Principios generales del cuidado postoperatorio en Cuidado Crítico
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Principios generales del cuidado postoperatorio en Cuidado Crítico
- 1. PRINCIPIOS GENERALES DEL CUIDADO POSTOPERATORIO EN UCE HAMILTON DELGADO, MD 2016
- 2. ¿QUIEN INGRESA? • Edad avanzada • Cirugía prolongada, cirugía mayor • Necesidad de soporte de órgano • Diálisis • Vasoactivos • Monitorizar nivel de conciencia, sangrado, pulsos, ritmo. • APACHE II, SOFA, MPM, SAPS, POSSUM, ASA, TISS • Prioridad, diagnostico y parámetros objetivos.
- 3. ¿QUIEN INGRESA? • Relativos a la intervención • Relativos al paciente • Relativos al Postoperatorio • Urgente/programada
- 4. VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA • Historia clínica, comorbilidades, medicación. • Emergente Vs. Electiva • Descripción quirúrgica: Técnica, resecciones, anastomosis, prótesis, tipo de herida, cierre primario, drenes, compresas, tiempo, sangrado, complicaciones. • Anestesia, hoja de anestesia, medicamentos.
- 5. VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA • Examen físico: exposición completa, dispositivos, catéteres, • Herida quirúrgica, drenes. • Estado perfusional. • Estado neurológico.
- 6. MANEJO INICIAL • Evaluación y optimización de PA, presiones de llenado, FC, gasto cardiaco, diuresis. • DO2, microcirculación. Lactato sérico, SvO2 • Tipo de shock • Tipo de LEV: LR, SSN, SS3%, HES, Albumina. • Vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores.
- 7. GENERALIDADES • Temperatura: evitar hipotermia. • Analgesia: Opioides. • Profilaxis ulcera por estrés • Prevención neumonía nosocomial: posición, terapia respiratoria, descontaminación oral. • Manejo de niveles de glucosa [140-180] • Manejo del Delirium • Manejo de heridas • Prevención de TVP, TEP: Caprini
- 10. GENERALIDADES • Nutrición : enteral siempre que sea posible. • Gastroparesis, prokinéticos • Alimentacion postpilórica • Curacion de las heridas • Deteccion temprana de ISO (L-LC-C-S), • Profilaxis antibiótica • Remocion de tejidos necróticos y exudados • Sistemas de vacio. • Drenes Esófago: Gastrostomia temporal, parenteral Estómago: Sonda yeyunal, parenteral Intestino/Colon: Enteral tardia, parenteral Pancreatitis: Enteral temprana Fistulas enterocutaneas
- 11. Velmahos et al. Arch Surg. 2002;137(5):537-542
- 12. Velmahos et al. Arch Surg. 2002;137(5):537-542
- 14. POSTQx CIRUGIA GENERAL • Perdidas insensibles (1-2 L por cada hora de abdomen abierto) • Formación de 3 espacio • Reanimación agresiva y Síndrome compartimental abdominal • Disfunción pulmonar • Incisiones T-A, T-LM, SC, LM, Lap • Anormalidades electrolíticas: K⁺, Mg⁺⁺, Ca⁺⁺ • Fiebre
- 16. POSTQx CIRUGIA GENERAL • Manejo de drenes y ostomías • Sistemas de vacío VAC / Bolsa de Bogotá • Íleo postoperatorio • Hemorragia postquirúrgica / Hipotensión • Síndrome compartimental abdominal. • Fistulas digestivas • Sepsis intraabdominal
- 18. POSTQx CIRUGIA GENERAL • Páncreas/duodeno (Técnica de Whipple) • Lobectomía hepática • EsofagogastrectomÍa • Gastrectomía y reconstrucción (Y de Roux) • HemicolectomÍa • Re operativa intestinal complicada • Trauma abdominal/cirugía de control de daño • Trasplantes órganos abdominales
- 19. POSTQx NEUROCIRUGÍA • Craniectomía para resección tumoral • Trasesfenoidal/Pituitaria • Fosa posterior • TEC grave • Hemorragia subaracnoidea • Hematomas epidurales • Cirugía Neuroeje
- 20. POSTQx NEUROCIRUGÍA • Valoración neurología repetida, pares craneales • TAC cráneo control • Primeras 24 horas • Cirugía descompResiva en TEC severo • Nuevas focalizaciones • Malfuncionamiento catéter PIC • Medición Presión Intracraneal • ECG ≤ 8 • HSA con hidrocefalia o vasoespasmo • Tumores con edema cerebral importante
- 21. POSTQx NEUROCIRUGÍA • Posición 30 grados, evitar Valsalva • Sao2 >90, Intubación precoz • Presiones de perfusión cerebral > 60 mmHg • Hipertensión permisiva • Profilaxis anticonvulsiva • Control de la temperatura, beneficio de la hipotermia? • Metas de glucosa
- 23. POSTQx NEUROCIRUGÍA • Complicaciones • Coagulopatia • Enfermedad tromboembólica • SIADH – CPS : Edema cerebral • Hematoma intracraneal • Hidrocefalia aguda • Isquemia cerebral/vasoespasmo (Antagonistas de calcio – HHH – Intervencionismo) • Convulsiones • Edema cerebral • Infecciones del SNC • Edema pulmonar neurogénico - SDRA
- 25. POSTQx CIRUGÍA TÓRAX • Selección prequirúrgica • Analgesia eficaz • Evitar presiones pico altas • Restitución de Volemia conservadora, Vasopresores • Rehabilitación temprana, manejo de secreciones • Proxilaxis antibiótica en neumectomía y cirugía de mediastino • Drenaje pleural: fistulas y fugas • Todos conectados a succión y sello (excepto neumectomía)
- 26. POSTQx CIRUGÍA TÓRAX • Complicaciones mas habituales • Arritmias cardiacas • TVP • Fistula Broncopleural • Atelectasias • SDRA • Neumonía • Lesión del nervio frénico o NLR • Edema/Obstrucción de la via aérea.
- 27. POSTQx CARDIOVASCULAR • Circulación extracorpórea • Esternotomía • Cardioplejía • Cirugía mínimamente invasiva • Todo paciente se considera complicado
- 28. POSTQx CARDIOVASCULAR • Protocolo de recepción del paciente • Monitorización invasiva, gases AV, EKG, Gasto Cardiaco, Rx Tórax • Reanimación por parámetros hemodinámicos invasivos • Evitar consumo energético miocárdico • Metas de presión arterial • Manejo de precarga y poscarga • Analgesia / Hipotermia / • Profilaxis antibiótica • ASA, tromboprofilaxis, anticoagulación.
- 29. POSTQx CARDIOVASCULAR • Complicaciones • Síndrome de bajo gasto • Síndrome isquemia por repercusión • Arritmias cardiacas • Taponamiento cardiaco • Hipertensión pulmonar • Paro cardiaco • Sangrado postquirúrgico. Sangrado mayor: reintervención • Atelectasias • Parálisis frénica • Mediastinitis
- 31. POSTQx COLGAJOS • Buena hidratación, reanimación liberal • Hemodilución Hcto 25-30 • Monitorización de Sp02 • Color / Llenado capilar / Temperatura / Turgencia / Pulso / Pinchazo • Eco-Duplex color • Fluorescein + Lámpara de Wood • Vasodilaradores
Notas del editor
- o Neurocirugía o Cirugía Arterial o Torácica o Abdominal mayor o Oncológica radical o Radiología intervencionista o Colgajos o Obesidad mórbida, etc.
- Drainage from raw, inflamed surfaces is often serosanguineous. Frankly bloody drainage in quantities of more than 100 mL/ hour suggests either surgical bleeding or coagulopathy.
- Crystalloid resuscitation may be appropriate in septic shock but detrimental in the early resuscitation of penetrating traumatic injury All resuscitation fluids leak to some degree out of the intravascular space into the interstitium of the extracellular space. Hypotonic resuscitation fluids are inappropriate for volume resuscitation because of their inability to remain exclusively in the extracellular space. Volume per volume, hypertonic fluids cause more intravascular expansion than isotonic fluids. Hypertonic fluids yield no better outcomes than isotonic crystalloids, however, in the resuscitation of trauma patients. Similarly, isotonic crystalloids are at least as efficacious or may be better than colloids to reach the same end points. In trauma, burn, and general surgery patients, resuscitation with colloids, as compared to crystalloids, has not been shown to reduce the risk of death. SS3 hypernatremia si mas de 1L, Hetastarch can cause coagulopathy if greater than 1.5 L is given.
- Anestesicos volátiles, VD, perdida de calor Iniciat tromboprofilaxis en las primeras 24 horas Sangrado activo (tec, tx hepático tx esplenico): Esperar 24 h Riesgos neumonía: VM, >75a, EPOC, Glasgow<12, antiácidos, Hiperglicemia, aumenta la mortalidad, iam, ecv, tec secero, Hipoglicemia también es deletérea (32% si tienen esquema intentesivo de insulinas) Manejo de heridas: evitar esterpides para favorecer la curacion
- Nutricion, estado nutricional, catabolismo, proteínas fuente de energía, curación de las heridas Soporte nutricional prequirurgico en malnutridos Enteral, reduce la posibilidad de atrofia enteral, protección contra traslocaciones Si mas de 7 días sin nutrición enteral: parenteral (malnutridos) Gastroparesis (distensión, sonda gástrica >500, residuos >300) Buena alimentación apra curación de heridas: vit A y su efecto antagonizado el efecto de los esteroides en el la disminuion de la epitelizacion Vit c en la formación de colágeno. Proceso inflamatorio, proliferativo y remodelante. De matriz a colágeno maduro. Epitelizacion en cerradas, prolferacion de fibroblastos en las abiertas Bacterias, exudados, tejido necrótico, mediadores inflamatorios retrasan Epitelizacion. Sistemas de vacio: succion cerrada, absorción en esponjas, aumento de flujo, promueve la angiogénesis, reduce la superficie de la herida, induce proliferación celular Drenes Capilares y huecos, abiertos y cerrados. Activos y pasivos Trampa de agua, fuga, SAT -20 cmH2O inicial Saliva 750 a 1500 (300), Bilis 500-1500, subcuateons (<100 cc h)
- Estrés inflamatorio: liberación de citokinas proinflmatorias: 3 espacio Dirigir la reanimación según GU, estado acidobase, parámetros hemodinámicos Disfuncion pulmonar: tos inducida, respiraciones produndas, cesación del tabaquismo 1 mes antes, optimizaconn preopertoria Disminucion de volumenes pulmonares después de cirugías, hasta 50 % CVF atelectaias, dolor compromete la tos, Toracoabdominal y toracicalineamedia combianda; Mayores volúmenes pulmonares postqx Laparoscopia, neumoperitoneo atelectasias
- Ileo; estimulos neurogenicos, inflamatorios y farmacológicos: Tto deambulación precoz, inicio alimentación Neostigmina, metoclopramida, eritromicina Sintomas, distensión, dolor, ausenciona de RI, ausencia de aire en recto Hemorragia en drenes, gastrointestina, endoscopia vs tac Gastroparesis (distensión, sonda gástrica >500, residuos >300) Buena alimentación apra curación de heridas: vit A y su efecto antagonizado el efecto de los esteroides en el la disminuion de la epitelizacion Vit c en la formación de colágeno. Proceso inflamatorio, proliferativo y remodelante. De matriz a colágeno maduro. Epitelizacion en cerradas, prolferacion de fibroblastos en las abiertas Bacterias, exudados, tejido necrótico, mediadores inflamatorios retrasan Epitelizacion. Sistemas de vacio: succion cerrada, absorción en esponjas, aumento de flujo, promueve la angiogénesis, reduce la superficie de la herida, induce proliferación celular Drenes Capilares y huecos, abiertos y cerrados. Activos y pasivos Trampa de agua, fuga, SAT -20 cmH2O inicial Saliva 750 a 1500 (300), Bilis 500-1500, subcuateons (<100 cc h) Sepsis intraabdominal: fiebre>5d, leucocitosis persistente, requerimient de liquidos, dificultad para movilización del 3 espacio, ileo persistente, alt estado mental, disfunción organica.
- Triada de cushing
- Sao2 <90 aumenta la mortalidad SRI aumenta mortalidad, evitar hipocapnia <35, por vassoconstriccion PAS 180/110 no menos de 150 Tras la craniectomía: fenitoina 20-5, Valproico 500x3 Fiebre en fase aguda se relaciona con el pronostico; aumenta la mortalidad Hipotermia en el rango de 34°c mejora el pronostico en lesiones isquémicas, HIC y TEC severo
- Si coagulopatia, tc para descartar sangrado ETEV: tromborpofilaxis después del as 24 hrs postqx, si requiere anticoagulación: Filtro de vena cava SIADH: Hiponatremia con volumen circulante eficaz: restricción hídrica 1000 e hipertonica CPS: Liberacio excesiva de Pertido natriuretico cerebral, diuresis excesiva, hipovolemia, hiponatremia, SSN, o SSH Hidrocefalia aguda: empeoramiento clínico, aumento de PIC, Isqiemia cerebral: laceración vascular en el TCE; compresión externa de los vasos sanguíneos por hemorragia, edema, aumento de la PIC o disminución de la presión de perfusión cerebral; iatrogenia durante la cirugía (compresión por los separadores, clipado o lesión de un vaso arterial), o vasoespasmo. Vasoespasmo 30-70% Nimodipino no disminuye la incidencia de vasoespasmo, pero si los déficit isquémicos si se presenta 60c4h HHH, evitar caída de flujo cerebral por disminución de la viscosidad y aumento de hta; hcto 30, NA, Terapias alternativas, magnesio, oxitocina, estrógenos, Meningitis postraumática 30% de tec, mas si abierto o fx de base de cráneo.y fistula de lcr, indicado la profilaxis, vancomicina + cef3g Meningitis postqx: cultivo postivo e LCR, Lactato en LCr distinguir entre infección viral o bacteriana
- Hernia cerebr, paro cardiacao, coma, perdidad reflejos tallo cerebral Respiracion irregular, 1 Subfalcial: Compresion cerebral contral la hoz 3 Uncal: herniación del borde interno del lóbulo temporal por la henidudra del tentorio, III par, midriasis ipsilateral, hemiparesia 2 Transtentorial, mesensefalo (parinaud peridad dela mirada vertical superior, convergencia) 4 Amigdalar apnea, aumento de PA Del tronco del encéfalo hacia arriba
- La mayoría EPOC, Cancer, tabaquismo, neumectomia, disminuye la Capacidad pulmonar, VEF1 >40 Reseccion pulmonar compleja: pobre reserva CV Evitar aumento de resistencias vasculares, por riesgo de edema pulmoar, vasopresores mas que lev Manejo de secreciones nebulizador humificao, Solucion salina hipertónica, NacetilCisteina
- Recibir información, evetualidades quirúrgicas, trasferencia del paciente, Ventilador en modalidad controlada por volumen 6 ml/kg, fr 12, fioi2 100, peep para manejo de las hipoxemias, pafi 200
- SBG desde inotrópicos temporales hasta balones de contrapulsacion Mioacrdio aturdido, miocardio hibernante (disfunción ventricular reversible con flujo conservado vs flujo disminuido) Mutiples medicamentos, oxigeno hiperbárico, solución polarozante GIK, Salen del quirófano con marcapasos Fa, la mas frecuente, BAV en recmabio tricuspideo, cardiovesion farmacológica, eléctrica. HTP en valvulopatias mitral. Paro: taponamiento, hipovolemia, iam, neumotórax, fallo de marcapaso, arritmia colapsante: reapertura esternal, no masaje cardiaco Sangrado por efecto residual de la heparina de cec, disfunsion plaquetaria, coagulopatia de cosumo Sangrado mayor: >500 cc 1h, 400 cc en 2da h, 300 cc en la 3 h, 1000 cc en las primeras 4 hora,
- En las primeras horas el colgajo es edematoso, evitar congestion, hematoma, Hemodilucon en colgajo libre microvascular Trasductores de neonatos en piel del colgajo
- Hospital universitario en Japon tokio 1000 camas, 20000 admisiones/año, 8000 cx/año, 1200 cx urgentes/año, ICU 12, IMCU 8, Incluyeron todas las pacientes admitidas entre 2010 y 2012 >18ª, que no pasaron a uci. NO se tomo en cuenta los reingresos por cx programada por cx de 2 tiempos Analisis de factores de riesgo para complicaciones que amenazan la vida con un Analasis de regresión logística multivariable que incluia urgencia de la operación, duraicon de la cirugía, ventilación mecánica, balance de liquidos y últimos signos viles de las ultimas 6 horas
- Estimar la prevalencia en los 7 días posteriores al egreso de UCE de complicaciones que amenzan la vida
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