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- 1. RETROPERITONEO Dr. Guillermo Caballero Onaja R1 CG
- 2. Objetivos Diagnostico… Permitirá mejor Diagnostico Diferencial y como consecuencia un mejor manejo del paciente. 2 Conocimiento acerca de… Espacio retroperitoneal que es fundamental para localizacion adecuada de procesos patologicos y comprender vias de propagacion de los mismos.
- 3. Indice ▰ Embriogénesis ▰ Anatomía Quirúrgica. ▰ Trauma en retroperitoneo 3
- 4. Embriogénesis 4 Aún en estudio Peritoneo se desarrolla en 3era. SDG Anomalías corresponder an a los organos incluidos. Surgical Anatomy of the Retroperitoneal Spaces, Part I - V: Embryogenesis and Anatomy - Surgical Applications and Complications PETROS MIRILAS, M.D., PH.D.,* JOHN E. SKANDALAKIS, M.D., PH.D.
- 5. Espacios Retroperitoneales Órganos retroperitoneales: G. suprarrenales, Riñones y Uréteres, así como estructuras vasculares y nerviosas. 5 ▰ Región de la pared abdominal posterior situada entre peritoneo parietal y superficie interna o profunda de la fascia transversal Surgical Anatomy of the Retroperitoneal Spaces, Part I - V: Embryogenesis and Anatomy - Surgical Applications and Complications PETROS MIRILAS, M.D., PH.D.,* JOHN E. SKANDALAKIS, M.D., PH.D.
- 6. Fascia Toracolumbar 6 • Consta de 3 capas de tejido conjuntivo que cubren la musculatura de la espalda. • Se compone entonces de 3 laminas: anterior, media y posterior. Surgical Anatomy of the Retroperitoneal Spaces, Part I - V: Embryogenesis and Anatomy - Surgical Applications and Complications PETROS MIRILAS, M.D., PH.D.,* JOHN E. SKANDALAKIS, M.D., PH.D.
- 8. 8 LIMITES DE LA REGION RETROPERITONEAL Surgical Anatomy of the Retroperitoneal Spaces, Part I - V: Embryogenesis and Anatomy - Surgical Applications and Complications PETROS MIRILAS, M.D., PH.D.,* JOHN E. SKANDALAKIS, M.D., PH.D.
- 9. 9 Zona 1 Sup: Abertura diafragmática, esofágica y aortica. Inf: Promontorio sacro Lat: M. psoas Contenido : Aorta abdominal,V. cava Inf, pácreas, duodeno. Zona 2 Sup: Diafragma Inf: Crestas Iliacas Lat: M. psoas Contenido: Riñones y vasos, uréteres y sus porciones abdominales, colon ascendente y descendente, flexura hepática y esplénica. Zona 3 Ant: Espacio de Retzius. Post: Hueso sacro. Lat: Pelvis ósea. Contenido Pelvis en su totalidad, pared pélvica, colon rectosigmoide, vasos iliacos, órganos urogenitales Zonas de Sheldon Mecanismos de lesion Contusa Penetrante Zona I Explorar Explorar Zona II Observar Explorar Zona III Observar Explorar Approach and Management of Traumatic Retroperitoneal Injuries, Patrizio Petrone,a,b,* Cristina Magada´n A lvarez,a D’Andrea Joseph,a Lee Cartagena, Fahd Ali,a Collin E.M. Brathwaite.
- 10. Espacio Perirrenal 10 ▰ Ambos riñones situados entre lamina anterior y posterior de la fascia de Gerota. Surgical Anatomy of the Retroperitoneal Spaces, Part I - V: Embryogenesis and Anatomy - Surgical Applications and Complications PETROS MIRILAS, M.D., PH.D.,* JOHN E. SKANDALAKIS, M.D., PH.D.
- 11. 11 Espacio perirrenal Surgical Anatomy of the Retroperitoneal Spaces, Part I - V: Embryogenesis and Anatomy - Surgical Applications and Complications PETROS MIRILAS, M.D., PH.D.,* JOHN E. SKANDALAKIS, M.D., PH.D.
- 12. Compartimento pararrenal anterior 12 Surgical Anatomy of the Retroperitoneal Spaces, Part I - V: Embryogenesis and Anatomy - Surgical Applications and Complications PETROS MIRILAS, M.D., PH.D.,* JOHN E. SKANDALAKIS, M.D., PH.D.
- 13. Compartimento pararrenal posterior 13 Surgical Anatomy of the Retroperitoneal Spaces, Part I - V: Embryogenesis and Anatomy - Surgical Applications and Complications PETROS MIRILAS, M.D., PH.D.,* JOHN E. SKANDALAKIS, M.D., PH.D.
- 14. Espacios retroperitoneales Espacion pararrenal es casi virtual. Espacio pararrenal posterior continua hacia el espacio de Bogros. 14
- 15. Fascia vesicoumbilical y espacios vesicales 15 Espacio extraperitoneal
- 18. Inervación 18
- 19. Maniobra de Catell-Brasch Maniobra de Mattox Abordaje en retroperitoneo
- 20. Catell-Brasch 20 1 3 5 6 4 2 Incision del peritoneo lateral a lo largo del ciego, colon ascendente y flexura hepatica. Practicar la movilizacion duodenal Dividir la linea blanca de Toldt ( reflexion peritoneal en la zona de la pared lateral del ciego y colon ascendente. Movilizar todas las formaciones anatomicas del lado derecho en sentido anteromedial.
- 21. Mattox 21 1 3 5 6 4 2 Incisión del peritoneo lateral a lo largo de la flexura esplenica, colon descendente y parte superior del sigmoides. Movilizar el bazo, incluyendo cola de páncreas, estómago y colon izquierdo. Dividir la linea blanca de Toldt Empujar formaciones anatomicas del lado izquierdo en sentido anteromedial,
- 22. Abordajes al retroperitoneo 22 Fosa Iliaca Area lumbar
- 23. Bibliografia Surgical Anatomy of the Retroperitoneal Spaces, Part I - V: Embryogenesis and Anatomy - Surgical Applications and Complications PETROS MIRILAS, M.D., PH.D.,* JOHN E. SKANDALAKIS, M.D., PH.D. Approach and Management of Traumatic Retroperitoneal Injuries, Patrizio Petrone,a,b,* Cristina Magada´n A´ lvarez,a D’Andrea Joseph,a Lee Cartagena, Fahd Ali,a Collin E.M. Brathwaite.
Notas del editor
- Peritoneo se desarrolla en la 3era semana, las capas parietal y visceral se producen por diferenciación hacia células mesoteliales del revestimiento mesodérmico primitivo de la cavidad celómica fetal inicial. El desarrollo de las facias retroperitoneales aun continua en estudio, los miotomas dorsales son responsables del desarrollo de m. psoas y cuadrado lumbar, los ventrales son responsables de la genesis del m. trasverso del abdomen. El tejido conectivo retroperitoneal durante la embriogénesis se puede dividir en tres capas: estrato externo, medio e interno. Estas tres capas dan origen a peritoneo parietal, visceral y fascia extraperitoneal ( transversal ). El estrato intermedio forma la fascia renal ( Gerota) , el estrato interno es el peritoneo, este ultimo cubre vísceras gastrointestinales y s vascularización, el intermedio cubre cubre suprarrenales, riñones, uréteres, vasos y nervios. El estrato externo forma la fascia interna que tapiza la pared corporal
- Que es el retroperitoneo ? Órganos contenidos Retroperitoneales primarios: se desarrollan en retroperitoneo. Retroperitoneales secundarios: alcanzan posición retroperitoneal durante el desarrollo final. Compartimentos retroperitoneales relacionados con el riñón: EPRA, EPRP y EP. La fascia renal junto con tejido conjuntivo colageno de origen mesodérmico que rodea al riñón es la responsable de esta compartimentación. Las capas faciales son las siguientes de anterior a posterior… Peritoneo, EPRA con cantidad variable de tejido conjuntivo y grasa, Lamina anterior de la fascia de gerota, espacio perirrenal contieniendo al riñón, uréter, suprarrenal, lamina posterior de la fascia de gerota, EPRP , Fascia transversal y fascia toracolumbar. .
- Detrás de las fascias que revisten el riñón y la grasa pararrenal esta la fascia muscular de la pared abdominal posterior, que incluye la fascia toracolumbar ( lumbodorsal) . Es un sistema continuo de fascia que empieza en la región occipital y termina en el sacro. Consta de tres capas de tejido conjuntivo que cubren a la musculatura de la espalda incluyendo al cuadrado lumbar. En la región lumbar de la fascia toracolumbar de laminas, anterior, media y posterior. La lamina posterior parte de las apófisis espinosas vertebrales, incorpora y es continua a la aponeurosis del dorsal ancho. La lamina media parte de las superficies posteriores y puntas de las apófisis transversas de las vertebras lumbares, las laminas media y posterior envuelven al musculo erector de la columna. La lamina anterior de la fascia toracolumbar es la mas delgada, parte de las bases y superficies ventrales de las apófisis transversas. La lamina anterior cubre la superficie ventral del cuadrado lumbar y continua medialmente con el revestimiento del psoas. Las laminas media y anterior encierran al cuadrado lumbar y lo separan de la musculatura mas profunda erectora de la columna . Por ultimo las tres laminas se unen lateralmente y continúan con los orígenes aponeuroticos del oblicuo interno y transverso del abdomen.
- Cortes de retroperitoneo,
- Sup: T12 y Duodecima Costilla Inf: Base de sacro, cresta iliaca, ramas superiores de huesos púbicos diafragma pelviano. Lat: Linea que pasa por el borde lateral del m. cuadrado lumbar. Med: Vertebras Lumbares y Sacras, Aorta y Vena Cava Inferior, Cadenas simpáticas y plexos nerviosos. Ant: Peritoneo parietal. Post: Se relaciona con músculos en sentido lateral a medial, aponeurosis de transverso del abdomen, cuadrado lumbar y psoas que es el mas medial. Puesto que el espacio retroperitoneal termina en el diafragma pélvico y se extiende lateralmente hasta la mitad posterior de la cresta iliaca, debemos considerar otras dos regiones, la fosa iliaca y el borde pélvico, también se necesita incluir las regiones entre las hojas mesentéricas ( como el mesocolon transverso , el mesenterio del intestino delgado ).
- Zona 1 ( centromedial ) Sup: Aberturas diafragmáticas , esofágica y aortica Inf: Promontorio sacro Lat: M. psoas Contenido Aorta abdominal , vena cava inferior, pancreas y duodeno en parte. ZonA II Lateral: Sup: Diafragma Inf: Crestas iliacas Lat: M. psoas Contenido: Riñones y sus vasos, uréteres y sus porciones abdominales, colon ascendente y descendente, flexura hepática y esplénica. Zona III: Pélvica Ant: Espacio de Retzius Post: Hueso sacro Lat: Pelvis ósea Contenido: Pelvis en su totalidad, pared pélvica , colon recto sigmoide, vasos iliacos y órganos urogenitales ( en parte) . La fosa iliaca esta revestida por el peritoneo que cubre la grasa extraperitoneal, en sentido medial continua hacia el espacio retroperitoneal ( región lumbar ) , luego hacia abajo hasta la pared pélvica y luego hacia adelante hasta la pared abdominal anterior. Justo detrás de la grasa esta la fascia multilaminar del iliaco. Las arterias y venas iliacas comunes y externas que discurren en sentido inferior en torno al borde de la pelvis y sobre la superficie del psoas, están cubiertas por una extensión medial de la fascia del iliaco. La incidencia de afectación del retroperitoneo es variable. En un estudio realizado sobre más de 6.000 pacientes admitidos en una unidad especializada, el 15% presentaba afectación abdominal, de los cuales el 15% implicaba al retroperitoneo. A su vez, se reporta una incidencia del 12% en traumatismos abdominales cerrados en pacientes hemodinámicamente estables mediante tomografía axial computarizada (TAC). Se ha descrito al riñón como el órgano retroperitoneal más frecuentemente afectado (18%), seguido por el páncreas (3,7%) y la aorta (1%), predominando el mecanismo contuso sobre el penetrante. Por otro lado, y con una incidencia variable, los órganos abdominales más frecuentemente afectados por traumatismo penetrante son el hígado y el colon. La zona 1 o central, se encuentra delimitada superiormente por el diafragma, e inferiormente alcanza la bifurcación aórtica. Incluye la aorta, el origen de los grandes vasos, el duodeno y el páncreas. El traumatismo contuso en esta región afecta en mayor medida al duodeno y al páncreas, siendo las lesiones vasculares menos frecuentes. Dentro de las lesiones vasculares destaca la lesión de la vena cava inferior, constituyendo del 30 al 40% de las lesiones vasculares abdominales. Su mortalidad global varía del 34% al 70%, siendo los factores de morbimortalidad tanto el nivel de la lesión, como la existencia de sangrado activo o de otras lesiones asociadas. Las lesiones aórticas abdominales se sitúan alrededor del 0,2%, siendo su elevada mortalidad inmediata la segunda causa más común de muerte en traumatismos cerrados. Se estima que el 80% de los pacientes mueren antes de la asistencia hospitalaria, y entre 50% y 78% lo hacen posteriormente. La zona 2, o lateral, comprende el área situada entre el diafragma y la bifurcación aórtica, limitando medialmente con los vasos renales y lateralmente con la fascia de Toldt, por lo que engloba las glándulas suprarrenales, los riñones, vasos renales, los uréteres, y una porción de colon ascendente y descendente. Destaca en esta región anatómica la incidencia de lesiones renales de aproximadamente 1,2% La zona 3, o pélvica, se encuentra delimitada por la bifurcación aórtica superiormente. Incluye los vasos ilíacos, los uréteres distales, el colon sigmoide distal y el recto. La incidencia de lesiones de los vasos ilíacos es menor del 1%. En concreto, constituye entre un 2% y un 6,5% de las lesiones vasculares22. Presenta una mortalidad que oscila entre el 25% y el 42% aunque en algunas series esta cifra puede alcanzar el 62%. Las Lesiones penetrantes habitualmente requieren exploración para control vascular o reparar lesiones en órganos, los hematomas retroperitoneales debido a un trauma contuso son explorados a través de accesos que se mencionaran brevemente después . Los hematomas del flanco o perinefricos debido a trauma no penetrante pueden permanecer en observación si no están en expansión . Los hematomas pélvicos debido a trauma contuso se asocian a fracturas por lo que se evita la exploración para evitar requerimientos transfusionales y mortalidad mas elevada.
- El espacio perirrenal es donde se alojan los riñones, por tanto ambos riñones están situados entre la lamina posterior y la lamina anterior de la fascia de gerota o perinefrica o perirrenal, y por el tejido graso situado dentro y fuera de la fascia. La lamina anterior se conoce también como fascia de Toldt y la posterior como fascia de Zuckerkandl. La fascia renal cubre la grasa de las superficies anterior y posterior del riñón, hay cierta fijación medial a las cubiertas adventicias de los vasos renales, con extensión a la aorta por la izquierda y a la vena cava inferior por la derecha. Por arriba hacia la glándula suprarrenal y el diafragma, se unen las laminas anterior y posterior y finalmente se juntan con la fascia diafragmática, tomando en cuenta que en el polo superior del riñón existe un tabique fascial que separa la glándula suprarrenal del riñón. A este nivel algunas de sus adhesiones merecen atención puesto que contribuyen a restringir el vaciamiento total de un absceso perinefrico. La extensión inferior de ambas laminas anterior y posterior de la fascia renal aun continua en estudio, algunos autores creen que las dos laminas se fusionan. Otros creen que no se fusionan y permanecen en un estado de no-unión lo que permite solamente al riñón desplazarse hacia abajo y no a la glándula suprarrenal ( riñón ptosico, nefroptosis o riñón flotante ). Otros mas creen que existe una unión débil que puede romperse por una colección liquida en el espacio perirrenal hacia la pared pélvica . Quienes defienden la no-unión argumentan que las extensiones inferiores de las laminas anterior y posterior forman la vaina periureteral. En la imagen de la izquierda se esquematizan tres compartimentos retroperitoneales, espacio pararrenal anterior ( rayado ) espacio perirrenal, y espacio pararrenal posterior ( punteado ). En la otra imagen se ve un corte a nivel de riñón izquierdo.
- Se puede ver radiológicamente ambas laminas , anterior y posterior de la fascia de gerota. Por tanto aquí podemos mencionar las causas de una colección liquida perirrenal Hemorragia debido a un trauma contuso, rotura de vaso o aneurisma aortico, hemorragia espontanea secundaria a neoplasia. Urinoma secundario a uripatia obstructiva . Absceso secundario a pielonefritis o a un urinoma infectado.
- El compartimento pararrenal anterior es un espacio retroperitoneal definido, aquí es mas frecuente una colección liquida en el lado izquierdo que en el derecho, quizá debido a la pancreatitis de la cola, en el caso de las colecciones del lado derecho pueden ser secundarias a una perforación duodenal o también a una pancreatitis. En la imagen por tomografía se muestra la extensión retrorrenal de liquido de pancreatitis en el espacio pararrenal anterior que se extiende posteriormente hasta el riñón y produce una imagen característica en forma de cuña, en el esquema se muestra el trayecto que sigue el liquido por la flecha.
- Una colección a este nivel es un fenómeno raro, puede producirse si existe suficiente liquido.
- El Espacio pararrenal anterior es casi virtual, demostrándose su existencia debido a manifestaciones patológicas tales como pancreatitis aguda. El espacio pararrenal posterior continua hacia el espacio de Bogros, que es una extensión lateral del espacio retropúbico de Retzius, se puede ubicar en el 14 en la imagen. El espacio de Bogros esta formado lateralmente por la fascia iliaca, anteriormente por la fascia transversal y medialmente por el peritoneo parietal. La imagen es una representación esquemática de las capas de la pared abdominal y de la región inguinal, 1- fascia del oblicuo externo ( fascia de Gallaudet ) 2. Aponeurosis del oblicuo externo. 3. m. oblicuo interno . 4. m. transverso del abdomen . 5. lamina anterior de la fascia tranversal. 7. ligamento de cooper.
- El tejido extraperitoneal se consolida de forma bilaminar en situación media respecto a los vasos epigástricos inferiores. La lamina mas anterior continua centralmente con variable grosor sobre la cara posterior de la vaina del recto , la lamina posterior forma la fascia vesicoumbilical que reviste arterias umbilicales, el uraco en la línea media y vejiga urinaria.
- Los linfáticos retroperitoneales forman una cadena extensa desde el ligamento inguinal y la pelvis hasta diafragma y ganglios mediastínicos. Se clasifican en 3 grandes grupos. Aorticos : Preaorticos – generalmente se localizan de 1-3 ganglios en torno a la base de la arteria celiaca, están relacionados con los ganglios linfáticos de la arteria mesentérica superior, estos reciben linfa del estomago, hígado y ganglios mesentericos superiores. , intestino delgado, colon derecho y parte de pancreas. Retroaorticos – son variables en numero y proporcionan comunicación entre ganglios pre y paraaorticos. Paraaorticos - Los paraaorticos laterales derechos, junto con los paracavales izquierdos forman la cadena lumbar derecha de ganglios que se relaciona con la V. cava inferior Vena cava: Precavales – Están localizados en la pared anterior de la VCI . Retrocavales – Se localizan sobre el m. psoas y el pilar derecho del diafragma. Paracavales – Se hallan en el lado derecho de la cava Uno de estos ganglios , a la entrada de la vena renal derecha en la VCI es lugar de metastasis de los tumores testiculares malignos. Pélvico: Iliacos comunes – los ganglios mediales de este grupo se apoyan en el cuerpo de la quinta vertebra lumbar , iliacos externos - se localizan en situación lateral y medial a la A. iliaca externa, estos reciben linfa de la pared abdominal anterior, cuello de vejiga, próstata, ganglios iliacos internos, cervix y parte superior de la vagina. Iliacos Internos – Se localizan en los puntos de origen de las ramas de la arteria iliaca interna, reciben linfa de región glútea, muslo posterior y órganos pélvicos. En la imagen 3 se esquematiza la unión de los troncos linfáticos derecho e izquierdo mas el conducto intestinal formando el conducto torácico.
- En el espacio retroperitoneal existen 6 nervios y las cadenas lumbares simpáticas, los 6 nervios son ramas del plexo lumbar , que esta formado por una ramificación de T12 así como ramas primarias anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares. 1. Iliohipogastrico 2. Ilioinguinal 3. Genitofemoral 4. Cutaneo femoral lateral 5. Obturador y 6. Femoral. N. Iliohipogastrico parte de T12-L1 es el primer nervio del plexo lumbar, emerge por el borde lateral del m. psoas. Después de pasar entre el polo inferior del riñón y el cuadrado lumbar , perfora el m. transverso del abdomen por encima de la cresta iliaca y continua hacia abajo entre los m. Oblicuo interno y transverso del abdomen . Se divide en dos ramas: la rama cutánea lateral para la piel anterolateral glútea y la rama cutánea anterior que perfora el oblicuo interno por dentro de la espina iliaca anterosuperior y después penetra la aponeurosis del oblicuo externo por encima del anillo inguinal superficial . N. Ilioinguinal L1- Mismo trayecto que el iliohipogástrico, estos dos nervios pueden estar combinados antes de su separación en la proximidad del anillo inguinal superficial. N. Genitofemoral L1-L2: perfora el psoas en sentido anterior , en ocasiones sus dos raíces pueden permanecer separadas a su paso por el psoas, juntándose al emerger de este musculo , pasa a través del canal inguinal inervado el cremaster y parte de la piel escrotal. N. Cutaneo femoral lateral L2-L3: Emerge del borde lateral del psoas , perfora el lig inguinal o pasando por debajo de este , inerva la cara posterolateral del muslo. N. Obturador L2,L3 y L4: Nace y discurre por detrás del borde interno del psoas, entra en pelvis para alcanzar el agujero obturador. N. Femoral L2, L3 y L 4 : Emerge del borde lateral del m. psoas , inerva los músculos del compartimento anterior del muslo y también da fibras sensiotivas a este.
- El abordaje retroperitoneal a la fosa ilíaca da exposición al uréter distal, la vejiga y los vasos ilíacos comunes, hipogástricos e ilíacos externos. A menudo se utiliza para el trasplante en la fosa ilíaca y para la cirugía de los vasos ilíacos. También se utiliza para drenar un psoas o un absceso retrocecal o para resecar un tumor retroperitoneal. El nervio iliohipogástrico debe ser preservado en estos casos. Abordaje extraperitoneal del cuadrante inferior derecho a los vasos ilíacos, uréter y vejiga. (A) La incisión en la piel puede ser más corta que la representada en pacientes más delgados o si se va a drenar un absceso. (B) El peritoneo se retrae medialmente mediante disección roma, que expone el músculo psoas y la arteria y vena gonadales, que se muestran por delante del uréter. Las incisiones a través de la pared abdominal posterolateral, o flanco, permiten la entrada al retroperitoneo "sin la violación de la musculatura". El abordaje retroperitoneal al área lumbar se usa para nefrectomía, cirugía aórtica, simpatectomía lumbar o ureterolitotomía. Cuando se ingresa al retroperitoneo, la grasa extraperitoneal y el peritoneo se mueven anteriormente. Así, se identifican fácilmente la cadena nerviosa simpática, el uréter y el polo inferior del riñón. En el lado izquierdo, la aorta está expuesta; en el lado derecho, la vena cava inferior.