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Infusiones de insulina
FCV
Dra. Lina P Pradilla S
MD internista - endocrinóloga
Profesora Departamento de Medicina Interna UIS
Endocrinóloga Fundación Cardiovascular de Colombia
Bucaramanga, 31 de marzo 2016
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
LPPS
Diagnóstico de diabetes
Glucemia
en ayunas
≥126mg/dl
Hemoglobina
glicosilada
≥6.5%
Glucemia al
azar CON
síntomas
≥200mg/dl
Glucemia 2
horas después
de carga 75gm
glucosa
≥200mg/dl
LPPS
Diagnóstico de prediabetes
Glucemia
en ayunas
100-125mg/dl
Hemoglobina
glicosilada
5.7-6.4%
Glucemia 2
horas después
de carga 75gm
glucosa
140-199mg/dl
Disglucemia de ayuno
Intolerancia oral a la glucosa
LPPS
Definiciones (1)
“Control estricto”: uso de infusión de insulina para tener
Glc entre 80-110
Bueno en varios estudios pero tiene mayor R de
hipoglucemia
Estudios multicéntricos fallaron en demostrar reducción
de mortalidad
NICE-SUGAR con mas de 6000 pac UCI mostró
aumento de mortalidad a 90 días y mayor frecuencia
de hipoglucemia en tratamiento intensivo (81-108)
que convencional (<180)
Ann Thorac Surg 1999;67:32
NEJM 2001;345:1359,
NEJM 2006;354:449,
NEJM 2009;360:1283
LPPS
Definiciones (2)
“Hipoglucemia”: valores menores de 70 mg/dl
“Hipoglucemia severa”: valores <40mg/dl
Hospitalizado es más vulnerable por incapacidad para
sentir o responder a Sx y Sg de alerta
Glucometría <70mg/dL es peligrosa por disparar
catecolaminas con aumento de riesgo de eventos CV y
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de EAC
Glucometría <50mg/dl causa déficit cognitivo
transitorio con mayor riesgo de caídas y
broncoaspiración
Diabetes Care 2009;32:1153
LPPS
Reconocimiento inicial
• TODO paciente debe ser sometido a evaluación de glucemia,
independientemente del antecedente de DM y reportarse en sus
diagnósticos.
• E109/107=Insulinorequiriente
• E119/117= NO insulinorequiriente
• Pacientes SIN antecedente DM con glucemia VENOSA
>140mg/dl= glucometrías por 24-48 horas y hacer una HbA1c si
no tiene dato de 3 meses antes
• Terapias con medicación hiperGlc o NTE: glucometrías por 24-
48h. Si glucemia >140mg/dl= tratamiento
Metas en paciente crítico
Para los pacientes críticos (quirúrgicos, médicos,
coronarios, trasplantados, con nutrición parenteral o
tratamiento con glucocorticoides), así como para los
que tengan cetoacidosis diabética o estado
hiperosmolar no cetósico, una meta de glucemia entre
140 y 180 mg/dL luce apropiada, con un umbral para el
inicio del tratamiento de 180 mg/dL.
El método ideal de suministro de insulina es la vía
endovenosa, con protocolos sencillos y flexibles.
Metas en NO críticos
Para pacientes no críticos, la evidencia no es tan
clara por falta de ensayos prospectivos
aleatorizados.
Institucionalmente: preprandial <140mg/dL y
postprandial < 180 mg/dL.
Casos especiales
En los pacientes con elevado riesgo de hipoglucemia, muy
ancianos, con corta expectativa de vida (menos de 5
años) y, en general, cuando el alivio sintomático sea la
principal o única consideración del paciente
hospitalizado, los objetivos de control pueden ser menos
estrictos (< 250 mg/dL).
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
Indicaciones de infusión de
insulina
• Pacientes con urgencia hiperglucémica
• Cetoacidosis diabética
• Estado hiperosmolar no cetósico
• Pacientes con NTP o NTE
• Uso de corticoterapia
• Terapia en paciente hiperglucémico NVO más de 24
horas
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
Preparación
• 1 cc de INSULINA tiene 100UI
• 100ui (1cc) + 100 cc de SSN0.9%
• 1UI/cc
• SIEMPRE con insulina Cristalina
• Glulisina tiene estudios pero permiso INVIMA no
incluye uso IV en Colombia.
¿Cómo iniciar infusión de
insulina?
• Glucometria del paciente/100= DOSIS DE
INSULINA INICIAL
• Protocolo FCV dice que se aplica bolo inicial
endovenoso con la misma dosis. ESA DECISION
ES TOMADA POR MEDICO TRATANTE SEGÚN
PATOLOGÍA DE BASE
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
Ajuste de infusión de insulina
• Requiere glucometría HORARIA
• Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA
DEL CAMBIO entre dos mediciones
• El protocolo FCV modifica la dosis de insulina
según lo que se infunde en el momento de tomar la
decisión
Ajuste de infusión de insulina
• Requiere glucometría HORARIA
• Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA
DEL CAMBIO entre dos mediciones
• El protocolo FCV modifica la dosis de insulina
según lo que se infunde en el momento de tomar la
decisión
Protocolo FCV
Glucometría
100-119
mg/dL
120-159
mg/dL
160-199
/dL
>o =200
mg/dL
INSTRUCCIONES
>60 Gluco infusion AC2
>40 mg/dL
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o
no cambia
No cambia
o
1-20
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1-20
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infusion
1-20 mg/dL 21-40 mg/dL 41-60 61-80 Infusion AC1
>20 mg/dL >40 mg/dL >60 >80 Detener 30
minutos
infusion C2
Protocolo FCV (2)
Unidades/Hora Columna 1 (U/h) Columna 2 (U/h)
<3.0 0.5 1
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guardia
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Protocolos de
manejo por
enfermería
Esquemas guiados por
enfermería han demostrado
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hipoglucemia.
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<30mg/dl
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211 - 240 mg/dl 2UI/hora 2UI/hora No cambiar
181 - 210 mg/dl 1 UI/hora 1 UI/hora No cambiar
141 - 180 mg/dl No cambiar No cambiar No cambiar
110 - 140 mg/dl No cambiar No cambiar
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Disminuya goteo
a la mitad
Disminuya goteo
a la mitad
DETENGA infusión.
Chequee clc en 1 h.
REINICIE a la mitad si glc
>180mg/dl
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
71- 91 mg/dl
1. DETENGA goteo de insulina
2. CHEQUEE cada 30 minutos
hasta que GLC sea mayor
de 90 mg/dl. Luego controles
cada hora
3. REINICIE goteo de insulina a
la mitad de la dosis si GLC
mayor de 180mg/dl
<70mg/dl
1. DETENGA goteo de insulina
2. INICIE DAD 50%
41-70mg/dl= 250cc
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3. CHEQUEE cada 15 min hasta
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>90mg/dl. Cada hora si
>90mg/dl
4. REINICIE goteo de insulina a
la mitad de la dosis si GLC
>180MGDL
Hipoglucemia
Acciones a tomar
• Meta: glucometrías entre 110 y 180 mg/dl
• Si está en metas: CHEQUEE glucometrías cada 2h
• Glucometrías menores de 45 o mayores de 450mg/dl:
Actúe por protocolo E INFORME AL MÉDICO DE TURNO
• Si GLC no mejora tras 2 intervenciones: INFORME AL
MÉDICO DE TURNO
• Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN
TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría
menor de 200-250mg/dl
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
LPPS
Desde la administración
• Soporte administrativo para un comité de vigilancia
que monitorice los sistemas que mejoren los
cuidados de pacientes hospitalizados
hiperglucémicos
• Método uniforme de recolección de datos de
glucometrías y aplicación de insulina para evaluar
el programa de control glucémico
• Poseer glucómetros. Capacitar al personal
LPPS
Planes de educación
• Reforzar conocimientos de “supervivencia”: plan
básico de alimentación, administración de
medicaciones, automonitoreo, prevención,
reconocimiento y manejo de hipoglucemia.
• Recursos en la comunidad donde referir a los
pacientes para seguir plan educativo
• Educación continuada para el staff para actualización
en DM y re-educación dirigida si se presenta un
evento adverso relacionado con manejo de la DM
Conclusiones
• Evitar la inercia médica
• ENTENDER la dinámica de la glucemia para tomar
medidas correctivas a tiempo
• Reconocimiento y manejo adecuado de la
hipoglucemia
• Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10
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y glucometría menor de 250mg/dl
Protocolo de manejo infusión de insulina

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  • 2. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  • 3. LPPS Diagnóstico de diabetes Glucemia en ayunas ≥126mg/dl Hemoglobina glicosilada ≥6.5% Glucemia al azar CON síntomas ≥200mg/dl Glucemia 2 horas después de carga 75gm glucosa ≥200mg/dl
  • 4. LPPS Diagnóstico de prediabetes Glucemia en ayunas 100-125mg/dl Hemoglobina glicosilada 5.7-6.4% Glucemia 2 horas después de carga 75gm glucosa 140-199mg/dl Disglucemia de ayuno Intolerancia oral a la glucosa
  • 5. LPPS Definiciones (1) “Control estricto”: uso de infusión de insulina para tener Glc entre 80-110 Bueno en varios estudios pero tiene mayor R de hipoglucemia Estudios multicéntricos fallaron en demostrar reducción de mortalidad NICE-SUGAR con mas de 6000 pac UCI mostró aumento de mortalidad a 90 días y mayor frecuencia de hipoglucemia en tratamiento intensivo (81-108) que convencional (<180) Ann Thorac Surg 1999;67:32 NEJM 2001;345:1359, NEJM 2006;354:449, NEJM 2009;360:1283
  • 6. LPPS Definiciones (2) “Hipoglucemia”: valores menores de 70 mg/dl “Hipoglucemia severa”: valores <40mg/dl Hospitalizado es más vulnerable por incapacidad para sentir o responder a Sx y Sg de alerta Glucometría <70mg/dL es peligrosa por disparar catecolaminas con aumento de riesgo de eventos CV y arritmias, especialmente en ancianos con antecedente de EAC Glucometría <50mg/dl causa déficit cognitivo transitorio con mayor riesgo de caídas y broncoaspiración Diabetes Care 2009;32:1153
  • 7. LPPS Reconocimiento inicial • TODO paciente debe ser sometido a evaluación de glucemia, independientemente del antecedente de DM y reportarse en sus diagnósticos. • E109/107=Insulinorequiriente • E119/117= NO insulinorequiriente • Pacientes SIN antecedente DM con glucemia VENOSA >140mg/dl= glucometrías por 24-48 horas y hacer una HbA1c si no tiene dato de 3 meses antes • Terapias con medicación hiperGlc o NTE: glucometrías por 24- 48h. Si glucemia >140mg/dl= tratamiento
  • 8. Metas en paciente crítico Para los pacientes críticos (quirúrgicos, médicos, coronarios, trasplantados, con nutrición parenteral o tratamiento con glucocorticoides), así como para los que tengan cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetósico, una meta de glucemia entre 140 y 180 mg/dL luce apropiada, con un umbral para el inicio del tratamiento de 180 mg/dL. El método ideal de suministro de insulina es la vía endovenosa, con protocolos sencillos y flexibles.
  • 9. Metas en NO críticos Para pacientes no críticos, la evidencia no es tan clara por falta de ensayos prospectivos aleatorizados. Institucionalmente: preprandial <140mg/dL y postprandial < 180 mg/dL.
  • 10. Casos especiales En los pacientes con elevado riesgo de hipoglucemia, muy ancianos, con corta expectativa de vida (menos de 5 años) y, en general, cuando el alivio sintomático sea la principal o única consideración del paciente hospitalizado, los objetivos de control pueden ser menos estrictos (< 250 mg/dL).
  • 11. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  • 12. Indicaciones de infusión de insulina • Pacientes con urgencia hiperglucémica • Cetoacidosis diabética • Estado hiperosmolar no cetósico • Pacientes con NTP o NTE • Uso de corticoterapia • Terapia en paciente hiperglucémico NVO más de 24 horas
  • 13. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  • 14. Preparación • 1 cc de INSULINA tiene 100UI • 100ui (1cc) + 100 cc de SSN0.9% • 1UI/cc • SIEMPRE con insulina Cristalina • Glulisina tiene estudios pero permiso INVIMA no incluye uso IV en Colombia.
  • 15.
  • 16. ¿Cómo iniciar infusión de insulina? • Glucometria del paciente/100= DOSIS DE INSULINA INICIAL • Protocolo FCV dice que se aplica bolo inicial endovenoso con la misma dosis. ESA DECISION ES TOMADA POR MEDICO TRATANTE SEGÚN PATOLOGÍA DE BASE
  • 17. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  • 18. Ajuste de infusión de insulina • Requiere glucometría HORARIA • Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA DEL CAMBIO entre dos mediciones • El protocolo FCV modifica la dosis de insulina según lo que se infunde en el momento de tomar la decisión
  • 19. Ajuste de infusión de insulina • Requiere glucometría HORARIA • Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA DEL CAMBIO entre dos mediciones • El protocolo FCV modifica la dosis de insulina según lo que se infunde en el momento de tomar la decisión
  • 20. Protocolo FCV Glucometría 100-119 mg/dL 120-159 mg/dL 160-199 /dL >o =200 mg/dL INSTRUCCIONES >60 Gluco infusion AC2 >40 mg/dL 1-60 o no cambia No cambia o 1-20 Infusion AC1 Gluco 1-40 no cambia, o 1-20 1-40 21-60 No cambia de infusion 1-20 mg/dL 21-40 mg/dL 41-60 61-80 Infusion AC1 >20 mg/dL >40 mg/dL >60 >80 Detener 30 minutos infusion C2
  • 21. Protocolo FCV (2) Unidades/Hora Columna 1 (U/h) Columna 2 (U/h) <3.0 0.5 1 3.0 - 6.0 1 2 6.5 – 9.5 1.5 3 10 – 14.5 2 4 15 – 19.5 3 6 20 – 24.5 4 8 >25 >5 Consulte Medico de guardia
  • 22. LPPS Protocolos de manejo por enfermería Esquemas guiados por enfermería han demostrado efectividad en corrección de hipoglucemia. La proactividad permite llevar a metas glucémicas menores, en pacientes seleccionados
  • 23. Protocolo Cleveland Glucometría Con cualquier incremento de GLC Disminuyó <30mg/dl Disminución ≥ 30mg/dl ≥ 241mg/dl 3UI/hora 3UI/hora No cambiar 211 - 240 mg/dl 2UI/hora 2UI/hora No cambiar 181 - 210 mg/dl 1 UI/hora 1 UI/hora No cambiar 141 - 180 mg/dl No cambiar No cambiar No cambiar 110 - 140 mg/dl No cambiar No cambiar Disminuya goteo a la mitad 91 - 109 mg/dl Disminuya goteo a la mitad Disminuya goteo a la mitad DETENGA infusión. Chequee clc en 1 h. REINICIE a la mitad si glc >180mg/dl
  • 24. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  • 25. 71- 91 mg/dl 1. DETENGA goteo de insulina 2. CHEQUEE cada 30 minutos hasta que GLC sea mayor de 90 mg/dl. Luego controles cada hora 3. REINICIE goteo de insulina a la mitad de la dosis si GLC mayor de 180mg/dl <70mg/dl 1. DETENGA goteo de insulina 2. INICIE DAD 50% 41-70mg/dl= 250cc >40mg/dl= 500cc 3. CHEQUEE cada 15 min hasta >70mg/dl. Cada 30 min hasta >90mg/dl. Cada hora si >90mg/dl 4. REINICIE goteo de insulina a la mitad de la dosis si GLC >180MGDL Hipoglucemia
  • 26. Acciones a tomar • Meta: glucometrías entre 110 y 180 mg/dl • Si está en metas: CHEQUEE glucometrías cada 2h • Glucometrías menores de 45 o mayores de 450mg/dl: Actúe por protocolo E INFORME AL MÉDICO DE TURNO • Si GLC no mejora tras 2 intervenciones: INFORME AL MÉDICO DE TURNO • Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría menor de 200-250mg/dl
  • 27. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  • 28. LPPS Desde la administración • Soporte administrativo para un comité de vigilancia que monitorice los sistemas que mejoren los cuidados de pacientes hospitalizados hiperglucémicos • Método uniforme de recolección de datos de glucometrías y aplicación de insulina para evaluar el programa de control glucémico • Poseer glucómetros. Capacitar al personal
  • 29. LPPS Planes de educación • Reforzar conocimientos de “supervivencia”: plan básico de alimentación, administración de medicaciones, automonitoreo, prevención, reconocimiento y manejo de hipoglucemia. • Recursos en la comunidad donde referir a los pacientes para seguir plan educativo • Educación continuada para el staff para actualización en DM y re-educación dirigida si se presenta un evento adverso relacionado con manejo de la DM
  • 30. Conclusiones • Evitar la inercia médica • ENTENDER la dinámica de la glucemia para tomar medidas correctivas a tiempo • Reconocimiento y manejo adecuado de la hipoglucemia • Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría menor de 250mg/dl