dolores de cabeza

1. Cefaleas PRIMARIAS
Diagnostico y Tratamiento

2. Fisiopatología
 El sistema trigeminovascular, el hipotálamo y los centros de control
del dolor en el tronco encefálico participan en diferente medida en la
generación de las cefaleas. La activación predominante de algunas de
estas estructuras sobre las otras determina un fenotipo que definirá
clínicamente las diferentes clases de dolor de cabeza.
 El sistema trigeminovascular está constituido por los vasos meníngeos
(duramadre y piales) y las fibras sensitivas procedentes de la rama
oftálmica del trigémino que rodean dichos vasos. También forman
parte de este sistema las primeras raíces cervicales, cuyas aferencias
nociceptivas terminan en el núcleo caudal del trigémino.

3. Fisiopatología
 Migraña: El origen primario de la migraña es neurobiológico, ya que
el umbral de activación del sistema del dolor se encuentra alterado.
Esta hiperexcitabilidad posiblemente está genéticamente
condicionada (por un solo gen y con herencia autosómica
dominante en la migraña hemipléjica familiar y por varios genes en
las demás formas).
 Aura de la migraña: El aura de la migraña está constituida por un
conjunto de síntomas y signos neurológicos focales de carácter
transitorio que acontecen antes o durante las crisis de migraña. El
aura visual es el más prevalente

4. Fisiopatología
 Cefaleas trigeminoautonómicas: La cefalea en racimos, la cefalea
hemicraneal paroxística y el síndrome SUNCT (del inglés, short-
lasting unilateral neuralgiform headache with conjuntival injection
and tearing; es decir, cefalea neuralgiforme unilateral de corta
duración con inyección conjuntival y lagrimeo) forman el grupo de
cefaleas trigeminoautonómicas, que se caracterizan por la
activación del reflejo trigeminoautonómico, modulado por el
hipotálamo activando o inhibiendo ciertas áreas relacionadas con la
modulación del dolor

5. Fisiopatología
 Cefalea tensional: Es la de mayor prevalencia y su patogénesis es la menos
conocida. Inicialmente, la cefalea tensional era sinónimo de cefalea por
contracción muscular; sin embargo, aunque la presencia de dolor a la
palpación de la musculatura pericraneal es una característica clínica
importante, no es la única. Una posible hipótesis para explicar el dolor de
carácter miofascial que experimentan estos pacientes es la presencia de
alteracione metabólicas e isquémicas locales en el músculo.
 Cefalea por abuso de fármacos: La patogénesis de la cefalea por abuso de
fármacos es desconocida. No todos los pacientes que consumen
analgésicos a diario acaban padeciendo una cefalea por abuso, sino que
aparentemente esto sólo ocurre en pacientes con antecedentes de
migraña

6. Estudios de laboratorio
 Los únicos estudios de laboratorio indicados específicamente en
pacientes con cefalea son la velocidad de sedimentación en
mayores de 50 años con cefalea de reciente comienzo, para
descartar una arteritis de células gigantes
 El estudio de hipercoagulabilidad, indicado en pacientes con
cefalea secundaria a trombosis venosa cerebral o en auras
migrañosas prolongadas o atípicas.
 Estudios retrospectivos en pacientes con cefalea crónica diaria han
demostrado una asociación entre los trastornos de la función
tiroidea y el dolor. Por tanto, en pacientes seleccionados con
cefalea crónica diaria estaría indicada una determinación de
hormonas tiroideas

7. Neuroimagen
 Las indicaciones de la radiografía simple de cráneo son muy
limitadas. Podría indicarse ante la sospecha de mastoiditis, sinusitis
y malformaciones óseas de charnela craneocervical y sospecha de
otras enfermedades óseas, como la enfermedad de Paget.
Consideraciones similares son aplicables a la radiografía simple
cervical, que además puede solicitarse ante la sospecha de cefalea
cervicogénica.

8. Neuroimagen
 No se recomienda practicar pruebas de neuroimagen de manera habitual
si no van a generar un cambio en la actitud terapéutica.
 Se recomienda la neuroimagen (mejor RM) en casos de cefaleas atípicas
(que no se ajustan a los patrones de cefaleas primarias), historia de
convulsiones, presencia de síntomas neurológicos focales, presencia de
factores de riesgo adicional (tumores sistémicos, inmunodepresión,
alteraciones de la hemostasia, VIH, etc.), cambio en el patrón temporal o
las características de las cefaleas y presencia de síntomas o signos focales.
 Las pruebas de neuroimagen, que habitualmente no están recomendadas,
pueden tener sentido en casos individuales, dependiendo de los medios
disponibles. Por ejemplo, se deben considerar indicadas en aquellos
pacientes que se encuentran incapacitados por el miedo a sufrir una
patología subyacente grave.

9. Tomografía computarizada de cráneo
 La TC de cráneo (valorar la administración de contraste) es la
indicación de elección en los pacientes con cefalea que presentan
signos/síntomas de alarma, con el fin de descartar sobre todo la
hemorragia subaracnoidea (HSA), procesos expansivos
intracraneales o la hidrocefalia.
 La sensibilidad de la TC para el diagnóstico de la HSA es muy alta
(casi 100%) en las primeras 12 horas desde que se produjo la
hemorragia, pero va decreciendo con el tiempo (58% después de 5
días) y no es útil transcurridas más de 2 semanas.
 Las técnicas de Angio-TC tienen una sensibilidad de un 77-100%
para la detección de aneurismas y cuando los aneurismas tienen un
tamaño ≥ 5 mm la sensibilidad supera el 95

10. Resonancia magnética
 Hidrocefalia en la TC de cráneo, para delimitar el lugar de la obstrucción.
 Sospecha clínica de lesiones ocupantes de espacio o inflamatorias en la fosa
posterior, la silla turca o el seno cavernoso, zonas de difícil estudio con TC por la
existencia de artefactos óseos.
 Cefalea desencadenada por la tos u otras maniobras de Valsalva (descartar
malformación de Arnold-Chiari).
 Sospecha de trombosis venosa cerebral.
 Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral (con inyección de gadolinio).
 Sospecha de disección carotídea.
 Sospecha de aneurismas intracraneales. La sensibilidad de las secuencias de angio-
RM para la detección de anerismas cerebrales oscila entre el 55 y el 93%, y en
aneurismas de más de 5 mm es del 85-100%.
 Sospecha de infarto migrañoso.

11. Electroencefalografía
 La electroencefalografía (EEG) interictal no está indicada en el
diagnóstico de la cefalea.
 Sin embargo, la EEG interictal está indicada en el caso de una
historia sugestiva de epilepsia:
 Cefaleas de corta duración.
 Síntomas de aura atípicos (síntomas gástricos, alteraciones del olfato,
alucinaciones visuales circulares, etc.).
 Cefaleas asociadas con síntomas focales breves y atípicos del aura de
la migraña.
 Cefalea asociada con déficits neurológicos de consideración.
 Presencia de factores de riesgo de epilepsia.

12. Punción lumbar
 La punción lumbar en pacientes con cefalea no debería practicarse hasta
que una TC craneal haya descartado un proceso expansivo intracraneal
(nivel de certeza II). Las indicaciones de la punción lumbar en pacientes
con cefalea son:
 Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC craneal normal.
 Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomeníngea.
 Para el diagnóstico y el tratamiento de la cefalea por hipertensión intracraneal
idiopática.
 Para el diagnóstico de la cefalea por hipotensión del líquido cefalorraquídeo.
 Ocasionalmente, puede plantearse en pacientes con cefalea crónica desde el
inicio de reciente comienzo, sin abuso de analgésicos y estudio etiológico
negativo.

13. Migraña
 La migraña es el motivo neurológico de consulta más frecuente. Los
estudios poblacionales coinciden en confirmar la elevada
prevalencia de la migraña, que afecta aproximadamente al 5% de
los varones y a un 15-20% de las mujeres.
 Más del 80% de los pacientes con migraña sufre algún grado de
discapacidad relacionada con esta cefalea, lo que ha llevado a la
OMS a incluirla entre los trastornos más incapacitantes.
 A pesar de su elevada prevalencia y de su impacto en la vida diaria,
la migraña es un trastorno insuficientemente reconocido y tratado,
en parte porque no disponemos de marcadores para confirmar el
diagnóstico

14. Criterios diagnóstico de la migraña sin
aura
A. Al menos cinco crisis que cumplan los criterios B-D.
B. Duración de las crisis de 4-72 horas. Es importante tener en
cuenta que las crisis tratadas y las crisis en los niños y
adolescentes pueden durar menos de 4 horas.
C. La cefalea tiene al menos dos de las siguientes
características.
1. Localización unilateral. El 30-40% de las crisis de migraña cursa con
dolor bilateral. En muchos casos el dolor se inicia en un hemicráneo y
durante la crisis se hace bilateral. En los casos con dolor unilateral, es
típico que el dolor cambie de lado en las diferentes crisis. En los
casos en que el dolor sea estrictamente unilateral, hemos de
descartar una cefalea secundaria.

15. Criterios diagnóstico de la migraña sin
aura
C. La cefalea tiene al menos dos de las siguientes
características.
2. Calidad pulsátil. Más del 50% de los pacientes con migraña presenta
dolor no pulsátil. Muy característicamente la calidad del dolor cambia
durante las crisis, siendo pulsátil sólo en el acmé o con las maniobras
de Valsalva. Hemos de considerar que se cumple este criterio aunque
el dolor sea pulsátil de forma discontinua dentro de la crisis de
migraña.
3. Intensidad moderada-grave. El dolor interfiere (moderado) o impide
(grave) las actividades habituales.
4. Se agrava con las actividades físicas habituales o impide la realización
de estas (por ejemplo, caminar o subir escaleras). Probablemente este
sea uno de los síntomas más específicos y sensibles para el
diagnóstico de la migraña.

16. Criterios diagnóstico de la migraña sin
aura
D. Al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea:
1. Náuseas y/o vómitos. Es importante diferenciar la náusea de la
anorexia, síntoma mucho más inespecífico. Por otro lado, delimitar si
las náuseas son secundarias a la medicación sintomática o a la
propia crisis de migraña puede ser complicado si las náuseas no
estaban presentes antes del tratamiento.
2. Fotofobia y fonofobia. Estos síntomas están presentes en más de
80% de las crisis de migraña. También es frecuente la osmofobia.

17. Criterios diagnóstico de la migraña sin
aura
 No se encuentran indicios en la historia clínica ni en el
examen físico de que los síntomas puedan atribuirse a otra
causa. En concreto, no debe haber síntomas de alarma y el
examen físico, sistémico y neurológico ha de ser normal.

18. Criterios diagnóstico de la migraña con
aura
A. Al menos dos crisis que cumplan los criterios B-D.
B. Aura consistente en al menos uno de los siguientes síntomas
pero sin debilidad:
1. Síntomas visuales totalmente reversibles que incluyan
manifestaciones positivas (por ejemplo, luces o líneas) y/o negativas
(por ejemplo, pérdida de visión). Los síntomas visuales se dan en
alrededor del 90% de las auras migrañosas. Si aparecen en una
persona joven y contienen clínica positiva son altamente sugestivos
de aura migrañosa.
2. Síntomas sensitivos totalmente reversibles que incluyan síntomas
positivos (por ejemplo, hormigueos o parestesias) y/o negativos (por
ejemplo, adormecimiento). Los síntomas sensitivos acontecen en
aproximadamente el 60% de las auras migrañosas típicas y suelen
afectar unilateralmente a mano y hemicara.

19. Criterios diagnóstico de la migraña con
aura
B. Aura consistente en al menos uno de los siguientes síntomas pero sin
debilidad.
3. Trastorno del lenguaje totalmente reversible. Los síntomas disfásicos son
mucho menos frecuentes que los anteriores y muy raramente aparecen
aislados, esto es, sin clínica visual o sensitiva.
C. Al menos dos de los siguientes:
1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas visuales unilaterales.
2. Al menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente en más
de 5 minutos y/o los diferentes síntomas del aura ocurren en sucesión
durante más de 5 minutos. Este carácter progresivo de la semiología del aura
es, junto con la aparición de síntomas visuales o sensitivos positivos, el rasgo
más característico del aura migrañosa.
3. Cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos

20. Criterios diagnóstico de la migraña con
aura
D. Cefalea que cumple criterios de migraña sin aura y que
comienza durante el aura o un máximo de 60 minutos
después de haber finalizado el aura.

21. Principales factores desencadenantes de
las crisis de migraña
 Psicológicos: Estrés, periodo postestrés, ansiedad, depresión.
 Hormonales: (Pre)Menstruación, ovulación, anovulatorios.
 Alimentarios: Alcohol, chocolate, quesos, ayuno, comidas ricas en
nitritos, glutamato monosódico o aspartamo.
 Ambientales: Estímulos visuales, olores, cambios atmosféricos,
altitud elevada.
 Sueño: Exceso o déficit de sueño.
 Fármacos: Nitroglicerina, reserpina, estrógenos.
 Otros: Trauma craneal, ejercicio físico, fatiga.

22. Tratamiento sintomático
 El tratamiento supresor de las crisis, comúnmente conocido como
sintomático, es obligatorio en todos los pacientes migrañosos. Las
medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña pueden
dividirse en inespecíficas, específicas y adyuvantes.
 Las medicaciones no específicas incluyen los analgésicos y los AINE.
 Las específicas comprenden los ergóticos y los agonistas de los
receptores 5-HT1B/D, comúnmente conocidos como triptanes.
 Las medicaciones adyuvantes son fundamentalmente:
antieméticos/procinéticos (domperidona, metoclopramida),
necesarios en pacientes con náuseas y vómitos.

23. Puntos clave en la elección del tratamiento
sintomático de la migraña
1. En la práctica, es el único tratamiento necesitado por la mayoría de los
pacientes.
2. Hay que intentar optimizarlo al máximo antes de plantearse el
tratamiento preventivo.
3. Para evitar el abuso de la medicación sintomática, sin embargo, en
ningún caso debe autorizarse tratamiento sintomático como única
opción si el paciente tiene 10 días o más de dolor al mes.
4. El tratamiento sintomático ha de ser individualizado para cada paciente
y para cada crisis: no todos los pacientes requieren el mismo
tratamiento para todos los episodios.
5. A la hora de individualizar el tratamiento es necesario tener en cuenta
la variedad de migraña y la coexistencia de otras posibles cefaleas.

24. Puntos clave en la elección del tratamiento
sintomático de la migraña
6. La presencia de patologías concomitantes y la experiencia previa del
enfermo con los tratamientos sintomáticos son cruciales a la hora de
elegir el fármaco.
7. La existencia de síntomas asociados de corte digestivo (náuseas,
vómitos) recomienda la administración precoz de medicaciones
procinéticas y antieméticas.
8. La principal causa de fracaso de este tratamiento es la utilización de
medicaciones de eficacia insuficiente.
9. La elección de una vía de administración inadecuada (por ejemplo, oral
en pacientes con vómitos) es otra gran causa de fallo en el tratamiento.
10. Es altamente recomendable el tratamiento precoz de los episodios.

25. Propuestas de Tratamiento según
Intensidad de la Crisis
 Crisis leves-moderadas: Los pacientes con crisis de migraña leves o
moderadas pueden tratarse inicialmente con un AINE por vía oral,
preferiblemente en combinación con metoclopramida o domperidona
 No todos los AINE son útiles en el tratamiento sintomático de la migraña.
Los AINE con eficacia bien demostrada son el ácido acetilsalicílico, el
naproxeno sódico, el ibuprofeno y el dexketoprofeno trometamol
 Sus frecuentes efectos secundarios digestivos constituyen el factor limitante
más importante para el uso de estos fármacos en el tratamiento de la
migraña.
 Los pacientes con crisis leves-moderadas y falta de respuesta o intolerancia
a los AINE deben recibir triptanes.

26. Propuestas de Tratamiento según
Intensidad de la Crisis
 Crisis moderadas-graves: Los ergóticos son los medicamentos sintomáticos
específicos más utilizados en la , probablemente por su bajo coste. Es importante
recordar que todas las presentaciones de mayoría de los países.
 Los ergóticos comparten con los triptanes su acción agonista sobre los receptores
5-HT1B/D, responsables del control del dolor migrañoso.
 Sin embargo, son farmacodinámicamente “sucios” al interactuar con otros muchos
receptores (5-HT1A, 5-HT2, 5-HT5; 5-HT7, α-adrenérgicos, D2), lo que explica su
variado perfil de efectos adversos.
 Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y los vómitos, ya de por sí
habituales en las crisis de migraña, y se producen por el efecto directo de la
ergotamina sobre los receptores dopaminérgicos del tronco del encéfalo.

27. Crisis moderadas-graves:
 Otros efectos adversos frecuentes incluso tras dosis únicas de ergotamina son
calambres, adormecimiento y dolores musculares transitorios en los miembros
inferiores.
 Los efectos secundarios más temidos de la ergotamina y la dihidroergotamina
son los cardiovasculares. Estos fármacos inducen vasoconstricción no selectiva,
más intensa y duradera que con los triptanes. Se han descrito elevaciones de la
tensión arterial, angina/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores,
incluso tras una sola dosis de estos fármacos.
 El empleo crónico de la ergotamina se asocia a efectos adversos específicos.
Entre estos destaca sin duda la capacidad de la ergotamina para inducir cefalea
de rebote y desencadenar la temida cefalea crónica diaria por abuso de
ergóticos. Además, la utilización prolongad de ergotamina puede dar lugar a
claudicación intermitente y acrocianosis

28. Crisis moderadas-graves:
 Los triptanes son fármacos con eficacia demostrada en el
tratamiento sintomático de las crisis de migraña , siendo hoy en día
el tratamiento de elección para las crisis de migraña moderada-
grave.
 Teniendo en cuenta la superior eficacia y el perfil más limpio de los
triptanes, un reciente consenso de expertos llegó a la conclusión de
que los ergóticos no están indicados en pacientes con migraña de
reciente aparición, en los que son siempre preferibles los triptanes.
Los ergóticos pueden mantenerse en aquellos pacientes que los
lleven utilizando largo tiempo con respuesta satisfactoria, no
presenten contraindicaciones para su uso y tengan una baja
frecuencia de las crisis (no más de una a la semana).

29. Tratamiento sintomático en situaciones
especiales
 Los niños y adolescentes pueden beneficiarse de los analgésicos simples, como el
paracetamol o los AINE; aunque se ha demostrado que los triptanes son seguros a
esta edad,
 En embarazadas podemos utilizar también, de forma episódica, naproxeno sódico
o ibuprofeno, evitando siempre su administración en el tercer trimestre del
embarazo . Según ha demostrado el registro de embarazos con sumatriptán, este
no presenta mayor incidencia que la esperada de abortos o malformaciones
fetales. Por tanto, puede utilizarse durante el embarazo con riesgos en principio
limitados, que han de ser aceptados por la paciente
 Los pacientes que precisen 10 o más tomas de medicación sintomática en un mes
han de ser tratados obligatoriamente con medicación preventiva para evitar la
aparición de cefalea por abuso de analgésicos

30. AINES de Utilización más frecuentes.
Compuesto Dosis recomendadas y vía
de administración
Ácido acetilsalicílico 500-1.000 mg oral
Naproxeno sódico 550-1.100 mg oral
Ibuprofeno 600-1.200 mg oral
Diclofenaco sódico 50-100 mg, oral; 100 mg,
rectal; 75 mg, parenteral

31. Tratamiento preventivo
 El tratamiento de la migraña sería del todo insuficiente para muchos
pacientes si quedara restringido al terreno sintomático. Se calcula que
aproximadamente un 25% de los pacientes que consultan por migraña
necesita tratamiento preventivo.
 Este tiene como objetivo fundamental reducir la frecuencia de las crisis y
hacer que estas sean más leves y, por tanto, más fáciles de manejar.
 Está indicado en los pacientes que sufran tres o más crisis de migraña al
mes.
 Los pacientes con menos de una crisis a la semana que sean de varios días
de duración, intensas (por ejemplo, crisis de migraña menstrual) y con
pobre respuesta o intolerancia a la medicación sintomática son también
candidatos al tratamiento preventivo

32. Tratamiento preventivo
 Se recomienda mantener el tratamiento preventivo de la migraña
durante seis meses, con un mínimo de tres meses.
 El periodo máximo de tratamiento es individual y depende de la
gravedad de la migraña en cada paciente, del grado de eficacia
alcanzado y de su tolerabilidad.
 En general, tras 6-12 meses de tratamiento debemos intentar la
retirada del fármaco, preferiblemente de forma lenta en el
transcurso de un mes.
 Como normal general, el tratamiento preventivo debe constar de
un solo fármaco.

33. Fármacos de uso frecuente y dosis
recomendada.
Compuestos Dosis
Mínima eficaz Recomendada Máxima
Betabloqueantes
Propranolol 40 mg/día 60 mg/día 160 mg/día
Atenolol 50 mg/día 100 mg/día 200 mg/día
Antiepilépticos/Neuromoduladores
Topiramato 50 mg/día 100 mg/día 200 mg/día
Ácido valproico 300 mg/día 600 mg/día 1.500 mg/día
Antihipertensivos
Lisinopril 5 mg/día 10 mg/día 20 mg/día
Candesartán 8 mg/día 16 mg/día 32 mg/día

34. Fármacos de uso frecuente y dosis
recomendada.
Compuestos Dosis
Mínima eficaz Recomendada Máxima
Antagonistas del calcio
Flunarizina 2,5 mg/día 5 mg/día 10 mg/día
Antidepresivos
Amitriptilina 10 mg/día 25 mg/día 75 mg/día
Venlafaxina 37,5 mg/día 50 mg/día 75 mg/día
Toxina botulínica
tipo A*
100 U Botox® 150 U Botox® 200 U Botox®
*Infiltraciones pericraneales en 31 puntos establecidos, cada 3-4 meses.

35. Indicaciones específicas de los fármacos
preventivos contra la migraña.
Compuestos De elección De segunda elección
Betabloquantes Migraña sin aura pura
Migraña e hipertensión
Migraña y embarazo
(propranolol)
Migraña sin aura y con aura
y sin aura típica
Topiramato Migraña sin y con aura
Migraña crónica o
transformada
Migraña y epilepsia
Migraña y sobrepeso
Migraña con aura grave
Flunarizina Migraña con y sin aura con
intolerancia
o contraindicaciones a
betabloqueantes
y topiramato

36. Indicaciones específicas de los fármacos
preventivos contra la migraña.
Compuestos De elección De segunda elección
Lisinopril / Candesartán Migraña con y sin aura con
intolerancia o
contraindicaciones
a betabloqueantes y
Topiramato
Amitriptilina Migraña asociada a cefalea
tensional
Migraña y depresión
Venlafaxina Migraña y depresión
Ácido Valproico Migraña con y sin aura con
intolerancia o
contraindicaciones a
betabloqueantes
y topiramato
Migraña y epilepsia
Ciproheptadina Migraña en niños

37. Indicaciones específicas de los fármacos
preventivos contra la migraña.
Compuestos De elección De segunda elección
Lamotrigina Aura migrañosa frecuente e
intensa
Gabapentina Migraña sin respuesta o
intolerancia al resto de
fármacos
AINE Migraña menstrual (tanda
corta)
Toxina Botulinica Migraña crónica o
transformada
Adyuvante a los anteriores
Intolerancia a los anteriores

38. Migraña crónica
 Según los actuales criterios de la IHS, se entiende por migraña
crónica aquella cefalea que se sufre durante más de 15 días al mes,
con rasgos claramente migrañosos en al menos 8 de los días en
que se sufre dolor.
 Se excluyen por completo a los pacientes migrañosos que
presentan abuso de medicación, que se consideran afectados por
una cefalea secundaria.
 La comorbilidad con la depresión y la ansiedad en estos casos es
elevada.

39. Tratamiento Preventivo
 El tratamiento preventivo “oculta” pero no cura.
 Es excesivamente optimista pensar que un periodo de tratamiento
tan corto como 3 ó 6 meses puede solucionar este problema, que
muchas veces lleva más de una década de evolución.
 Los datos actuales demuestran que al menos un 50% de los
pacientes necesita periodos de tratamiento largos, de más de un
año de duración, ante el gran riesgo de recidiva si se retira la
medicación.
 No es raro, por tanto, que los pacientes con migraña crónica
necesiten tratamientos prolongados, de años de duración

40. CEFALEA TENSIONAL
 La cefalea tensional se considera la cefalea primaria más frecuente.
Su carácter inespecífico y basado en las diferencias clínicas con la
migraña hace que los estudios sobre este tipo de cefalea sean
complejos. Hasta ahora, se han publicado pocos ensayos clínicos
aleatorizados y los recursos terapéuticos son limitados.
 Descripción: Episodios de cefalea poco frecuentes, de localización
típicamente bilateral, con dolor tensivo u opresivo de intensidad
leve a moderada y con una duración de minutos a días. Este dolor
no empeora con la actividad física habitual ni está asociado con
náuseas, pero podrían presentarse fotofobia o fonofobia.

41. Criterios diagnóstico de la Cefalea
Tensional
A. Al menos 10 episodios de cefalea que aparezcan de media
menos de un día al mes (menos de 12 días al año) y que
cumplen los criterios B-D.
B. Cefalea con duración de 30 minutos a 7 días.
C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Localización bilateral.
2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil).
3. Intensidad leve o moderada.
4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir
escaleras

42. Criterios diagnóstico de la Cefalea
Tensional
D. Ambas características siguientes:
1. Sin náuseas ni vómitos.
2. Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas).
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III
Existen tres formas de cefalea tensional:
1. Episódica infrecuente (menos de 1 día de cefalea al mes o menos de 12
días al año)
2. Episódica frecuente (hasta 15 días por mes durante al menos 3 meses)
3. Crónica (más de 15 días por mes, en promedio, durante al menos 3
meses).

43. Tratamiento de las crisis de cefalea
tensional
Ibuprofeno 600-800 mg
Ketorolako 20 mg PO, 60 mg i.m.
Naproxeno 1.000 mg
Ácido acetilsalicílico 1.000 mg
Paracetamol 1.000 mg
Ketoprofeno 75 mg
Indometacina 50 mg

44. Tratamientos preventivos en la cefalea de
tensión
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina 10-75 mg/día
Nortriptilina 25-75 mg/día
Clomipramina 25-75 mg/día
Antidepresivos tetracíclicos
Mirtazapina 30-90 mg/día
Maprotilina 25-27 mg/día
Mianserina 30-90 mg/día
Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina
No indicados

45. CEFALEAS TRIGEMINOAUTONÓMICAS
 La cefalea en racimos (CR), la hemicránea paroxística (HP) y el
SUNCT (Shortlasting, Unilateral, Neuralgiform Headache attacks,
with Conjunctival injection, and Tearing) son los tres síndromes que
integran el grupo III (cefaleas trigeminoautonómicas) de la
clasificación de las cefaleas (IHS-2) de la International Headache
Society.
 Se considera que los vínculos nosológicos del grupo son
precisamente la localización trigeminal (primera rama) del dolor y la
activación de un reflejo trigeminofacial (trigémino-parasimpático)
que da lugar a las manifestaciones vegetativas oculofaciales.

46. Cefalea en racimos
 Descripción: Ataques de dolor severo estrictamente unilaterales en
región orbitaria, supraorbitaria, temporal, o en cualquier
combinación de estos lugares, con una duración de 15-180
minutos, que se presentan con una frecuencia variable desde un
ataque cada dos días hasta ocho ataques al día.
 El dolor está asociado a inyección conjuntival homolateral,
lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal o facial,
miosis, ptosis o edema palpebral, y/o a inquietud o agitación.

47. Hemicranea Paroxistica
 Descripción: Ataques de dolor severo, estrictamente unilateral en
región orbitaria, supraorbitaria, temporal, o en cualquier
combinación de estos lugares, con una duración de 2-30 minutos,
que se presentan entre varias y muchas veces día.
 Los ataques se asocian a inyección conjuntival homolateral,
lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal o facial,
miosis, ptosis y/o edema palpebral. Remiten completamente con
indometacina.

48. Tratamiento
 La indometacina es el único tratamiento absolutamente eficaz en la
HP, propiedad que sólo comparte con la hemicránea continua. De
hecho, la respuesta a la indometacina se emplea para diferenciar la
HP de otras cefaleas de características similares cuando se plantean
dudas diagnósticas.
 La indometacina se administra por vía oral en dosis de 75 mg/día
divididos en tres tomas. Si no se obtiene respuesta sustancial en
tres días, la dosis debe incrementarse a 150 mg/día divididos en
seis tomas durante otros tres días. Si tampoco se produce una
respuesta apreciable con esta dosis, el diagnóstico de HP debe
cuestionarse

49. SUNCT
 SUNCT es el acrónimo inglés de Short-lasting Unilateral
Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and
Tearing (cefalea neuralgiforme, de breve duración, con inyección
conjuntival y lagrimeo). El SUNCT se caracteriza por la presencia de
paroxismos dolorosos orbitarios/periorbitarios, unilaterales, muy
breves, generalmente precipitados, que se acompañan de signos
vegetativos oculofaciales homolaterales.
 Los paroxismos del SUNCT empiezan y acaban súbitamente, y
duran entre 5 y 250 segundos, con una media de 49 segundos. Los
paroxismos pueden aparecer de forma aislada, en salvas, o
agregarse consecutivamente, por periodos de tiempo prolongados.
Entre los paroxismos, los pacientes suelen estar asintomáticos,
aunque algunos pueden percibir un dolor residual leve en la zona
afectada.

50. Tratamiento
 No se ha encontrado un tratamiento totalmente eficaz para el
SUNCT.
 Los fármacos y procedimientos anestésicos que son eficaces en la
CR, la HP, la neuralgia del trigémino y otras cefaleas similares no
son en general útiles en el SUNCT.
 Se han comunicado series cortas de pacientes con respuesta
favorable a neuromoduladores:
 lamotrigina (25-600 mg/día), topiramato (50-300 mg/día),
gabapentina (800-2.700 mg/día) y carbamazepina (600 a 1.200
mg/día), por orden de elección. Debe mencionarse que, además de
los casos con respuesta favorable, se ha registrado un número
sustancial de pacientes sin respuesta a esos mismos fármacos.