Muy completa revisión de las guías IDSA acerca del manejo del paciente con "endocarditis candidiásica" a cargo de Diana González Vaquero R2 del servicio

1. Endocarditis
candidiásica
Diana González Vaquero
R2 Farmacia Hospitalaria
Hospital de Poniente (El Ejido)
12/5/2016

2. ¿Qué es la endocarditis?
Es una inflamación del revestimiento interno de las cámaras y
válvulas cardíacas (endocardio).
La endocarditis infecciosa esta causada por una infección bacteriana o, en
raras ocasiones, fúngica.
Endocarditis candidiásica
- La endocarditis es una de las manifestaciones mas graves de la
candidiasis.
- Las especies de Candida no albicans son las principales causantes de
la endocarditis candidiásica.

3. Factores de riesgo
 Principal
• Cirugía valvular cardíaca.
 Otros factores de riesgo
• Uso de drogas por vía parenteral
• Quimioterapia contra el cáncer
• Catéteres venosos centrales
• Endocarditis bacteriana previa.
• Bajo peso al nacer en recién nacidos
• Dispositivo cardiaco (marcapasos o prótesis valvular)
• Cirugía dental reciente

4. Endocarditis fúngica
• Principales agentes causantes: Candida y Aspergillus
• Tasa de supervivencia para los pacientes con endocarditis por hongos es < 20%
Candida ssp.
• La endocarditis candidiasica es una de las manifestaciones más graves producida
por Candida y es la causa más común de endocarditis por hongos
• Las cinco subespécies de candida más comunes son:
C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, and C. krusei
• La incidencia de endocarditis por Candida ha aumentado con el aumento general de
las infecciones por Candida
• Infecciones metastásicas no cardíacas  complicaciones de la endocarditis
infecciosa
Endoftalmitis candidiásica  terapia antifúngica sistémica e intraocular

5. ¿Cuando sospechar endocarditis por
Candida?
• Hemocultivos persistentemente positivos
• Fiebre a pesar de tratamiento adecuado
• Nuevo soplo en el corazón
• Insuficiencia cardiaca
• Fenómenos embólicos

6. 1. Manifestaciones clínicas.
2. Cultivos de sangre (u otros datos microbiológicos)
3. Ecocardiografía.
4. Electrocardiograma.
5. Radiografía de tórax.
6. Tomografía computerizada.
7. Otra imagen radiográfica a la medida de las
manifestaciones clínicas.
8. Criterios de Duke modificados
Diagnóstico

7. 1. Manifestaciones clínicas
Similares alos de endocarditis bacteriana.
Excepción: frecuente aparición émbolos en los grandes vasos.
 Síntomas y signos de la afección cardiaca
• Disnea
• Edema
• Hallazgos sugestivos de insuficiencia cardíaca congestiva
• Dolor en el pecho
• Soplo cardíaco (presente en el 85% de los casos aunque es un dato
inespecífico)
 Fenómenos embólicos
• A menudo implican grandes vasos que irrigan el cerebro, las
extremidades, y el tracto gastrointestinal.
• Embolia periférica: más probable que con la endocarditis bacteriana.

8. Síntomas sistémicos
• Fiebre (el más común)
• Sudores nocturnos
• Malestar
• Pérdida de peso
• Escalofríos
Manifestaciones cutáneas
• Petequias
Complicaciones
• Endoftalmitis
• Osteomielitis vertebral
• Meningitis

9. 2. Cultivos de sangre u otros datos
microbiológicos
Tres muestras de hemocultivos deben obtenerse de los antes de la iniciación
de la terapia con antibióticos.
 Pacientes clínicamente estables: el tratamiento antimicrobiano puede
aplazarse a la espera de los resultados de los cultivos de sangre y otras
pruebas de diagnóstico.
 Pacientes con signos de inestabilidad clínica: iniciación de la terapia
empírica (después de que se han obtenido cultivos de sangre)

10. 3. Ecocardiografía
En todos los pacientes con sospecha de Endocarditis infecciosa
Ecocardiografía transtorácica (ETT)
primera prueba de diagnóstico para los pacientes con sospecha de
endocarditis infecciosa
Ecocardiografía transesofágica (ETE)
mayor sensibilidad que la ETT y es mejor para la detección de
complicaciones cardiacas, tales como abscesos, perforación, y
pseudoaneurisma.
Aunque la ecocardiografía transtorácica puede demostrar vegetaciones,
la ecocardiografía transesofágica es más sensible y especialmente útil
en pacientes con endocarditis de válvula protésica por Candida

11. 4. Electrocardiograma
- El ECG debe realizarse como parte de la evaluación inicial de todos los
pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa
- Monitorización de telemetría posterior o electrocardiogramas en serie.
- Presencia de un bloqueo o retraso de la conducción (prolongación del
intervalo PR)
 Extensión de la infección
- La presencia de hallazgos consistentes con isquemia o infarto puede sugerir
la presencia de émbolos a la circulación coronaria

12. 5. Radiografía de tórax
Para evaluar:
• Presencia de embolia pulmonar séptica
• Infiltraciones (con o sin cavitación)
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Posibles causas alternativas de fiebre y síntomas sistémicos.
Radiografía de tórax de un
paciente con endocarditis de la
válvula tricúspide
Múltiples nódulos pulmonares
de cavitación debido a la
embolia pulmonar séptica.

13. 6. Tomografía computerizada
Útil para evaluar los sitios subclínicos de infección metastásica que
pueden justificar el drenaje localizado
7. Imágenes radiográficas adicional
Evaluar las complicaciones de la endocarditis infecciosa
- Pacientes con dolor de espalda deben ser evaluados para la
osteomielitis vertebral con la Resonancia magnetica
- Pacientes con dolor de cabeza, déficits neurológicos o signos
meníngeos deben ser evaluados con resonancia magnética de
cabeza para las complicaciones neurológicas (incluyendo
aneurisma micótico intracraneal o hemorragia del sistema
nervioso central).

14. 8. Criterio de Duke modificados
 Permite clasificar el diagnostico de endocarditis infecciosa en base a
criterios patológicos y clínicos como:
1. Definitivo
2. Posible
3. Rechazo
 Deben utilizarse como una guía de diagnóstico junto con el juicio
clínico y deben interpretarse teniendo en cuenta la probabilidad
previa para IE.
 Evaluación de los pacientes con la válvula nativa izquierda nativa
Sensibilidad disminuida en pacientes con sospecha de válvula
protésica, endocarditis infecciosa derecha y infección dispositivo
cardíaco.

17. Definido
Se establece en presencia de cualquiera de los siguientes:
Criterios patológicos
• Lesiones patológicas: La vegetación o absceso intracardíaco
• Microorganismos: demostradas por cultivo o histología de una
vegetación o absceso intracardíaco
Criterios clínicos
• Dos criterios clínicos principales
• Una mayor y tres criterios clínicos leves
• Cinco criterios clínicos leves

18. Posible
 Presencia de uno mayor y uno de los criterios clínicos menores o la
presencia de tres criterios clínicos menores .
Rechazada
 Se hace un diagnóstico alternativo
 Resolución de manifestaciones clínicas en menos de 4 días desde el
inicio de tratamiento antiinfeccioso
 No hay evidencia de endocarditis infecciosa en la cirugía después de 4
días terapia antibiótica.
 Los criterios clínicos para posible o definitivo no se cumplen.

19. Validación de los criterios de Duke:
• New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific
echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Durack DT, Lukes AS,
Bright DK Am J Med. 1994;96(3):200.
En un estudio que incluyó 69 casos probados patológicamente IE, el 80 por
ciento se clasificó como IE utilizando los criterios de Duke.
• Infective endocarditis: review of 135 cases over 9 years. Sandre RM, Shafran
SD. Clin Infect Dis. 1996;22(2):276.
En otro estudio que incluyó 54 casos quirúrgicos y probada en la autopsia de
IE, ningun fue rechazada por los criterios de Duke.

20. Tratamiento de la endocarditis
fúngica
Anfotericina B liposomal
Anfotericina B deoxicolato
Flucitosina
Fluconazol
Equinocandinas
- Caspofungina
- Micafungina
- Anidulafungina

21. Anfotericina B liposomal
- Mecanismo de acción: Se une a ergosterol alterando la membrana celular de los
hongos
- Cinética no lineal: Aumento mas que proporcional de la concentración en sangre al
aumentar la dosis
- No necesita ajuste en IR
- No necesita ajuste en IH
- Dosis: 3 - 6 mg/kg/día
NEFROTOXICA
Indicaciones:
Infeccion sistemica por aspegillus, candidiasis, infección sistémica por
cryptococcus, leishmaniosis visceral y cutánea en inmunodeprimidos.

22. Anfotericina B deoxicolato
- Farmacocinética
Absorción: Pobre < 5%. Soluciones orales para candidiasis orofaríngea
Distribución: 95%UPP (lipoproteinas)
Eliminación: Urinaria y biliar
- No necesita ajuste en IR
- No necesita ajuste en IH
- Dosis: 0.1 - 1.5 mg/kg/día . Micosis invasivas : 0.5 – 1 mg/kg/día
NEFROTOXICA
Indicaciones:
Infecciones por hongos del género candida y aspergillus

23. Flucitosina
- Mecanismo de acción: Penetra en la célula fúngica a través de una permeasa
convirtiendose en 5-FU (5-fluorouracilo) por una desaminasa.
Antimetabolito de pirimidina, que se incorporada en el ADN fúngico e impide la
síntesis durante el proceso de replicación celular.
- Alta incidencia de resistencia primaria y / o adquirida
 Restricción de uso en monoterapia
-IR: ajustar si FG < 40 mL/min
TOXICIDAD HEPATICA Y HEMATOLOGICA (Leucopenia y trombocitopenia)
Indicaciones
5-FC + anfotericina B se recomienda para el tratamiento inicial de la neumonía
criptocócica severa y meningoencefalitis. .
Menos frecuente para infecciones por Candida invasivas.

24. Fluconazol
- Mecanismo de acción: Actúa disminuyendo la sintesis de ergosterol inhibiendo asi la
formación de la membrana celular
- Farmacocinética
Absorción: Buena. No se ve afectada por la comida
UPP 11-12%
Biodisponibilidad: >90%
Excreción: via renal. 80% inalterado
- Dosis: 50-800mg/día varía según infección.
- IR: ajustar si FG<50 mL/min
- No necesita ajuste en IH
Indicaciones:
Candidiasis, coccidiomicosis, y critococosis
Profilaxis antifúngica primaria en pacientes oncológicos pediátricos

25. Equinocandinas
- Micafungina, anidulafungina, caspofungina
- Antibióticos hexapéptidos cíclicos estructuralmente similares con cadenas
lipídicas modificadas
- Mecanismo de acción: Inhibe la sintesis de la pared celular.
- Biodisponibilidad oral limitada y deben ser administrados por infusión
intravenosa.
- La experiencia con esta clase antifúngico sugiere que son de los mejor tolerados
y los mas seguro de entre los antifúngicos disponibles.

26. Utilidad
• Candidiasis invasiva en pacientes en estado crítico y neutropénicos
• Terapia antifúngica empírica en pacientes con neutropenia febril
Ventajas sobre otros antifúngicos
• Actividad fungicida frente a Candida spp, incluyendo resistentes a fluconazol C.
glabrata y C. krusei.
• Bajo potencial de toxicidad renal o hepática o graves interacciones fármaco-fármaco
Farmacocinética común
- Absorción: mínimamente después de la administración oral debido a su elevado
peso molecular. Sólo disponibles via intravenosa.
- Distribución: >> UPP se distribuyen mínimamente a líquido cefalorraquídeo, orina,
y el ojo.
- Metabolismo: principalmente por el citocromo P450
- No son sustratos o inhibidores de las bombas de la glicoproteína P, lo que los
objetivos menos probables de interacciones fármaco-fármaco en comparación con
otros antimicóticos sistémicos.

27. Mecanismo de acción
Inhibición de la 1,3-β-glucanosintetasa, enzima responsable de formar polímeros de
glucano, esenciales para la estructura de la pared fúngica.
 Disminución de la síntesis del glucano, permitiendo que la célula fúngica entre
en fase de inestabilidad osmótica y posterior muerte.

28. - Debido a que los tres equinocandinas comparten un espectro similar de
actividad y mecanismo de acción, la mayoría de los expertos consideran
estos fármacos sean intercambiables, en particular para el tratamiento de
la candidiasis invasiva.
- Sin embargo, los tres equinocandinas difieren en cuanto a su dosificación,
vías de eliminación metabólica, y el perfil de interacción.
- Estas características únicas se deben considerar al seleccionar una
equinocandina.

29. Caspofungina
- Rápida distribución en tejidos  rápida caída inicial en los niveles plasmáticos 
seguido de restablecimiento gradual de liberación del fármaco desde los tejidos
extravasculares, + metabolismo hepático lento
Dosis de carga (70mg) seguida de una dosis más baja (50mg) una vez al día para
alcanzar un nivel
- Degradación espontánea metabolización a través de la hidrólisis y la N-acetilación.
- No necesita ajuste en IR y no dializable
- Reducir dosis en caso de insuficiencia hepática grave
Indicaciones
Candidiasis esofágica y candidiasis invasiva en adultos y niños mayores de 3 años
Tratamiento antifúngico empírico de la neutropenia febril y aspergilosis invasiva en
pacientes que han fracasado o son intolerantes a otros agentes antifúngicos

30. Micafungina
- Farmacocinética de eliminación lineales
- Vida media: 15 horas
- Metabolismo hepático por la arilsulfatasa, catecol O-metiltransferasa, y la
hidroxilación.
- Menos del 1% del fármaco inalterado es excretado en la orina.
No necesita ajuste en IR y no dializable
- Micafungina está sujeto a relativamente pocas interacciones fármaco-fármaco.
No necesita dosis de carga
Indicaciones
Candidiasis esofagica (150mg/24) y candidiasis invasiva en adultos (100mg/24h)
Profilaxis en transplante de células hematopoyéticas (50mg/24h)

31. Anidulafungina
- Farmacocinética de eliminación: lineales y estable en amplia gama de edad, peso,
sexo y enfermedad
- Eliminado por degradación espontánea lenta, lo que resulta en una vida media
terminal de 40 a 50 horas.
- Dosis de carga: 200 mg/día.
- Dosis de mantenimiento: 100mg/24h
- No necesita ajuste en IR y no dializable
- No necesita ajuste en IH
- Se espera que pocas interacciones fármaco-fármaco.
Indicaciones
Candidiasis esofagica y candidiasis invasiva en adultos

33. 1. Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg +/- flucitosina 25mg/kg/6horas
o
Equinocandina a alta dosis (anidulafungina 200mg/día, caspofungina 150
mg/dia o micafungina 150 mg/día)
2. Desescalar a Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg /kg/día) al día en
pacientes en los que se aisle candida sensible a fluconazol ya que han
demostrado que aclara el torrente sanguíneo
o
Voriconazol 200-300 mg (3-4 mg / kg) dos veces al día o posaconazol, 300
mg al día, en caso de aislar una cepa resistente a fluconazol y sensible a
voriconazol o posaconazol
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America

34. Sustitución de la válvula:
• Continuar con el tratamiento durante al menos 6 semanas después
de la cirugía.
• Duración más larga en pacientes con abscesos perivalvulares y otras
complicaciones.
Pacientes que no pueden someterse a un reemplazo de la válvula:
• Tratamiento de supresión con fluconazol 400 a 800 mg (6 a 12 mg
/kg/día) siempre que nuestro aislado sea sensible a fluconazol.
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America

35. Terapia óptima para el tratamiento de la endocarditis de valvula nativa y de
válvula protésica por Candida
- Tratamiento combinado de reemplazo de la válvula y el tratamiento antifúngico
prolongado.
Anfotericina B desoxicolato y azoles
- Menor actividad contra las biopelículas formadas por Candida in vitro, y penetran
peor en las vegetaciones
Las equinocandinas y las formulaciones lipídicas de la Anfotericina B
- Actividad más potente contra las biopelículas de Candida.
Fluconazol
- La terapia de supresión de por vida después de la terapia primaria en pacientes
para los que la cirugía cardiaca está contraindicado.