sepsis shock séptico definición y diagnostico de acuerdo a definiciones operacionales. Manejo de fluidos de acuerdo a la respuesta y tolerancia a fluidos. Inicio precoz de cobertura antibiótica. Inicio de vasopresores. evidencia actual de vasopresor a elegir inicio de corticoesteroides y evidencia. sepsis campaing vasopresina noradrenalina dobutamina disfunción miocárdica Mida el lactato sérico Obtenga 2 conjuntos de hemocultivos antes de los antibióticos (cuando sea posible) Administrar antibióticos por vía intravenosa (dentro de la primera hora cuando sea posible) Administre una prueba de líquidos por vía intravenosa isotónica con 30 ml/kg a pacientes con hipotensión o lactato> 4 mmol / L. El peso corporal ideal es aceptable para pacientes con índice de masa corporal (IMC)> 30 Administrar vasopresores intravenosos para lograr una PAM de al menos 65 mm Hg Reevaluar el estado del volumen intravascular y la perfusión tisular Vuelva a medir el lactato (cuando el lactato inicial> 2 mmol / L). POLITICAS DE LA ACEP MEDICION DEL LACTATO INICIAL, QUE SOLO SERA SERIADO CUANDO SE ELEVE >4MMOL/L ADMINISTRAR “BOLO DE FLUIDOS IV DURANTE EL TRATAMIENTO INICIAL DE LOS PACIENTES QUE PRESENTAN HIPOTENSION O HALLAZGOS DE HIPOPERFUSION SIN SIGNOS DE SOBRECARGA DE LIQUIDOS.” NO APOYAN “UN VOLUMEN PREESPECIFICADO O UN VOLUMEN AJUSTADO A LA MASA CORPORAL PARA TODOS LOS PACIENTE”. SUGIEREN QUE LA RESPUESTA DEL PACIENTE PUEDE SERVIR COMO EL MEJOR INDICADOR DEL VOLUMEN APROPIADO PARA LA REANIMACION. FLUIDOS EQUILIBRADOS SOBRE FLUIDOS NO EQUILIBRADOS LA ADMINISTRACION TEMPRANA DE ATB.

1. ABORDAJE DE SEPSIS Y
SHOCK SEPTICO
MR FRANCISCO JAVIER GAYOSO DHAGA
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
HNERM

5. USAR LOS 2 CRITERIOS ES MEJOR

6. FLUJO

7. EN LAS PRIMERAS 3
HORAS
Mida el lactato sérico
Obtenga 2 conjuntos de hemocultivos
antes de los antibióticos (cuando sea
posible)
Administrar antibióticos por vía
intravenosa (dentro de la primera hora
cuando sea posible)
Administre una prueba de líquidos por
vía intravenosa isotónica con 30 ml/kg a
pacientes con hipotensión o lactato> 4
mmol / L.
El peso corporal ideal es aceptable para
pacientes con índice de masa corporal
(IMC)> 30
EN LAS PRIMERAS 6 HORAS
Administrar vasopresores intravenosos
para lograr una PAM de al menos 65 mm
Hg
Reevaluar el estado del volumen
intravascular y la perfusión tisular
Vuelva a medir el lactato (cuando el
lactato inicial> 2 mmol / L).
Recomendaciones según:
Surviving Sepsis Guidelines

8. POLITICAS DE LA ACEP
MEDICION DEL LACTATO INICIAL, QUE SOLO SERA SERIADO CUANDO SE ELEVE >4MMOL/L
ADMINISTRAR “BOLO DE FLUIDOS IV DURANTE EL TRATAMIENTO INICIAL DE LOS PACIENTES
QUE PRESENTAN HIPOTENSION O HALLAZGOS DE HIPOPERFUSION SIN SIGNOS DE SOBRECARGA
DE LIQUIDOS.”
NO APOYAN “UN VOLUMEN PREESPECIFICADO O UN VOLUMEN AJUSTADO A LA MASA
CORPORAL PARA TODOS LOS PACIENTE”.
SUGIEREN QUE LA RESPUESTA DEL PACIENTE PUEDE SERVIR COMO EL MEJOR INDICADOR DEL
VOLUMEN APROPIADO PARA LA REANIMACION.
FLUIDOS EQUILIBRADOS SOBRE FLUIDOS NO EQUILIBRADOS
LA ADMINISTRACION TEMPRANA DE ATB.

9. CONFIE EN LAS EVALUACIONES DINAMICAS EN LUGAR DE ESTATICAS DE LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA A FLUIDOS
EMPLEAR ESTRATEGIA CONSERVADORA DE REANIMACION CON LIQUIDOS CRISTALOIDES
EQUILIBRADOS
DAR PRIORIDAD A LA NORADRENALINA COMO AGENTE VASOACTIVO DE PRIMERA LINEA CON
UNA PAM OBJETIVO DE 60 – 65 MMHG
UTILICE UN SEGUNDO AGENTE VASOACTIVO EN LUGAR DE TITULAR LA NORADRENALINA SI LA
PAM PERMANECE POR DEBAJO DEL OBJETIVO.

10. FLUIDOTERAPIA

11. LÍQUIDOS INTRAVENOSOS 30 ml/kg
Un estudio observacional multicéntrico prospectivo describió la administración de líquidos cristaloides IV en
pacientes con sepsis más lactato> 2,2 mmol/L o choque séptico
Bolo de líquidos "temprana" ( ≤ 120 minutos) Vs administración posterior (> 120 minutos).
Resultados: en ≤ 120 minutos se asoció con tasas más bajas de mortalidad hospitalaria, ventilación
mecánica e ingreso en la UCI, así como una reducción de la duración de la estadía y menos días en la UCI
Leisman DE, Goldman C, Doerfler ME, et al. Patterns and outcomes associated with timeliness of initial crystalloid
resuscitation in a prospective sepsis and septic shock cohort. Crit Care Med. 2017;45(10):1596-1606. (Prospective
observational; 11,182 patients

18. RESPUESTA A VOLUMEN

19. VARIABLES DINAMICAS
DE RESPUESTA A
FLUIDOS

21. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE LOS
FLUIDOS
La ecografía IVC puede confundirse:
Presión alta positiva al final de la espiración (PEEP) o ventilación mecánica de bajo
volumen corriente
Modos asistidos de ventilación, incluida la presión de soporte o la presión positiva
continua en las vías respiratorias
Variación de los patrones respiratorios en pacientes con respiración espontánea
Asma o exacerbaciones de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
Via G, Tavazzi G, Price S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to
accurately predict fluid responsiveness: a physiologically based point of view. Intensive
Care Med. 2016;42(7):1164-1167. (Review)

22. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE LOS
FLUIDOS
La ecografía IVC puede confundirse:
Disfunción crónica del ventrículo derecho o infarto de miocardio del ventrículo
derecho
Taponamiento cardíaco
Hipertensión intraabdominal
Desplazamiento lateral de la VCI pronunciada durante la inspiración
Factores mecánicos que afectan la VCI
Via G, Tavazzi G, Price S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to
accurately predict fluid responsiveness: a physiologically based point of view. Intensive
Care Med. 2016;42(7):1164-1167. (Review)

23. ELEVACION PASIVA DE MMII
ELEVACION DEL 10%-15%
DEL GC O VS
VS= AREA TSVI X ITV

24. TOLERA VOLUMEN?

25. VARIACION DEL LLENADO CAPILAR
INDUCIDO POR LA ELEVACION PASIVA DE
MMII
DISMINUCION DEL TIEMPO
DE CRT >25% CON PLR SE
ASOCIA A RESPUESTA DE
VOLUIMEN

30. ANTIBIÓTICOS
la cobertura empírica temprana se ha asociado con una reducción de la
mortalidad.
Dentro de la primera hora
obtener hemocultivos antes de los antibióticos, cuando sea posible.

31. ANTIBIÓTICOS
Un estudio publicado en 2006 mostró que cada hora de retraso en la
administración de antibióticos se asoció con un aumento de la mortalidad del
8%
Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective
antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit
Care Med. 2006;34(6):1589-1596. (Retrospective; 2154 patients)

32. ANTIBIÓTICOS
Un gran estudio retrospectivo que incluyó a 35.000 pacientes con sepsis en 21 servicios de
urgencias corroboró en 2017 estos hallazgos.
Se recomienda la administración temprana de antibióticos en casos de sepsis o shock séptico,
cuando sea posible.
Liu VX, Fielding-Singh V, Greene JD, et al. The timing of early antibiotics and hospital
mortality in sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(7):856-863. (Retrospective;
35,000 patients)

33. ANTIBIÓTICOS
debe tener en cuenta
1) El sitio anatómico de la infección y los organismos causales asociados con ese
sitio;
2) patrones de resistencia y susceptibilidad bacteriana local
3) la presencia de inmunosupresión por neutropenia, esplenectomía o VIH mal
controlado
4) la edad y las comorbilidades del paciente, que incluyen diabetes mellitus,
enfermedad crónica del hígado o del riñón y dispositivos permanentes

34. ANTIBIÓTICOS
Terapia combinada, en la que se administran 2 agentes antimicrobianos de
diferentes clases, se recomienda solo para pacientes con shock séptico
Y generalmente no se recomienda en pacientes con bacteriemia, fiebre
neutropénica o septicemia sin shock
En los casos en los que se desconozca el organismo causante y el paciente esté
gravemente enfermo, se recomienda la administración de 2 agentes
antimicrobianos

35. Vasopresores

36. Noradrenalina Vs Dopamina
La noradrenalina es el vasopresor de primera línea para el shock séptico.
iniciar con una dosis de 4 a 6 mcg / min IV y titularse gradualmente de 4 a 6 mcg / min (dosis
máxima recomendada, 30-50 mcg / min) para lograr una PAM> 65 mmHg.
basada en el peso, con un rango de 0,01 a 3 mcg / kg / min

37. Noradrenalina Vs Dopamina
Un ensayo controlado, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego de 1679
pacientes que comparó norepinefrina y dopamina en shock indiferenciado (60%
tenía shock séptico)
Demostró una mayor tasa de arritmias con dopamina, así como una mayor
mortalidad en pacientes con shock cardiogénico. en comparación con la
noradrenalina
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in
the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789. (Clinical trial; 1679 patients)

38. Noradrenalina Vs Dopamina
Un meta análisis comparó la noradrenalina con la dopamina en el shock séptico
La dopamina se asoció con un mayor riesgo de muerte (riesgo relativo [RR], 1,23;
CI, 1.05-1.43, P<0.01 en comparación con la Norepinefrina
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al. Dopamine versus norepinephrine in the treatment
of septic shock. Crit Care Med. 2012;40(3):725-730. (Meta-analysis; 2768 patients)

39. Noradrenalina Vs Dopamina
Otro ensayo que compara múltiples combinaciones de vasopresores también
encontraron que la noradrenalina era superior a la dopamina
Por lo tanto, se recomienda la noradrenalina como primera línea y la dopamina
se recomienda para su uso sólo en pacientes "muy seleccionados" con bajo
riesgo de taquiarritmia o con bradicardia
Belletti A, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, et al. The effect of vasoactive drugs on mortality
in patients with severe sepsis and septic shock. A network meta-analysis of randomized
trials. J Crit Care. 2017;37:91-98. (Meta-analysis; 3470 patients)

40. VASOPRESINA
Vasopresor de segunda línea para el shock séptico
Un estudio diseñado para evaluar la vasopresina, el Vasopressin and Septic
Shock Trial (VASST), demostró que la vasopresina en dosis bajas no es inferior a
la norepinefrina
Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in
patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(9):877-887. (Clinical trial; 778 patients)

41. VASOPRESINA
En un análisis secundario posterior de los datos de VASST, se identificó un
beneficio potencial en pacientes con lesión renal aguda más choque séptico
Vasoconstriccion selectivamente de las arteriolas eferentes, lo que conduce a un
aumento de la tasa de filtración glomerular
Gordon AC, Russell JA, Walley KR, et al. The effects of vasopressin on acute kidney injury
in septic shock. Intensive Care Med. 2010;36(1):83-91. (Clinical trial; 778 patients)

42. VASOPRESINA
Sin embargo, un ensayo aleatorizado posterior, el ensayo Vasopresina versus
norepinefrina como terapia inicial en el choque séptico (VANISH)
No logró demostrar el beneficio de la titulación de vasopresina con respecto a
los resultados renales en el choque séptico
Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of early vasopressin vs
norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock. JAMA. 2016;316(5):509-
518. (Clinical trial; 18 patients)

43. VASOPRESINA
no parece ofrecer un beneficio en la mortalidad ni mejorar definitivamente la
función renal en el choque séptico,
se ha demostrado que su uso reduce la dosis de noradrenalina cuando se
administra en dosis fijas de 0,03 a 0,04 unidades / min IV.

44. EPINEFRINA Vs NOREPINEFRINA
Un estudio demostró que la epinefrina y la norepinefrina eran equivalentes para
lograr los objetivos de PAM en pacientes de UCI con shock.
Sin embargo, a 18 de los 139 pacientes se les retiró la epinefrina debido al
desarrollo de taquicardia significativa, acidosis láctica o un aumento en la
necesidad de insulina
Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, et al. A comparison of epinephrine and
norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008;34(12):2226-2234.
(Clinical trial; 280 patients)

45. EPINEFRINA Vs NOREPINEFRINA
Otro estudio demostró que la epinefrina versus la norepinefrina más
dobutamina, no fueron diferentes con respecto a la mortalidad
Por lo tanto, se recomienda considerar la administración de epinefrina en
pacientes con contractilidad cardíaca disminuida que necesiten apoyo adicional
para lograr los objetivos de MAP con precaución y una monitorización juiciosa.
Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine
alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet (London, England).
2007;370(9588):676-684. (Clinical trial; 330 patients)

46. EPINEFRINA Vs NOREPINEFRINA
La epinefrina puede iniciarse en 0.05 a 2 mcg / kg / min IV y aumentarse de 0.05
a 0.2 mcg / kg / min cada 10 a 15 minutos para lograr los objetivos de MAP.

47. FENILEFRINA
se puede usar convenientemente en dosis de bolo de 100 a 200 mcg / dosis, lo
que la convierte en una opción conveniente mientras se preparan las infusiones
de vasopresores
Actualmente, la fenilefrina no se recomienda como vasopresor de primera o
segunda línea, pero se considera segura

48. ANGIOTENSINA II
Un estudio publicado en 2017 evaluó el uso de angiotensina II como vasopresor
para el shock séptico.
No hubo diferencias significativas en la mortalidad. Aunque mejoró puntuación
en la PAM y la SOFA cardiovascular a las 3 horas
la angiotensina II puede aumentar el riesgo de trombosis arterial o venosa y,
potencialmente, tromboembolismo.
Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the treatment of vasodilatory
shock. N Engl J Med. 2017;377(5):419-430. (Clinical trial; 344 patients)

53. CORTICOESTEROIDES
Las guías actuales no recomiendan el uso de corticosteroides en pacientes en los
que la estabilidad hemodinámica puede establecerse con un solo agente
vasopresor
En pacientes que requieran múltiples vasopresores para lograr la estabilidad, se
pueden administrar corticosteroides

54. CORTICOESTEROIDES
En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se asignó al
azar a 300 pacientes a hidrocortisona (50 mg en bolo IV cada 6 horas) y
fludrocortisona (tableta de 50 mcg una vez al día) o placebo durante 7 días
después de someterse a una prueba corta de corticotropina.
En los que no respondieron a la prueba, hubo una reducción significativa en la
mortalidad para los que recibieron esteroides en comparación con los que no
Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of
hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA.
2002;288(7):862-871. (Clinical trial; 300 patients)

55. CORTICOESTEROIDES
Otro estudio mostró un tiempo más corto hasta el cese del vasopresor con
hidrocortisona para el shock séptico.
Schelling G, Stoll C, Kapfhammer HP, et al. The effect of stress doses of hydrocortisone
during septic shock on posttraumatic stress disorder and health-related quality of life in
survivors. Crit Care Med. 1999;27(12):2678-2683. (Retrospective; 54 patients)

56. CORTICOESTEROIDES
El estudio CORTICUS controlado y aleatorizado
no identificó una mejora en la mortalidad entre los pacientes con choque
séptico que recibieron hidrocortisona, y mostró un aumento en la tasa de
superinfecciones, incluidas nuevas sepsis y choque séptico
Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.
N Engl J Med. 2008;358(2):111- 124. (Clinical trial; 499 patients)

57. CORTICOESTEROIDES
En el ensayo ADRENAL, hubo 3800 pacientes asignados al azar a hidrocortisona
200 mg / día (infusión continua) durante un máximo de 7 días o hasta el alta de
la UCI versus placebo
no hubo diferencias en la mortalidad a 90 días
Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with
septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):797-808. (Clinical trial; 3800 patients)

58. CORTICOESTEROIDES
los que recibieron hidrocortisona tuvieron un tiempo más corto hasta la
resolución del shock (3 vs 4 días),
un tiempo más corto hasta el alta de la UCI. (10 frente a 12 días),
menor tiempo hasta el cese de la ventilación mecánica inicial (6 frente a 7 días)
Y menos transfusiones de sangre
Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.
N Engl J Med. 2008;358(2):111- 124. (Clinical trial; 499 patients)

59. CORTICOESTEROIDES
Se sugeriere una dosis de 200 mg de hidrocortisona IV por día (infusión
continua) o un bolo de 50 mg IV cada 6 horas.
En pacientes que requieran múltiples vasopresores para lograr la estabilidad (2 o
mas)

60. TRANSFUSIÓN DE SANGRE
el ensayo TRISS (un ensayo multicéntrico de grupos paralelos) comparó la
transfusión con un objetivo de hemoglobina de 9 g / dL versus 7 g / dL en
pacientes con shock séptico
No encontró diferencias en los resultados. Por lo tanto, no se recomienda
transfundir a pacientes con hemoglobina. ≥ 7 g / dL salvo que surjan otras
indicaciones
Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for
transfusion in septic shock. N Engl J Med. 2014;371(15):1381-1391. (Clinical trial; 998
patients)

61. Pacientes con enfermedad renal en
etapa terminal
Atento a la sepsis por dispositivos intravasculares.
tienen una mortalidad más alta que los pacientes con sepsis sin ERC
Si bien a muchos médicos les preocupa la sobrecarga de volumen en estos
pacientes, la evidencia actual respalda la administración de los mismos bolos
de líquidos intravenosos iniciales
Abou Dagher G, Harmouche E, Jabbour E, et al. Sepsis in hemodialysis patients. BMC
Emerg Med. 2015;15:30. (Retrospective; 90 patients)

63. Ventilación
mecanica

66. Adultos mayores duro y grueso corazón
Hta crónica
Renales crónicos
Muy taquicárdicos
Frenar la fc para tener mas tiempo de diástole
Solo en shock séptico refractario