Sindrome Respuesta Inflamatoria Sistemica, Sepsis, Sepsis Severa, Shock Septico

1. SEPSIS SEVERA
SHOCK SÉPTICO
HOSPITAL ESCUAELA ANTONIO LENIN FONSECA
HEALF - MANAGUA
TUTOR
Dra. HORTENCIA PERALTA MB
Especialista Medicina Interna – Infectologia.
Dr. Nelson Padilla MR3
Medicina Interna.
Dr. Eduardo Pereira MR2
Medicina Interna

2. INTRODUCCIÓN
• SEPSIS (Del griego septos:
"podredumbre"), es la respuesta
sistémica del organismo huésped ante
una infección.
• Ocurre cuando la liberación de mediadores
inflamatorios, en respuesta a una infección,
sobrepasa los límites de un ambiente local,
conllevando a una respuesta más generalizada.
• La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico
representan tres etapas jerárquicas de una
respuesta inflamatoria sistémica a la infección .
Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013
Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51

3. INTRODUCCIÓN
• Síndrome de Respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS), sepsis, sepsis y choque
séptico se definieron inicialmente en 1991.
• Estás Definiciones se reconsideraron en
2001 Durante Una Conferencia de
Protocolo Internacional Sepsis y de nuevo
revisadas en 2012.
Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013

6. DEFINICIONES
INFECCIÓN: presencia de microorganismo en
sitio estéril.
BACTERIEMIA: presencia de bacterias en el
torrente sanguíneo.
SIRS: respuesta sistémica a cierto grado de stress o
estimulo agresor.
SEPSIS: respuesta sistémica ante un estímulo
infeccioso.
Actualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock séptico, Juan Carlos Gómez Rodríguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012.

7. DEFINICIONES
SEPSIS SEVERA: sepsis con disfunción de órgano (os) distante
al sitio de infección, hipo perfusión o hipotensión.
SHOCK SÉPTICO: sepsis + hipotensión que a pesar de la fluidoterapia,
requiere de terapia vasopresora, con perfusión anormal dada por, acidosis
láctica, oliguria, estado mental alterado e injuria pulmonar aguda.
SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO: el que no responde luego de 1 hora del
manejo vasopresor.
Actualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock séptico, Juan Carlos Gómez Rodríguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012.

8. DEFINICIONES
SIRS SEPSIS Sepsis Severa
Shock Séptico
Shock Séptico
Refractario
FOMS
Actualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock séptico, Juan Carlos Gómez Rodríguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012.

9. CRITERIOS
• Temperatura >38ºc ó <36ºc.
• Fc > 90/min.
• Fr > 20/min ó Paco2 < 32 mmhg.
• Leucos > 12000/mm3 ó <
4000/mm3 ó > 10% de células
inmaduras ( bandas ).
SIRS
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2013; 31: 1250–1256.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

10. CRITERIOS
• Fiebre (> 38,3°C)
• Hipotermia (temperatura base < 36°C)
• Frecuencia cardíaca > 90/min o más de dos DS por encima del valor normal según
la edad
• Taquipnea > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
• Estado mental alterado
• Edema importante o equlibrio positivo de fluidos (> 20 mL/kg ml/kg durante más
de 24 h)
• Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL ) en ausencia de diabetes
VARIABLES
GENERALES
• Leucocitosis ( [WBC] > 12 000 μL–1)
• Leucopenia ( [WBC] < 4 000 μL–1)
• Recuento de WBC normal con más del 10% de formas inmaduras
• Proteína C reactiva en plasma superior a dos sd por encima del valor
normal
• Procalcitonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
VARIABLES
INFLAMATORIAS
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2013; 31: 1250–1256.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

11. CRITERIOS
• Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)
• Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de
una adecuada reanimación con fluidos)
• Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL or 44,2 μmol/L
• Anomalías en la coagulación (INR > 1,5 o aPTT > 60 s)
• Íleo (ausencia de borborigmos)
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 μL–1)
• Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL o 70 μmol/L)
VARIABLES DE
DISFUNCION
ORGANICA
• PAS < 90mmhg.
• PAM<= 70mmhg.
• Disminución de la Pas >= 40mmhg del basal medido.
• SvcO2/SvO2 > 85 % o < 65 %
• Indice cardiaco > 3,5 L/min/m2
VARIABLES
HEMODINAMICAS
• Hiperlactacidemia >= 4mmol/l o 32mg/dl.
• Disminución del llenado capilar y/o livideces.
VARIABLES DE
PERFUSION TISULAR
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2013; 31: 1250–1256.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

12. CRITERIOS

13. CRITERIOS
SHOCK SÉPTICO
Sepsis Severa +
uno o ambos
criterios a
continuación:
1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80
mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de la
resucitación con líquidos.*
2. Mantener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es
hipertenso) requiere dopamina >5 mcg/kg por
min, noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, or
adrenalina <0.25 mcg/kg por min a pesar de la
adecuada resucitación con líquidos.
*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.
*Surviving Sepsis Campaign 2012 : al menos 2 hrs.

14. CRITERIOS
SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO
Presenta los
siguientes criterios:
1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o >80 mmHg
si el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación
con líquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es
hipertenso) requiere dopamina > 15 mcg/kg por min,
noradrenalina >0.25 mcg/kg por min, o adrenalina >0.25
mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitación con
líquidos.
Resucitación adecuada con fluidos se define como infusión de 20 a 30 ml / kg de almidón, la
infusión de 40 a 60 ml / kg de solución salina, o una presión de enclavamiento capilar
pulmonar medida (PCWP, también conocida como la presión de oclusión de la arteria
pulmonar) de 12 a 20 mmHg.
*Surviving Sepsis Campaign 2012 : al menos 2 hrs.

15. Sepsis
Sepsis
ETIOLOGÍA
Viremia
Infección SIRS
severa
Trauma
Pancreatitis
Quemaduras
Otros
Fungemia
Parasitemia
Otros

16. SHOCK SÉPTICO: PATOGÉNESIS

17. ORÍGEN INFECCIOSO
• Bacterias Gram-negativas: Lipopolisacáridos
• Bacterias Gram-positivas: Acido lipoteicoico/
muramil-péptidos de la pared
• Superantígenos
Estafilococo TSST (Toxic Shock Syndrome Toxin)
Exotoxina Pirógena del Estreptococo

19. MEDIADORES INFLAMATORIOS

20. MEDIADORES INFLAMATORIOS

21. MEDIADORES INFLAMATORIOS

22. EXCESO DE CITOQUÍNAS
Interleukina-1
Factor de Necrosis Tumoral α
Activación molecular leucocitos endoteliales
Mediadores secundarios (NO, PAF, PG, LT, IL)
Vasodilatación, fuga capilar, daño endotelial
SHOCK FMO Muerte

23. DISFUNCIÓN CARDIACA
Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-955.

24. HIPOTENSIÓN
Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596

26. Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and
septic shock: 2012
Dellinger RP, Levy MM, Carlet, JM, et al: Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008 [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36: 1394 –1396].
Crit Care Med 2008; 36:296 –327.

27. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Encontrar foco infeccioso en
primeras 6 h.
Historia clínica y examen
físico dirigidos
Prioridad es la resucitación
inicial.
DIAGNOSTICO
Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.
Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

28. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Fuentes de Infección
1. Foco de infección controlable: Abcesos, necrosis, vía
endovenosa infectada. (1B)
2. Foco infeccioso abdominal: Tto Quirúrgico inmediatamente
a la Resucitación inicial.
3. Remover vías endovenosas lo mas pronto. (1C)
4. Descontaminación Oral selectiva con Clorhexidina en vía
área.(2B)
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

29. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
Un sitio anatómico específico de infección debe ser establecido
lo más pronto posible y en las primeras 6 horas de inicio.
Evidencia 1C y 1D
Implementar medidas de control de la fuente tan pronto como
sea posible luego de una reanimación inicial exitosa.
Evidencia 1C
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

30. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Elegir la medida de control con la máxima
eficacia y la mínima alteración fisiológica.
• Evidencia 1 D
• Remover un dispositivo de acceso IV si
está potencialmente infectado.
• Evidencia 1C
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

31. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
A COMPLETAR EL PLAZO DE 3 HORAS:
1) Nivel Medida lactato
2) obtener cultivos de sangre antes de la administración de antibióticos
3) Administrar antibióticos de amplio espectro
4) Administrar 30 ml / kg de cristaloides para la hipotensión o lactato 4 mmol / L
PARA SER LLENADO en las 6 horas:
5) Aplicar vasopresores (por hipotensión que no responde a sus iniciales en la reanimación con líquidos
para mantener una presión arterial media [MAP] 65 mm de Hg)
6) En caso de hipotensión arterial persistente a pesar del volumen de reanimación (séptico
shock) o ≥ lactato inicial 4 mmol / L (36 mg / dL):
-Medir la presión venosa central (PVC) *
- Medida de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) *
7) Vuelva a medir el lactato si lactato inicial fue elevado *
* Objetivos para la resucitación cuantitativa incluida en las directrices son CVP de 8 mm Hg,
ScvO2 de 70%, y la normalización de lactato
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013

32. REANIMACIÓN INICIAL EN EMERGENCIA DEL PACIENTE CON SHOCK SÉPTICO

33. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
•OBTENER CULTIVOS apropiados antes de
iniciar antibióticos si esto no retrasa significativamente la
administración de los antimicrobianos 1C
Antes de empezar antibióticos, al menos uno
Percutaneamente y al menos uno de cada acceso vascular (si
>48h)
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013
Otros cultivos
orina, LCR, heridas, esputo, otros fluidos
Considerar pruebas de imagen

34. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Antibióticos
1. Iniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B)
2. Reevaluar diariamente y potencial desescalonamiento. (1B)
3. Duración de 7 –10 días. (1D)
4. Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B)
5. Terapia empírica en neutropenia y sopsechade fungemia o
viremia. (2C)
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35. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Iniciar terapia tan pronto como sea posible y ciertamente durante la
primera hora...
...preferentemente después de tomar los cultivos!!
La elección debe incluir uno o mas con actividad contra el patógeno más
probable:
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013
1. Buena penetración
2. Guiada por patógenos locales
3. Amplio espectro hasta definirse

36. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA
1. Si no esta claro el foco se puede asociar Amikacina con (Imipenem o
Meropenem o PPTZ)
2. Se puede agregar Daptomicina o Linezolid si existen factores de
riesgo para SARM
Por cada hora de retraso en la pauta de antibióticos en shock
septico, se incrementa la mortalidad en 7.6%

37. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine
2013

38. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013

39. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013

40. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
1. Las infecciones invasoras por hongos (Fungemia), representan una
patología relevante en los pacientes críticos.
2. Para su oportuno diagnóstico es necesaria una elevada sospecha clinica,
tomando en consideración el cuadro clinico y la presencia de factores de
riesgo.
3. Así, el individuo se coloniza por Candida spp en presencia de factores de
riesgo y dispositivos invasores y, en su contexto de déficit inmunitario
asociado a la enfermedad grave, se manifiesta como enfermedad
sistémica.
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013

41. MANEJO DE SEPSIS GRAVE

42. MANEJO DE SEPSIS GRAVE

43. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Resucitación
Inicial: < 6 h
Iniciar a todo paciente
con:
1. HIPOTENSION ó
2. LACTATO > 4 mmol/l
3. No retrasar ingreso
a UCI.
Grado( 1C )
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44. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Fluido terapia:
1. Utilizar Cristaloides en vez de Colides. (1B)
2. Hidroxymetil almidon se recomienda (1B)
3. La albumina puede ser necesario(2C)
4. Cristaloides a un mínimo de 30 ml/kg, monitoreo de variables
predictoras. (1C)
5. BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de
resucitación. (1C)
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45. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
FLUIDOS
Por qué?
Para reducir disfunción organica y falla
multiorgánica: Para optimizar la entrega de oxígeno a
los tejidos para incrementar la perfusión orgánica
Tratamiento con fluidos mejora el gasto cardiaco al
incrementar el retorno venoso al corazón
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46. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Como resucitar con fluidos
Iniciar con fluidos de forma sensata
Hasta 60ml/kg en bolos divididos (min. 20ml/kg en shock)
Crystaloide (bolos de 500mL) 1A
Coloide (bolos de 250-300ml)
Valorar el efecto después de iniciado el tratamiento
FC, TA, llenado capilar, gasto urinario, FR
En pacientes con enfermedad cardiaca
Usar pequeños volumenes
Valoracionesmas frecuentes
Linea central precoz
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sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

47. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Lactato
Lactato alto identifica hipoperfusión tisular en
pacientes en riesgo quienes no están hipotensos
‘SHOCK CRIPTICO’
Proporciona una revisión de la
entrega de oxigeno tisular
OBJETIVO
Mejorar el lactato como progreso del tratamiento
Estratificación del riesgo por lactato
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48. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Es preferible
resucitar con
Cristaloides
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49. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Es preferible
resucitar con
Cristaloides
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50. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Vasopresores
1. NOREPINEFRINA primera línea. (1B)
2. Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B)
3. No usar: fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D)
4. Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias(2C), ni como
nefroprotector. (1A)
5. Vasopresina en aquellos con “Shock Refractario” dosis 0.03-0.04
uni/min. (UG)
6. Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)
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51. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS
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52. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Inotrópicos
DOBUTAMINA:
1. Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores
cuando no se cuantifica GC. (1C)
2. No incrementar el índice cardiaco a valores supranormales.(1B)
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53. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Corticoides
1. No responde a fluido y vasopresores. (2C)
2. HIDROCORTISONA: 200 mg/infusión. (2C)
3. Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)
4. No se hacer el test de estimulación ACTH (2B)
5. Cortisol al azar < 18 ug/dl, dar Tto como Insuficiencia
Suprarrenal.
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54. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
ProteinaC Activada (PCArh)
No se recomienda (1B)
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55. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Productos Sanguíneos
1. Transfundir GR si la Hbes < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl(1B)
2. No usar eritropoyetina
3. No usar PFC, salvo sangrado. (1B)
4. Transfundir plaquetas solo si < 10000, si hay más de 50000
no se recomienda. (2B)
5. No usar Inmunoglobulinas, (1B)
6. No uso de albumina humana (1B)
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56. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Ventilación Mecánica: ARDS/LPA
1. Evitar uso de volúmenes y Presiones altas: (1C)
2. Hipercapnea permisiva, no se usa.
3. Mantener un mínimo de PEEP para evitar colapso.
4. Cabecera a 45°.
5. Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)
6. No usar cateter S-G rutinarios en paciente con ARDS(1A)
7. Utilizar volumen corriente bajo, 6ml/kg de peso (predicho) en pacientes con
LPA/SDRA.(1B)
8. Fijar como límite superior inicial de presión plateau (meseta) ≤30cmH2O.
9. Considerar la distensibilidad de la pared torácica cuando se evalue la presión plateu (1C)
10. Permitir que PaCO2 aumente por arriba de lo normal si se requiere para minimizar la
presión plateau (meseta) y el volumen corriente.(1C)
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57. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Sedación y Analgesia
1. Indicación según protocolos de sedación, la
graduación es según escalas.
2. Puede ser intermitentes o continua. (1B)
3. Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

58. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Control de la Glucosa
1. Objetivo: Glucosa < 180 mg/dl
2. Monitorizar: c/ 1 –2 horas al inicio
3. Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa.
4. Protocolos de control de glicemia si en 2 tomas Glu> 180. (1A)
5. Control de glicemia e iniciar protocolo de nutrición enteral.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.
(2C)

59. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Nutrición
1. NET según tolerancia en las primeras 48 horas (2C)
2. Evitar excesivo aporte clórico.
3. No se recomienda reposición de Selenio (2C)
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

60. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Soporte Dialítico
Se puede usar: Hemofiltración venosa Continua o Hemodiálisis
Intermitente. (2B)
Bicarbonato y acidosis
Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

61. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Otros
Profilaxis para TVP (1A)
1. HNF o HBPM a dosis bajas
2. Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.
Profilaxis úlceras de estrés(1B)
Con anti H2, es de elección, superior antiácidos de barrera.
Limitación de esfuerzos (1D)
1. Debe ser discutido con familiares
2. Valorarlo después de 72 horas, sin respuesta.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

62. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

63. CRITERIOS DE FALLA ORGANICA MULTIPLE

64. Escala DOM: Knaus & Ditch .
SISTEMA ORGANICO DISFUNCION
Respiratorio Hipoxia que requiere VM al menos 2 días, SDRA progresivo con PEEP 10 o FiO2
> 50%
Renal Diuresis ≤ 500 ml /día o creatinina 265 mmol/L.
Necesidad de diálisis
Hepático Bilirrubina > 31 mmol/L
Transaminasas superiores al doble del valor
Ictericia franca.
cardiovascular Disminución de la fracción de eyección , aumento de la permeabilidad capilar.
Respuesta hipodinamica pese al soporte inotrópico.
Gastrointestinal Íleo con intolerancia a la alimentación oral mas de 5 días, ulcera de stress que
requiere transfusión o colecistitis aguda alitiasica.
Hematológico Tiempo de protrombina o TPT > 25%, plaquetas ≤ 80,000x109. CID
Neurológico Alteración mental , como progresivo. Glasgow ≤ 6 puntos en ausencia de
Jaime Alvitez I - UCIN 11/12/2014
sedación.

65. SOFA: Jean Louis Vincent et al.
Jaime Alvitez I - UCIN 11/12/2014