Casos clínicos. Taller del Grupo de Trabajo de Hemoderivados de la SEFH 2016, Gijón (Asturias) Octubre 2106. Manejo del paciente anticoagulado con antivitaminas k (acenocumarol/sintrom). Uso óptimo de plasma, concentrados de complejos protrombínicos y de componentes sanguíneos. Hemorragia crítica/grave.

2. Caso clínico
Varón, 60 años
MC: Revisión rutinaria.
AP: AIT previo, HTA, DM2 bien controlada.
IQx: Hernia inguinal derecha. PTR (artrosis)
Tratamiento habitual:
• Carvedilol 6.25 mg/12h
• Furosemida 40 mg/24h
• Enalapril/HCTZ 10/12.5mg/24h
• Tamsulosina 0.4 mg/24h
• Adiro® 100/24h

3. • Exploración Física
• GCS: 15/15, PA: 143/86 mmHg, FC: 90 lpm
• AC: Arrítmico, no soplos. AP: MVC.
• Abdomen y extremidades sin hallazgos
• SNC: Dentro de la normalidad. Exploración cerebelosa normal.

4. • No es necesario derivar a Urgencias a
pacientes con inicio de FA salvo que
tengan complicaciones derivadas de
ella.
• Es importante la valoración por
Cardiología, pero no urgente, entre
otras cosas para valorar cardioversión.
• Necesidad de Ecocardiograma, pero
no se hacen de Urgencia.
Variables CHADS2 CHA2DS2-VASc
Insuficiencia cardiaca
1 1
Hipertensión arterial 1 1
Diabetes mellitus 1 1
ACV previo 2 2
Enfermedad vascular - 1
Género femenino - 1
Edad 65-74 años - 1
Edad ≥75 años 1 2
Puntuación en las escalas de riesgo para infarto cerebral de pacientes con
fibrilación auricular.
ACV: Accidente cerebrovascular.
Descartada la existencia de ICC u otras complicaciones, iniciar anticoagulación y citar
preferente en Cardiología.

5. Caso clínico (cont.)
• Se inicia Sintrom® y control del mismo en el Centro de Salud.
• Consulta de Anticoagulación (AERG) S. Urgencias Hospital La Paz.
Miércoles: Dra. L. Corcuera
Dr. Martín Quirós

6. Un mes después el paciente acude a nuestra consulta sin cita por
INR: 7.5
¿Qué hacemos con él?:
a) Descartar sangrado activo y suspender Sintrom® 1-2 días para nuevo control la
próxima semana.
b) Descartar sangrado activo. Administrar 1 ampolla de Vitamina K y cambiar a
DACO.
c) Descartar sangrado activo. Administrar 1 ampolla de Vitamina K y cambiar a
heparina de bajo peso molecular.
d) Independientemente de que tenga sangrado activo o no, derivar a Urgencias para
revertir anticoagulación.

7. Paciente SIN sangrado activo con INR > de 2
• INR 2-5: Disminuir y omitir dosis.
• INR 5-9: Omitir las siguientes 1-2 dosis
Alternativa: omitir dosis y administrar Vit K1 (< 5mg vo.) especialmente si
hay aumento del riesgo de sangrado.
• INR >9: Suspender anticoagulación oral y dar Vit K1 5-10mg vo. Con el
objetivo de reducir sustancialmente el INR en 24-48 h. Monitorizar con
más frecuencia y administrar Vit K1 adicional si fuera preciso.

8. Paciente con hemorragia menor e INR en rango
• Suspender anticoagulación y observación.
• Administrar Vit K1 adicional si fuera preciso

9. Paciente con hemorragia mayor o con riesgo de que lo sea en
paciente con anticoagulación
• Suspender anticoagulación oral y dar Vit K1 10mg en inyección iv. lenta, suplementada
complejo protrombínico según la urgencia de la situación.
• Puede repetirse si es preciso según INR.
10mg

10. Caso clínico (cont.)
7 meses después, el paciente viene sin cita porque desde ayer, que tuvo un TCE
desde su propia altura está con cefalea intensa que no le ha dejado dormir.
¿Qué sospechamos?:
a) Es una cefalea post-TCE. Paracetamol y revisión mañana
b) Probablemente se trata de un Ictus isquémico. Activo código ictus y derivo a
Hospital.
c) Aunque puede tratarse de cefalea post-TCE, hay que descartar una hemorragia del
SNC. Hay que derivar a Urgencias.

11. Riesgo de Sangrado
• AVK tienen una tasa de hemorragia mayor 3,8% no uniforme en el
tiempo3:
• 1-30 días: 11,8%
• 31 días-5 años: 3,4%
• Desde el inicio de los DACOs ha habido un pequeño repunte de
sangrados mayores extracraneales4.
3Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, Paterson JM, Hellings C, Juurlink DN. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ.
2013;185(2):E121-7.
4Suzuki S, Otsuka T, Sagara K, Semba H, Kano H, Matsuno S, et al. Nine-Year Trend of Anticoagulation Use, Thromboembolic Events, and Major Bleeding in
Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation - Shinken Database Analysis. Circ J. 2016

12. Sangrado de SNC con DACOs
• El metaanálisis de Ruff et al, demostró que los DACOs disminuían la tasa
de hemorragia intracraneal comparados con warfarina. Aumento de la
tasa de hemorragia gastrointestinal5 (no evidenciable en estudios
posteriores)6.
.
5Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants
with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955-62.
6Abraham NS, Singh S, Alexander GC, Heien H, Haas LR, Crown W, et al. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and
warfarin: population based cohort study. BMJ. 2015;350(apr24 2):h1857-h

13. Caso clínico (cont.)
• Se deriva al S. Urgencias:
GCS: 15/15, PA: 138/83 mmHg, FC: 102 lpm
Cefalea intensa sin focalidad neurológica
INR: 6,3
• TC: Se confirma la existencia de HSA
aguda frontal pequeño tamaño.

14. ¿Qué hacemos con la anticoagulación?:
a) Suspendemos y esperamos a que el INR se normalice.
b) Suspendemos y revertimos anticoagulación.
c) Cambiamos Sintrom® por Heparina de bajo peso molecular.
d) Mantenemos Sintrom®, ya que el HSD es pequeño.

15. b) Suspendemos y revertimos anticoagulación.
• El paciente se mantiene en observación 24 horas y es dado de alta con cita en un mes en
Neurocirugía con TC de control 1 semana antes.

16. nce on line de artículo en prensa
re
e
nico
s un re-
r Valen-
S sobre
ajo tra-
con an-
ugía ur-
ción del
tro hos-
yen que
enientes
ados de pitalario (Tabla 1), en el que en caso with severe bleeding: a French multicenter
observational study (Optiplex) assessing the
Tabla 1. Algoritmo terapéutico del Hospital Universitario La Paz para la reversión
urgente de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en caso de cirugía
urgente o necesidad de procedimiento invasivo
El manejo de este tipo de pacientes viene condicionado por la premura con la que se precise
realizar la intervención y/o procedimiento invasivo:
• < de 60 minutos: Administraremos CCPsegún INR*, más vitamina K (10 mg iv en infusión lenta):
– INR: 1,6-1,9 →5-10 UI/Kg
– INR: 2,0-5,9 →10-15 UI/Kg
– INR: > 6 →20-25 UI/Kg
• £ 8horas: Administraremos vitamina K (10 mg iv) y realizaremos nuevo control de INRa las 4-6
horas. Si continúa siendo mayor de 1,5, se administrará CCP.
• > 24 horas: Interrumpimos el tratamiento con AVK y administramos vitamina K (2,5 mg vo)
repitiendo control a las 8 horas. Si INR> 1,5, nueva dosis de vitamina K.
CCP: Concentrado de complejo protrombínico; AVK: Antagonista de la vitamina K; INR: Ratio
normalizado internacional; iv: intravenoso; vo: vía oral; *pauta modificada ficha técnica CPP.
lo
en
prensa
b) Suspendemos y revertimos anticoagulación.
Algunas reflexiones sobre
el uso seguro y eficiente
de los concentrados
de complejo protrombínico
Sr. Editor:
Hemos leído con interés un re
ciente trabajo publicado por Valen
zuela et al. en EMERGENCIAS sobre
el manejo de los pacientes bajo tra
tamiento anticoagulante oral con an
tivitamina K que precisan cirugía ur
gente1
, así como la presentación de
protocolo en vigor en su centro hos
pitalario. Los autores concluyen que
uno de los principales inconvenientes
del tratamiento con concentrados de
complejos protrombínicos (CCP) y/o
factor VIIa recombinante es el coste1
afirmación que no compartimos, y
más cuando en un estudio de coste
efectividad realizado por nuestro gru
po y publicado en esta misma Revis
t a2
demost ramos que la razón
coste-efectividad incremental de la
administración de CCP frente al uso
de otras terapias para la normaliza
ción del INR es favorable al uso de
CCP en la práctica habitual de un
servicio de urgencias hospitalario
(SUH). Además, con frecuencia se
obvia el precio real de la presunta al
ternativa, el plasma fresco congelado
securizado, que además de frecuen
Quintana Díaz M, Borobia AM, Zegarra C, Rivera Núñez MA, Martínez Virto AM, García-Erce JA. Experiencia del uso de los
concentrados de complejo protrombínico en un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias. 2014;26:303-306

17. Quintana Díaz M, Borobia AM, Zegarra C, Rivera Núñez MA, Martínez Virto AM, García-Erce JA. Experiencia del uso de los
concentrados de complejo protrombínico en un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias. 2014;26:303-306
Se incluyeron 75 pacientes [77,2 años (DE 12,2), 60% hombres], 66 (88%) recibían tratamiento
anticoagulante.
Las indicaciones para administrar CCP fueron: 48 (64,0%) por hemorragia mayor y 8 (10,6%) menor, 15
(20,0%) por cirugía o procedimiento invasivo y 2 (2,7%) por elevación del INR sin hemorragia evidente.
La dosis de CPP fue 1.271 (DE 416) UI.
En 54 (72,0%) pacientes se obtuvo un INR < 1,5, y de aquellos con hemorragia activa, en 53 (94,7%) se
documentó el cese de la misma.
Sesenta y un (81,3%) pacientes ingresaron y 16 (21,3%) fallecieron durante su estancia hospitalaria.
Tras el seguimiento a los 6 meses, 1 (1,3%) paciente falleció tras el alta y 2 (2,7%) sufrieron un evento de
tromboembolismo pulmonar.
El uso de CCP, en conjunción con el tratamiento habitual, es efectivo y relativamente seguro en la práctica
clínica diaria de un SUH.

18. PLASMA Y HEMODERIVADOS
REVERSIÓN ANTICOAGULACIÓN ANTIVITAMINA K

19. ASA
USO DE INMUNOGLOBULINA
PLASMA Y HEMODERIVADOS
ALBÚMINA

21. https://www.youtube.com/watch?v=FqQ-JuRDkl8&list=RDFqQ-JuRDkl8&index=2

23. Caso clínico (cont.)
¿Qué hacemos?:
a) Iniciamos Sintrom inmediatamente
b) Iniciamos HBPM inmediatamente
c) Iniciamos DACO inmediatamente
d) Esperamos 2 semanas antes de iniciar anticoagulación
e) Tras un evento hemorrágico, cualquier anticoagulación está contraindicada
El paciente acude a la consulta de primaria sin anticoagulación a los 3 días del
alta de urgencias.

24. Reinicio anticoagulación tras sangrado intracraneal
• Poca evidencia: Opinión de expertos
• Siempre INDIVIDUALIZAR
• Riesgo evento isquémico >6,5%7:
Iniciar tras 1 o 2 semanas8
7 Grupo de trabajo de la Guía de prevención del ictus. Cento Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria
y secundaria del ictus. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008.
8 Wijdicks EF. The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage [updated 01/04/2014; cited 2015
21/12/2015]. 19.0:[Available from: http://uptodate.com].

25. Reinicio anticoagulación sangrado gastrointestinal
• Menor tasa de eventos isquémicos, sin diferencias en cuanto a la tasa de
recurrencias del sangrado9
• Siempre INDIVIDUALIZAR
Iniciar tras 4 días10
9 Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Monreal M, Witt DM, Crowther M. Thromboembolic events, recurrent bleeding and mortality after resuming
anticoagulant following gastrointestinal bleeding. A meta-analysis. Thromb Haemost. 2015;114(4):819-25.
10 Witt DM, Delate T, Garcia DA, Clark NP, Hylek EM, Ageno W, et al. Risk of Thromboembolism, Recurrent Hemorrhage, and Death After Warfarin
Therapy Interruption for Gastrointestinal Tract Bleeding. Arch Intern Med. 2012;172(19):1484-8.

26. Caso clínico (cont.)
• Accedemos al control de INR del paciente desde el inicio: INR lábil
• Iniciar DACOs

27. Niessner A. Tamargo J. Morais J. Koller L. Wassmann S. et al. Reversal strategies for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a critical appraisal of available evidence and recommendations for clinical management – a joint
position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal: 2015.
Efecto de los DACOs en las pruebas de coagulación

28. Caso clínico (cont.)
• El paciente acude a los 3 meses por
heces negras. Ante sospecha de
melenas secundarias a HDA en contexto
de anticoagulación, se deriva a hospital.

29. Niessner A. Tamargo J. Morais J. Koller L. Wassmann S. et al. Reversal strategies for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a critical appraisal of available evidence and recommendations for clinical management – a joint
position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal: 2015.
Estrategias disponibles vs DACOS

30. Si sangrado mayor:
Estrategias para revertir el sangrado en pacientes en tratamiento con NOACs
Dabigatran
(Praxada)
 Idarucizumab
 CCP activado (i.e. FEIBA)
 Antifibrinolíticos (i.e. ácido tranexámico, ácido εaminocaproico)
 Carbón activado v.o. (si administración <2hrs)
 Hemodiálisis
 Transfusión de concentrado de hematíes si anemia.
 Trasfusión de plaquetas si trombocitopenia o disfunción plaquetaria (i.e. debido a AAS)
 Intervención quirúrgica/endoscópica si aplica.
Rivaroxaban
(Xareto), apixaban
(eliquis), edoxaban
(Lixiana)
 PCC no activado (i.e. Kcentra)
 Carbón activado v.o. (si administración <2hrs)
 Transfusión de concentrado de hematíes si anemia.
 Trasfusión de plaquetas si trombocitopenia o disfunción plaquetaria (i.e. debido a AAS)
 Intervención quirúrgica/endoscópica si aplica.
Niessner A. Tamargo J. Morais J. Koller L. Wassmann S. et al. Reversal strategies for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a critical appraisal of available evidence and recommendations for clinical management – a
joint position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal: 2015.

31. Si sangrado menor:
Niessner A. Tamargo J. Morais J. Koller L. Wassmann S. et al. Reversal strategies for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a critical appraisal of available evidence and recommendations for clinical management – a joint
position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal: 2015.
Estrategias para revertir el sangrado en pacientes en tratamiento con NOACs
Dabigatran
(Praxada)
 Medidas hemostáticas locales
 Posibilidad de suspender el NOAC.
 Vida media si función renal normal: 12 s 17 horas
 Posibilidad de antifibrinolíticos (i.e. ácido tranexámico, ácido εaminocaproico)
Rivaroxaban
(Xareto), apixaban
(eliquis), edoxaban
(Lixiana)
 Posibilidad de suspender el NOAC.
 Vida media si función renal normal:
o Rivaroxaban 5 a 9 horas
o Apixaban 8 a 15 horas
o Edoxaban 6 a 11 houras
 Posibilidad de antifibrinolíticos (i.e. ácido tranexámico, ácido εaminocaproico)

32. -Dabigatrán-
Agentes
antifibrinolíticos
Carbón
activado
Hemodiálisis
Idarucizumab CCPa
Niessner A. Tamargo J. Morais J. Koller L. Wassmann S. et al. Reversal strategies for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a critical appraisal of available evidence and recommendations for clinical management – a joint
position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal: 2015.
Nivel de
Evidencia:
2C

33. Niessner A. Tamargo J. Morais J. Koller L. Wassmann S. et al. Reversal strategies for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a critical appraisal of available evidence and recommendations for clinical management – a joint
position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal: 2015.
-Rivaroxaban, apixaban, Edoxabán -
Agentes
antifibrinolíticos
Carbón activado NO diálisis
CCP no activado
Medidas
hemostáticas
locales
¿Suspender? :
individualizar
Nivel de
Evidencia:
2C

34. Los DACOs no tienen antídoto

35. -Dabigatrán-

36. El Idarucizumab es un fragmento de anticuerpo
monoclonal, que se une al dabigatrán con una
afinidad que es 350 veces más alta que la
observada con la trombina, en consecuencia,
idarucizumab se une al dabigatrán libre
(unbound) y a la trombina unida al dabigatrán, y
neutraliza su actividad.

37. Los puntos fuertes del estudio incluyen
amplios criterios de inclusión,
diseño simple del estudio
confirmación de que la normalización de las
pruebas de coagulación refleja la reversión del
dabigatrán mediante la determinación de las
concentraciones de fármaco libre.
La principal limitación es la falta de un
grupo control.

38. -Rivaroxaban, apixaban, Edoxabán -

39. • rápida reversión del efecto anticoagulante de apixabán medida
por la actividad del factor anti-Xa, que fue sostenida durante la
perfusión.
• redujo significativamente el nivel plasmático de fármaco libre, y
restableció la generación de trombina a nivel normal
• fue bien tolerado, sin que se notificasen efectos adversos graves,
eventos trombóticos o anticuerpos contra el factor X o Xa.

40. When bleeding can be managed with local hemostatic measures, bleeding
has stopped, and when interventions can be delayed for at least 8 hours,
reversal of direct oral anticoagulants is unlikely to be necessary, according to
the ISTH guidelines.
According to the ISTH, antidotes should NOT be used for:
• “Elective surgery,
• Gastrointestinal bleeds that respond to supportive measures,
• High drug levels or excessive anticoagulation without associated bleeding,
• Need for surgery or intervention that can be delayed long enough to permit
drug clearance.”
Levy JH, Ageno W, Chan NC, Crowther M, Verhamme P, Weitz JI. When and how to use antidotes for the reversal of
direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2016;14:623-7.

41. • No es necesario derivar a Urgencias a pacientes con inicio de FA salvo que
tengan complicaciones derivadas de ella, aunque si es recomendable una
valoración por parte de Cardiología (control del ritmo mejora la calidad de
vida).
• La anticoagulación supone un riesgo añadido de sangrado. Dentro de los
sagrados clínicamente relevantes, el más frecuente es el digestivo, seguido
del intracraneal.
• No inferioridad de los DACOs frente a los AVK.
• Ante sobredosis de AVK sin sangrado, disminuir u omitir las siguientes 1-2
dosis
• Paciente con AVK y sangrado importante: Vit K1, y complejo protrombínico.

42. • De forma global, los DACOs tienen menor riesgo de sangrado en SNC,
pero cuidado con el sangrado gastrointestinal que los AVK.
• El reinicio de la anticoagulación en pacientes que han tenido un
sangrado gastrointestinal es seguro. De forma global, es fiable a partir
del 4º día.
• En pacientes con sangrado a nivel del SNC, el reinicio de la
anticoagulación dependerá del riesgo tromboembólico. Parece
seguro reiniciar el tratamiento a partir de la 1ª o 2ª semana (en
revisión).
• Ya existen antídotos para los DACOs: Iraducizumab para el
Dabigatrán, andexanet alfa para el resto.