Fibrilación auricular y Anticoagular.

Fibrilación auricular y Anticoagular:
Abordaje general - Volumen 2.
Dr. Jhan Sebastian Saavedra
Residente de Medicina Familiar en Cali
La ciencia es de DIOS.
Pontificia Universidad Javeriana Cali

Jhan Sebastian Saavedra Torres MD

Abordaje general - Volumen 2.
Graficas originales – resumidas – con puntualidad en
la forma de comprender FA.
Realizado por : Dr. Jhan Sebastian Saavedra

Fibrilación auricular
En la población general:
❑ Se presenta en el 1 al 2% de la población y con la edad
aumenta.
❑ Si, se tiene pacientes cerca de los 80 años puede
presentarse en el 8%
❑ Siempre se debe vigilar al paciente que tiene apixabán y
No utilice en pacientes con insuficiencia hepática grave
Prevalencia: Asociaciones de la arritmia:
❑ Mayor mortalidad cardiovascular
❑ Mayor riesgo de accidente cerebro vascular, con 5
veces mayor si se tiene FA
❑ Mayor tasa de eventos trombóticos en general
❑ Mayor tasa de Hospitalización
❑ Mayor frecuencia en alteración de la función cognitiva
Observación:
❑ En el año 2020 abandonan el concepto de valvular y no valvular.
❑ Ahora lo importante es definir si tiene estenosis moderada o severa
❑ Se debe anotar en la historia clínica que las prótesis valvulares
cardiacas mecánicas son parte de clasificar al paciente en sus
condiciones mecánicas cardiacas
Tamaño de la aurícula izquierda y
riesgo de mortalidad por todas las
causas y accidente cerebrovascular
isquémico.
El agrandamiento de la aurícula
izquierda se ha relacionado con
un mayor riesgo de fibrilación
auricular y eventos
cardiovasculares.
Se ha relacionado con un mayor riesgo
A B

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K
Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace : European pacing,
arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing,
arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of
Cardiology, 23(10), 1612–1676. https://doi.org/10.1093/europace/euab065
Factores asociados al mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversión en el tratamiento crónico.
Estos tres items dan buen pronostico si tiene ausencia de ellos.
*Diámetro de la aurícula izquierda < 60 mm
*Ausencia de valvulopatía mitral
*Corta Duración de la fibrilación auricular
¿Cuál es el rango normal del diámetro de la aurícula izquierda?
• Normal = diámetro auricular izquierdo < 4,1 cm en hombres o < 3,9 cm en mujeres ; agrandamiento leve =
4,1 a 4,6 cm en hombres o 3,9 a 4,2 cm en mujeres; agrandamiento moderado = 4,7 a 5,1 cm en hombres o
4,3 a 4,6 cm en mujeres; agrandamiento severo = ≥ 5,2 cm en hombres o ≥ 4,7 cm en mujeres.
Pronostico:
(2011). Left atrial size and risk for all-cause mortality and ischemic stroke. CMAJ : Canadian Medical Association
journal = journal de l'Association medicale canadienne, 183(10), E657–E664. https://doi.org/10.1503/cmaj.091688

¿Tiene el paciente alguno de los siguientes hallazgos que requieran
cardioversión urgente?
Si No
¿El paciente presenta algún
síntoma y signo de edema
pulmonar?
❑ Disnea
❑ Crepitantes
❑ Radiografía de tórax ( edema
pulmonar )
Caracterice los síntomas:
❑ Asintomático
❑ Palpitaciones
❑ Fatiga
❑ Aturdimiento
❑ Dificultad leve para respirar
❑ Aumento de la micción
❑ Disnea severa
❑ Molestia en el pecho (que sugiere
angina o infarto de miocardio )
❑ Presíncope/síncope
❑ Distensión abdominal (que
sugiere insuficiencia cardíaca
derecha )
❑ Hinchazón de la pierna (que
sugiere insuficiencia cardíaca
derecha ) insuficiencia cardíaca )
❑ Debilidad (sugestiva de un evento
embólico)
❑ Hemoptisis (sugestiva de un
evento embólico)
Maneje el edema pulmonar:
❑ Iniciar oxigenoterapia
❑ Diuréticos
intravenosos en dosis altas
❑ Control de la presión arterial
-----------------------------
❑ PAS 85 - 100 mm Hg ( dobutamina o milrinona )
❑ PAS < 85 mm Hg ( dopamina y norepinefrina )
Si No
Cardioversión CC inmediata
❑ 120-200 julios bifásico o
200 julios monofásico
Después del tratamiento inicial del edema
pulmonar , proceda con la cardioversión DC.
Exitoso
Fracasado
Repetir la cardioversión
❑ Ajustar la ubicación de los electrodos
❑ Aplicar presión sobre los electrodos
❑ Puede continuar después de una prueba de
medicación antiarrítmica
Caracterice el momento de los síntomas
Falk R. H. (2001). Atrial fibrillation.
The New England journal of
medicine, 344(14), 1067–1078.
https://doi.org/10.1056/NEJM20010
4053441407

Fibrilación auricular de nueva aparición
(Paroxística o persistente o permanente)
Estable:
❑ Asintomático
❑ Síntomas leves a moderados
Inestable:
❑ Hipotensión
❑ Taquicardia
❑ Extremidades frías
❑ Cianosis periférica
❑ Moteado
❑ Estado mental alterado
❑ Isquemia continua
❑ Insuficiencia cardíaca descompensada
¿El paciente requiere terapia de control de la frecuencia cardíaca?
No (cardioversión espontánea)
❑ Identificar la etiología subyacente
y tratar en consecuencia
❑ Proceder con la estrategia de
anticoagulación como se muestra a
continuación
Proceder con la estrategia de
control de la frecuencia cardíaca.
¿El paciente logró el objetivo de control de la frecuencia cardíaca?
❑ FC en reposo <110 lpm en pacientes asintomáticos y FE > 40 %
❑ FC en reposo <80 lpm en pacientes sintomáticos y FE < 40 %
No - logró el objetivo de control de la frecuencia cardíaca Si - logró el objetivo de control de la frecuencia cardíaca
Steinberg, B. Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT‐AF) Investigators and Patients
(2015). Increased Heart Rate Is Associated With Higher Mortality in Patients With Atrial Fibrillation (AF): Results From the
Outcomes Registry for Better Informed Treatment of AF (ORBIT-AF). Journal of the American Heart Association, 4(9), e002031.
https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002031
Observación: Si tiene IC llevar a
menor de 70 latidos por minuto.

Control de frecuencia versus
control de ritmo:
• En pacientes con una respuesta
ventricular rápida, el magnesio
intravenoso aumenta
significativamente las posibilidades
de lograr un control exitoso de la
frecuencia y el ritmo en situaciones
de urgencia sin efectos secundarios
significativos.
• En conclusión, el presente
metanálisis de datos publicados
sugiere que la administración
intravenosa de magnesio es una
estrategia eficaz y segura para el
tratamiento agudo de la FA rápida.
Meta-Analysis of Magnesium Therapy for the Acute Management of Rapid
Atrial Fibrillation- Meta-Analysis of Magnesium Therapy for the Acute
Management of Rapid Atrial Fibrillation

Estrategia de anticoagulación
FA no valvular FA con valvulopatía FA con válvulas cardíacas mecánicas
Evaluar el riesgo de puntuación CHA2DS2-VASc
Puntuación 0 Puntuación 1 Puntuación ≥ 2
Sin terapia
antitrombótica No hay terapia
antitrombótica o se
puede considerar un
anticoagulante oral o
aspirina.
Terapia antitrombótica oral:
❑ Warfarina :
❑ Objetivo INR 2-3
❑ INR determinado
semanalmente antes de la
estabilización
❑ Dabigatrán , rivaroxabán o
apixabán :
❑ Evaluar la función renal
antes del inicio.
❑ No utilice apixabán en
pacientes con insuficiencia
hepática grave
Terapia
antitrombótica oral:
❑ Warfarina :
❑ Objetivo INR 2-3
❑ INR determinado
semanalmente antes
de la estabilización
Terapia antitrombótica oral:
❑ Warfarina :
❑ Objetivo INR 2-3 o 2,5-3,5
según el tipo y ubicación de la
válvula
❑ Precaución :
❑ No utilice inhibidores directos
de trombina ni dabigatrán.
Sí No
Inhibidor directo de trombina o factor Xa:
❑ Dabigatrán , rivaroxabán o apixabán :
❑ Evaluar la función renal antes del inicio.
❑ Precaución :
❑ No utilizar en pacientes con ERC terminal o en hemodiálisis.
¿Se estabiliza el INR de los pacientes
que toman warfarina al valor
recomendado ?
Determinar el INR semanalmente
antes de la estabilización y luego
cada mes
Para pacientes con FA
sometidos a
procedimientos que
requieren la
interrupción de la
terapia puente con
warfarina , se necesita
heparina no
fraccionada (HNF) o
heparina de bajo peso
molecular (HBPM).
Determinar INR cada mes
¿Se estabiliza el INR de
los pacientes que toman
warfarina al valor
recomendado ?
Steffel, J., Collins, R., Antz, M., Cornu, P., Desteghe, L., Haeusler, K. G., Oldgren, J.,
Reinecke, H., Roldan-Schilling, V., Rowell, N., Sinnaeve, P., Vanassche, T., Potpara, T.,
Camm, A. J., Heidbüchel, H., & External reviewers (2021). 2021 European Heart Rhythm
Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants
in Patients with Atrial Fibrillation. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac
electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and
cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology, 23(10), 1612–
1676. https://doi.org/10.1093/europace/euab065

Riesgo de cardioembolismo y de
sangrado en los pacientes con FA
Causa de cardioembolismo Causa de hemorragia
• Las afecciones cardioembólicas de alto riesgo más comunes son la
fibrilación auricular, el infarto de miocardio reciente, la válvula
protésica mecánica, la miocardiopatía dilatada y la estenosis
reumática mitral .
• Otras fuentes importantes de cardioembolismo incluyen
endocarditis infecciosa, endocarditis marántica y mixoma auricular.
Debido a la estasis que se produce a nivel de la auriculilla
izquierda en los pacientes con FA se hace el cardioembolismo.
• Se sabe que la FA aumenta el riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular. Entre los pacientes con FA, el riesgo de
accidente cerebrovascular y tromboembolismo se mitiga
con la adición de anticoagulantes.
• Sin embargo, esto se asocia con un mayor riesgo de
hemorragia, específicamente hemorragia intracraneal en el
contexto de warfarina .
¿Por qué se acumula la sangre en la
fibrilación auricular?
• Normalmente, su corazón se contrae y se
relaja a un ritmo regular. En la fibrilación
auricular, las cámaras superiores del
corazón, o aurículas, laten de forma
irregular.
• Debido a que no se bombea suficiente
sangre fuera de las aurículas , la sangre se
acumula en el área. La sangre acumulada
puede coagularse, lo que puede ser
extremadamente peligroso.
Se desconoce la causa exacta de la fibrilación auricular,
pero es más común con la edad y afecta a ciertos grupos
de personas más que a otros.
• Presión Arterial Alta (Hipertensión).
• Aterosclerosis.
• Enfermedad De Las Válvulas Cardíacas.
• Cardiopatía Congénita.
• Miocardiopatía.
• Pericarditis.
¿Cuáles son las tres causas más
comunes de fibrilación auricular?
• Home Health Topics Atrial Fibrillation What is Atrial Fibrillation? AHA Careers.
• Bleeding Risk Scores in Atrial Fibrillation: Helpful or Harmful?-Originally published13
Sep-2018https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010582Journal of the American Heart
Association. 2018;7:e010582

• El sexo femenino se considera un factor modificador el
riesgo de ACV, mas que un factor de riesgo como tal.
• CHA2DS2VASc mayor de 2 puntos se benefician de
terapia anticoagulante.
• Existen escalas que buscan predecir el riesgo de hemorragia,
y la HAS – BLED mayor de 3 puntos indica un alto riesgo de
sangrado, pero esto no significa una contra indicación para la
anticoagulación.
Aspirina Clopidogrel Antagonista de
la vitamina K
Anticoagulantes orales de acción
directa
Riesgo de cardioembolismo y de
sangrado en los pacientes con FA
Terapias anti trombóticas para reducir el riesgo de cardioembolismo
❑ Aspirina no es suficiente
para prevenir ACV en
pacientes con FA
❑ Reduce un 19% de ACV y
no es significativa
❑ No es cardio embolica
preventiva
❑ Clopidogrel con ASA no
es superior para
anticoagulación oral
❑ El riesgo de sangrado es
mas alto con
antiplaquetario que con
Warfarina
❑ Un 22% mas alto de
riesgo de sangrado con anti
agregación plaquetaria que
con DOACS o warfarina.
❑ Reduce el riesgo
cardioembólico en un 64%
❑ Disminuye la mortalidad
en un 26%
❑ Hay riesgo no
significativo de hemorragia
intra craneal
❑ Dabigatrán, Rivaroxabán y
apixabán tienen perfil de seguridad
❑ No requiere monitoria frecuente
❑ Son menos promotores de
hemorragia significativa en
comparación con warfarina.
Lip, G. Y., Hart, R. G., & Conway, D. S. (2002). Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. BMJ (Clinical research ed.), 325(7371), 1022–1025. https://doi.org/10.1136/bmj.325.7371.1022

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Terapias anti trombóticas para reducir el riesgo de cardioembolismo
❑ Dabigatrán 150mg por
dos veces al día, demostró
eficacia en reducir un 69%
menor de riesgo de
hemorragia intra craneal
que cuando se usa
warfarina
❑ Dabigatrán y warfarina en
el estudio Re- Ly no mostro
significancia estadística en
la tasa de mortalidad.
❑ El estudio Rocket en dosis de
20mg de rivaroxabán fue mejor y
mas seguro que warfarina en
comparación de sangrados o
riesgo de sangrados mayores.
❑ Es menor el riesgo de sangrado
intra craneal con rivaroxabán que
con warfarina
❑ Dos veces mas previene el
riesgo de cardioembolismo el uso
de dabigatrán.
❑ El estudio EVERROES en
comparación con aspirina en
prevención de ACV y embolismo
sistémico demostró un 55% mas
alto ser apixabán seguro y eficaz.
intra craneal con apixabán.
❑ En pacientes mayores o igual
de 80 años se recomienda bajar
dosis a 2.5mg cada 12 horas si
hay creatinina mayor de 1.5 y
peso menor de 60kg.
❑ El estudio ARISTOTLE
demuestra una reducción del
riesgo de ACV en un 21% mejor
que usar warfarina.
❑ El estudio ENGAGE AF- TIMI en
dosis de 30 o 60mg al día con
warfarina, siendo mejor usar
dosis de 60mg con un beneficio
de reducción del 21% de
embolismos sistémicos.
con ambas dosis de edoxabán.
Stroke Risk and Antithrombotic Strategies in Atrial Fibrillation- Caroline Medi, Graeme J. Hankey and Saul B. Freedman- Originally published7 Oct -
2010https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.589218Stroke. 2010;41:2705–2713

Control de velocidad
El control de la frecuencia se logra con medicamentos que funcionan aumentando el grado de
bloqueo al nivel del nodo AV, disminuyendo efectivamente la cantidad de impulsos que
conducen hacia los ventrículos. Esto se puede hacer con:
1. Betabloqueantes (preferiblemente los betabloqueantes "cardioselectivos" como
metoprolol , bisoprolol , atenolol )
2. Bloqueadores de los canales de calcio (es decir, diltiazem o verapamilo )
3. Glucósidos cardíacos (es decir, digoxina ): tienen un uso limitado, excepto en pacientes
ancianos sedentarios.
Además de estos agentes, la
amiodarona tiene algunos
efectos de bloqueo del
nódulo AV (en particular
cuando se administra por vía
intravenosa) y puede usarse
en individuos cuando otros
agentes están
contraindicados o son
ineficaces (en particular
debido a hipotensión).
Se ha demostrado que el
diltiazem es más eficaz que la
digoxina o la amiodarona.
Wu, J., Zhang, Y., Liao, X., & Lei, Y. (2020). Anticoagulation Therapy for Non-valvular Atrial Fibrillation: A
Mini-Review. Frontiers in medicine, 7, 350. https://doi.org/10.3389/fmed.2020.00350

A B
LO QUE NO SE DEBE HACER
C
D
• Realizar cardioversión inmediatamente sin administrar anticoagulantes en
un paciente con inestabilidad hemodinámica . Administrar heparina IV no
fraccionada o inyección SC de una heparina de bajo peso molecular .
• No administrar digoxina como agente único para el control de la
frecuencia en pacientes con FA paroxística ( clase III, nivel de evidencia B ).
• No intente la ablación con catéter a menos que se haya realizado una
prueba de medicación para controlar la frecuencia ventricular ( clase III,
nivel de evidencia C ).
• No administre antagonistas de los canales de calcio no
dihidropiridínicos por vía intravenosa a un paciente con insuficiencia
cardíaca descompensada y FA.
• No utilice digoxina y sotalol para la cardioversión farmacológica de la
FA ( clase III, nivel de evidencia A ).
• No iniciar el tratamiento con quinidina , procainamida , disopiramida
o dofetilida en un entorno extrahospitalario ( clase III, nivel de
evidencia B ).
• No realizar cardioversión eléctrica repetida en pacientes con
períodos cortos de ritmo sinusal normal intermedios ( clase
III, nivel de evidencia C ).
• No realizar cardioversión eléctrica en personas con toxicidad
digitálica y/o hipopotasemia ( clase III, nivel de evidencia C ).
• No administrar bloqueadores de los canales de calcio ,
bloqueadores beta ni digoxina en pacientes con fibrilación
auricular y con Wolf Parkinson White .
• No inicie una estrategia de control del ritmo cuando la FA se
vuelva permanente.
• No administrar dronedarona para controlar la
frecuencia ventricular en pacientes con FA
permanente o en pacientes con IC de clase III y
IV de la NYHA o en pacientes que hayan tenido
un episodio de IC descompensada en las
últimas 4 semanas.
• No inicie el tratamiento con dofetilida fuera del
hospital debido al riesgo de prolongación
excesiva del intervalo QT .
Amin, A., Houmsse, A., Ishola, A., Tyler, J., & Houmsse, M. (2016). The current approach of atrial fibrillation
management. Avicenna journal of medicine, 6(1), 8–16. https://doi.org/10.4103/2231-0770.173580

Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly
Patients With Atrial Fibrillation- Originally published21 May
2007https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.653048Circulation. 2007;115:2689–2696
• Los muy ancianos (pacientes de 75 años o más) pueden beneficiarse de la
anticoagulación siempre que su anticoagulación no aumente las complicaciones
hemorrágicas, lo cual es un objetivo difícil.
• Los pacientes de 80 años o más pueden ser especialmente susceptibles a
complicaciones hemorrágicas, con una tasa de 13 hemorragias por 100 personas-año.
• Esta tasa de sangrado parecería impedir el uso de warfarina; sin embargo, un ensayo
controlado aleatorio encontró beneficios en el tratamiento de pacientes de 75 años o
más frente a la aspirina con un número necesario a tratar de 50.
• Sin embargo, este estudio tuvo una tasa muy baja de complicaciones hemorrágicas en
el grupo de warfarina.
Pacientes ancianos:

Wu, J., Zhang, Y., Liao, X., & Lei, Y. (2020). Anticoagulation Therapy for Non-valvular
Atrial Fibrillation: A Mini-Review. Frontiers in medicine, 7, 350.
https://doi.org/10.3389/fmed.2020.00350
• Entre los pacientes con FA no valvular, la anticoagulación con warfarina puede reducir el accidente
cerebrovascular en un 60%, mientras que los agentes antiplaquetarios pueden reducir el accidente
cerebrovascular en un 20%.
• La combinación de aspirina y clopidogrel redujo el riesgo de accidente cerebrovascular en un 25%,
pero aumentó el riesgo de hemorragia mayor en un 57%, lo que significa que esta combinación es
inferior a la warfarina y es no es una alternativa para pacientes que se considera que tienen un alto
riesgo de hemorragia bajo tratamiento con warfarina.
Anticoagulación crónica :

Control de frecuencia versus
control de ritmo:
• Además, la FA con una frecuencia rápida y persistente puede causar una forma de
insuficiencia cardíaca llamada miocardiopatía inducida por taquicardia.
• Hay dos formas de abordar estos síntomas mediante el uso de fármacos: control de
frecuencia y control del ritmo.
• El control de la frecuencia busca reducir la frecuencia cardíaca a un ritmo más cercano a lo
normal, generalmente de 60 a 100 lpm, sin intentar convertirlo a un ritmo regular.
• El control del ritmo busca restablecer con la cardioversión el ritmo cardíaco regular y
mantenerlo con fármacos. Los estudios sugieren que el control del ritmo es una preocupación
principalmente en la FA recién diagnosticada, mientras que el control de la frecuencia es más
importante en la fase crónica.
• El estudio AFFIRM no mostró diferencias en el riesgo de accidente cerebrovascular en
pacientes que han convertido a un ritmo normal con tratamiento antiarrítmico, en
comparación con aquellos que solo tienen control de la frecuencia.

Conclusión:
• Si tenemos un paciente con FA valvular (estenosis mitral moderada a severa o prótesis valvular
cardiaca) debemos emplear la warfarina como terapia anti coagulante, pero si tenemos un
paciente con FA no valvular, debemos calcular el CHA2DS2VASC.
• Dos revisiones sistemáticas y metanálisis de 2021 concluyeron que más de 1 g/día de ácidos
grasos marinos omega-3 se asocia con un mayor riesgo de fibrilación auricular (FA).
ia, X; Gao, F; Pickett, JK; Al Rifai, M; Birnbaum, Y; Nambi, V; Virani, SS; Ballantyne, CM
(agosto de 2021). "Asociación entre el tratamiento con ácidos grasos omega-3 y la
fibrilación auricular en ensayos de resultados cardiovasculares: una revisión
sistemática y un metanálisis". Fármacos y terapia cardiovasculares . 35 (4): 793–
800. doi : 10.1007/s10557-021-07204-z . PMID 34057665 . S2CID 235250288

Gracias por
estudiar.

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