Acv controversias

1. ACV II
Puntos de controversia
Diciembre 2011
Clínica Medica
Irigoyen Martin

2. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Prevención Secundaria
• La terapia antiplaquetarias es usada
para el manejo del acv isquémico
agudo y para su prevención. Reduce
riesgo de stroke para pacientes con
alto riesgo y para enfermedad
cerebrovascular sintomática.

3. ASPIRINA
• Es la mas usada, buenos resultados, bajo costo.
• Inhibidor de la ciclooxigenasa, productora de
tromboxano A2, interfiriendo con la producción de
trombina y reduciendo de esta manera el riesgo de
acv.
• Meta-analysis Antithrombotic Trialists Collaboration
(ATC) 2002, 195 trials, que comparaban el uso de
AAS vs placebo como prevencion de stroke, IAM y
muerte de origen vascular en pacientes de alto riesgo;
demostrando una disminucion del RR del 25% En
analisis por subgrupo que ya habian padecido ACV o
TIA tambien demostro beneficio su uso.

4. ASPIRINA
• También se demostró beneficio en 2008, otro
metanalisis de 16 trials randomizados, para
prevención secundaria, reduce el riesgo de
cualquier evento serio vascular (19%) y una
reducción de stroke del 22%
• Si el paciente del alto riesgo suspende
abruptamente el uso de aas, se demostró
aumento entre los días 6-10 la probabilidad de
stroke o TIA (vida media plaquetaria?)

5. ASPIRINA
• Dosis: prevención secundaria 20-1300mg/d,
sin embargo múltiples estudios demostraron
que 50-300mg/día es tan efectiva como altas
dosis y menos riesgos de sangrado.
• Dando el beneficio equivalente con menor
dosis de AAS y menos episodios de sangrado
GI, se recomienda 50-100mg/dia como dosis
prevencion secundaria de (American College
of Chest Physicians)

6. Clopidogrel
• Inhibe la agregación plaquetaria ADP dependiente.
• CAPRIE trial randomizo 19.185 pacientes con stroke
reciente, IAM o arteriopatia periferica sintomatica, los
dividio en 3 ramas para tratarlos con AAS (325mg),
clopidogrel (75mg). El punto primario (stroke, IAM o
Muerte vascular) fue menor en clopidogrel vs AAS [5.3 vs
5.8, RRR 8.7]
• La mayoria del beneficio fue observado en enfermedad
arterial periferica pero no significativa en stroke o IAM
(analisis por subgrupo).
• Los efectos adversos fueron levemente menores en
comparación AAS, con una frecuencia ligeramente
superior de rash y diarrea, pero con frecuencia ligeramente
menor de sangrado gástrico o intestinal.

7. AAS mas clopidogrel
• MATCH trial
• No redujo el riesgo de eventos neurovasculares comparado con
clopidogrel solo (relative risk reduction 6.4 percent, 95% CI
-4.6 to 16.3 percent).
• Aumento de complicaciones por sangrado (intestinal y
cerebral). Como prevencion no fue estadisticamente
significativo
• De todas formas fue un estudio criticado por falencias
tecnicas, planteando el interrogante nuevamente sobre esta
terapia.
• Aclaracion: La combinación de aspirina y clopidogrel ha
demostrado tener beneficios sobre la aspirina en pacientes con
síndromes coronarios agudos. Sin embargo, hay diferencias
importantes entre los pacientes con enfermedad coronaria y
cerebrovascular.

8. AAS mas clopidogrel
• CHARISMA enrolo 15,603 pacientes con
enfermedad cardiovascular documentadas
(coronarios, stroke o arteriopatia sintomatica) y de
ellos el 21% poseian multiples FR (DBT, HTA,
DLP, TBQ, estenosis carotidea mayor al 70%.
• Evaluo aas (75-162mg/d) mas clopidogrel
(75mg/d) vs ass sola (75-162mg/d) en pacientes
con enfermedad CV o asintomaticos y multiples
FR CV, demostrando que no fue mas efectiva
que el uso de AAS sola para evita la tasa de IAM,
Stroke, o muertes por enfermedad CV.

9. Dipiridamol
• Afecta la función plaquetaria mediante la
inhibición de la actividad de la adenosina
deaminasa y la fosfodiesterasa, lo que provoca
una acumulación de nucleótidos adenosina,
adenina, y AMPc.
• 2 presentaciones: 50-100mg 3 veces por dia y la
dosificación liberación prolongada (ER-
DP)200mg asociado a 25mg AAS, 2 veces al día.

10. DIPIRIDAMOL• ESPS-2 Trial, randomizo 6602 pacientes con reciente
AIT o STROKE en 4 grupos: 200 mg ER-Dp solo
c/12hs; 25 mg aspirina c/12hs, 25 mg aspirina + 200
mg ER-Dp 2 c/12hs y placebo. Se observo un
beneficio para reduccion de stroke con ER-DP
monoterapia, (odds ratio [OR] 0.81, 95% CI 0.76-
0.99) y para aspirina monoterapia (OR 0.79, 95% CI
0.65-0.97) comparado con placebo. El beneficio de
ambos farmacos juntos fue significativamente mayor
q ambos solos y placebo (OR 0.59, 95% CI 0.48-
0.73).
• El efecto adverso mas frecuente fue cefalea 40% que
disminuia luego del uso por 7 dias al 20% y dispepsia,
pirosis y diarrea que obligaron a suspender el tto.

11. TICLOPIDINA
• Es una tienopiridina con estructura química y
terapéutica similar al clopidogrel.
• CATS trial comparó ticlopidina contra placebo en
pacientes con stroke, con punto primario nuevo
stroke, IAM o mortalidad por causa vascular, todos
fueron significativamente menor comparada con
placebo (10.8 versus 15.3%, RRR 30%)
• TASS trial comparo ticlopidina (500 mg/d) contra
AAS (1300 mg/d) en 3069 patients con reciente AIT o
Stroke, con caracteristicas similares al anterior (RRR
17 vs 19%)
• Como efectos adversos se observo neutropenia
severa en 2% y ademas de su alto costo la alejan de
droga de primera linea.

12. Recomendaciones
• Aspirina, clopidogrel y la combinacion de aspirina y
dipiridamol de accion sostenida (Aggrenox) son todas
opciones aceptables para la prevencion de stroke
recurrente no cadioembolicos.
• Antecedentes de ataque isquémico no cardioembólico o
transitorio (AIT), lacunar aterotrombótica o
criptogénico, se recomienda antiagregante (grado 1A).
Se sugiere la terapia antiplaquetaria inicial con
clopidogrel (75 mg al día) monoterapia, o la
combinación de aspirina más dipiridamol de liberación
prolongada (ER-DP) (25 mg/200 mg c/12hs), en lugar
de aspirina (2A Grado). La elección entre clopidogrel y
aspirina más ER-DP depende principalmente de la
tolerancia del paciente y las contraindicaciones.

14. Recomendaciones
• Terapia inicial con aspirina es apropiado para
pacientes que no pueden pagar o no pueden obtener
los agentes antiplaquetarios más eficaces la dosis
recomendada es 50-100mg/d Grado 1b
• Pacientes que la endarterectomía carotídea es su tto, se
recomienda la aspirina (81 a 325 mg) antes de la cirugía
y continuar indefinidamente en ausencia de
contraindicaciones (1A Grado)
• Clopidogrel (75 mg/day) es una alternativa para
pacientes que no toleran AAS, ticlopidina se deberia
reservar para los que no toleran las 2 anteriores

15. Recomendaciones
• Para la mayoría de los pacientes con un ictus
no cardioembólico o AIT, se recomienda no
usar aspirina y clopidogrel combinados a largo
plazo para prevención del ictus, dada la falta de
mayor eficacia comparada con clopidogrel
solo, y mayor riesgo de sangrados (Grado 1A)

16. Prevención Secundaria
diferentes tipos stroke y AIT isq

17. Estenosis carotidea
• La endarterectomía carotídea se debe considerar pacientes
c/enfermedad grandes vasos aterotrombóticos en carótida interna
sintomática (AIT, Stroke no invalidante). Se ha demostrado la
eficacia de endarterectomía en estos pacientes seleccionados.
• Colocación de stent en carótida es opción para pacientes
seleccionados con lesiones sintomáticas oclusiva de la carótida.
Menos invasivo (ya que se puede realizar con anestesia local y
sedación) y la menor probabilidad de morbilidad de la
coexistencia de enfermedad coronaria. Pacientes con cuello
¨hostil¨ con mayor riesgo de complicaciones después de la EAC
estándar (estenosis por radiación, la exploración del cuello
anterior, o traqueotomía). Además se podría colocar no solo en
lesiones cervicales, aunque no esta exenta de riesgo

18. Estenosis carotidea
• La oclusión carotidea cuando es sintomática generalmente
se acompaña de TIA o stroke.
• El tratamiento aún no está definido, en la mayoría de los
casos, el tratamiento médico es la única opción en el
contexto de oclusión completa. Muchos expertos
recomiendan anticoagular por 3-6meses para evitar la
propagación del trombo.
• Pequeños estudios retrospectivos sugieren que la
recanalización se puede con stents en arteria carótida
extracraneal o por trombolisis intraarterial combinado con
stents pero el beneficio clínico es incierto

19. Falta poco . . .

20. Estenosis arteria vertebral
• No hay evidencia clara, ni tto optimo.
• American Heart Association /American Stroke
Asosiation (AHA / ASA)2011: tratamiento
endovascular y quirúrgico de la estenosis
sintomática vertebral extracraneal puede ser
considerada cuando los pacientes continúan con
síntomas a pesar del tto medico optimo (agentes
antitrombóticos, estatinas, y tratamiento de otros
FR)

21. Disección arterial
• Pacientes con ictus isquémico o AIT con disección
extracraneal (art carótida o vertebral), AHA / ASA
emitió en 2011 conclusión: uso del tratamiento
antitrombótico durante un mínimo de 3-6 meses es
razonable, pero que la eficacia reconocida del tto
antiplaquetario vs anticoagulación.
• La anticoagulacion HBPM seguida de warfarina por 6
meses, si ceden síntomas se inicia antiplaquetarios,
control con Doppler transcraneal, angioTC, o AngioRMN
para evaluación del estado arterial.
• Pacientes que a pesar el tto continúan sintomáticos se
deberían considerar tto Qx

22. Enfermedad de pequeños vasos
• Infartos lacunares: se recomienda la AAS u
otros plaquetarios, ya que la
anticoagulación se demostro mas peligrosa
por altas tasas de sangrado.
• Similar a otros pacientes tb se deberían
modificar factores de riesgo asociados.

23. Stroke cardioembolicos
• Aproximadamente el 60% de los strokes es causado por
embolismos.
• La distinción entre cardioembolia o embolia arterial se debería
estudiar con imágenes.
• Precaución en la interpretación de ecocardiograma
transtorácica (ETT), puede excluir una miocardiopatía,
patología auricular o valvular mitral, pero puede obviar otras
posibles fuentes embólicas como un foramen oval permeable,
trombos en la orejuela auricular, pequeñas lesiones mitrales, y
la aterosclerosis Ao. La ecocardiografía transesofágica
(ETE) es mejor para la identificación de estas lesiones si a
pesar del ETT se continúan sospechando fuentes cardiacas.

24. Fibrilacion auricular
AAS
ACO

25. IAM + trombo ventricular
• Los pacientes con trombos del ventrículo izquierdo en
contexto de un IAM tienen un riesgo
significativamente mayor de eventos embólicos.
• AHA / ASA (2011) establecen que los pacientes con
ictus isquémico o AIT en el marco de un infarto agudo
de miocardio complicado con trombo ventricular
izquierdo mural deben ser tratados con anticoagulación
oral por lo menos durante tres meses

26. RECOMENDACIONES GRALES
• El manejo de los riesgos cardiovasculares
modificables luego del espisodio neurológico tiene
alto impacto en el desarrollo y progresión de la
enfermedad cerebral.
• Son conocidos los FR asociados a enfermedad
cardiovascular (HTA, DBT, TBQ, DLP)

27. HIPERTENSION

28. HIPERTENSION
• Hay beneficio con reducción de TA sistólica media de
10 mmHg y diastólica 5 mmHg. El tto óptimo de
antihipertensivos es incierta, pero los datos disponibles
indican que los diuréticos o la combinación con
IECA/ARAII son útiles. La elección de los
medicamentos debe ser individualizada como estenosis
extracraneal, IR, enfermedad cardiaca, y diabetes
• En pacientes con enfermedad estenotica extracraneal y
sobre todos en aquellos con afectación bilateral la TA
debe disminuir MUY LENTAMENTE Y
CONTROLADA.

29. TABAQUISMO
• Se asocia con un mayor riesgo de todos los subtipos
de ictus y tiene una fuerte relación dosis-respuesta
tanto para el accidente cerebrovascular isquémico
como HSA.
• Estudio de Salud de las Enfermeras, los fumadores
tenían RR de ictus de 2,58 en comparación con los no
fumadores.
• En ex fumadores el riesgo desaparece entre dos y
cuatro años después del cese.
• Framingham Heart Study, mostro odds ratio para la
estenosis carotídea moderada de 1,08 por cada cinco
años-paquete de tabaco.

30. DBT
• Los pacientes dbt tiene doble riesgo de stroke
• Dislipidemia, disfunción endotelial y alteraciones
de la coagulación y plaquetarias son FR que
favorecen desarrollo de la aterosclerosis carotídea
en dbt.
• Si bien no hay estudios que demuestren mejorar
la sobrevida en esta enfermedad y enfermedad
cerebrovascular todas las guías recomiendan
control glucémico

31. DISLIPEMIA
• Los grandes estudios epidemiológicos y ensayos
clínicos no siempre han encontrado la dislipemia
como FR de ACV isquémico.
• Existe evidencia sobre dislipemia como factor de
riesgo para la aterosclerosis de las grandes
arterias e ictus lacunares, y fuerte asociación
entre la aterosclerosis carotídea colesterol
elevado, sin embargo se necesitan mas datos
sobre dislipemia y stroke.

32. Dislipemia
• El tratamiento con inhibidores de la HMG CoA
reductasa (estatinas) reduce el riesgo de
accidente cerebrovascular, mientras que la
reducción de lípidos por otros medios (por
ejemplo, los fibratos, resinas, dieta) no tienen
impacto significativo en su incidencia.
• Parece que el efecto protector de las estatinas
no son por reducción del colesterol sino por las
propiedades anti-aterotrombótico del fármaco.
• Las estatinas reducen la incidencia de stroke y
su recurrencia

33. Dislipemia
• Meta-analysis 165,000 participantes (2008) evaluo el tto
con estatinas combinado con otras medidas preventivas
para todos los tipos de stroke (prevencion 1° y 2°)
• Comparado con el control la estatinas reducen el riesgo
de todos los tipos de strokes en 18% (95% CI 13-23%)
• No aumenta el riesgo de acv hemorragico, (RR1.03, 95%
CI 0.75-1.41), solo en subgrupo c/acv previo, la mayoria
provenientes del mismo estudio SPARCL trial (RR 1.73,
95% CI 1.19-2.5)
• La reducción de lípidos por otros medios (fibratos,
resinas, dieta) no tiene ningún impacto significativo en la
incidencia de accidente cerebrovascular.

34. Terapia antitrombotica
• Con la excepción importante de los pacientes
con FA, donde la anticoagulación es
superior a la aspirina, los ensayos clínicos
aleatorizados no han encontrado diferencias
entre la aspirina y anticoagulantes para reducir
el riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico recurrente, la mayoría de los
pacientes con ACV o AIT deberían estar
antiagregados

35. Otros Factores de Riesgo
• Consumo de alcohol: 1-2 bebidas por día disminuiría
los riesgos, el consumo pesado debe ser evitado.
• Radioterapia de cabeza y cuello serian FR por
afectación arterial de lugares inusuales.
• El suplemento vitamínico, B-caroteno, Vit E, Vit C,
solos o combinados o juntos a otros antioxidantes no
demostró ningún beneficio.
• Cambios en el estilo de vida: Tienen beneficios:
cesacion de tba, consumo minimo de alcohol, perdida
de peso, actividad aerobica regular, restriccion de sal,
dieta rica en frutas y pobre en grasas..

36. Otros Factores de Riesgo
• El síndrome metabólico como entidad no demostró mayor
riesgo que sus componentes aislados.
• Hiperhomocisteinemia: su aumento en suero se asocia a
mayor riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular.
En pacientes con ictus isquémico o AIT e
hiperhomocisteinemia la AHA / ASA (2011) establecen
que los suplementos de folato reduce los niveles de
homocisteína y puede ser considerados, a pesar que no
hay evidencia de que la reducción de los niveles de
homocisteína previene la recurrencia de accidentes
cerebrovasculares

37. Durante la estadía hospitalaria
debería iniciarse
• El programa PROTECT fue desarrollado para
prevencion secundaria en TODOS pacientes con
stroke isquemico y mantenimiento ambulatorio, la
implementacion del mismo fue asociado con
aumento de altas tempranas y mayores tasas de
adherencias por los 90 dias post alta.

38. PROTECT
• Terapia antitrombotica
• Estatinas
• IECA / ARA II, o tiazida.
• Cesacion tabaquica (consejo y derivacion para tto)
• Dieta y ejercicio aerobico regular diario
• Educacion y rehabilitacion (pautas de alarma y antes
sintomas neurologicos llamado inmediatio al 107)
• Disminucion individual de factores de riesgo (HTA,
DBT, etc)

39. Gracias por tu atención!!!