ANTIAGREGANTES PAQUETARIOS

1. ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
Dr. Matías Bosio

2. Introducción
⚫ Las plaquetas juegan un rol central en el proceso
trombótico que sigue a la ruptura, fisura o erosión de una
placa aterosclerótica.
⚫ El tratamiento to antitrombótico es la piedra angular del
tratamiento de los eventos aterotrombóticos,
particularmente en los síndromes coronarios agudos (SCA).
⚫ A partir del descubrimiento del mecanismo de acción de la
aspirina en la actividad plaquetaria se ha producido un
gran avance en el conocimiento de los mecanismos de
activación e inhibición de las plaquetas.

3. Introducción
En la formación del trombo podemos diferenciar las
siguientes fases correlativas:
⚫Adhesión
⚫ Activación
⚫Agregación

4. Introducción
⚫ La lesión endotelial, provoca la adhesión de las plaquetas
a la superficie subendotelial.
⚫ Las plaquetas adheridas se activan lo que origina la
producción y liberación de sustancias vasoactivas y
promotoras de su agregación, tales como el tromboxano A2
(TXA2), el FvW, el adenosindifosfato (ADP) y la trombina.
⚫ Las plaquetas activadas sufren cambios en la configuración
de su membrana, lo que activa otros receptores y la
coagulación plasmática. El más importante de estos
receptores es la glucoproteína IIb/IIIa a la que se une el
fibrinógeno.
⚫ La agregación de las plaquetas consiste en la formación
de un entramado entre ellas unidas por fibrinógeno a través
del receptor IIb/IIIa de su membrana.

5. Introducción

6. FINALIDAD TERAPÉUTICA
• Prevención primaria
• Prevención secundaria
• Tratamiento en episodios agudos y Cardiología
intervencionista

7. Clasificación
Actualmente existen tres clases de fármacos antiplaquetarios
aprobados para el uso clínico y recomendados por las guías de práctica
clínica:
⚫ Inhibidores de la ciclooxigenasa -1 (COX-1):
AAS.
⚫ Inhibidores de los receptores P2Y12:
– tienopiridinas: clopidogrel, prasugrel.
– no tienopiridina: ticagrelor.
⚫ Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa:
abciximab, eptifibatide y tirofiban

8. ASPIRINA
⚫ El AAS es el fármaco más simple y con mejor relación
costo-efectividad de la cardiología
⚫ Existe un amplio espectro de afecciones que se benefician
del uso de AAS y que incluyen algunas situaciones de
prevención primaria, todos los casos de prevención
secundaria, todas las formas de revascularización coronaria
y todos los tipos de SCA

9. ASPIRINA - Indicaciones
⚫Tratamiento en fase aguda de SCA y ACV isquémico.
⚫En prevención 2º en ptes con CI, ACV isquémico o
AIT.
⚫ En prevención 1º de ptes con alto riesgo coronario
(ej DBT).
⚫En FA sin necesidad o que no pueden recibir ACO.

10. ASPIRINA
⚫Bloquea de
forma irreversible
la cicloxigenasa
Plaquetaria.
⚫Evita la
formación de
tromboxano A2.

11. ASPIRINA
⚫ En tto de IAM, API, ACV isquémico
- inicial 160 – 325 mg
- diario 75 – 160 mg
⚫ En prevención 2º de IAM, ACV, AIT
160 – 325 mg/día
⚫ En prevención 1º de ptes de alto riesgo
75 – 160 mg/día
El estudio CURRENT-OASIS 7 comparó dosis de AAS altas (300-
325 mg) ver sus bajas (75-100 mg) en pacientes con SCA sin y con
sobreelevación del ST. No se comprobaron diferencias
significativas entre ambos regímenes en relación con muerte,
infarto agudo de miocárdio (IAM) o accidente cerebrovascular
(ACV) a 30 días, aun que se observó un aumento de sangrados
menores asociado a las dosis altas, incluyendo sangrado digestivo.

12. ASPIRINA
⚫Physicians’ Health Study – 22071 – AAS/Placebo
⚫Hypertension Optimal Treatment – 18790 HTA
– AAS/Placebo
⚫British Doctors’ Trial – 5139 – AAS 500 mg
⚫Primary Prevention Proyect – 4496 –
AAS/VitE/Placebo
⚫Thrombosis Prevention Trial – 5499 –
AAS+W/AAS/W/Placebo
⚫Women’s Health Study – 39876 – AAS/Placebo

13. ASPIRINA
RIESGO BENEFICIO CON AAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA
Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83
Encontraron una reducción de primer IAM del 28% (P0,001), sin
diferencia significativas en incidencia de ACV ni mortalidad total

14. ASPIRINA
Antiplatelet trialist collaboration
Metaanalisis con más de 135.000 ptes con alto
riesgo para eventos isquémicos.
⚫Encontró reducción de mortalidad, IAM y ACV (P
0,0001) con dosis 75-325 mg/día.
⚫Dosis mayores se asociaron a iguales ventajas y
mayor riesgo de sangrado.

15. ASPIRINA
BENEFICIO CON AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83

16. CLOPIDOGREL
⚫ Es una prodroga, se activa a través del citocromo P450.
⚫ La inhibición plaquetaria ocurre dos horas luego de su
administración.
⚫La dosis de 75 mg/día ejerce su máximo efecto a los
4-7 días.
⚫La dosis de carga de 600 mg alcanza la máxima
inhibición a las 2 hs.
⚫La dosis de carga de 300 mg alcanza su máximo
efecto a las 24-48 hs.
⚫No es necesario ajustar la dosis en IR o en ancianos.

17. CLOPIDOGREL

18. CLOPIDOGREL - ESTUDIOS

19. CLOPIDOGREL
⚫En pacientes con SCACST tratados con fibrinolíticos
y AAS, los estudios CLARITY y COMMIT
evaluaron el uso asociado de clopidogrel.
⚫Se comprobo una reducción significativa en los
objetivos primarios (mortalidad e infarto) a favor del
agregado de clopidogrel a la aspirina lo que
constituye la base del uso de clopidogrel en los
SCAcST sometidos a tratamiento fibrinolítico.

20. CLOPIDOGREL
Estudio CAPRIE: comparó 75 mg/día de Clopidogrel
vs 325 mg/día de AAS en ptes con enf. vascular
(IAM, ACV, enf. periférica).
Hubo leve beneficio sobre nuevo evento en grupo
Clopidogrel, la seguridad fue similar en ambos.

21. CLOPIDOGREL
Estudio HORIZONS-AMI demostró que la dosis carga
de clopidogrel 600 mg disminuyó mortalidad, infarto,
reinfarto y trombosis del stent a 30 días de forma
significativa. El análisis multivariado mostró que la carga
de 600 mg se asoció de forma independiente a la reducción
de eventos cardiovasculares mayores
Estudio ARMYDA 2: comparó las dosis de carga de 300
mg vs 600 mg previa a la ATC.
Hubo beneficio sobre muerte,
IAM y revascularizacion con la
dosis de 600 mg (P0,04).

22. CLOPIDOGREL
Metaanalisis de 5 estudios
(CURE, CREDO, CLARITY, COMMIT, CHARISMA)
⚫ En 79.624 ptes se demostró que la incidencia de muerte por
cualquier causa fue de 6,3% en grupo AAS + Clopidogrel vs
6,7% en grupo AAS sola (P0,02).
⚫ La incidencia de IAM o ACV fue menor en grupo
Clopidogrel + AAS (P0,002).
⚫ La dosis de mantenimiento de 150 mg/día o 75 mg/día no
dio diferencia significativas.

23. PRASUGREL
⚫ Administración vía oral. Se absorbe rápidamente a nivel
intestinal
⚫ En comparación con clopidogrel, el prasugrel es más rápido y
más potente, logrando concentraciones más elevadas de
metabolismo activo.
⚫ Ha demostrado ser superior en todas las fases del tratamiento
comparándolo a dosis de carga variables de clopidogrel e
incluso doble dosis de mantenimiento. La respuesta de
prasugrel no so lo es más intensa en la magnitud de la
inhibición plaquetaria, sino también más predecible.

24. PRASUGREL

25. PRASUGREL
Estudio TRITON – TIMI 38
⚫ El seguimiento promedio fue de 14,5 meses.
⚫El punto final primario fue la combinación de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM)
no fatal, o accidente cerebrovascular (ACV) no fatal.

26. PRASUGREL
⚫ Existe evidencia de daño neto en la administración de
prasugrel en pacientes con antecedente de ACV
⚫ No existe beneficio clínico aparente en pacientes mayores
de 75 años o con peso menor a 60 kg
⚫ Se observó un mayor beneficio clínico en pacientes
diabéticos sin incremento del riesgo de sangrado.
⚫ A diferencia de clopidogrel, para prasugrel no hay potencial
interacción con los inhibidores de la bomba de protones.

27. TICAGRELOR
⚫ Inhibidor oral que se une de forma reversible al P2Y12
con una vida media plasmática de aprox. 12 hs.
⚫Tiene un inicio de acción mas rápido y constante que el
clopidogrel, y además tiene un final de acción mas rápido,
de forma que la recuperación de la función plaquetaria es
mas rápida.
⚫ No es un profármaco, no requiere activación metabólica.
⚫ Su eficacia es superior a clopidogrel sin incrementar el
riesgo de sangrado mayor.

28. TICAGRELOR

29. TICAGRELOR
PLATO

30. TICAGRELOR
⚫ La incidencia de trombosis en el stent confirmada se redujo del 1,9 al
1,3% (p < 0,01) y la mortalidad total, del 5,9 al 4,5% (p < 0,001). En
conjunto.
⚫ No hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragias mayores
definidas en el estudio PLATO entre los grupos de clopidogrel y
ticagrelor (el 11,2 frente al 11,6%; p = 0,43).

31. GUIAS - Indicaciones

32. Muchas Gracias…