Reconstruccion de pared abdominal

1. Hospital Universitario del Valle
Evaristo Garcia

2. ECONSTRUCCIÓN
DE PARED ABDOMINALR
D A V I D G U A R I N
R 2 C I R U G I A P L A S T I C A

3. Contenido
Anatomia
Funcióndelapared
Defecto
Manejoreconstructivo
Complicaciones
Conclusiones

4. Manejo
multidisciplinario
Conocimiento
anatomía
Posibilidades
de
reparación
Soporte
funcional
y
protección
contenido
abdominal

5. A n a t o m i a

6. Nahai
F.
The
art
of
aesthetic
surgery:
principles
and
techniques.
St
Louis
(MO):
QMP
Publishing,
2005
Piel
TCS
Camper
-­‐
Scarpa
Vaina
anterior
rectos
Musculo
Fascia
post
rectos
CAPAS

9. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
Reborde
de
ultimas
8
costillas
Pubis,
Linea
Alba,
Cresta
Iliaca
Flexión
y
Rotación
del
Tronco
OBLICUO
EXTERNO

10. 10
a
12
costilla,
linea
alba,
linea
pectinea
Fascia
Toracolumbar,
Cresta
Iliaca,
Lig.
Inguinal
Soporte
de
visceras
OBLICUO
INTERNO

11. Sabiston DC, Lyerly HK. Sabiston essentials of surgery. 2nd edition. Philadelphia: W.B. Saunders; 1994.
7
-­‐12
Cartilago
costal,
Fascia
Toracolumbar,
Cresta
Iliaca,
Lig.
Inguinal
Linea
Alba,
Cresta
del
Pubis,
Linea
Pectinea
TRANSVERSO

12. RECTO
ABDOMINAL
5-­‐7
cartilagos
costales,
lig
costoxifoideo,
xifoides
Cresta-­‐
tuberculo
del
pubis
Condensación
de
fascia
Lineas
semilunares

13. LINEA
ARCUATA

14. Nahai
F.
The
art
of
aesthetic
surgery:
principles
and
techniques.
St
Louis
(MO):
QMP
Publishing,
2005
FASCIA
ESCARPA

15. Netter
Anatomy
Illustration
Collection,
ª
Elsevier
Inc.
All
rights
reserved.)
• Ramos
cutáneos
anteriores
y
laterales
de
N.
intercostales
T7-­‐T12
• Perforan
M.
intercostales
por
línea
axilar
ant-­‐
viajan
por
TCS
• ilioinguinal
iliohipogastrico
NERVIOS

16. ORIGEN
SUPEROLATERAL:
•arteria
epigástrica
superior
(
torácica
interna)
•
musculofrénica
(
anastomosis
vasos
intercostales)
•intercostal
-­‐subcostal
ORIGEN
INFERIOR:
• Epigástrica
inferior(
iliaca
externa)
• Epigástricas
superficiales
(
femoral)
• Circunfleja
e
iliaca
externa

17. Nahai
F.
The
art
of
aesthetic
surgery:
principles
and
techniques.
St
Louis
(MO):
QMP
Publishing,
2005
Plexo
subdermico
Epigástrica
inferior
profunda
Ligamento
redondo
Ligamento
umbilical
medio

18. • DRENAJE VENOSO:
-Vasos superficiales
V. Epigástrica superior, inf.
V. Axilar
V. Intercostales
■Netter,
atlas
de
anatomía

19. • DRENAJE LINFATICO
-superficial vaina
Axilares
Femorales
■Netter,
atlas
de
anatomía

20. ZONAS HUGER
• Zona I à Arcada
epigástrica profunda
• Zona II àarcada
epigástrica inf.- Art.
Iliaca externa
• Zona IIIà Ar.
Intercostales,
subcostales, lumbares
Mathes
Plastic
surgery,
vol
6,
trunk
and
lower
extremity

21. • Movilidad
• Protección y soporte del
contenido abdominal
• Respiración
• Presión abdominal:
-micción, defecación, parto, tos,
vómito
• Eje para la postura de
columna.

22. Defecto de la pared

23. Tipos de defectos
Piel
Tejido celular subcutaneo
Musculatura
Fascia
Peritoneo

24. Congénitos
Onfalocele
Gastrosquisis
Hernia umbilical
Siameses onfalopagos

29. Adquiridos
• Resecciones tumorales
• Post radioterapia
• Complicaciones POP
• Infecciones Severas
• Trauma

30. Reconstrucción

31. Planeación quirúrgica
Historia
Clínica
Paraclinicos
Manejo
multidisciplinario
Antecedentes
Expectativas
del
paciente
Longevidad
y
Actividad
física
•Soporte
hemodinámico,
respiratorio,
nutricional,
emocional

32. Condiciones para reconstruir
PACIENTE
•estable
•Albumina3.5
•Hemoglobina
10.0
•Piel
integra
•Estomas
resueltos
•Faja
prequirurgica
•Planeación

33. Tiempo reconstrucción
INMEDIATA
VS
DIFERIDA
INMEDIATA
• Paciente
estable
• Cumple
condiciones
• Herniorrafia
abdominal
/
Extirpación
tumor
DIFERIDA
• Aumento
de
la
distensión
abdominal:
edema
• Opciones
reparadoras
limitadas.
• Mal
estado
general
del
paciente:
inestable
• Hx
contaminada,
infección
activa
• Lesión
extensa

34. Tiempo reconstrucción
Curaciones
VAC
Malla
(protección)
Injertos
de
piel
Fistulas
Ostomias
Abdomen
abierto

35. Tratamiento
• Restaurar función e integridad
• Prevenir eventración
• Proporcionar soporte muscular dinámico estable
• Resultado estético
• Cierre sin tensión
OBJETIVO

36. Lugar
• -­‐subunidades
• Defectos
centrales
• Defectos
laterales
Tratamiento
Tamaño
• -­‐Piel
y
tejido
subcutáneo:
• Menos
de
5
cm
• Entre
5
y
15
cm
• Mayores
de
15
cm
• –Defectos
miofasciales:
• •Menos
de
3
cm
• Grandes
defectos
REQUERIMIENTOS
TISULARES
Tipo
• Parcial
• Completo

37. Opciones reconstructivas
Cierre
primario
Cierre
asistido
por
vacio
(vac)
Injerto
cutáneo-­‐
fascia
Separación
de
componentes
anatómicos
Colgajos
fasciocutáneos,
musculares
y
musculocutáneos
Expansión
tisular
Biomateriales
Material
aloplástico
Colgajos
libres
Tejido autologo

38. Cierre primario
• Defectos <7 cm.
• Componentes de pared abdominal
• Cierre sin tensión
• Sd. Compartimiento abdominal
Mathes
Plastic
surgery,
vol
6,
trunk
and
lower
extremity

39. VAC
• Cierre en menor tiempo
• Aumenta flujo
• Favorece granulación
• Menor infección
• Disminuye edema (asas)
• Reconstrucción temprana

40. Injertos
• Simple
• Buen lecho receptor
• Asas intestinales
• Trauma masivo
• Rctx al recuperarse
-Injertos epiplón -fascia lata-vaina recto

41. ColgajosDIEP
EXTENDIDO

42. ColgajosMUSCULOCUTÁNEO
DEL
OBLICUO
EXTERNO

43. Colgajos musculares
Tensor
fascia
lata
Anterolateral
muslo Recto
femoral

44. Colgajos
DeFranco
et
al
Turnover
flap

45. Colgajos libres
inmunocomprometidos
fallidas materiales aloplásticos
.
Hx contaminadas o infectadas, y
defectos laterales
Grandes defectos en la línea media o donde Recto
Abdominal y su fascia no estén disponibles.

46. Lowe,
James.
Risk
asociated
with
“components
separation”…
PRS
vol
111(3)
march
2003
Técnica separación de componentes
1990
ramirez

47. Lowe,
James.
Risk
asociated
with
“components
separation”…
PRS
vol
111(3)
march
2003

49. Lowe,
James.
Risk
asociated
with
“components
separation”…
PRS
vol
111(3)
march
2003

52. Expansión tisular
• Defecto piel y tejido subcutáneo
• Sobrestimar el defecto
• Costillas, fascia lumbar
• Entre musculo y tej adiposo
• Malla no absorbible
• HOBARD Y BYRD: expansión oblicuos
Mathes
Plastic
surgery,
vol
6,
trunk
and
lower
extremity

53. Biomateriales
Surgisis
®
Submucosa
de
intestino
delgado
porcino
Alloderm®
Dermis
desepitelizada
acelular
humana
Permacol
®
Dermis
acelular
porcina

54. Biomateriales
VENTAJAS
• Regeneración
tejido
• <
infección
crónica
/
erosión
• No
erosiones
vísceras
• Extrusión
à Fácil
manejo
• Comportamiento
como
tejido
autólogo
• Reconstrucción
definitiva
inmediata
DESVENTAJAS
• Alto
costo
• No
estudios
clínicos
a
largo
plazo
• Pequeño
tamaño
(Alloderm®)

55. Materiales aloplásticos
Tipo
I
à
Macroporoso
• Prolene,
Marlex
Tipo
II
à
Microporoso
•ePTFE,
Gore-­‐Tex,
Dual-­‐Mesh
Tipo
III
à
Estructura
macroporosa,
con
microfilamentos
• Dacron,
Surgipro,
Mycromesh
Tipo
IV
à
Porosa
tamaño
submicrópico
• Cellgard
Drenaje
crónico
–Adherencias
con
el
intestino
–Fístulas
Resistencia
a
la
infección
–No
se
adhiere
al
intestino
–Retiro
posterior
Muy
costosa

56. Materiales aloplásticos
NUEVAS
MALLAS

57. Algoritmo según tamaño
Defectos
<
7cm
Parcial
:
Curación
/
IEP Completo
à
Malla
+
colgajo
1/3
sup
à
Musculoaponeurótico
de
oblicuos
/
dorsal
ancho
1
/3
med
à
Musculoaponeurótico
de
oblicuo
/
VRAM
/
Ilioinguinal
bipediculado
1/3
inf
à
Separación
de
componentes
/
VRAM
/
tensor
fascia
lata
/
anterolateral
muslo
/
recto
femoral

58. Defectos
>
7cm
Parcial
:
Curación
/
IEP
/
Colgajos
/
expansión
tisular
Completo
à
Según
localización
Colgajo
libre
1/3
sup
à
VRAM
/
dorsal
ancho
/
tensor
fascia
lata
+/-­‐
anterolateral
muslo
1
/3
med
à
separación
componentes
/
VRAM
/
tensor
fascia
lata
+/-­‐
anterolateral
muslo
1/3
inf
à
Separación
de
componentes
/
tensor
fascia
lata
/
anterolateral
muslo
/
recto
femoral
Algoritmo según tamaño

59. Algoritmo según profundidad

60. Algoritmo según profundidad

61. Complicaciones
• Infección
• Necrosis
• Dehiscencia
• Eventración
• Fistulas
• Seromas
• Muerte

62. Conclusiones
• Trabajo en conjunto entre cirujanos plásticos y cirujanos generales,
terapistas, paciente y familia.
• El objetivo de la reconstrucción debe ir orientada a proteger el contenido
abdominal a la vez que se proporciona un soporte funcional adecuado.
• Conocimiento de las estructuras anatómicas.
• Seguir algoritmo de tratamiento
• Tanto la infección del defecto como el estado general del paciente son
factores importantes para proceder a una reparación en dos tiempos del
defecto.

63. Bibliografia
• Mathes Plastic surgery, vol 6, trunk and lower
extremity
• McCarthy Joseph, current therapy in plastic surgery
• Netter, atlas de anatomía
• Schwartz Surgery, 7th edition
• Mathes, Nahai, Reconstructive surgery. Principles,
anatomy and technique

64. Bibliografía
• Argenta Luis, vacuum assisted closure… PRS june
supplement 2006
• Espinosa, utilization of human cadaveric acellular
dermis… APS, march 2007
• Borud, components separation combined… PRS
may 2007