Revisión de las nuevas guías de la sociedad europea de cardiología sobre antiagregación plaquetaria en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, del año 2012.

2.  Desde hace ya mas de 30 años existe evidencia de que la
administración de aspirina reduce la incidencia de IAM recurrente y
muerte en pacientes con SCASEST (odds ratio [OR] = 0,47;
IC95%, 0,37-0,61; p < 0,001)

3.  El AAS inhibe de forma efectiva la COX-1 por lo que no
necesita monitoreo
 Otros AINE como el ibuprofeno inhiben reversiblemente la
COX-1 con lo que pueden interferir en la inhibición por parte
del AAS
 Otros AINE como el Ibuprofento pueden causar efecto
protrombótico secundario a la inhibición de la COX-2
 Por lo tanto la utilización de AINE en el SCASEST puede
incrementar el riesgo de eventos isquémicos

4.  La dosis de carga es de 150 a 300 mg masticada
 Luego se recomienda una dosis diaria de 75 a 100 mg, ya
que se demostró que posee igual eficacia que dosis mayores
con menores complicaciones gastrointestinales

7.  La primera tienopiridina aplicada al tratamiento del SCASEST
fue la ticlopidina, reemplazada por el Clopidogrel debido a
sus efectos adversos
 En el 2001 el estudio CURE estudió la adición de este
fármaco al tratamiento con AAS del SCASEST.

8. El estudio CURE ha ampliado de manera notable las
posibilidades de actuar sobre la antiagregación plaquetaria
en el SCASEST
ASPIRINA, de rutina y no competitivo con nuevas terapias
CLOPIDOGREL con efecto nítido beneficioso con su adición
a la aspirina que lo ha incorporado rápidamente a las guías
clínicas.
Se recomienda dosis de carga y mantenimiento por lo
menos un mes y durante un año

11.  El beneficio es consistente a todos los grupos de riesgo y en
grupos especiales de pacientes (añosos, con o sin elevación de
biomarcadores, diabéticos, con o sin ATC)
 No hay evidencia que soporte el uso de clopidogrel mas alla de
los 12 meses de tratamiento
 Se observó un aumento en la tasa de sangrado mayor con
clopidogrel, pero sin un incremento significativo de sangrados
fatales.
 La dosis de carga de 600 mg junto con un mantenimiento de
150 mg diarios, se observó que tiene mayor consistencia
antiplaquetaria que las dosis estándar

12.  Se comparó la administración de 600 mg de clopidogrel de
carga seguidos de 150 mg por 7 días y luego 75 mg,
comparado con tratamiento estándar.

13.  Se observó que la dosis doble al inicio no fue beneficiosa
respecto a la dosis estandar en el compuesto de muerte,
infarto y stroke a 30 días.
 Por otra parte se asoció a un aumento en las tasas de
sangrado mayor según los criterios:
CURRENT p=0.01
TIMI p=0.03
Necesidad de transfusión p=0.01

14.  En el único estudio clínico aleatorizado que ha probado la
adaptación de la dosis de clopidogrel según la actividad
plaquetaria residual, no se obtuvo ventaja clínica al aumentar
la dosis de clopidogrel en pacientes con baja respuesta, a
pesar de un moderado aumento de la inhibición plaquetaria.
 Diversos estudios clínicos actualmente en marcha deberían
aclarar el impacto de adaptar el tratamiento según los
resultados de las pruebas de reactividad plaquetaria, pero
hasta el momento no se puede recomendar el uso clínico
habitual de los tests de función plaquetaria en pacientes con
SCA tratados con clopidogrel.

15.  Los IBP que inhiben el receptor CYP2C19, especialmente el
omeprazol, reducen la inhibición inducida por el clopidogrel
ex vivo, pero no se dispone de evidencia clínica

16.  El omeprazol no produjo un aumento de la tasa de episodios
isquémicos, pero se asocio a una disminución de las
hemorragias del tracto gastrointestinal superior
 No obstante, la tasa de episodios isquémicos en este estudio
fue baja y no se sabe si el omeprazol puede reducir la
eficacia del clopidogrel en un contexto de mayor riesgo.
 Los inhibidores potentes (como ketoconazol) o los inductores
(como rifampicina) del CYP3A4 pueden reducir
significativamente o aumentar, respectivamente, el efecto
inhibidor del clopidogrel, pero se usan raramente en
pacientes con SCASEST

18.  El estudio TRITON TIMI-38 comparó Prasugrel en dosis de 60
mg de carga y 10 mg de mantenimiento durante 15 meses
con Clopidogrel 300 mg carga y 75 mg mantenimiento y
demostró en 13608 pacientes con SCACEST (3354 p) o
SCASEST (10074 p) y derivados a ATC un a reducción en el
combinado de muerte, IAM no fatal y ACV de 9.9% vs 12.1%
p<0.001

19.  El prasugrel requiere 2 pasos metabólicos para generar su
metabolito activo, que es muy similar al del clopidogrel
 Consecuentemente genera una mas rápida y mayor
inhibición plaquetaria que el clopidogrel
 Existe evidencia de daño neto en la administración de
prasugrel en pacientes con antecedente de ACV
 No existe beneficio clínico aparente en pacientes mayores
de 75 años o con peso menor a 60 kg
 Se observó un mayor beneficio clínico en pacientes
diabéticos sin incremento del riesgo de sangrado

21.  Es una ciclopentil-triazolopirimidina, un inhibidor reversible del
receptor P2Y12 con una vida media de aprox 12 hs.
 El efecto inhibidor depende de la concentración del fármaco o de
su metabolito en plasma
 Tiene un mayor y mas consistente efecto inhibidor plaquetario que
el clopidogrel
 El ticagrelor incrementa los niveles de drogas metabolizadas a
través del receptor CYP3A tales como la sinvastatina.
 El diltiazem reduce la velocidad de acción del ticagrelor

22.  En el estudio PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO), se
aleatorizo a los pacientes con riesgo moderado-alto de SCASEST
(programados para manejo conservador o invasivo) o con IAMCEST
programados para angioplastia primaria a recibir clopidogrel 75 mg
diarios, con una dosis de carga de 300 mg, o una dosis de carga de
ticagrelor de 180 mg seguida de 90 mg dos veces al día
 El tratamiento se prolongo 12 meses, con una duracion minima
deseable de 6 meses y una duracion media de exposicion al
farmaco en estudio de 9 meses

23.  En el conjunto de la cohorte, el objetivo primario de eficacia
compuesto (muerte de causa vascular,IAM o accidente
cerebrovascular) se redujo del 11,7% en el grupo declopidogrel al
9,8% en el grupo de ticagrelor (HR = 0,84; IC95%, 0,77-0,92; p < 0,001)
 La incidencia de trombosis en el stent confirmada se redujo del 1,9
al 1,3% (p < 0,01) y la mortalidad total, del 5,9 al 4,5% (p < 0,001). En
conjunto.
 No hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragias
mayores definidas en el estudio PLATO entre los grupos de
clopidogrel y ticagrelor (el 11,2 frente al 11,6%; p = 0,43).

26.  Tirofibán
 Eptifibatide
 Abciximab
son los únicos aprobados para su uso clínico

28.  Según un metaanálisis de 29570
pacientes, estos fármacos no
demostraron beneficio en la mortalidad
en pacientes que serían tratados
únicamente de manera conservadora

29. El único beneficio significativo se
observó cuando los inhibidores del
receptor de GPIIb/IIIa se mantenían
durante la angioplastia (el 10,5 frente al
13,6%; OR = 0,74; IC95%, 0,57-0,96; p =
0,02)

30. Año 2007
9200 pacientes tratados con cualquier GP IIbIIa en dos
grupos
Uno antes de la ATC en forma rutinaria y posteriormente
por 12 horas
Otro solamente de manera selectiva posterior a la ATC

31. No mostró diferencias significativas con respecto a
la tasa de eventos isquémicos a 30 días
Se evidenció una menor tasa de sangrado mayor
en el grupo selectivo (el 4,9 frente al 6,1%; RR = 0,80;
IC95%, 0,67-0,95; p= 0,009)

32. Diferentes estudios clinicos concuerdan en mostrar
mayores tasas de sangrado asociado al tratamiento
previo con inhibidores de GPIIb/IIIa.
Por lo tanto, no se deben utilizar hasta después de la
angiografía. En pacientes que se someten a ATC, su uso
puede basarse en los resultados angiográficos (p. ej., la
presencia de trombo o la extensión de la enfermedad),
elevación de troponinas, tratamiento previo con un
inhibidor de P2Y12, edad del paciente y otros factores
que influyen en el riesgo de hemorragias graves

33. Se puede considerar el uso previo de inhibidores
del receptor de GPIIb/IIIa en caso de isquemia
activa en pacientes de alto riesgo o cuando no
sea factible la antiagregación plaquetaria doble.
Los pacientes que reciban tratamiento inicial con
eptifibatida o tirofibán antes de la angiografía
deben mantenerse con el mismo fármaco durante
y después de la angioplastia.

35.  En un metaanálisis evaluando la utilidad del
Tirofibán como antiplaquetario de elección en
los SCA, sufrieron trombocitopenia el 2,4% de
los pacientes tratados con abciximab y el 0,5%
de los tratados con tirofibán
(p < 0,001)

36.  En el estudio TARGET se evaluó la eficacia del abciximab
respecto al tirofibán en pacientes con SCASEST
 El abciximab resultó superior en términos de muerte, reIAM
y revascularización urgente a 30 días, pero este beneficio
de diluyó a los 6 meses.
 Posteriores estudios demostraron que dosis superiores de
tirofibán (carga de 25 microgramos/kg seguido de
mantenimiento) tuvieron igual resultado que el abciximab

38.  En el estudio ISAR-REACT-2 se randomizó a 2200 pacientes
con SCASEST a recibir AAS y Clopidogrel más Abciximab o
placebo
 Se observó una reducción significativa del riesgo de
muerte e infarto fatal en el grupo que recibió Abciximab
(el 8,9 frente al 11,9%; RR = 0,75; IC95%, 0,58-0,97; p =
0,03), sobre todo en el subgrupo de pacientes con Tn
positivas (el 13,1 frente al 18,3%; HR = 0,71; IC95%,0,54-0,95;
p = 0,02)

39.  Es razonable combinar un inhibidor del
receptor de GPIIb/IIIa con ácido
acetilsalicílico y con un inhibidor P2Y12 en
pacientes con SCASEST que se someten a
angioplastia y presentan riesgo alto de
IAM durante el procedimiento pero no
tienen riesgo alto de hemorragia.

40.  Los estudios mas emblemáticos que
compararon su uso con los
anticoagulantes fueron el ACUITY y el
OASIS-5

41.  En general, las complicaciones hemorrágicas fueron
menores con fondaparinux que con enoxaparina.
 La bivalirudina y las heparinas no
fraccionadas/heparinas de bajo peso molecular
presentaron un perfil de seguridad y eficacia
equivalente cuando se usaron con acido
acetilsalicílico, clopidogrel e inhibidores del receptor
de GPIIb/IIIa en el estudio ACUITY

42.  No se recomienda la combinación de
GP IIb/IIIa con bivalirudina debido al
incremento de complicaciones
hemorrágicas, sin beneficio en los
eventos isquémicos respecto a la
bivalirudina sola