1. Antitrombóticos en SíndromeAntitrombóticos en Síndrome
Coronario AgudoCoronario Agudo..
Indicaciones al AltaIndicaciones al Alta
Dr. Ernesto A. Duronto
Jefe de Unidad Coronaria
Hospital universitario. Fundacion Favaloro.
Bs.As. Argentina

2. Antitrombóticos en SCAAntitrombóticos en SCA
Indicaciones al AltaIndicaciones al Alta
Planificación del tratamiento antitrombotico
al alta.
• Utilizar del tratamiento de acuerdo a la estrategia
seleccionada. Estrategia invasiva (angioplastia
coronaria) o selectivamente invasiva (tratamiento
farmacológico).
• Adecuar el tratamiento al riesgo isquémico y
hemorrágico del paciente.

3. ESTUDIO CURE
Clopidogrel en SCA Sin ST Elevado
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
0 3 6 9 12
Meses de seguimiento
Cummulativehazardrate
AAS
(n = 6,303)
AAS +
Clopidogrel
(n = 6,259)
20% RRR20% RRR
PP < 0.001< 0.001
N= 12562N= 12562
Eventos (IAM, ACV, o Muerte Cardiovascular)
11,4%
9,3%
12562 p. con SCA. Clopidogrel 300 MG carga y 75 MG/día

4. 0 7 14 21 28
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Días desde la randomización
(hasta 28 días)
Clopidogrel
(7.5%)
Placebo
(8.1%)
RRR=7%
p=0.03
Mortalidad(%)
COMMIT/CCS-2
Clopidogrel Redujo la
Mortalidad en un 7%.
NNT= 167
Chen et al. Lancet 2005; 366: 1607–21
Clopidogrel en los SCA con ST Elevado

5. Clopidogrel en los SCA con ST Elevado
Indice probab. y CI 95%
Mejor Clopidogrel Mejor Placebo
Características Clopidogrel Placebo
(n=22,958) (n=22,891)
Tiempo demora (horas)
0-6 776 (9.3%) 904 (10.9%)
7-12 672 (9.7%) 735 (10.7%)
13-24 666 (8.8%) 666 (8.7%)
Lítico administrado
Si 1005 (8.8%) 1123 (9.9%)
No 1120 (9.7%) 1188 (10.3%)
Todos 2125 (9.3%) 2311 (10.1%)
9% SE 3
P=0.002
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
Chen et al. Lancet 2005; 366: 1607–21
Reducción
COMMIT/CCS-2 (n= 46000)
NNT 62
NNT 100
NNT 167
NNT 91

6. Clopidogrel en los SCA con Supradesnivel ST
Comparando beneficios (c/1000 p. tratados)
ISIS 2 (AAS 162 mg/día por 1 mes).
Se prevenian 40 muertes, IM no fatales o ACV.
COMMIT (AAS + Clopidogrel 75 mg/día por 2 semanas)
Se previenen 10 muertes, reinfartos o ACV adicionales.
En total se previenen 50 eventos vasculares
mayores tratando 1000 pacientes con AAS y
Clopidogrel por pocas semanas luego de un IAM.

7. Estudios con doble dosis de clopidogrel
Nuevos Antiagregantes enNuevos Antiagregantes en
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

8. Resultado Estandard Doble RR (95% CI)
Muerte CV, ACV,
IM(n=25 087)
4.4 4.2 0.95 (0.84–1.07)
•Grupo ATC
(n=17 232)
4.5 3.9 0.85(0.74–0.99)
•No ATC
(n=7855)
4.2 4.9 1.17 (0.95–1.44)
Grupo IAM 2.2 1.9 0.86 (0.73–1.03)
•ATC 2.6 2.0 0.78 (0.64–0.95)
•No ATC 1.4 1.7 1.25 (0.87–1.79)
Metha NEJM 2010
CURRENT OASIS 7. Clopidogrel
Dosis Estandar vs Doble (600 + 150/dia x 7 dia

9. Evento Estandard
(n=8684)
Doble
(n=8548)
RR (95% CI)
Trombosis del stent 1.2 0.7 0.58 (0.42–0.79)
Sangrado mayor 1.1 1.6 1.44 (1.11–1.86)
Sangrado severo 0.8 1.1 1.39 (1.02–1.90)
Sangrado fatal 0.15 0.07 0.47 (0.18–1.23)
Intracraneal 0.035 0.046 1.35 (0.30–6.04)
Transfusion GR >2U 0.91 1.35 1.49 (1.11–1.98)
CURRENT: Sangrado y Trombosis del Stent
con Clopidogrel
Metha NEJM 2010

10. CURRENT OASIS 7
Resultados
Por cada 1000 pacientes con SCA que reciben ATC
tratados con doble dosis de clopidogrel por 7 días
se previenen:
6 infartos de miocardio adicionales y 7 trombosis de stent
a expensas de 3 hemorragias severas no fatales.
Los pacientes sin ATC deben continuar con las dosis
estandar establecidas de clopidogrel.

11. A pesar de utilizar doble antiagregación plaquetaria
Hay pacientes que continuan presentando eventos
isquemicos.
Antitrombóticos en SCAAntitrombóticos en SCA
Indicaciones al AltaIndicaciones al Alta

12. ESTUDIO CURE
Clopidogrel en SCA Sin STE
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
0 3 6 9 12
Meses de seguimiento
Cummulativehazardrate
AAS
(n = 6,303)
AAS +
Clopidogrel
(n = 6,259)
N= 12562N= 12562
Eventos (IAM, ACV, o Muerte Cardiovascular)
11,4%
9,3%

13. Causa de Reactividad Plaquetaria
Elevada Durante Tratamiento con
Clopidogrel
Factores celulares
• Polimorfismos CYP
• Polimorfismos GPla
• Polimorfismos P2Y12
• Polimorfismos GPIIIa
Factores genéticos
• Up regulation P2Y12,
P2Y1 y P2Y indep.
• Reducción actividad
CYP3A
• Turnover plaquetario
acelerado
Factores clínicos
• Mala compliance
• Mala prescripción
• Absorción inadecuada.
• Diabetes.
• BMI elevado
• Interacción en el
CYP3A4
(Omeprazol)
• SCA

14. Evento
9 meses
Baja respuesta a
clopidogrel (%)
Respondedor a
clopidogrel(%)
p
Muerte total 9.6 3.3 0.005
Muerte
Cardiaca
7.9 2.2 0.004
STEMI 1.7 1.8 1.00
NSTEMI 6.2 4.4 0.39
Trombosis St 8.3 3.3 0.018
MACE 19.7 13.1 0.06
Eventos Cardiovasculares en Malos
Respondedores a Clopidogrel (VASP)
Ghannudi SE et al. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3:648–656.
MACE= major adverse cardiovascular events PRI cutoff value of 61%
Vasodilator-stimulated phosphoprotein flow cytometry test (VASP- FCT)
Pacientes post ATC urgente o electiva

15. 2533 p. en hemodinamia antes de la ATC
Multiplate analyzer test: Valores entre 188 y 468
Hiperrespondedores 38%
Normales 45%
Hiporrespondedores 17%
Trombosis stent alta (2.8%) en hipo respondedores
Sangrado mas alto en hiper respondedores (2.2%)
Normales 60% de reducción de sangrado mas trombosis
respecto al resto 0.40; 95% CI, 0.22 to 0.75; p<0.003).
Sibbing D, Steinhubl S R, Schulz S et al.. J Am Coll Cardiol 2010; 56:317-320
¿Existe una Ventana Terapéutica para Clopidogrel?

16. Nuevas Tienopiridinas: Prasugrel
Ventajas sobre clopidogrel
•Mayor porcentaje de metabolito activo.
•Metabolismo no afectado por variación genética.
•Mas rápido inicio de acción.
Nuevos Antiagregantes enNuevos Antiagregantes en
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

17. Inhibicion de los Receptores
Purinergicos Plaquetarios
Receptor
Molecular
structure
Secondary
messenger
system
Functional
response
G Protein G Protein
P2X1 P2Y1 P2Y12
Intrinsic ion
channel
GPCR
Gq
GPCR
Gi
Shape change,
aggregation
Shape change,
transient aggregation
Sustained aggregation,
secretion
↑[Na+
/Ca2+
]i
↑PLC/IP3
↑[Ca2+
]i
↓AC
↓[cAMP]
N
S
Cl
R
R
P2Y12 inhibitor
(clopidogrel, prasugrel Ticagrelor)
Adapted from Bhatt DL, Topol EJ. Nat Rev Drug Discov 2003;2(1):15-28

18. Formación de Metabolitos Activos:
Prasugrel and Clopidogrel
Clopidogrel4-8
Prasugrel1-3
6. Lagorce P, et al. J Chromatogr B Biomed Sci Appl 1998;720(1-2):107-117
7. Tang M, et al. J Pharmacol Exp Ther 2006;319(3):1467-1476
8. Plavix USPI
9. Mega JL, et al. Circulation 2009;119:19:2553-2560
10. Mega JL, et al. N Engl J Med 2009;360(4):354-362
1. Rehmel JL, et al. Drug Metab Dispos 2006;34(4):600-607
2. Williams ET, et al. Drug Metab Dispos 2008;36(7):1227-1232
3. Farid NA, et al. J Clin Pharmacol 2010;50(2):126-142
4. Savi P, et al. Thromb Haemost 2000;84(5):891-896
5. Kurihara A, et al. Drug Metab Rev 2005;37(S2):99
Alteración del metabolismo por
variacion genetica en CYP2C19 10
Sin efecto relevante en la
variación genetica de CYP2C19 9
Intestino
Hidrolysis
hCE2
Intermedio
Metabolito activo
Intestino
e higado
Oxidación
CYP3A, 2B6,
2C9, 2C19
1st
Oxidacion
CYP1A2,
2B6, 2C19
Intermedio
2nd
Oxidacion
CYP3A, 2B6,
2C9, 2C19
Higado
Higado
Hidrolysis
hCE1
85%
Metabolito
inactivo8
Metabolito activo
Solo 15 % de la dosis administrada de clopidogrel
se transforma en metabolito activo.

19. 80
60
40
20
0
100
0 4 8 12 16
Tiempo desde administración (h)
InhibicionAgregacion(%)
Clopidogrel 300 mg
20 μM ADP
IPA: Prasugrel y Clopidogrel
Dosis de carga e inicio de acción.
Brandt JT, et al. Am Heart J 2007;153(1):66.e9-66.e16
Prasugrel 60 mg
20 24
†
P<0.01
Mean ± SD
† †††
†
†
† †

20. Días
80
60
40
20
0
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1110 12 2 3 4 5 6 7 8 9
Día 1, Horas
IPAmedio(%)±95%CI
IPA con 20 μM ADP
IPA: Prasugrel y Clopidogrel
Dosis de carga y mantenimiento
Prasugrel 10 mg
Clopidogrel 75 mg
Prasugrel 60 mg
Clopidogrel 300 mg
LD MD
Li YG, et al. Am J Cardiol 2008;102(Suppl):76i(Abstract 174)
* p < 0.0001
******
*
*
* * *
* * * * *

21. 75 mg (MD)
150 mg (MD)
225 mg (MD)
300 mg (MD)
900 mg (RD)
Clopidogrel
10 mg (MD) Prasugrel
1 2 3 4
-20
0
20
40
60
5 6
Time (Minutes)
80
Pena A, et al. Circulation 2009;119(21):2854-2857
Porcentaje de Agregación con Clopidogrel
y Prasugrel en Variante Genetica 2C19
MD=maintenance dose;
RD=reloading dose

22. Triton TIMI 38
Doble Ciego
SCA (IAM-ST o AI/IAM sin ST) Y ATC Planeada
AAS
PRASUGREL
60 mg DC/ 10 mg DM
CLOPIDOGREL
300 mg DC/ 75 mg DM
PF 1o
: Muerte CV, IAM, ACV
PF 2o
: Muerte CV, IAM, ACV, Rehosp. por isquemia
Trombosis Stent (definitiva/prob.)
Seguridad: Sangrado TIMI mayor, Sangrado amenaza vida
Substudios: Farmacocinetico, Genomico
Duración media de terapia- 12 meses
N= 13,600

23. Benefico Clínico NetoBenefico Clínico Neto Muerte CV/ IAM/ACVMuerte CV/ IAM/ACV
Sangrado mayor( No CRM)Sangrado mayor( No CRM)
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Dias
Endpoint(%)
HR 0.87
P=0.004
13.9
12.2
Prasugrel
ClopidogrelITT= 13,608ITT= 13,608
-23
6
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
Eventos por 1000 ptsEventos por 1000 pts
MIMI
Sang. mayorSang. mayor
(non CABG)(non CABG)
++
Mortalidad totalMortalidad total
Clop 3.2%Clop 3.2%
Pras 3.0 %Pras 3.0 %
P=0.64P=0.64

24. Seguridad
Aumento
significativo del
sangrado mayor
(32%)
52% Aumento de
sangrado con
amenaza vital
Eficacia
1. Reducción significativa en:
Muerte CV/IM/ACV 19%
Trombosis Stent 52%
Nueva revasc.(VR) 34%
IAM 24%
2. Beneficio precoz y sostenido
3. En todos los SCA
Pacientes con SCA y ATC planeada. N= 13600
Prasugrel 60 mg/10mg d vs Clopidogrel 300 mg / 75 mg día
Prasugrel. Estudio Triton TIMI-38Prasugrel. Estudio Triton TIMI-38
Optimizar Prasugrel en pacientes con riesgo deOptimizar Prasugrel en pacientes con riesgo de
sangrado para evitar complicaciones.sangrado para evitar complicaciones.
N Engl J Med 2007;357:2001-2015

25. Prasugrel (TRITON):Prasugrel (TRITON):
Subgrupos con Alto RiesgoSubgrupos con Alto Riesgo
de Sangradode Sangrado
No alto riesgo.
Beneficio
significativo
80%
DMDM
10 mg10 mg
Reducir DM
?
Edad
>
75 or
Peso
<
60 kg
16%
EvitarPrasugrel
ACV/AIT
4%4%

26. 26
Trombosis del StentTrombosis del Stent
Estudio TRITON-TIMI 38Estudio TRITON-TIMI 38
0
1
2
3
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.48
P <0.0001
Prasugrel
Clopidogrel
2.4
(142)
NNT= 77
1.1
(68)
Days
Endpoint(%)
Stent en ATC inicialStent en ATC inicial
N= 12,844N= 12,844
Wiviott SD, et al. Lancet 2009;371:1353-63.

27. Trombosis Stent y Mortalidad
N = 210 N = 12,634
HR 13.1
(95% CI 9.8 - 17.5)
P < 0.0001
%Mortalidad
25.9%
2.6%
0
5
10
15
20
25
30
Stent trombosis No stent trombosis
Wiviott SD, et al. SCAI-ACCi2 2008
Stent trombosis = Definitiva + Probable

28. Prasugrel. Conclusiones
• Dosis: 60 mg carga, 10 mg/dia.
Preferentemente al momento de la ATC
• Contraindicado: Pacientes con TIA o ACV
previos.
• Cuidado en bajo peso y añosos.
• No hay datos para el uso en paciente que no
van a ATC. (estudio TRILOGY en marcha)

29. • ¿Podemos identificar a los no respondedores
a clopidogrel y tratarlos con prasugrel?
• ¿Se traducirá esto en reducción de eventos
isquemicos?
• ¿Cómo afectará la seguridad el cambio de
droga?
Nuevos Antiagregantes enNuevos Antiagregantes en
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

30. PF Primario 6 meses
Tiempo a la ocurrencia de infarto o muerte cardiovascular
PF secundario:
Tiempo a la ocurrencia de trombosis stent
Mortalidad por todas las causas o infarto
Ramas Intervención asignada
Prasugrel:
Experimental
Prasugrel
60-mg carga y 10-mg/dia por 6 meses
Clopidogrel: Clopidogrel
75-mg oral/dia por 6 meses.
TRIGGER-PCI (Detenido por no observarse
diferencias)
2150 p. con ATC al menos 1 DES.
Todos con clopidogrel 600 mg dados al menos 12 hs. antes y
Mantenimiento
VerifyNow P2Y12 reaction units > 208 2-7 h luego de la dosis de
clopidogrel de mantenimiento el dia siguiente a la ATC exitosa

31. Ticagrelor (AZD 6140):
reversible P2Y12 antagonista
Ticagrelor is a cyclo-pentyl-
triazolo-pyrimidine (CPTP)
• Acción Directa
– No requiere activación hepatica
– Inicio rápido de accion (P2Y12 receptor)
– Mayor inhibición de agregación que clopidogrel
• Reversible
– De acuerdo al nivel plasmático
– El efecto desaparece en 48 h.

32. Ticagrelor Estudio PLATO
Todos los pacientes*
Ticagrelor
(n=9,333)
Clopidogrel
(n=9,291)
HR
(95% CI) p value†
Objectivo Primario, n (%)
Muerte CV + IAM + ACV 864 (9.8) 1,014 (11.7) 0.84 (0.77–0.92) <0.001
Objetivos Secundarios, n
(%) Muerte Total + IAM +
ACV
901 (10.2) 1,065 (12.3) 0.84 (0.77–0.92) <0.001
Muerte Total 399 (4.5) 506 (5.9) 0.78 (0.69–0.89) <0.001
Porcentajes estimados a 12 meses.

33. The PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) PLATELET substudy.
J Am Coll Cardiol. 2010;56:1456-1462.
Clopidogrel Ticagrelor P Value
Max. LTA response to
ADP 20 µM > 50%
Pre-Maintenance Dose
2-4 hr Post-
Maintenance Dose
58%
42%
9%
3%
< 0.0001
< 0.0001
VerifyNow P2Y12 > 235
PRUs
Pre-Maintenance Dose
2-4 hr Post-
Maintenance Dose
45%
39%
3%
0
0.0001
< 0.0001
VASP PRI > 50%
Pre-Maintenance Dose
2-4 hr Post-
Maintenance Dose
68%
52%
9%
3%
< 0.0001
< 0.0001
PLATO Sub-estudio Agregación Plaquetaria

34. PLATO. Sangrado Quirurgico y
no Quirurgico
p=0.026
p=0.025
NS
NS
9K-Mestimatedrate(%peryear)
Non-CABG
PLATO major
bleeding
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Non-CABG
TIMI major
bleeding
CABG
PLATO major
bleeding
CABG
TIMI major
bleeding
4.5
3.8
2.8
2.2
7.4
7.9
5.3
5.8
Ticagrelor
Clopidogrel

35. Estudio PLATO: Mortalidad por todas las causas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7
6
5
4
3
2
1
0
K-Mestimatedrate(%peryear)
4,201 4,005 3,962 3,876 3,150 2,413 1,993
4,229 4,029 3,989 3,912 3,195 2,471 1,980
MonthsNo. at risk
Ticagrelor
Clopidogrel
Clopidogrel
Ticagrelor
4.9
6.0
HR 0.82 (95% CI = 0.68–0.99), p=0.04
18 % de reducción de RR e mortalidad

37. Otros hallazgos
Todos los pacientes
Ticagrelor
(n=4,165)
Clopidogr
el
(n=4,181)
p*
Disnea, %
Discontinuacion del tratamiento
12.9
0.5
8.3
0.1
<0.000
1
0.0003
* Fisher’s exact test

38. Ticagrelor
• Ventajas mayores
.Reversibilidad: Suspendiendo 2 días se puede realizar
cirugía cardiaca.
Reducción de mortalidad.
.Mayor eficacia que clopidogrel.
.No influenciado por factores geneticos o interacciones
farmacológicas
• Desventajas
.Reversibilidad: olvido de 2 dosis igual a riesgo de
trombosis de Stent.

39. Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Clase
Droga
Tienopiridina Tienopiridina cyclopentyl-
triazolo-pyrimidine
(CPTP)
Actividad Prodroga Prodroga Directa
Reversibilidad NO NO Reversible
Tiempo al pico 5-6 h. 1 h. 2-4 h.
Vida media 4 h. 3,7 h. 12 h.
Duración 5-7 d 5-10 d 1 d.
Estudios CURE TRITON PLATO
Nuevos Antiagregantes enNuevos Antiagregantes en
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

40. Doble Antiagregacion
¿Cuanto Tiempo?
"...until we have more data, I would recommend ASA [aspirin] and
Plavix "indefinitely"
-- Dr. Salim Yusuf, McMaster University, Hamilton, Ontario
• "We find that the biggest risk of thrombosis is if somebody
stopped their Plavix. What I always write on my prescriptions
when I send somebody home on Plavix is, "Never stop unless
directed by a physician."
-- Dr. Felix Millhouse,
San Francisco Heart & Vascular Institute
• "We really are counseling the patients -- under no
circumstances allow any other doctor to stop the Plavix without
consulting the cardiologist."
-- Dr. William O'Neill,
University of Miami

41. PTCA with DES (Guideliness AHA-ACC 2011)
ASA* 162 to 325 mg/d for at least 3 months after sirolimus-
eluting stent implantation and 6 months after paclitaxel-
eluting stent implantation (Level of Evidence: B), then
indefinitely 75 to 162 mg per day. (Class I: A).
The duration and maintenance dose of thienopyridine:
a. clopidogrel 75 mg daily or prasugrel 10 mg daily should
be given for at least 12 months. (Class I: B)
b. If the risk of morbidity because of bleeding outweighs the
anticipated benefits afforded by thienopyridine therapy,
earlier discontinuation should be considered. (Class I: C)
c. Continuation of clopidogrel or prasugrel beyond 15 months may be
considered in patients following DES placement. (Class IIb: C) New
recommendation 2011
Circulation 2011;123;2022-2060

43. Uso de Terapia Antiplaquetaria. Paciente Ambulatorio

48. Un paciente necesita protección gástrica
y tiene un stent colocado hace 7 días
¿Qué drogas utilizar?

49. ¿Qué drogas utilizar?
-Inhibidores de bomba de protones
(Omeprazol, Pantoprazol)
-Ranitidina

50. Droga PPI
(%)
No PPI
(%)
p
Clopidogrel 23.2 35.2 0.02
Prasugrel 69.6 76.7 0.054
PRINCIPLE-TIMI 44: Inhibición
plaquetaria y uso de PPI
O’Donoghue ML et al. Lancet 2009

51. Droga PPI
(%)
No PPI
(%)
OR (95% CI) p
Clopidogrel 11.8 12.2 0.98 (0.84–1.14) 0.80
Prasugrel 10.2 9.7 1.05 (0.89–1.23) 0.58
TRITON-TIMI 38: Punto Final
Primario con y sin PPI
O’Donoghue ML et al. Lancet 2009;

52. End point Placebo, n PPI, n p
Eventos CV 67 69 NS
IAM 37 36 NS
Revascularización 67 69 NS
Eventos GI 67 38 0.007
Bhatt D. TCT 2009; September 24, 2009; San Francisco, CA.
Clopidogrel 12 meses, SCA con y sin ST o stent.
75-mg clopidogrel + 20 mg omeprazol.
3627 p. Seguimiento medio 133 d. (362 d),
136 eventos CV, 105 eventos gastrointestinales.
Estudio COGENT

53. Estudio FAMOUS
Pacientes con enf. cardiovascular, cerebrovascular, y diabetes.
Aspirina 75 to 325 mg/d
Endoscopia basal normal
Famotidina 20 mg/12 hs (n=204)
Placebo (n=200).
Examen a 12 semanas
Ulceras gástricas 7 (3.4%) pacientes con famotidina y en 30 (15%) con
placebo (OR 0.20, p=0.0002)
U. duodenal 0.5% famotidina y 8.5% placebo (OR 0.05, p=0.0045)
Esofagitis erosiva 9 pacientes (4.4%) con famotidina y 38 (19%) con
placebo (OR 0.20, p<0.0001).
Taha A. Lancet 2009; 374:119-125.

54. ¿Qué drogas utilizar?
Los Inhibidores de bomba de protones
(Omeprazol, Pantoprazol) son seguros en los estudios
con seguimiento clínico. Sin embargo sigue la
controversia hasta la fecha.
Meta-analysis 23 estudios 93278 p.: Effects of proton pump inhibitors
on cardiovascular events and mortality in patients receiving
clopidogrel.
Conclusion: Si el clinico considera que el paciente por su
riesgo, tiene riesgo de presentar ulcera o HDA, se deben
indicar IBP, aunque tenga clopidogrel.
2010 A Pharmacol Ther 31; 810-823.

55. CASO CLINICO
Un paciente con ATC primaria con stent por IAM
anterior presenta 3 episodios de FA paroxistica previo
al alta y se opta luego de la segunda cardioversion
por dejarlo con control de frecuencia permaneciendo
con FA.
¿Como maneja la antiagregación y la
anticoagulación al alta?

56. ACC/AHA/SCAI 2007 Guideline Update
for Percutaneous Coronary
Intervention11
warfarina + clopidogrel 75 mg +
baja dosis de aspirina (75-81 mg).
monitorear INR (2.0–2.5)
Clase IC
El uso de warfarina con aspirina y/o
clopidogrel se asocia a aumento del
riesgo de hemorragia
Clase IB
ACC/AHA 2007 Guidelines for the
Management of Patients with ST-
Elevation Myocardial Infarction12
El uso de warfarina con aspirina y/o
clopidogrel se asocia a aumento del
riesgo de hemorragia
Clase IB
warfarina + clopidogrel 75 mg +
baja dosis de aspirina (75-81 mg).
monitorear INR (2.0–2.5)
Clase IC
Triple Esquema: Niveles de evidencia en las Guías

57. IAM con SST. Antitromboticos al Alta
Stent Implantado
AAS 75 to 162 mg
Clopidogrel 75 mg
Class: I; LOE: B
AAS 75 to 162 mg
Clopidogrel 75 mg
Warfarina
(INR 2.0 to 3.0)
Class: IIb; LOE: C
IAM ST al Alta
Anticoagulacion
no indicada
Indicaciones
de
Anticoagulación
ACC/AHA 2007 Guidelines NSTE ACS

59. • Los estudios existentes son en la mayor parte de los casos
retrospectivos.(pacientes con stent e indicación de ACO
por FA)
•La decisión debe basarse en el juicio clínico.
(Riesgo hemorrágico vs. riesgo isquemico)
•Evaluar el tiempo mínimo de terapia requerido con doble
esquema antiagregante.
Hermosillo. The Annals of Pharmacotherapy: 2008 Vol. 42, No. 6, pp. 790-805
Triple Esquema Antitrombotico

60. SCA. Preguntas Frecuentes.
Un paciente con ATC primaria con stent
por IAM anterior presenta FA paroxistica
¿Como maneja la antiagregación y la
anticoagulación al alta?
Bajo riesgo sangrado: Utilizo triple esquema.
-AAS 75-81 mg/día
-Clopidogrel 75 mg/día
-Warfarina con RIN de 2.
Riesgo de sangrado elevado:
utilizar clopidogrel-warfarina sin evidencia
bibliografica hasta la fecha.

61. • 205. Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A, Vikman S, Nyman K,
Vaittinen MA,
• Airaksinen TJ, Niemela¨ M, Vahlberg T, Airaksinen KE. Safety
and efficacy of combined
• antiplatelet–warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J
2007;28:
• 726–732.
• 206. Rubboli A, Milandri M, Castelvetri C, Cosmi B. Meta-
analysis of trials comparing
• oral anticoagulation and aspirin versus dual antiplatelet therapy
after coronary
• stenting. Clues for the management of patients with an
indication for long-term
• anticoagulation undergoing coronary stenting. Cardiology
2005;104:101–106.

62. "Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines,"
Tricoci,P Allen, JM Kramer, A February 25, 2009,
Journal of the American Medical Association 301(8), pp. 831-841.
Análisis de las guías cardiologicas en los últimos
24 años (1984-2008)
Solo 11 % de las recomendaciones de las guías
en cardiología son nivel evidencia A,
48 % son nivel C (recomendación de expertos)
1,305 recomendaciones clase I
245 nivel A y 481 nivel C de evidencia.
¿Medicina Basada en la Evidencia?

63. En un estudio de la Clínica Mayo, luego de 3 años solo 44%,
48%, y 43% de los pacientes continuaban con estatinas,
betabloqueantes y IECA o BRA.
Estas cifras mejoran significativamente si el paciente es incluido
en un programa de rehabilitación cardiovascular.
La no adherencia al tratamiento se asocia a mayor mortalidad
La suspensión precoz del clopidogrel, luego de una ATC,
ya sea convencional o liberador de fármacos se asocia
a un aumento significativo de la mortalidad.
Shah ND, Am.J.Med 2009 Oct;122(10):961.e7-13
Ho M., American Heart Journal. 2007;154(5):846-851
El problema de la Adherencia al Tratamiento

64. ¿Como Mejorar la Compliance?
• Dar el alta del paciente con instrucciones
detalladas por escrito (dosis, horarios y potenciales
efectos adversos).
• Iniciar los medicamentos en la fase hospitalaria.
• Incluir a los pacientes en un programa de
rehabilitación cardiovascular.
• Entregar al paciente al alta las dosis de medicación
necesarias hasta la compra de los fármacos.
• Efectuar seguimiento telefónico de los pacientes.
• Asegurar la consulta ambulatoria luego del alta.
• Participar a la familia en el cuidado del paciente.

65. Tabla 2. Errores frecuentes en el manejo farmacológico de los SCA
Droga
Errores en el manejo Consecuencia
Aspirina Dosis mayor a la
recomendada
Hemorragias. Ulcera
gastrica. Gastritis.
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Dosis mayor a la
recomendada.
Suspensión precoz.
Hemorragias.
Eventos tromboticos
Betabloqueante Uso en pacientes con
bajo gasto o trastornos
de conducción A-V.
Shock cardiogenico.
Bloqueos A-V.
Estatinas Uso con gemfibrozil Aumento del riesgo de
rabdomiolisis
Simvastatina.
Atorvastatina
Uso de drogas con
interaccion en
citocromo 3A4, 3A5
(diltiazem, verapamilo,
amiodarona)
Aumento de niveles
plasmaticos.
Rabdomiolisis. (no ocurre
con rosuvastatina o
pravastatina)
IECA o BRA Uso con inhibidores de
aldosterona en
pacientes con clearance
de creatinina disminuido
basal.
Insuficiencia renal,
hiperkalemia.
Michaels. Circulation 2010;121;1664-1682

66. Muchas Gracias
por su atención