Este documento resume la patología de la sepsis durante el embarazo. La sepsis es una de las principales causas de muerte materna en el mundo. El documento describe los factores de riesgo, microbiología, diagnóstico, tratamiento con antibióticos, control de focos de infección, reanimación con líquidos y vasopresores, terapia inotrópica, esteroides, y manejo de complicaciones como SDRA. El tratamiento temprano y agresivo con un enfoque multidisciplinario puede mejorar los resultados maternos.

1. SEPSIS EN EL EMBARAZO Samuel G é lvez T é llez Ginecologia y Obstetricia Universidad de Antioquia Medellin-Colombia

2. Principal causa de muerte en UCI en los EEUU. (17 billones de US). 750000 casos anualmente. 934000 en el 2010 > Envejecimiento de la población. inmunocomprometidos. Aumento de los procedimientos invasivos, materiales protésicos. Organismos resistentes. Diagnósticos mas tempranos. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310

3. Sepsis en el embarazo Disminución de 0.6% a 0.3% entre 1979 y 2000. Bacteremia en la población obstétrica 7.5/1000 admisiones. SEPSIS 8-10% Obstet Gynecol 1981; 58: 621-625

4. Choque séptico 1 / 7564 a 1 / 8338 partos. 1/43483 Choque séptico en el periparto. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 730-735

5. Entre las cinco principales causas de muerte materna en el mundo. > 1000 / 100000 nacidos vivos (OMS) en países africanos. < 20 / 100000 en países europeos . Maternal Mortality in 2000, WHO 2003

6. Mortalidad materna en Antioquia Distribución según causa básica de muerte 2004 CLAP/OPS-OMS/UdeA

7. Mejor pronóstico y menor riesgo de muerte que en la población no obstétrica. Falta de comorbilidad. Edad mas joven. Sitio de infección focalizado: PELVIS (intervención médica o quirúrgica) Crit Care Clin 2004; 20: 651-660

8. ACCP/SCCM 1992 INFECCIÓN: Fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejido normalmente estéril por estos organismos.

9. ACCP/SCCM 1992 2. BACTEREMIA: Presencia de bacterias viables en la sangre, puede ser transitoria y sin significancia clínica, y su sola presencia no es suficiente para diagnósticar sepsis.

10. ACCP/SCCM 1992 3. SIRS: Respuesta inflamatoria ampliada a una variedad de insultos clínicos severos. Dos o mas de: Temperatura > 38C o < 36C. FC > 90 lpm. FR > 20 pm o PaCo2 < 32 mmHg. Leucocitos > 12000 o < 4000 o con > 10% de formas inmaduras.

11. ACCP/SCCM 1992 4. SEPSIS: Respuesta sistémica a la infección. 5. SEPSIS SEVERA: Sepsis con falla orgánica asociada. 6. CHOQUE SÉPTICO: Sepsis con hipotensión refractaria a la reanimación con líquidos .

12. ACCP/SCCM 1992 6. SINDROME DE DISFUCION ORGANICA MULTIPLE: Alteración de la función orgánica en un paciente gravemente enfermo, tal que la homeostasia no puede mantenerse sin intervención.

14. 2004

15. Microbiologia y factores de riesgo materno Gram Negativas : endotoxinas bacteremia 3.1/1000 de las admisiones. E: Coli, Enterococo, Klebsiella, Proteus. Anaerobios : Peptoestreptococo, Peptococoss , Bacteroides, clostridium, fusobacterium, Mobiluncus. Aerobios : Estreptococos A,B,D; enterococos, S aureu, GV Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 393-404

17. PATOFISIOLOGIA Respuesta inflamatoria del huésped. Virulencia del organismo. Condiciones clínicas coexistente. Estado nutricional. Edad. Polimorfismo en las moléculas efectoras inmunes y sus receptores.

20. Infecciones asociadas a SS en el embarazo Pielonefritis: Reducción en la capacidad de concentración renal. Relajación del músculo liso y dilatación ureteral. Reflujo vesicoureteral.

21. Complicaciones: Bacteremia 15-20% E. COLI Endotoxinas: Daño capilar, disminución RVS, cambios en el gasto cardiaco Sepsis 8-10%

22. LIPIDO A Componente activo de la endotoxina CASCADA INFLAMATORIA HISTAMINA BRADICININAS S.SEPTICO CID INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SDRA 1-8%

23. Corioamnionitis y Aborto Séptico :

24. Infecciones asociadas a SS en el embarazo Corioamnionitis y Aborto Séptico : Disminución del pH . Incremento del glucógeno en el epitelio vaginal.

25. Infecciones asociadas a SS en el embarazo Neumonia: Elevación del diafragma . Retraso en el vaciamiento gástrico.

26. Surviving Sepsis Campaing guidelines rating scheme for the strength of the evidence 2004

27. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Massachusetts Medical Society Marzo 1997 a Marzo 2000 N Engl J Med, 345, No 19. Nov 2001

30. Mortalidad: 30.5% vs 46.5% (p=0.009). SO2CV: 70.4+- 10.7 vs 65.3+- 11.4. Lactato 3 +- 4.4 vs 3.9 +- 4.4 mmol/L pH 7.4 +- 0.12 vs 7.36 +- 0.12 APACHE II 13 +- 6.3 vs 15.9 +- 6.4 p< 0.001 N Engl J Med, 345, No 19. Nov 2001

32. A. Reanimación Inicial Al reconocimiento de la sepsis. Antes del ingreso a la UCI. Primeras 6 horas.

33. METAS ScvO2 DIURESIS PAM PVC 8-12 mmHG >= 65 mmHg. > 0.5 cc/ K / h. >= 70%.

34. Reanimación Inicial No Saturación de oxígeno venosa mixta o central >= 70%. Con LEV., para mantener una Presión venosa central 8-12 mmHg. Eritrocitos Hto > 30% y/o Dobutamina (máximo 20 mcg/K/m)

35. B. DIAGNOSTICO

36. B. DIAGNOSTICO 2 o mas HEMOCULTIVOS. Cultivos de: Estudios imagenológicos. Orina.. LCR. Secreciones respiratorias. Heridas. J Clin Microbial 1998; 36: 105-109

38. C. TERAPIA ANTIBIOTICA En la primera hora del diagnóstico de Sepsis Severa, luego de la obtención de hemocultivos. Empírico, Una o mas drogas activas contra los patógenos probables: Prevalencia y susceptibilidad en el hospital. antibiograma.

39. CEFOXITIN: 2 G IV q6h CON 100 mg dox i cyclin a q12h; GENTAMICINA: 3 mg/kg/d IV/IM q8h infecciones que amenacen la vida : 5 mg/kg/d IV/IM q6-8h dosis de carga : 1-2.5 mg/kg IV q8h dosis de mantenimiento : 1-1.5 mg/kg IV q8h . CLINDAMICINA: 600-1200 mg/d IV/IM divided q6-8h . UNASYN: 1.5 (1 g ampicilin a + 0.5 g sulbactam) a 3 g (2 g ampicilin a + 1 g sulbactam) IV/IM q6-8h; no exc eder 4 g/d sulbactam 8 g/d ampicil ina.

40. TICARCILINA/CLAVULANATO: < 60 kg: 200-300 mg/kg/d divided q4-6h >60 kg: 3.1 g IV q4-6h; not to exceed 18-24 g/d . IMIPENEN Y CILASTATINA (PRIMAXIN) 250-500 mg q6h IV; no exceder 3-4 g/d alternativamente , administrar 500-750 mg IM/intra-a bdominal q12h . PIPERACILINA/TAZOBACTAM: 250-500 mg q6h IV; no exceder de 3-4 g/d .

41. CEFOTAXIME (claforan ): Infección moderada a severa : 1-2 g q6-8h IV/IM infección que amenace la vida : 1-2 g IV/IM q4h . CEFTRIAXONA : 1-2 g IV C/ 24 H.

42. Reevaluar a las 48-72 horas. respuesta clínica y paraclínica. Antibióticos de espectro reducido: evitar resistencia, toxicidad y reducir costos. por 7-10 días según respuesta clínica

43. D. CONTROL DE LA FUENTE Buscar focos de infección: Drenaje de un absceso. Debridamiento de tejido necrótico. Remoción de un dispositivo infectado . 40% de las embarazadas con dx de sepsis requirieron el parto de un feto o placenta infectados (corioamnionitis). El parto no es indicado si el embarazo no es la fuente de la infección . Septic Shokc during Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 159: 410-416

44. E. LEV CRISTALOIDES – COLOIDES. Cristaloides: mayor volumen de distribución. mas líquidos. mayor edema . 500 – 1000 cc de cristaloides. 300- 500 cc de coloides. En 30 min. (incremento en la TA y diuresis).

45. Relación ingresos / egresos no es útil para juzgar las necesidades de resucitación con LEV durante las primeras 24 h.

46. F. VASOPRESORES Cuando falla los LEV para restaurar la TA y perfusión de órganos. Hipotensión que amenace la vida durante la reanimación con LEV.

47. F. VASOPRESORES Primera elección: Norepinefrina o dopamina, (cateter central). Menor taquicardia, menores efectos sobre la circulación esplácnica (epinefrina). Menor disminución en el volumen látido (fenilefrina).

48. F. VASOPRESORES Dopamina: Aumenta la TA y el GC, principalmente por incremento del volumen latido y de la FC. Norepinefrina: por los efectos vasoconstrictivos, con pequeños cambios sobre la FC y el volumen latido.

49. F. VASOPRESORES Norepinefrina mas potente que la dopamina.

50. G. TERAPIA INOTROPICA DOBUTAMINA: En pacientes con gasto cardiaco disminuido a pesar de una reanimación adecuada. PUEDE USARSE CON VASOPRESORES .

51. H. ESTEROIDES Corticosteroides IV (hidrocortisona 200-300 mg/ día) por 7 días, en tres o cuatro dosis), se recomiendan en pacientes con SS, quienes a pesar de una reanimación adecuada con LEV, requieren vasopresores para mantener la TA.

52. Disminución de la mortalidad en pacientes con insuficiencia adrenal relativa

53. Estimulación con ACTH (250 mcg) INCREMENTO DEL CORTISOL <= 9 mcg INCREMENTO DEL CORTISOL > 9 mcg HIDROCORTISONA FLUDOCORTISONA NO TRATAR

54. CONSIDERAR LA ADMINISTRACION DE UNA DOSIS DE DEXAMETASONA HASTA LA REALIZACIÓN DEL TEST DE ESTIMULACION. Crit Care Med 1999; 27: 723-732

55. Efectos del tratamiento con bajas dosis de hidrocortisona y fludocortisona sobre la mortalidad en pacientes con SS. Lye, Francia. Septiembre 95 – Marzo de 99. Doble ciego aleatorizado controlado con placebo. Mejorar la sobrevida en pacientes con SS e insuficiencia adrenal relativa. Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872

56. 151 pacientes: hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas + fludocortisona 50 mcg vo. 150 pacientes: Placebo. Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872

57. 229 no respondedores 70 respondedores Placebo: 115 Corticoides: 114 Placebo: 34 Corticoides: 36 Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872

58. Muerte en los no respondedores: 60 (53%) vs 73 (63%) RR 0.67 IC 95% 0.47 – 0.92 Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872

59. I. PROTEINA C ACTIVA HUMANA RECOMBINANTE (rhAPC) Alto riesgo de muerte. SS. SDRA inducido por la sepis. N Engl J Med; 2001: 344: 409417

61. J. PRODUCTOS SANGUINEOS GLOBULOS ROJOS EMPACADOS: Hb < 7 mg/dl. (7-9mg/dl). 2. PLASMA FRESCO CONGELADO: - Deficiencia documentada de factores de la coagulación: aumento del TP; INR; TPT. - sangrado activo. - antes de procedimientos invasivos.

62. PLAQUETAS: < 5000 mm, independiente del sangrado. 5000 – 30000 y hay riesgo de sangrado. >= 50000, cirugía o procedimientos invasivos.

63. K. VENTILACION MECANICA EN SDRS - IS Evitar altos volúmenes tidal. (12 ml/Kg) 6 ml/Kg. Mantener la presión inspiratoria < 30 cc H20.

65. Mortalidad: 31% (432) vs 39.8 (439) %p=0.007 Días sin ventilador: 12 +- 11 vs 10+-11 p=0.007

66. L. SEDACION, ANALGESIA En pacientes que requieren ventilación mecánica. Bolos intermitentes o en infusión continua

67. M. CONTROL DE LA GLUCOSA META: Glicemia < 150 mg/dl. glucometer cada 30-60 minutos. luego cada 4 horas. Insulina + DAD 5 – 10%.

69. T. Convensional: insulina si glucosa >215 (180-200) T. Intensivo: Glucosa > 110 (80-110) 50 UI Actapid HM + 50 cc de ss

71. Días en UCI > de 5: 20.2% vs 10.6% p=0.005. Mortalidad: 8% vs 4.6% p< 0.04

72. N. REEMPLAZO RENAL IRA: Hemofiltración venosa continua Hemodialisis intermitente. EQUIVALENTES

73. O. BICARBONATO No hay evidencia que soporta el uso de bicarbonato en tratamiento de acidemia secundaria a la sepisis. Nunca con pH >= 7.15

74. P. PROFILAXIS DE TVP HBPM. DISPOSITIVOS MECANICOS.( Medias compresivas o dispositivos de compresión intermitentes).

75. Q. PROFILAXIS DE ULCERAS DE STRESS Inhibidores de receptor H2 (ranitidina)

76. Sepsis es una infrecuente pero importante causa de morbimortalidad en las embarazadas. El reconocimiento y tratamiento rápido de la sepsis puede prevenir las complicaciones maternas y fetales.