Puerperio normal y patologico

PUERPERIO
Normal y Patológico
Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y
Especialista en Urgencias, Maestría en
Farmacología (2011)

Puerperio Normal

PUERPERIO Período de transformaciones
progresivas de orden
anatómico y funcional que
hace regresar paulatinamente
todas las modificaciones
gravídicas, esto se logra
mediante un proceso
involutivo, que tiene como fin
restituir estos cambios a su
estado pre-grávido

Puerperio Normal

INMEDIATO
PUERPERIO
MEDIATO O
PROPIAMENTE DICHO

ALEJADO

TARDÍO

Puerperio Normal

INMEDIATO (primeras 24 horas)

PUERPERIO •Sensación alivio y bienestar
•Respiración calmada, amplia y
regular
•Pulso lento, bradicardia
•TA normal, tendencia a bajar
•Ardor a nivel de vulva
•Aparición de Entuertos
•Escalofríos
•Diastasis de los rectos

Puerperio Normal


PUERPERIO •Paresia fisiológica intestinal
•Timpanismo
•Constipación
•Febrículas

•Retención de orina x atonía del TU
•Útero de consistencia leñosa
•Rodete hemorroidano a nivel de
ano
•Periné flácido
•Vulva entreabierta en forma de Δ

Puerperio Normal


PUERPERIO
CONTRACTILIDAD

RETRACTILIDAD

Puerperio Normal


PUERPERIO CONTRACTILIDAD

RETRACTILIDAD

Globo de Seguridad
de Pinard

HEMOSTASIA

Puerperio Normal

MEDIATO (primeros 10 días)

PUERPERIO •Máxima involución genital
•Mayor derrame loquial
•Instalación de secreción láctica
•Intensa poliuria con lactosa +
albúmina
•↓ Peso corporal (≈2 kilos)
•Flujo de Loquios
•Excreción de agua extracelular

Puerperio Normal


PUERPERIO
Involución uterina

Loquios

Secreción láctea

Puerperio Normal


PUERPERIO Involución uterina

2cms
X
día

Puerperio Normal


•Regresión hiperplasia e hipertrofia de
células miometriales;
•Cambios endometriales importantes
•1 contracción/ 10’’, indoloras
•Cerviz al principio: dehiscente, flácido,
congestivo
•Post-parto: disminución longitud,
adquiere firmeza y espesor
•OCI se cierra al 12º día
•OCE se cierra más lentamente

Puerperio Normal



Puerperio Normal


PUERPERIO Loquios
•Pérdidas de líquido serosanguinolento a
través de vulva; actividad bacteriostática
•Oscila entre 1400 a 1500mL; primeros 4
o 5 días hasta 1000mL
•Regla general: debe durar ≈15 días
•Aspectos:
•Loquios sanguíneos (post-parto)
•Loquios serosanguinolentos (3-4 días)
•Loquios serosos (>7 días x secreción
glandular del tracto genital)

Puerperio Normal


PUERPERIO Secreción láctea

Puerperio Normal



•Clínicamente aparece con
fenómenos:
•Locales: mamas turgentes,
dolorosas, duras, red venosa
subcutánea, eyección a la presión,
palpación de contornos lobulares
•Generales: ligero malestar, sed
discreta, taquicardia y fiebre
moderada

Puerperio Normal



Oxitocina

Prolactina
Insulina

TSH

ACTH
T3 - T4

Corticosteroides

Estrógenos y
Progesteronas

Puerperio Normal


•INHIBIR en caso de:
•Aborto
•Feto muerto
•Prematuro o RN con enf. Debilitante
•Madre con TBC, Sífilis, hepatitis viral,
DM, sicosis puerperal etc.
•Enf. Locales de mama: fisuras,
abscesos, mastitis aguda
•Falta de interés de madre x lactar
(incluye trabajo)
•Medicamentos excretados por leche

Puerperio Normal


•Para supresión de lactancia:
•Vendajes de las mamas + hielo local
•Bromocriptina
•Cabergolina
•Citrato de clomifeno

•Estimulación de lactancia:
•Sulpirida (bloqueo receptores Dx) 50mg
VO 2 veces/ día x 7 días

Puerperio Normal



•VENTAJAS para la madre:
•Involución uterina más rápida x oxitocina
•Mayor tiempo de reposo
•Economía en el presupuesto familiar
•Menor tendencia a la tromboembolia
•Meno riesgo de cáncer mamario
•Satisfacción y plenitud en su realización
como madre

Puerperio Normal



•VENTAJAS para el niño:
•Disponibilidad, limpieza y temperatura
adecuadas
•Mejores relaciones con la madre
•Mejor respuesta ante estímulos
•Contenido específico de cada nutriente
•Baja tendencia a infecciones
•Deposición con olor más tolerable
•Escasa reacciones alérgicas a proteínas

Puerperio Normal



Lactosa Ácidos grasos esenciales
Grasa Aminoácidos esenciales
Colesterol Inmunoglobulinas
Hierro Factores bactericidas
Zinc Lisozima
Flúor Lactóferrina
Cobre Interferón
Magnesio Complemento
Calcio Proteína captadora de B12
Fósforo Inmunidad celular

Puerperio Normal


PUERPERIO ATENCIÓN DEL PUERPERIO:
•Reposo físico y psíquico con
deambulación precoz
•Líquidos orales abundantes
•Cuidados locales (lavados)
•Control de:
•Pulso
•Temperatura
•Involución uterina
•Loquios
•Glándulas mamarias
•Miembros inferiores

Puerperio Normal

ALEJADO (11 Y 45 días)

PUERPERIO •Conclusión de involución de
genitales
•Alcance del estado gravídico
•Si no hay lactancia: REGRESO
MENSTRUACIÓN
•Útero pesa al final 60g
•Proliferación de endometrio
estrogénico post-cicatrización x
función ovárica
•Vagina sufre atrofia transitoria
(dura más en la que lacta)

Puerperio Normal

TARDÍO (45 a reinicio de la regla)

PUERPERIO •Depende de duración de
lactancia
•Endometrio hipertrófico
•Vagina bien
evolucionada
•Bloqueo genital x
función láctica (puede
llevar a hiperinvolución
uterina)
•Fin: según CIE-10 hasta
los 364 días cumplidos

COMPLICACIONES POST-ANESTESICAS

 Obstrucción aérea.
 Laringoespasmo.
 Cefalea por punción lumbar.
 Atelectasia.
 Disfunción renal o hepática.
 Secuelas Neurológicas.

PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

 HEMORRAGIAS TEMPRANAS: (<24Hrs)
>500cc de sangre
 ATONÍA UTERINA
 RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS
 DESGARROS DE CUELLO
 DISCRASIAS SANGUINEAS


 MANEJO:
 MASAJEAR FONDO UTERINO
 METHERGIN 0,2 mg IM
 OXITOCINA 20 UI EN 500cc DE
DEXTROSA AL 5%
 SUTURAR DESGARROS DE CUELLO
UTERINO O VAGINA.
 EXTRAER FRAGMENTOS DE
MEMBRANA O RESTOS PLACENTARIOS


 HEMORRAGIAS TARDIAS: (2º - 25º Dia)
1. RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS:
 CARACTERÍSTICAS: Sangre roja, Perdida indolora y
con pocos coágulos.
 CUELLO: Orificio entreabierto
 UTERO: Subinvolucionado, blando y doloroso
 HIPERTERMIA

2. DESGARROS DEL CUELLO:
 Mal afrontamiento de los bordes de la herida.


COMPLICACIONES INFECCIOSAS

INFECCION PUERPERAL

SE DENOMINA INFECCION PUERPERAL A LOS
ESTADOS MORBIDOS ORIGINADOS POR LA
INVASION DE MICROORGANISMOS A LOS
ORGANOS GENITALES COMO CONSECUENCIA
DEL ABORTO O DEL PARTO.


INFECCIÓN PUERPERAL
 ETIOLOGIA:
Invasión del tracto vaginal por gérmenes
patógenos y saprófitos
- Estreptococos hemolíticos α y β
- Estafilococos (aureus, citrus y albus)
Aerobios - Gonococo
- Colibacilos
- Enterococos
- Proteus y Klebsiella

- Clostridium perfringens
- Clostridium novyi
- Clostridium septicum
Anaerobios - Peptococos
- Peptoestreptococos
- Bacteroides
- Mycoplasma hominis
- Clamydia Trachomatis

FACTORES PREDISPONENTES

 Rotura prematura de membranas ovulares.
 Trabajo de parto prolongado.
 Hemorragias profusas.
 Deshidratación.
 Parto patológico
 Descuido de reglas higiénicas
 Tacto vaginal reiterado
 Heridas y excoriaciones abiertas por el tránsito del feto.


CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA

Vulvitis
Vaginitis
IPL
Cervicitis
Endometritis
Salpingoovaritis
Por continuidad Pelviperitonitis
mucosa. peritonitis

IPP Metritis
Por vía linfática Parametritis
peritonitis
Séptica
Por vía hemática Tromboflebitis
Embólica
Septicemia

INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA
ENDOMETRITIS

 70% de las pacientes con infección puerperal
 Es la causa más común de reacciones térmicas
y dolorosas del puerperio, y la más frecuente
localización de la infección puerperal.
 Localización: Zona de inserción de la placenta
o en toda la cavidad uterina


INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA
ENDOMETRITIS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Se inician entre el 3º y 5º día después del parto
 Escalofríos

 Temperatura (39 y 40º C)

 Dolor hipogástrico

 Taquicardia.

 Útero: subinvolucionado, blando y doloroso

 Loquios: abundantes grises o achocolatados

(purulentos y fétidos).



TRATAMIENTO GENERAL

 TTO PROFILÁCTICO:
2. Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginal
3. Cumplir al máximo con las reglas de higiene.
4. En casos de RPM instituir tratamiento antibiótico una vez
iniciado el trabajo de parto.
 TTO CURATIVO:
6. Combatir agente causal mediante el cultivo de las secreciones
-Clindamicina 900mg IV c/8 horas + Gentamicina
-Cefalosporina 1gr IV c/6 horas+Gentamicina 3mg/kg/día IV.
2. TTO Quirúrgico.


INFECCIONES DEL SISTEMA URINARIO
 Ocurren durante el puerperio en el 15% de las pacientes, la
mayor parte son causadas por bacterias coliformes.

FACTORES PREDISPONENTES
 Trabajo de parto prolongado
 Admón de un gran volumen de líquidos
 Anestesia Regional.

Primer dia del posparto
17% bacteriuria asintomática


INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN
 Las grietas constituyen heridas
superficiales, mientras que las fisuras se
profundizan hasta alcanzar la dermis.

 El síntoma más importante es el dolor,
generalmente intenso con irradiación al
parénquima mamario.

 TTO: Apósitos empapados en soluciones
antisépticas y pomadas cicatrizantes con
vitamina A

MASTITIS
Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio. Los
gérmenes son trasportados por las manos y la ropa
de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón,
desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido
intersticial.
 Flemón subareolar:
la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola.
 Mastitis intersticial:
la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular.
 Galactoforitis:
invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus paredes.
 Mastitis parenquimatosa:
Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.

MASTITIS

EPIDEMIOLOGIA

 Segunda causa de infección en
el puerperio.
 15% de las pacientes.
 Con frecuencia Primiparas
 Estafilococos aureus coagulasa
positivo


MASTITIS

SIGNOS Y SINTOMAS
 Dolor
 Escalofríos
 Hipertermia(38-39ºC)
 Taquicardia.
 La mama se observa rosada y
palidece a la presión.
 No hay edema ni infarto
mamario.
FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL


MASTITIS

SIGNOS Y SINTOMAS
 Dolor
 Tumefacción edematosa
 Escalofríos.
 Hipertermia(39-41ºC)
 Taquicardia.
 Marcada red epidérmica
enrojecida.
 Palpación de ganglios axilares
infartados y dolorosos.
FASE DE LINFANGITIS PROFUNDA


MASTITIS

TRATAMIENTO

Tratamiento profiláctico:
Sobre las grietas y fisuras del pezón.

Tratamiento curativo:
• Debe ser instituido tempranamente
• Se debe elevar la mama con vendajes, telas adhesivas.
• La lactancia se interrumpirá temporalmente.
• Antibióticos efectivos contra el Staphylococcus aureus
(Dicloxacilina sódica, 250 mg C/6 horas durante 10 días.

Tratamiento quirúrgico

COMPLICACIONES MEDICAS

 PULMONARES:
Las pacientes con enfermedad pulmonar previa , especialmente las
que presentan un componente obstructivo, tienen mayor riesgo de
presentar atelectasia y neumonía

 CARDIACAS:
- Estenosis mitral: Edema pulmonar
- Cardiopatía reumática: Taquicardia, extrasístoles, infección respiratoria
alta, anemia
- Cardiomiopatía posparto.


COMPLICACIONES MEDICAS

DERMATOLOGICAS
 Erupciones papulares y herpetiformes

 Ictericia idiopática desencadenada por el embarazo.


PATOLOGÍA DE LA LACTANCIA

 Salvo los casos de aplasia mamaria, la
mujer que ha tenido su parto a término
está siempre en condiciones de lactar
normalmente.
 Los casos de agalactia son rarísimos. En
cambio son frecuentes la hipo y la
hipergalactia.


HIPOGALACTIA

Disminución de la secreción láctea, es el fenómeno
cuantitativo más frecuente, y puede ocurrir desde el
comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuación
de un período más o menos breve de lactancia normal
(hipogalactia secundaria).

 HIPOGALACTIA PRIMARIA
- Hipoplasia glandular
- Puérperas nutridas deficientemente.
- Estado psíquico especial que la madre presenta en el
momento de la iniciación de la lactancia.


 HIPOGALACTIA SECUNDARIA

 Errores técnicos de amamantamiento
 Defectos de succión del lactante,
malformaciones bucales (labio leporino)
 Debilidad en la succión
 Vicios de formación del pezón
 Afecciones adquiridas de la mama (grietas,
mastitis).


HIPERGALACTIA
 Defecto molesto para la puérpera

 Está condicionada por un perfecto sincronismo
neurohormonal. La hipergalactia en el período normal de
amamantamiento se debería probablemente a un aumento
inusitado de la prolactina.

 La secreción mamaria se hace evidente mediante la
expresión del pezón, que provoca la fácil salida de gotas de
calostro o de un líquido seroso.

 Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días


COMPLICACIONES ENDOCRINAS

Síndrome de Chiari-Frommel

ATROFIA UTEROOVÁRICA
AMENORREA
GALACTORREA.

 Es una enfermedad rara que afecta
especialmente a las primíparas.


•Síndrome de Chiari-Frommel

Antecedentes:

menarquia tardía
irregularidad en el ciclo menstrual

Examen de los órganos genitales:

 Vulva: Caracteres de la atrofia senil.
 Vagina: Es de superficie lisa, decolorada y seca.
 Endometrio: Completamente atrófico.

TTO: Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días en cada ciclo


SÍNDROME DE SHEEHAN

INSUFICIENCIA POSPARTO DE LA
ANTEROHIPÓFISIS, DE GRADO VARIABLE
SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA NECROSIS
ASÉPTICA DE LA GLÁNDULA, PROVOCADA
POR LA ISQUEMIA O UNA TROMBOEMBOLIA
DE LA ARTERIOLA QUE LA IRRIGA


COMPLICACIONES DOLOROSAS DEL
PUERPERIO

ENTUERTOS
 Contracciones uterinas que provocan dolor
hipogástrico con paroxismos de intensidad
variable
 La colocación del recién nacido en el seno
puede despertar estas contracciones.
 Retención de coágulos, restos placentarios o
membranas dentro del útero.

PSIQUIATRICAS
PSICOSIS POSPARTO
 Esquizofrenia
 Psicosis maníacodepresivas
 Psiconeurosis
 Depresión
 Trastornos afectivos
MEDIDAS DE PREVENCION
 Apoyo emocional
 Ayuda física del la familia y amigos, durante el
embarazo, parto y posparto.

El pronostico de recuperación de la enfermedad mental es
bueno, el riesgo de recurrencia es del 10 al 20%

GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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