Endocarditis infecciosa-i

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
12/ 11/ 13 Prof: Ximena Lagos
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La E. I. no es una enfermedad común, es de alta gravedad y está asociada a muchos eventos que
nosotros estamos sometidos habitualmente, como la ida al dentista para los procedimientos, faringo-
amigdalitis, intervención quirúrgica, etc. Desafortunadamente cuando las medidas asépticas no son
del todo apropiado o incluso estando correctas puede haber complicación de índole infecciosa que
ocasionan lo que se ha denominado bacteriemias, presencia de microorganismos en la sangre que
en determinadas circunstancias tienen una
vía favorecida de ir y alojarse en
determinados sitios como puede ser a nivel
cardiaco y generar una infección grave.
A modo de introducción es importante
destacar que la endocarditis infecciosa es un
conjunto de alteraciones que parte con la
patogenia, con la presencia de
microorganismos en la sangre que
conjugándose una serie de factores que
llegan y se alojan fundamentalmente en las válvulas cardiacas lo que no descarta la posibilidad que
se produzca endocarditis por la afectación de cualquier otra estructura en las cavidades cardiacas,
pericardio, etc. Pero lo más común es que este afecte a las válvulas cardiacas. Nosotros tenemos 4
válvulas que están estrechamente relacionadas con la entrada y salida de la sangre para irrigar el
resto de los órganos, para depurar la sangre. La falla de cualquiera de ellas ocasiona repercusiones
importantes que van desde una alteración del flujo sanguíneo que provoca un reflujo. En donde
estas válvulas lo que hacen es evitar el reflujo sanguíneo de una cavidad a otra y finalmente que
esta pueda salir hacia el resto del cuerpo. Pero a la larga cuando esto no se corrige lo que
ocasionará será una valvulopatía, que va a desembocar en una insuficiencia cardiaca y de hecho
una de las complicaciones más importantes de la endocarditis es la insuficiencia cardiaca que
comprometen la vida de la persona y que puede no ser reversible.
Entonces la endocarditis corresponde al conjunto de alteraciones patológicas y clínicas que
acompañan a una infección del endocardio siendo lo más común la afectación de válvulas cardiacas.

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Las válvulas se encuentran a nivel de las cavidades del corazón permitiendo el flujo sanguíneo de la
aurícula derecha al ventrículo derecho y de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo y de ahí su
salida al resto del cuerpo.
En la aorta hay una válvula que es la encargada de despachar sangre al resto de los tejidos y aquí
también alteraciones propias del cuadro clínico por esta válvula que se puede ver afectada.
Se dice que la endocarditis infecciosa derecha seria menos grave que la endocarditis izquierda y que
afecta fundamentalmente a la válvula pulmonar y tricúspide. Pero está asociada por su localización a
un mayor número de embolias en distintos tejidos en base a al fisiopatología de la enfermedad,
entonces es muy complicada.
El cuadro clínico de esta enfermedad está caracterizado por alteraciones que son secundarias a
diversas circunstancias que se van dando a medida que la enfermedad se desarrolla. Primeramente
el proceso infeccioso, cualquier infección con repercusión sistémica es grave y es necesaria de
abordar para evitar un cuadro de mayor gravedad, un shock que provoque una falla de los órganos
aledaños, pero por otra parte se producen aquí complicaciones trombóticas derivadas y
complicaciones inmunológicas y es lo que le da el cuadro de mayor gravedad.
Como dice aquí también y según estadísticas estadounidenses porque a nivel local no tenemos
ninguna estadística certera. Se considera en EEUU que hay 1 endocarditis por cada 1000
hospitalizaciones.
Estas endocarditis se asociaban a eventualidades que ocurrían a nivel comunitario por ejemplo
infecciones de garganta, intervenciones quirúrgicas, intervenciones dentales. Pero hoy se ha visto un
aumento de las endocarditis a nivel hospitalario. Esto es porque se ha visto un aumento del uso de
catéteres venosos, cirugías, uso de dispositivos, que si no son utilizados con la asepsia
correspondiente pueden ocasionar persistencia de microorganismos en la sangre y esto tiene el
problema de provocar una infección en cualquier parte del cuerpo siendo una de las más graves a
nivel cardiaco.
Además de estar considerado dentro de las de mayor mortalidad como son las sepsis de infección
urinaria, como son las infecciones intrabdominales que son de alta severidad como también las
infecciones respiratorias.

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Por otra parte se ha visto que esta enfermedad tiene una leve mayor tendencia de afectar más a
hombres que a mujeres, si bien después de los 50 años, esto se iguala. Pero en promedio
estadístico se ve que afecta en 1,7 hombres por cada 1 mujer, casi el doble y afecta generalmente a
personas mayores de 50 años.
En cuando a la patogénesis
de la EI. Acá se describe el
corazón en grandes rasgos,
con sus secciones
anatómicas y sus válvulas
cardiacas. Esos puntitos
rosados son uno de los
signos característicos que
uno pudiera visualizar si se
toma muestra de la
estructura cardiaca que
está siendo afectada que
se hace en caso de
autopsia, no se hace IN
VIVO por que es bastante
agresivo. Y se pueden
observar estas
vegetaciones que son la
característica común de la
endocarditis. En exámenes
imageneológicos, también
se ven así como zonas de
mayor densidad que están
formadas por microorganismos pero también por plaquetas, eritrocitos, fibrina, células inflamatorias,
macrófagos que van a tratar de impedir el crecimiento, alojamiento de estos microorganismos de
producen la infección pero que no lo logran.

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Si uno de hace un esquema de cómo ocurre esto. Lo primero que tiene que darse es que se
conjuguen algunos de los factores. Primero recordar que las válvulas cardiacas están hechas de
tejido endotelial, el mismo tejido que recubre los vasos sanguíneos por lo mismo están sometidos a
las mismas circunstancias dañinas que pudieran presentrar los vasos sanguíneos. Cuando hay una
inflamación persistente, cuando hay una placa de ateroma, cuando hay un trauma, una enfermedad
reumática, que es una infección por un microorganismos que es el Streptococos pyogenes que en la
época pre-antibiótica, la penicilina arrasaba con la población por que producía daños y en órganos
específicos, formación de complejos inmunes, etc. Se producían daños que quedaban ahí de
manera persistente en el tejido endotelial y esa inflamación persistente era el primer punto de partida
para que se genera una cascada plaquetaria que iba a permitir la formación de una tapón de una
malla de fibrina y sobre esta malla de fibrina que queda como un nidito casi perfecto pueden ir a
alojarse estos microorganismo que están en la sangre pero que no deberían estarlo, fácilmente
pueden llegar ahí y desencadenar la producción de factores de adhesión, de factores que van a ir a
comprometer la respuesta inmune, muchas bacterias son capaces de producir proteasas que
destruyen las inmunoglobulinas que se liberan en respuesta a la exposición de microorganismos.
Una seria la de las cascadas bioquímicas, que van a permitir que existiendo un daño previo en el
endotelio y en las válvulas cardiacas, estando la bacteria en sangre, aproveche que está todo dado,
para que vaya y se aloje a este nivel y ese es generalmente el origine de una endocarditis. Cuál es
el origen que podría explicar eso? Es si existen un proceso aterotrombótico, trauma, antecedente de
una enfermedad reumática en personas de edad avanzada y sumado a ello, lo que se llama
turbulencia. Flujo sanguíneo turbulento. Normalmente el flujo sanguíneo de los grandes vasos es
laminar, es natural, continuo, no tiene mayores roses, es fluido. Pero cuando existe resistencia
vascular y cuando existen lesiones en el endotelio con mayor razón, el flujo se torna a contra
corriente, se revuelve y eso es lo que se llama flujo sanguíneo turbulento y este flujo a la gran
velocidad a la que va, va chocando contra las paredes del tejido endotelial y eso origina mayor daño
de las paredes y origina el sitio perfecto para los microorganismos si están presentes en sangre.
Pregunta: ¿En las válvulas también se pueden formar placas de ateroma? Se pueden formar
acúmulos de plaquetas y llegar a producir daño.

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¿Una arritmia previa puede producir un daño? Podría, pero no está considera dentro de los factores
directos. Un paciente con marcapasos si puede producir E.I. pero por el dispositivo extraño que está
ahí. En pacientes con prótesis valvulares también puede producir E.I.
Entonces en paciente que han fallecido y se ha podido practicar autopsia de un tejido cardiaco
afectado se ve claramente esa zona, se supone que todo esto conforma la estructura de las
válvulas, hay músculo también. Toda esa zona amarilla es un cúmulo de células infecciosas, células
del sistema inmunológico, plaquetas que formaron una estructura densa. Cuando hay flujo
turbulento, alguna de esas zonas puede ser menos densa, menos firme y eso es lo que explica que
una complicación importante de estas Endocarditis, y la formación de vegetaciones en la válvula, es
la Embolia, porque si hay un flujo con mucha presión y hay una cubierta débil que se puede
desprender fácilmente, esta viaja a otro sitio y es lo que se conoce como Emboloséptico, porque en
realidad tiene bacterias. Entonces va a instalarse en otro sitio y producir una nueva infección.
Entonces esta es una complicación importante de la enfermedad.
Retomando la imagen anterior. Así se vería afectando principalmente las válvulas y ocasionando
esas zonas llamadas vegetaciones. Estos se pueden ver con examen de imágenes especiales y se
pueden distinguir de la imagen real del corazón.
Ahora cuando se ha podido estudiar la etiología de estas infecciones generalmente, el grueso de
ellas entre un 80% es producida por gram + y eso tiene varias explicaciones. Si es que la causa de
la bacteriemia fue la manipulación, el uso de catéter en una cirugía, el principal grupo de
microorganismos involucrados son los que vienen de la superficie externa de nuestro organismo, de
nuestra piel, ósea gram + .Por ejemplo si un paciente tiene una prótesis valvular que se le ha
instalando recientemente y empieza sospechosamente con signos de una insuficiencia cardiaca,
con fiebre, es lo que se llama Endocarditis infecciosa, asociada a prótesis valvular precoz. Y aquí el
grueso es por gram + . Distinto es si han pasado años, nunca se desarrolló este cuadro pero en el
transcurso de los años ese paciente estuvo expuesto a una intervención dental, (El cual vamos a ver
que es una de las principales causas etiológicas) se generó una bacteriemia transitoria, no se
manejó con profilaxis antibiótica luego de intervención o anteriormente a la intervención dental, esa
fue la causa para que fueran a alojarse ahí otros gérmenes, en su mayoría gram + pero también
Staphilococcus aureus que está presente en la piel.

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¿Cuál es la principal
causa de todos los
nombrados
anteriormente? La de la
familia de la
Streptoccocus Viridans,
este es un grupo
bastante amplio que
incluye a varias especies
de Streptococcos mutis y
otras especies que
habitan, normalmente en
nuestra flora bucal, que no ocasionan infección, impiden el desarrollo de otras infecciones. Pero que
si hay un procedimiento considerando que esta zona es muy irrigada y no tomando las precauciones
del caso como puede ser la utilización de profilaxis antibiótica, ya tenemos de base este factor de
riesgo, como también puede ser la instalación de una prótesis valvular, que está ahí esperando que
se aloje un microorganismo porque son sitios a los que fácilmente por el flujo sanguíneo que se
origina pueden llegar estos gérmenes, están todas las condiciones dadas. Por lo tanto ese grupo de
microorganismos es el que está implicado en la mayor cantidad de los casos, al punto de que si una
Endocarditis aun no se precisa su etiología, debe ser tratada con un manejo empírico que abarque a
ese grupo de microorganismos S. del grupo Viridans.
Otro grupo que también es comúnmente considerado como causa de esta enfermedad es el
Streptococcos bovis, que en realidad había en la boca de los rumiantes, por lo que se asocia más a
la gente que habita en los campos, que toma agua no potable y que tampoco debería ocasionar
enfermedad en personas inmunocompetentes pero que suele suceder.
Los Enterococcos tanto el fecalis como el fesioum están involucrados en la Endocarditis, no un gran
número de casos, pero asociado a malas respuestas ya que suelen hacer resistencia a los
antibióticos. Conocer esta etiología es importante porque vamos a ver que todo se basa en el agente
etiológico para indicar un tratamiento.

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En mucha menos frecuencia encontramos la incidencia de Endocarditis por gram – incluyendo
Endocarditis por los de tipo HACEK de la familia del Haemophilus pero distinto al Haemophilus
influenzae. Es un microorganismo poco común que suele hacer infecciones en pacientes
inmunocomprometidos y que puede tener una evolución tórpida.
Suelen sospecharse cuando los cultivos salen negativos y el médico no ha visto una evolución
favorable con el tratamiento iniciado y eso también incluye la necesidad de agregar cobertura contra
gram – cuando se trate la enfermedad.
Otro grupo de pacientes que también puede estar en
riesgo además de los que tienen válvulas protésicas
son los pacientes usuarios de drogas IV, esto ha ido en
aumento y se ve como una causa común de
Endocarditis asociada a Staphilococcos aureus,
epidermidis. Con mayor resistencia a tratamiento
convencionales derivados de la ampicilina. Otros grupos de riesgo son aquellos pacientes con
enfermedades crónicas diabetes, enfermedad renal, pobre salud bucal. Por supuestos pacientes que
hayan tenido una Endocarditis previamente tiene más riesgo de tener otra. Es posible por todo este
entramado de células que se forma, que la erradicación bacteriana que se forma no sea completa y
eso es lo que ocasiona que muchas veces prolongación, complicación de la enfermedad y que
explica la necesidad de tener que usar tratamientos antibióticos muy prolongados 4-6 semanas,
incluso 8 semanas, con antibióticos parenterales. Porque aquí se formó una capa de fibrina inicial,
sobre esta se asociaron bacterias y sobre estas sigue habiendo respuesta trombótica. Por lo tanto es
algo que queda ahí muy fijo. Muy protegido de la llegada de células inmunitarias y es lo que hace
también difícil la erradicación.
Dentro de las cosas que se tienen que distinguir dentro de la hora de diseñar un tratamiento
adecuado está en que ese paciente tenga válvulas cardiacas naturales o haya tenido prótesis.
Porque si tiene prótesis, hay mayor riesgo que el germen implicado sea un S. aureus. Y ahí la
cobertura va a ser mas especifica si es ese grupo. Más del 50% de los casos. En cambio en el del
paciente con válvula nativa, sin prótesis, más del 80% está considerando Streptococcos por lo tanto
es otro tratamiento y aquí afortunadamente las penicilinas, que fueron el primer tratamiento para el
manejo de la Endocarditis que por lo mismo se trataron muchas vidas, siguen siendo muy efectivas.

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Ósea la sensibilidad de las
penicilinas es bastante efectiva.
Pero como vamos a ver el clínico
tiene que hacer un estudio
microbiológico acabado para
identificar la concentración
mínima inhibitoria del germen
implicado, porque puede ser que
se necesiten dosis más altas. Y
eventualmente un tratamiento con
Cefalosporinas u otros agente.
Pero generalmente la sensibilidad
a penicilina es buena y es el
tratamiento de primera línea.
En el caso de los Usuarios de drogas IV también Staphylococcos son los más comúnmente
implicado y el tratamiento apunta hacia allá.
Dentro del cuadro clínico, es bastante inespecífico, lo que se ha mencionado para muchas
patologías antes. Fiebre, malestar general, decaimiento, alteración del estado conciencia, si falla la

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irrigación a nivel del SNC, sudoración nocturna, debilidad, pérdida de peso, mialgias, artralgias.
Dentro de los signos, que los percibe el médico a la hora de hacer el estudio físico. Se imaginarán
que con estas vegetaciones que se forman a nivel valvular algo tiene que pasar. Con la oscultación y
de hecho es uno de los indicios más evidentes de Endocarditis. El clínico viene aosculta al paciente,
asocia fiebre, etc. Con un ruido, un murmullo especial a nivel de los latidos del corazón, como un
barrido difícil de completar que hace pensar de que hay una alteración en las válvulas que está
impidiendo el flujo fluido de la sangre a través de las cavidades del corazón.
Entonces ese murmullo cardiaco
asociado a estos síntomas
inespecíficos hablan fuertemente
de la una posibilidad de
Endocarditis y hacen que el
médico pida exámenes de
imágenes normalmente,
ecocardiografía, que tienen una
técnica especial de tomar,
traqueo-esofágica, intratorásica y
con ello lo que va a observar son
machitas blancas en donde está
la cavidad cardiaca que debería
ser limpia, totalmente. Esas son
las famosas vegetaciones. Ahora
sumado a ello se ven micro
émbolos y émbolos con los que
se van desarrollando, con la
formación de las vegetaciones, se
ven en distintas zonas, como las
uñas, ojos. Micro hemorragia
especial, a nivel de la piel se ven

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hemorragias en forma de astillas y eso es muy característico de las endocarditis. Así también se ven
manchas características en la piel.
Entonces todo esto asociado puede ser un buen
diagnostico de la enfermedad. No debemos olvidar
los parámetros asociados a una infección. Aquí por
la gravedad de la infección sobre todo si el paciente
llega inestable hemodinámicamente no se va a
esperar la respuesta de los cultivos microbiológicos
para partir un tratamiento, en esto implica si el cuadro
es agudo, sub agudo, sin fiebre, un poco más estable,
ahí si se podría esperar para dar un tratamiento dirigido. Pero de no ser así se va a partir
empíricamente y se van a tomar 2 o 3 hemocultivos diferidos. Para poder pesquisar esta bacteriemia
que en el caso de la Endocarditis es persistente. Haya o no haya fiebre, independiente de la hora del
día, las bacterias en sangre están generalmente más del 90% de los casos, se aisla un germen,
cuando no se aisla un germen y está todo lo otro empieza la sospecha que puede ser un gram - ,
algún microorganismo más extraño.
Asociado a esta toma de hemocultivo, parámetros inflamatorios, PCR, procacitonina en caso que el
paciente desarrolle signos de sépsis. Y otros exámenes paralelo que pueden ayudar para el
diagnóstico, que puede ser un examen de orina, sedimento, etc.
Con todo esto es la mano, el médico recién puede diagnosticar o confirmar una Endocarditis.
Y eso que son los criterios, como
mínimo, tienen que darse 2 de los
criterios mayores. Cultivo positivo en
al menos 2 de los 3 hemocultivos
tomados y el examen de imagen. La
presencia del soplo, murmullo,
también es muy característico y
asociado a esto otro tipo de

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fenómenos que puede ocurrir como lesiones en la piel, etc.
Entrando en la parte de la terapéutica,
primeramente lo más importante es aliviar el
cuadro del paciente, probablemente se
siente mal, malestar, decaimiento y en la
medida que se instaure una terapia
antibiótica temprana estos debería
comenzar a ceder rápidamente.
Independiente de que el tratamiento sea
prolongado como mínimo 4 semanas. Uno
debería tener respuesta clínica la 1 era
semana. Si no la ve, se puede sospechar de fracaso y evaluar las distintas causas, incluyendo que
la microbiología sea la no sospechada.
Disminuir la posibilidad de la muerte asociada a la Endocarditis. Porque esta es importante. 1 de
cada 2 pacientes de una Endocarditis grave, se muere. La tasa de mortalidad es muy elevada sino
se maneja oportunamente. Y por supuesto la forma de garantizar esto es erradicar el
microorganismo lo cual se consigue sólo con tratamientos prolongados y dosis altas, lo que implica
que haya una toxicidad importante al tratamiento, nefrotoxicidad, toxicidad hematológica es muy
común en estos casos.
Proveer una terapia costo- efectiva es un punto importante, porque opciones hay muchas. Hay
varias opciones de tratamiento incluso dentro de una misma familia de antibióticos pero en lo posible
uno debe promover el uso racional, seleccionar el tratamiento que sea más costo-efectivo dentro de
las opciones y cuando no se justifique la asociación de antibióticos evitarlo, tanto por costo por
toxicidad que va a generar para el paciente.
En los casos de la prevención utilizar profilaxis antibiótica. Por eso se explica que en ciertas
intervenciones dentales, no haya sido necesario. Pero si llega una persona con antecedentes de una
enfermedad cardiaca, el médico le va a decir que debe tomarse antes de ir al dentista, tal dosis de
antibiótico por lo menos una hora antes y con esto se atiende con seguridad.

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En relación al tratamiento, la terapia es parenteral, ha habido alguna discusión con respecto de unos
días de mejora clínica se puede pasar a vía oral pero no hay consenso y en general no se
recomienda. Se recomienda que la terapia sea de principio a fin parenteral. Que sea con fármacos
de actividad bactericida y eso es complicado cuando aparecen gérmenes resistentes, porque hay
agentes que son una opción en caso de infecciones por microorganismos resistentes a los
tratamientos convencionales pero que no son bactericidas. Por ejemplo el Linezolid, si hubiera una
Endocarditis por un S. Aureus con sensibilidad disminuida a Vancomicina la opción es que Linezolid
puede usarse. Pero Linezolid se ocupa muy poco porque es un agente bacteriostático entonces los
médicos le tienen poca confianza porque hay poca evidencia clínica que respalde su uso y hay poca
posibilidad de que en monoterapia tenga una efectividad. Entonces si se va a considerar en muchas
ocasiones lo que se hace es combinar tratamientos.
Por otra parte hay que considerar que estas vegetaciones ocurren en un sitio de difícil acceso por lo
que hay que usar dosis lo suficientemente altas para que alcancen altas concentraciones en sangre
y secundariamente en el sitio de infección que es la vegetación. Esto mismo implica que los
intervalos de administración van a tener que ser muy estrechos, ya que es la única manera de lograr
concentraciones altas en el tiempo, especialmente para un grupo de fármacos que como vamos a
ver es el más utilizado y que depende de que las concentraciones se encuentren por sobre la
concentración mínima inhibitoria, ojalá todo el tiempo. Estos son los betalactámicos. Y va a requerir
una terapia prolongada.

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Entonces que se va a considerar
primeramente si se trata de un
paciente con válvulas cardiacas
nativas o si tiene una protésica. Esto
va a determinar la etiología en
muchos casos y un tratamiento
especifico. Y segundo la sensibilidad
del microorganismo infectante una
vez que está aislado al tratamiento
que se quiere iniciar. Y esta se mida
a través de la sensibilidad mínima
inhibitoria. Aquí hay ejemplos para la
endocarditis estreptocócica el cual está dado por Streptococcos del grupo Viridans, bovis. Y si uno
realiza un antibiograma una vez que ha logrado aislar el germen normalmente de sangre se va a
encontrar que las concentraciones mínimas inhibitorias son variables y se considera aquellos
microorganismos altamente sensibles a penicilina, aquellos que tiene una concentración mínima
inhibitoria muy bajita, menos de 0,12 mcg/ml. Esto va a ser motivo para utilizar el clásico esquema
con penicilina 4 semanas de tratamiento, pero penicilina con dosis normal a intervalos acortados,
generalmente se administran 6 veces al día IV. A diferencia de las penicilinas de todas no se ha
demostrado que las infusiones prolongadas tengan una gran diferencia de la respuesta. Pero si de
todas maneras siguiendo su modelo de acción y considerando la gravedad de la infección se
administra a intervalos muy estrechos. Por ejemplo Penicilina G 2 mg c/4 horas. Cuando lo habitual
seria cada 6 o cada 8 horas.
Ahora si las cepas son medianamente sensibles para el Streptococcos con CIM entre 0,12 y 0,5
mcg/ml vamos a hablar de una infección que puede tener una peor respuesta, se usan dosis más
altas de penicilinas y normalmente se consideran asociación con aminoglicosido, porque ambos son
bactericidas y tienen diferentes mecanismos de acción diferente. Uno favorece el rompimiento de la
pared que por sí solo es un efecto que va a ocasionar la muerte de la bacteria, pero hay
microorganismos que ocasionan resistencia, re sintetizan pared y que pueden resistir ese
tratamiento y por eso de la mano viene otro antibiótico que va actuar directamente en la síntesis
proteica, por esto vamos a tener 2 mecanismos que metabólicamente hacen a la bacteria inviable.
Por lo que se requieren dosis más altas de penicilina G con asociación de aminoglicosido.
Si la CIM es sobre 5mcg/ml la bacteria se considera resistente al tratamiento con penicilina y hay
que emplear otro tratamiento que habitualmente es Ceftriazona que tiene buena respuesta. Porque
aquí el mecanismo de resistencia es la formación de penicilinasa que van a romper el anillo
betalactámico pero que por impedimento entérico normalmente no atacan a las cefalosporinas y por
lo tanto estas todavía tienen buena acción sobre esos microorganismos, distinto es cuando se

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producen las cefalosporinasas y así sucesivamente. Que el mecanismo de acción es el mismo pero
el rompimiento del anillo tiene otros factores que contribuyen a que pueda desencadenar la falla
terapéutica.
Entonces si lo seguimos viendo de un punto de vista global la selección del tratamiento adecuado
tiene que ver con estos factores, la individualización del tratamiento es un punto fundamental. Evitar
la muerte del paciente. Esto tiene que ver con la administración del medicamento, por ejemplo
fármacos tiempo-dependientes en el caso de que esté la evidencia de que deben ser más
prolongados, deben ser más prolongados. Si hay un tema de estabilidad debe corroborarse y
tendrán que ir cambiándose las bolsas de antibióticos para reemplazar por una nueva solución de
manera de no favorecer la pérdida de eficacia de la preparación. También deben monitorizarse los
efectos adversos. Aquí se darán muchos porque tenemos dosis altas, se presentan interaccione, etc.
Uno de los tratamientos que se usa para reforzar respuesta por infecciones por gram + es
Rifampicina y como es sabido tiene muchas interacciones, es un inductor enzimático y se usa con
aquellos antibióticos que se metabolizan por vía hepática pudiéndose disminuir la respuesta,
habitualmente esto no es así. Pero si el paciente tiene otros tratamientos puede ocurrir. Y pensando
en la calidad de la atención y en las indicaciones al alta que aunque es poco frecuente algunos
pacientes requieren quedar con tratamiento antibiótico al alta, es fundamental favorecer la
adherencia, reforzar la terapia crónica porque puede haber complicaciones cardiacas asociadas que
no sean reversibles y que necesiten tratamiento.

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Ahora si nos vamos a aspectos
específicos. Habíamos dicho que la
etiología era fundamental para gram + y
que uno puede diferenciar 3 grupos
principales:
 Endocarditis por Streptococcos.
 Endocarditis por Staphilococcos.
 Endocarditis por Enterococcos.
Estas se llevan el 80% de los casos.
En el caso de la Endocarditis Estreptocócica, el tratamiento de elección es penicilina G en dosis
altas y tratamiento prolongado. Ahora típicamente el tratamiento de la Endocarditis por
Estreptococcos es de 4 semanas pero se ha planteado que la asociación con Aminoglicósidos puede
acotar el tratamiento porque tiene implicancias clínicas, se ve una mejor evolución en el paciente y si
hay buena función renal que es la gran limitante en el caso de los Aminoglicósidos se puede añadir
un tratamiento con Gentamicina por 2 semanas y con eso podemos disminuir la duración del
tratamiento de 4 semanas a 2 semanas. Esto está protocolizado y demostrado clínicamente.
Ahora que temor se tendría con ese paciente o mejor dicho que característica debería tener ese
paciente para que se pueda recomendar esa terapia con Aminoglicósido por 14 días. Que tenga una
buena función renal, sobre 60 ml/min. Y en el mejor de los casos monitorización de niveles
plasmáticos que es la manera de monitorizar la respuesta al tratamiento con Aminoglicósido.
Pacientes de edad avanzada o muy pequeños, es mucho más común en personas de edad
avanzada.
La posología, para optimizar la respuesta y evitar toxicidad es la dosis única diaria. También les he
comentado que las endocarditis, esto está menos demostrado, es más teoría que experiencia clínica
y por esa razón muchos médicos son reacios a indicar Aminoglicósidos en dosis única en
Endocarditis por la gravedad de la infección, por lo difícil de llegar al sitio de acción, a las
vegetaciones, los Aminoglicósidos tienen muy poca penetración en este tipo de tejidos. Entonces en
general se prefieren mantener las dosis orales. Distinto es si el agente microbiológico involucrado es
una Enterobacteria o Pseudomona ahí cambia, porque se ha visto que hay una mejor respuesta y
que la dosis única puede ser utilizada. Ahora la dosis única diaria como medida segura para evitar la
nefrotoxicidad por Aminoglicósidos se va a utilizar en paciente con función renal plena, normal,
buena. Si el paciente tiene un aclaramiento disminuido el intervalo de dosificación puede ser todavía
mayor a 24 horas, no hablamos de dosis única diaria sino de una dosis cada 48 horas, cada 36
horas. Y por lo tanto la única manera de monitorizarlo correctamente es con niveles plasmáticos.

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Otro punto importante es diferenciar la CIM del patógeno y diferenciar si se trataba de una válvula
protésica o nativa. En el caso de la válvula protésica la dificultad de erradicar la infección es todavía
mayor, por lo tanto en general para la Endocarditis por Estreptococos si es por válvula protésica
debe ser el tratamiento más prolongado 6 semanas como mínimo y dependiendo del caso pudiera
extenderse con o sin Gentamicina. Y aquí hay muchos clínicos que son reacios a usar Gentamicina
por periodos tan prolongados porque si ustedes van a la literatura y obviamente utilizan su
conocimiento farmacológico se van a dar cuenta que en la medida que aumenten los días de
exposición al fármaco y a concentraciones elevadas, alcanzando concentraciones altas a nivel
tubular renal va a ser mayor el riesgo de nefrotoxicidad y por lo tanto después e 7 días todos los
pacientes elevan la Creatinina, empieza la oliguria, problemas con la concentración de electrolitos
secundarios a la nefrotoxicidad, si hablamos de 14 días con mayor razón, 28 días, etc. Entonces el
riesgo es altísimo amenos de que esté estrictamente evidenciado que eso mejora la respuesta y no
deberían usarse tratamientos más prolongados.
En el caso de que existan CIM intermedias mayores a 0,12 mcg/ml la asociación con Aminoglicósido
es generalmente la opción.
Otro punto importante, imagínense como se comporta en pacientes alérgicos a betalactámicos,
lamentablemente no quedan muchas opciones y hay que usar Vancomicina, si se constata una
respuesta de inmunidad inmediata, un riesgo de anafilaxia con el antecedente de alergia. Se usa por
lo tanto Vancomicina en dosis altas, con tratamiento prolongado. Vancomicina es nefrotóxica un
poco menos que los Aminoglicósidos pero cuando se asocia puede ocasionar problemas por lo que
es una función que hay que estar monitorizando.

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Esta tablita que muestra el consenso que había hasta el 2005 con respecto al tratamiento de la
Endocarditis en pacientes con infección por Enterococos, muestra lo mismo que hemos hablado.
Penicilina G. utilizando dosis altas, 12- 18 millones de unidades al día pero divididas ojalá el 6 dosis
diarias. Por ejemplo 2 gramos cada 4 horas, intervalos muy reducidos es la forma de tratar esta
infección siempre por vía IV de principio a fin. Tratamiento 4 semanas, preferir en los paciente sobre
todo si tiene edad mayor a 65 años y si tienen alteraciones del 8vo par craneano, esto es por la
ototoxicidad secundaria de los Aminoglicósidos. Entonces en este grupo de prefiere la monoterapia
con penicilina G en dosis altas.
Aquí alguno me podría decir por qué no Amoxicilina si igual existe en presentación IV, por qué no
Ceftriazona, Carbapenemicos. Entre Ceftriazona y Carbapenemicos, la respuesta tiene que ver con
la racionalidad del uso, pero entre Amoxicilina que es una aminopenicilinico y penicilina G que
también se ha planteado que es una opción Amoxicilina IV para el manejo de la Endocarditis. Esto
es porque cuando se sospecha de una Endocarditis pero no se tiene el agente etiológico se puede
plantear el uso empírico de Amoxicilina en su espectro más amplio y en su potencial necesidad de
cubrir gram – que Penicilina G no cubre tan adecuadamente. Pero si se constata que es un
Estreptococos no es necesario y los estudios clínicos han demostrado que la infección por
Clostridium difficile es más común en pacientes que usan Amoxicilina IV, con mayor razón
Ceftriazona, Carbapenemicos, etc. En comparación con Penicilina G. Entonces si bien lo podemos
encontrar en algunas guías esa podría ser la razón para preferir cuando el germen está identificado
y se sabe su sensibilidad esta opción.
Ahora si se fijan están las otras opciones también está Ceftriazona 2 gramos IV/IM 1 vez al día. Un
aspecto importante a considerar puede ser la hipoalbuminemia en los pacientes sépticos con
Endocarditis porque la Ceftriazona es un fármaco que se une mucho a proteínas plasmáticas y
porque es hidrofilicos, entonces cuando aumenta la fracción libre, la mayor parte del fármaco se
elimina, entonces disminuyen las concentraciones en plasma y eso puede tener como consecuencia
un fracaso terapéutico.
Vancomicina en dosis altas 30 mg/kg dividido en 2 dosis ojalá con niveles plasmáticos monitorizadas
y lo que no se ha demostrado todavía es que las infusiones prolongadas en este grupo sirven.

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En el caso de que la CIM sea más elevada como dice arriba sensibilidad intermedia la asociación
con Aminoglicósido se recomienda por 2 semanas de tratamiento, a diferencia del caso anterior sin
bajas, aquí es Penicilina G más Aminoglicósido, Gentamicina principalmente. 4 semanas de
Penicilina G 2 semanas de Aminoglicósidos, para tratar de disminuir efectos adversos.
Ahora que pasa cuando estamos frente a una Endocarditis por Estreptococos pero en pacientes con
válvula protésica (No de memoria, sólo importa razonar el porqué van cambiando un poco los
esquemas). Es más difícil de erradicar, más fácil que los gérmenes de alojen ahí y persistan por lo
tanto el tratamiento es más prolongado y dosis altas. Penicilina G 24 millones 1 vez al día, divididas
en 4 a 6 administraciones diarias, duración del tratamiento 6 semanas. Asociado o no a
Aminoglicósidos dependiendo de los factores de riesgo, de toxicidad del paciente pero ojalá que sí
por el efecto sinérgico que se produce. Si hay intolerancia o alergia a Penicilina Vancomicina.

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Ahora en terapia Estafilococos.
Primero hay que identificar que
especie, porque puede ser S.
aureus. Coagulasa positiva
Pero también podría ser un S.
epidermidis coagulasa negativa
(Resistencia a meticilina).
Segundo identificar si es un S.
aureus meticilino o meticilino
resistente y en base a eso
plantear el tratamiento y por su
puesto ver si hay alergia a
betaláctamico.
Si el paciente tiene válvula
protésica normalmente se prefiere un tratamiento pensando en una infección más complicada más
prolongado, y si es empírico con Vancomicina y luego descalar. Si el paciente tiene válvula nativa
por S. meticilino sensible se usa Nafcilina o Isoxazolil penicilinas, normalmente en nuestro medio, en
Chile lo que tenemos es Cloxacilina. En otros países encontraremos Flucloxacilina, Nafcilina IV,
Dicloxacilina, etc. Son otras opciones prácticamente equivalentes. Pero acá lo que tenemos es
Cloxacilina IV que se emplea habitualmente cuando se sospecha de infección por Enterococos. En
el caso de resistencia a meticilina, Vancomicina.
¿Qué pasa en el caso que un S. aureus meticilino resistente pero con una CIM para Vancomicina
mayor o igual a 2 o mayor o igual a 1,5? Sensibilidad disminuida, a medida que está CIM va
aumentándose, el punto de corte está en discusión hoy en día si debe ser 1,5 o 2. Pero si es 2,
sensibilidad muy disminuida a Vancomicina puede dar una pobre respuesta y riesgo.
Estamos hablando de un S. aureus meticilino resistente pero con una CIM para Vancomicina
elevada de 2 mcg/ml cuando lo ideal sería de 1 o menos. Por lo que se debería asociar con
Aminoglicósido, es una opción pero Vancomicima mas gentamicina es muy nefrotóxico pero es una
opción.
Otra opción en la cual podemos asociar Vancomicina y obtener una buena respuesta es la
Rifampicina, que tiene buena acción contra gram + y puede ayudar al sinergismo por patógenos
resistentes. Otra opción son nuevos antibióticos como Daptomicina, glucopéptido que tiene un
efecto a nivel de la pared de bacterias, en presencia de calcio genera poros en la pared y que
desestabiliza la posibilidad de ingresar iones a la célula y de esa manera generar efecto bactericida
que se ha demostrado más en el caso de la Endocarditis derecha que se supone que es menos
grave pero que pudiera ser una opción. Entonces Daptomicina IV también pudiera ser, se elimina
completamente por vía renal, por lo hay que tener cuidado con la insuficiencia renal y muchas veces
se usa asociada a Rifampicina, no se usa sola ya que hay poca evidencia.

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Y otra opción pudieran ser las Estreptograminas ya que hay poca evidencia, pero el Quinupristin y
Dalfopristin, pueden ser una opción por vía IV. Si bien en Chile no los tenemos pero se pueden
importar.
Linezolid también es una opción pero no solo sino asociado a otros agentes. Este es un agente
bacteriostático por eso hay mucha duda de fracaso del tratamiento, por lo que no se prefiere usar
para el tratamiento de la Endocarditis. Se prefieren bactericidas.
Si hay Endocarditis por un paciente que tiene válvula protésica el tratamiento es más prolongado, 6
semanas.
Si vemos en la tabla algo que llama la atención si es una Estafilococo meticilino sensible una gran
ventaja frente al grupo anterior que el tratamiento con Aminoglicósido puede ser más corto, 3-5 días
suficiente y luego solo seguir con Penicilina.

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En el caso de la Endocarditis por Válvula protésica es bastante distinto el escenario, aquí se requiere
una asociación. Un derivado de Oxacilina más Aminoglicósido más Rifampicina. Osea que un
paciente con Endocarditis con válvula protésica por Estafilococos con sensibilidad disminuida, es
más complicado todavía porque el tratamiento debe ser prolongado y la toxicidad es inminente.
Gentamicina por 2 semanas, Vancomicina por 6 semanas o más. Son elementos que van en contra
y hacen necesaria la monitorización.
Un aspecto importante es que este consenso es del 2005. Aquí se recomiendan niveles plasmáticos
de concentraciones bayes de Vancomicina de 10-15 mcg/ml y el consenso más reciente habla de
15-20 mcg/ml porque se ha hecho la correlación entre respuesta microbiológica y niveles
plasmáticos de Vancomicina y se ha visto que es insuficiente. Entonces se van requiriendo aún dosis
más altas.

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Terminando con estas terapias
especificas la Endocarditis por
Enterococos que existen
principalmente en 2 especies E.
fecalis y E. fesium. Todos
habitantes de nuestro intestino
que cuando causan patogenia
son muy difíciles de tratar
porque hacen múltiples
resistencias. Normalmente son
resistentes a Betalactámicos y
el fesium, aún más que el
fecalis. Así que se van a
requerir algunas habilidades
especiales. Entonces es imperativa la determinación de cuál es la especie involucrada y por
supuesto conocer la CIM de las bacterias. Si el microorganismo es sensible a Penicilina o
Vancomicina normalmente, se emplean dosis altas de Penicilina G y se prefiere la asociación con
Aminoglicósido por 4-6 semanas para todos los fármacos. Con respecto a los esquemas anteriores
este es todavía más tóxico porque estamos hablando de 4-6 semanas de Aminoglicósidos. Ósea
aquí probablemente el paciente empiece a hacer un deterioro progresivo de la función renal y de la
mano con eso haya ir que disminuir la dosis del fármaco porque se está eliminando menos y
ocasiona más daño pero no suspender a menos que sea estrictamente necesario, a menos que el
paciente caiga en falla renal y diálisis se tendrá que mantener y eso no es lo convencional para
ningún tratamiento y si se complica más todavía porque hay un Enterococos resistente a
Vancomicina que era Linezolid o Quinupristis, Dalfopristin, por 8 semanas como mínimo.
Tratamientos muy prolongados. Cuando no están estos se ha planteado el uso de Daptomicina o el
uso de agentes como Carbapenemicos pero asociados a Ampicilinas. A pesar de que son
Betalactámicos esta no es una asociación común pero se da en ciertas circunstancias porque las
acciones sobre las PBP son diferentes y de hecho el Enterococos tiene buena respuesta a
Ampicilina.

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Entonces aquí tanto Ampicilina como Penicilina G podría ser la terapia de opción pero en relación a
la sensibilidad van a necesitar considerar otros agentes. Y aquí la diferencia con respecto a las
anteriores es que el tratamiento es asociado. Gentamicina más el Betalactámico.
Este no lo quiso poner porque es mucho menos común porque la Endocarditis por gram – o por
microorganismos del grupo HACEK (gram -) van a requerir un tratamiento especial que si tienen
buena sensibilidad van a requerir Ceftriazona. El problema está en que no es lo más común. Por lo
que no es el esquena que habitualmente se inicia pero si el cultivo sale negativo luego de 2-3 días
que es lo habitual cuando estos gérmenes están involucrados, se sospecha de gram – y se añade
cobertura sobre gram – con una Cefalosporina y puede en caso de no ser tolerada la Cefalosporina
producir alergia, se debe considerar una Fluoroquinolona. Porque estos microoganismos
puntualmente los del grupo HACEK responden bien a tratamiento con Fluoroquinolona no así con
Aminoglicósidos.
Acá tenemos el tratamiento que
se utiliza acá en el hospital y
que es bastante diferente al de
las normas internacionales.
Esta es del 2005 y necesita
claramente actualización. Hay
indicaciones como Gentamicina
que es muy prolongada, que
puede generar toxicidad.

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