CASO CLINICO 1 IRC

1. CASO CLINICO
ISABEL BARRERA
MARIA JOSE MONTERO
PAMELA IBUJES

2. NOMBRE NN
CI: XXXXX
EDAD 54 años
SEXO Femenina
RAZA Mestiza
RELIGIÓN Católica
ESTADO CIVIL Casada
OCUPACIÓN Contadora
FECHA DE NACIMIENTO 13/06/1968
LUGAR DE NACIMIENTO Ambato
RESIDENCIA ACTUAL Ambato
RESIDENCIAS OCASIONALES Ninguna
LATERALIDAD Diestro
GRUPO SANGUÍNEO B+
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN

3. MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad para
respirar

4. 4
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 54 años de edad presenta disnea de reposo de 1
semanas como fecha real de comienzo y 2 días como fecha aparente, sin
causa aparente según lo indica paciente, además esta acompañado de astenia,
no guarda relación con vómitos, deposición, micción y decúbitos, se
automedica fármacos no especificados, paciente continua con cuadro clínico
razón por la que acude.

5. REVISIÓN DE APARATOS Y
SISTEMAS
PREGUNTAS GENERALES
• Dolor: no refiere
• Fiebre: no refiere
• Astenia: lo indicado en la
enfermedad actual
• Anorexia-apetito: no refiere
• Peso: no refiere
APARATO RESPIRATORIO
• Disnea: lo indicado en la enfermedad
actual
• Cianosis: no refiere
• Tos: Lo referido en la enfermedad
actual
• Expectoración: no refiere
• Hemoptisis: no refiere
APARATO CIRCULATORIO
• Palpitaciones: no refiere
• Edema-Ascitis: edema en miembros
inferiores de 2 días de evolución
• Síncopes y lipotimias: no refiere
• Palidez o rubicundez segmentarias :
no refiere
• Dolor de esfuerzo en las piernas: no
refiere
APARATO DIGESTIVO
BOCA
•Trastornos de la masticación: no
refiere
•Secreción salival: no refiere
•Halitosis: no refiere
ESÓFAGO
•Disfagia: no refiere
•Odinofagia: no refiere
•Pirosis: no refiere
•Regurgitación: no refiere

6. APARATO DIGESTIVO
ESTÓMAGO Y DUODENO
•Náusea: no refiere
•Vómito: no refiere
•Hematemesis: no refiere
•Distensión abdominal de 2 días
de evolución
•Aerofagia: no refiere
•Eructos: no refiere
•Hipo: no refeire
•YEYUNO, ÍLEON Y COLON
•Diarrea: no refiere
•Estreñimiento: no refiere
•Melenas: no refiere
•Meteorismo: no refiere
APARATO DIGESTIVO
SIGMA, RECTO Y ANO
•Tenesmo: no refiere
HÍGADO Y VÍAS BILIARES
•Ictericia: no refiere
•Acolia: no refiere
•Coluria: no refiere
BAZO
•Pesantez en hipocondrio izquierdo:
no refiere
REVISIÓNDEAPARATOSY
SISTEMAS

7. APARATO URINARIO
• Volumen urinario: oligura
• Ritmo y frecuencia urinarios: no
especifica
•Disuria y Tenesmo vesical: si
•Incontinencia: No refiere
•Enuresis: No refiere
•Características del chorro
•Características físicas de la orina:
Amarillenta, clara
SISTEMA ENDOCRINO
• Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo:no
refiere.
• Cambios en el color de la piel y mucosas: no
refiere
• Pelo: Cantidad y disposición: no refiere
• Sudor: no refiere
• Percepción de la temperatura ambiental: no
refiere
• Temblores: no refiere
• Contracturas musculares: no refiere
• Fuerza muscular: no refiere
• Sed: no refiere
SISTEMA NERVIOSO
• Convulsiones: no refiere
• Paresias: no refiere
• Trastornos de la conciencia: no refiere
• Sueño: no refiere
• Memoria: no refiere
• Cambios de carácter: no refiere
REVISIÓNDEAPARATOSY
SISTEMAS

8. SISTEMA LOCOMOTOR
• Tumefacción articular: no refiere
• Motilidad articular: no refiere
• Ruidos articulares: no refiere
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
APARATO OCULAR
•Acuidad visual: no refiere
•Escotomas: no refiere
•Visión de colores: no refiere
•Nictalopía: no refiere
•Ardor ocular: no refiere
•Lagrimeo: no refiere
FARINGE
•Ardor: no refiere
•Respiración bucal: no refiere
•Cambios de la voz: no refiere
•Carraspeo: no refiere
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
FOSAS NASALES Y SENOS
PARANASALES
•Obstrucción: no refiere
•Secreciones: no refiere
•Epistaxis: no refiere
•Olfación: no refiere
APARATO AUDITIVO
•Secreciones: no refiere
•Audición: no refiere
•Acúfenos: no refiere
•Vértigo: no refiere
REVISIÓNDEAPARATOSY
SISTEMAS

9. HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA

10. HÁBITOS:
 Alimenticios: Come cinco veces al día en su casa, comida
balanceada.
 Micción: 4 - 5 veces al día.
 Defecación: 1 vez al día.
 Alcohol: No refiere
 Tabaco: No refiere
 Sedantes y otras drogas: No refiere
 Sueño: 7 - 8 horas diarias.
 Actividad Física: No realiza.

11. Historia Pasada Patológica
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Angioplastia hace 20 años
Antecedentes patológicos familiares
Madre: diabetes mellitus tipo II
ANTECEDENTES CLINICOS
- Cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio en 1999
- Enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética en
estadio III, desde hacía 2 años
- Diabetes mellitus tipo 2 de más de 30 años de evolución.
- Hipertensión secundaria de al menos 5 años de evolución
- Retinopatía diabética.

12. Paciente soltera, madre de 2 hijos, vive con sus padres,
sus 2 hermanos y sus hijos. Relación intrafamiliar buena.
Vive en una casa propia de 2 pisos, construida de
cemento armado, la casa tiene cinco habitaciones y
cuenta con todos los servicios básicos. Tiene animales
domésticos que viven fuera de la casa. Situación
económica regular.
HISTORIA SOCIAL

13. 13
EXAMEN GENERAL
Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, biotipo
asténico, facie compuesta, marcha eubasica. Piel y faneras
normales.
TA FC FR Sat O2 TALLA PESO IMC T° (axilar)
160/80 Mm Hg 80 lpm 30 rpm
95 %
Aire
ambiente
1.55 50 kg
20.83
Normal
37,6 °C
SIGNOS VITALES

14. 14
Cabeza: Posición normal sin inclinaciones, volumen y forma normal simétrica,
movimientos de flexión, extensión y rotación disminuidos, cuero cabelludo de
implantación normal sin patología, cejas en posición normal.
Ojo: Simétricos, pestañas con implantación normal, conjuntiva palpebral
rosada, húmeda, esclera blanca, cristalino normal, cornea convexa, lisa y
humedad, iris color café sin lesiones, pupila redonda color negro, isocóricas.
Nariz: Pirámide nasal normal, simétrica, tabique nasal sin desviaciones, mucosa
rosada, semipermeable no hay presencia de secreciones, sin perforaciones, sin
masas ni cuerpos extraños. No existe dolor a la palpación en senos paranasales.
EXAMEN REGIONAL

15. 15
Boca: Labios de forma y tamaño normales, no presenta
lesiones, mucosa de los carrillos y encías rosada, lisa y
brillante, lengua húmeda de tamaño normal.
Oído: Implantación auricular normal, no hay dolor a la
palpación en pabellón auditivo ni en región mastoidea, no
hay anomalías en el conducto auditivo externo, audición
normal.
Cuello: corto, sin desviaciones, color de acorde al resto del
cuerpo, no se palpan adenopatías ni tumoraciones, el
cartílago cricoides asciende y desciende al deglutir, no hay
presencia de nodulaciones. Glándula tiroides de grado 0A.

16. Tórax - pulmones
Tórax simétrico y expansibilidad torácica conservada, murmullo vesicular
conservado en ambos campos pulmonares no se escuchan ruidos sobreañadidos.
Tórax – corazón
Latido apexiano normal, matidez cardiaca normal, presencia de ruidos cardiacos
rítmicos, sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen:
Distendido, no doloroso, con hepatomegalia de 3-4 cm bajo reborde costal.
No se observan masas o abultamientos, riñón de difícil palpación con la maniobra
de Guyón, puño percusión negativo. Puntos ureterales negativos.
Extremidades:
Presenta edemas con fóvea hasta la rodilla y no se palpan pulsos pedios.

17. LISTA DE
PROBLEMAS
ACTIVOS PASIVOS
• P1. DISNEA DE REPOSO
• P2. DISTENSION ABDOMINAL
• P3. EDEMA
• P4. OLIGURIA
• P5. HEPATOMEGALIA
- Cardiopatía isquémica
- Enfermedad renal crónica
secundaria a nefropatía
diabética
- Diabetes mellitus tipo 2
- Hipertensión secundaria
- Retinopatía diabética.

18. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
• SINDROME CARDIO RENAL
• ENFERMEDAD RENAL CRONICA
• Secundario a diabetes de mal
control, a lo largo de la evolución de su
enfermedad de base, la paciente ha
pasado por distintas fases con
predominio de la afectación de uno de
los órganos sobre el otro.

22. PLAN DE TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA
1.Ingreso
2.Dieta general + líquidos
3.Curva térmica
4.BH, QS,
5.Exámenes de imagen: Rx de tórax,
electrocardiograma, ecocardiograma

23. EXÁMENES
COMPLEMEN
TARIOS

24. EXAMENES DE
LABORATORIO
hemoglobina:
10,2 g/l;
hematocrito:
30%;
tasa de
protrombina:
70%;
glucosa: 240
mg/dl;
hemoglobina
glucosilada:
4,5%;
urea: 132
mg/dl;
creatinina: 2,3
mg/dl;
Na: 135 mEq/l; K: 5,2 mEq/l;
troponina y
creatina-
cinasa:
normales.
Proteinuria de
3,4 g/24 horas.

26. EXAMENES DE IMAGEN
• El electrocardiograma estaba en ritmo sinusal, con
hipertrofia de ventrículo izquierdo y necrosis inferior
antigua.
• El ecocardiograma mostró: aurícula izquierda dilatada,
ventrículo izquierdo dilatado, con hipoquinesia global y
fracción de eyección de 35%, válvula aórtica fibrosada
sin gradiente significativo, válvula mitral degenerativa
con apertura conservada e insuficiencia moderada,
cavidades derechas con función sistólica severamente
afectada, presión sistólica de la arteria pulmonar de 33
mmHg más presión venosa central.

27. La radiografía
de tórax
revelaba
cardiomegalia

28. ANALISIS
• SINDROME CARDIO RENAL
• ENFERMEDAD RENAL CRONICA
• Secundario a diabetes de mal
control, a lo largo de la evolución de su
enfermedad de base, la paciente ha
pasado por distintas fases con
predominio de la afectación de uno de
los órganos sobre el otro.

29. TRATAMIENTO – EVOLUCION
• En esta situación de sobrecarga de volumen, a pesar del tratamiento diurético, se decide la
colocación de un catéter peritoneal y el inicio de terapia con un intercambio nocturno con
icodextrina. Con esta modalidad terapéutica, se consiguió una ultrafiltración (UF) media de 400 cc
y mejoría de la diuresis en torno a 1800 cc
• La paciente disminuyó el número de ingresos/año en situación de sobrecarga de volumen,
pasando de 109 a 40 días/ingreso/año por todas las causas.
• Once meses después del inicio de la UF peritoneal, y en relación con una disminución progresiva
de la diuresis y el deterioro de las cifras de función renal, fue necesario ir aumentando el número
de intercambios, pasando a realizar DPCA con 3 intercambios al día (glucosa, aminoácidos e
icodextrina), y un mes más tarde pasó a DP automatizada (4 intercambios con soluciones de
glucosa al 2,27% y bicarbonato, durante 7 horas) y día seco, consiguiéndose una UF de 1000 cc y
manteniendo una diuresis de alrededor de 900 cc.
• Un año más tarde, y debido a una caída en la función renal residual, se aumentó el número de
intercambios a 5.
• Tras 36 meses de tratamiento, la paciente falleció a consecuencia de una sepsis con origen en una
úlcera en la pierna derecha secundaria a enfermedad arterial periférica. Según la comorbilidad de
la paciente (Charlson 9), la supervivencia esperada era menor de un año