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23
GENERALIDADES DEL SISTEMA GENITAL
FEMENINO / 897
OVARIO / 898
Estructura ovárica / 898
Desarrollo folicular / 899
Ovulación / 904
Cuerpo lúteo / 906
Capacitación y fecundación / 907
Atresia / 910
Irrigación sanguínea y drenaje linfático / 912
Inervación / 912
TUBAS UTERINAS / 912
ÚTERO / 913
Cambios cíclicos durante el
ciclo menstrual / 917
Implantación / 919
Cuello uterino / 921
PLACENTA / 921
VAGINA / 927
GENITALES EXTERNOS / 928
GLÁNDULAS MAMARIAS / 929
Regulación hormonal de la glándula
mamaria / 933
Involución de la glándula mamaria / 935
Irrigación sanguínea y drenaje linfático / 935
Inervación / 935
Cuadro 23-1 Correlación clínica: poliquistosis
ovárica / 904
Cuadro 23-2 Correlación clínica: fecundación in
vitro / 911
Cuadro 23-3 Consideraciones funcionales: resumen
de la regulación hormonal del ciclo ovárico / 915
Cuadro 23-4 Correlación clínica: destino de la
placenta madura en el parto / 927
Cuadro 23-5 Correlación clínica: citología
exfoliativa (Pap) / 930
Cuadro 23-6 Correlación clínica: cuello uterino e
infecciones por papilomavirus humano / 936
Cuadro 23-7 Consideraciones funcionales:
lactación e infertilidad / 936
HISTOLOGÍA 101. Puntos esenciales / 937
Sistema genital
femenino
GENERALIDADES DEL SISTEMA
GENITAL FEMENINO
El sistema genital femenino está compuesto por órganos
sexuales internos y estructuras genitales externas.
Los órganos reproductores femeninos internos están localiza-
dos en la pelvis mientras que las estructuras genitales externas
(genitales externos) están situados en la parte anterior del per-
iné y en conjunto reciben el nombre de vulva.
t Los órganos genitales internos son los ovarios, las
tubas uterinas, el útero y la vagina (fig. 23-1). Están situa-
dos sobre todo en la cavidad pélvica y en el periné.
t Los órganos genitales externos incluyen el monte del
pubis, los labios mayores y menores, el clítoris, el vestí-
bulo y el orificio de la vagina, el himen y el orificio uretral
externo.
Las glándulas mamarias se incluyen en este capítulo de-
bido a que su desarrollo y su estado funcional están direc-
tamente relacionados con la actividad hormonal del sistema
reproductor femenino. Del mismo modo, la placenta está in-
cluida debido a su relación funcional y física con el útero en
el embarazo.
Los órganos genitales femeninos sufren cambios cíclicos
regulares desde la pubertad hasta la menopausia.
Los ovarios, las tubas uterinas y el útero de una mujer
sexualmente madura sufren marcados cambios estructura-
les y funcionales relacionados con la actividad nerviosa y las
modificaciones de la concentración de las hormonas durante
cada ciclo menstrual y durante el embarazo. Estos me-
canismos también regulan la embriogénesis del sistema ge-
nital femenino. El inicio del ciclo menstrual, denominado
menarca, ocurre entre los 9 y los 14 años de edad (la edad
promedio de la menarca es 12,7 años) y marca el final de la
pubertad y el inicio de la vida reproductiva. Durante esta fase
de la vida, el ciclo menstrual tiene una duración promedio de
entre 28 y 30 días. Entre los 45 y los 55 años (la edad pro-
medio es 51,4 años), el ciclo menstrual se torna infrecuente y
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CAPÍTULO
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Sistema
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Ambas hormonas desempeñan un papel importante en el
ciclo menstrual porque preparan el útero para la implantación
de un óvulo fecundado. Si la implantación no ocurre, el en-
dometrio del útero se degenera y sobreviene la menstruación.
Estructura ovárica
En las nulíparas (mujeres que todavía no han tenido hijos),
los ovarios son estructuras pares blanco rosadas con forma
de almendra, que miden unos 3cm de longitud, 1,5cm de
ancho y 1cm de espesor. Cada ovario está fijado a la super-
ficie posterior del ligamento ancho del útero a través un
pliegue peritoneal, el mesoovario (v. fig. 23-1). El polo su-
perior (tubárico) del ovario está unido a la pared de la pel-
vis mediante el ligamento suspensorio del ovario, que
conduce los vasos y los nervios. El polo inferior (o uterino)
está unido al útero mediante el ligamento ovárico. Este
ligamento es un resto del ligamento genital caudal (gu-
bernaculum), el cordón fibroso embrionario que fija a la gó-
nada en desarrollo al piso de la pelvis. Antes de la pubertad, la
superficie del ovario es lisa, pero durante la vida reproductiva
adquiere cada vez más cicatrices y se torna irregular debido a
las ovulaciones repetidas. En la mujer posmenopáusica, los
ovarios tienen aproximadamente un cuarto del tamaño obser-
vado durante el periodo reproductivo.
El ovario está compuesto por una corteza y una médula.
Un corte a través del ovario permite ver dos regiones bien
definidas:
t La médula o región medular está ubicada en la por-
ción central del ovario y contiene tejido conectivo laxo,
una masa de vasos sanguíneos tortuosos bastante grandes,
vasos linfáticos y nervios (fig. 23-2).
t La corteza o región cortical se encuentra en la porción
periférica del ovario y rodea la médula. La corteza contiene
los folículos ováricos incluidos en un tejido conjuntivo
finalmente cesa. Este cambio en la función reproductiva que
se conoce como menopausia o climaterio (comúnmente lla-
mado cambio de vida). Los ovarios dejan de producir oocitos
y detienen su función endocrina de producción de hormonas
que regulan la actividad reproductiva. Otros órganos (p. ej., la
vagina y las glándulas mamarias) disminuyen en grados varia-
bles sus funciones, en particular la actividad secretora.
OVARIO
Las dos funciones principales del ovario son la producción
de gametos y la síntesis de hormonas esteroides.
Los ovarios poseen dos funciones interrelacionadas: la ga-
metogénesis (producción de gametos) y la esteroidogé-
nesis (producción de esteroides). En la mujer, la producción
de gametos se denomina ovogénesis. Los gametos en de-
sarrollo se conocen como oocitos; los gametos maduros se
denominan óvulos.
Los ovarios secretan dos grupos principales de hormonas
esteroides, los estrógenos y los progestágenos.
t Los estrógenos promueven el crecimiento y la madura-
ción de los órganos sexuales internos y externos y producen
las características sexuales femeninas que se desarrollan en
la pubertad. Los estrógenos también actúan sobre las glán-
dulas mamarias para promover el desarrollo de las mamas
al estimular el crecimiento de los conductos y la estroma y
la acumulación de tejido adiposo.
t Los progestágenos preparan los órganos sexuales inter-
nos, sobre todo el útero, para el embarazo al promover
cambios secretores en el endometrio (que se comentan en
la sección sobre cambios cíclicos endometriales). Los pro-
gestágenos también preparan la glándula mamaria para la
lactación al promover la proliferación de los lobulillos.
Cavidad
uterina
Fondo del
útero
Porción uterina
de la trompa uterina
Istmo de la
trompa uterina
Ampolla de la
trompa uterina
mesosálpinx
Ligamento
suspensorio
del ovario
Infundíbulo
Franjas (fimbrias)
Arteria ovárica
Arteria uterina
Mesoovario
Ovario
Ligamento del ovario
Mesometrio
Perimetrio
Endometrio
Miometrio
Pliegues de la mucosa
Cuerpo
del útero
Orificio
interno
Orificio
externo
Vagina
Canal cervical
Cuello
uterino
FIGURA 23-1 ▲ Diagrama esquemá-
tico de los órganos sexuales internos feme-
ninos. Este diagrama corresponde a una vista
posterior del sistema genital femenino. Se ha
eliminado parte de la pared del útero, la trompa
uterina y la vagina para que se vea su estructura
interna. Nótense las tres capas bien definidas de
la pared uterina: la capa interna, el endometrio
que reviste la cavidad uterina; la capa intermedia,
más gruesa, el miometrio y la capa externa, el pe-
rimetrio, que es la cubierta peritoneal del útero.
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CAPÍTULO
23
Sistema
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masiva la cantidad de oogonios (v. sección sobre ovogénesis).
Los oocitos presentes en el nacimiento permanecen detenidos
en la primera división meiótica de su desarrollo (v. pág. 861).
Durante la pubertad, pequeños grupos de folículos sufren un
crecimiento y maduración cíclicos. La primera ovulación, ge-
neralmente no ocurre hasta después de pasado un año de la
menarca o incluso más tiempo. Luego se establece un patrón
cíclico de maduración folicular y ovulación que continúa en
paralelo con el ciclo menstrual. Normalmente, sólo un ovo-
cito alcanza la madurez total y es liberado desde el ovario du-
rante cada ciclo menstrual.
Es obvio que la maduración y liberación de más de un
ovocito en la ovulación conduciría a múltiples cigotos.
Durante la vida fértil, una mujer produce sólo alrededor
de 400 óvulos maduros. La mayoría de los 600000 a
800000 oocitos primarios que se estima están presentes al
momento del nacimiento no completan la maduración y se
pierden en forma gradual a través de la atresia, que con-
siste en la muerte espontánea y la reabsorción ulterior de los
oocitos inmaduros. Este proceso comienza ya en el quinto
mes de la vida fetal y es mediado por la apoptosis de células
que rodean el ovocito. La atresia reduce la cantidad de ooci-
tos primarios en un modo logarítmico a lo largo de la vida
desde unos 5 millones en el feto a menos del 20% de ese
valor en el momento del parto. Los oocitos que quedan en la
menopausia se degeneran en unos cuantos años.
Desarrollo folicular
Desde el punto de vista histológico, pueden identificarse tres
tipos básicos de folículos ováricos según su estado de de-
sarrollo:
t folículos primordiales;
muy celular (lámina 92, pág. 940). En la estroma que
rodea los folículos hay fibras de músculo liso dispersas. El
límite entre la médula y la corteza no está definido.
El ovario está cubierto por un “epitelio germinativo” en
lugar de un mesotelio.
La superficie del ovario está cubierta por una capa indivi-
dual de células cubicas y, en algunas partes, células casi planas.
Esta capa celular, conocida como epitelio germinativo, se
continúa con el mesotelio que tapiza el mesovario. El término
epitelio germinativo proviene de antaño cuando se creía en
forma incorrecta que éste era el sitio de origen de las células
germinativas durante el desarrollo embrionario. En la actua-
lidad se sabe que las células germinativas primordiales
(masculinas y femeninas) tienen un origen extragonadal y mi-
gran desde el saco vitelino embrionario hacia la corteza de la
gónada embrionaria, donde se diferencian e inducen la dife-
renciación del ovario. Una capa de tejido conjuntivo denso, la
túnica albugínea, se localiza entre el epitelio germinativo y
la corteza subyacente (lámina 92, pág. 940). Los tumores que
se originan a partir de la superficie epitelial del ovario cons-
tituyen más del 70% de los cánceres ováricos. El origen
de los tumores del epitelio superficial podría relacionarse con
la rotura y reparación repetidas del epitelio germinativo que
ocurre durante las ovulaciones.
Los folículos ováricos proporcionan un microambiente
para el ovocito en desarrollo.
Los folículos ováricos de varios tamaños, cada uno con un
solo ovocito, están distribuidos en la estroma de la corteza. El
tamaño del folículo indica el estado de desarrollo del ovocito.
Las etapas iniciales de la ovogénesis ocurren durante la vida
fetal cuando las divisiones mitóticas incrementan en forma
Folículo cercano a la madurez
Folículo maduro
o de de Graaf
Oocito
Folículo roto
Oocito
expulsado
Folículo secundario
Folículo atrésico
Folículo primario avanzado
Folículo primario
inicial
Folículo
primordial
Cuerpo
albicans
Cuerpo lúteo
Vasos
sanguíneos
Mesoovario
Folículo atrésico
Cuerpo hemorrágico
FIGURA 23-2 ▲ Dibujo esquemático de un corte a través del ovario. Este esquema muestra las etapas del desarrollo folicular desde el folículo
primario inicial al folículo maduro (de de Graaf). La maduración de los folículos ocurre en la dirección de la flecha. Los cambios en el folículo después de
la ovulación conducen al desarrollo del cuerpo lúteo y finalmente al cuerpo albicans. Nótese los vasos sanguíneos muy contorneados en el hilio y en la
médula del ovario.
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CAPÍTULO
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Sistema
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tura nuclear apiladas. Cada capa de la pila incluye estructuras
que son morfológicamente idénticas a los poros nucleares.
El folículo primario es la primera etapa en el desarrollo del
folículo en crecimiento.
A medida que el folículo primordial se desarrolla en un fo-
lículo en crecimiento, ocurren cambios en el ovocito, en
las células foliculares y en la estroma contigua. Inicialmente,
el ovocito aumenta de tamaño y las células foliculares apla-
nadas circundantes proliferan y se tornan cúbicas. En esta
etapa, es decir, cuando las células foliculares se tornan cú-
bicas, el folículo recibe el nombre de folículo primario. A
medida que el ovocito crece, secreta proteínas específicas que
se ensamblan en una cubierta extracelular denominada zona
pelúcida. Esta zona aparece entre el ovocito y las células
foliculares contiguas (fig. 23-4). La zona pelúcida en los seres
humanos está compuesta por tres clases de glucoproteínas
de la zona pelúcida (ZP), denominadas ZP-1 (de 80kDa
a 120kDa), ZP-2 (de 73kDa) y ZP-3 (de 59kDa a 65kDa)
que están sulfatadas y son ácidas. De las tres, la más impor-
tante es la ZP-3, que actúa como receptora para la unión del
espermatozoide y como inductora de la reacción acrosómica
(v. pág. 908). Se cree que la ZP2 actúa como una proteína
secundaria para la unión del espermatozoide y la ZP1 aún
no se ha caracterizado desde el punto de vista funcional. En
la microscopia óptica, la zona pelúcida puede verse con cla-
ridad como una capa homogénea y refráctil que se tiñe con
intensidad con colorantes acidófilos y con el ácido peryódi-
co-reactivo de Schiff (PAS) (lámina 92, pág. 940). Recién se
torna visible cuando el ovocito, rodeado por una capa simple
de células foliculares cúbicas o cilíndricas, ha alcanzado un
diámetro de 50!m a 80!m.
t folículos en crecimiento, que a su vez se subclasifican
en folículos primarios y secundarios (o antrales) y
t folículos maduros o folículos de de Graaf.
Algunos histólogos y clínicos identifican etapas adicionales
en el espectro continuo del desarrollo folicular. En el ovario
de la mujer en edad fértil, los folículos se encuentran en todas
las etapas del desarrollo, aunque predominan los folículos pri-
mordiales.
El folículo primordial es la etapa inicial del desarrollo
folicular.
Los folículos primordiales recién aparecen en el ovario du-
rante el tercer mes de desarrollo fetal. El crecimiento inicial
de los folículos primordiales es independiente de la estimula-
ción por gonadotrofinas. En el ovario maduro, los folículos
primordiales se encuentran en la estroma de la corteza justo
debajo de la túnica albugínea. Una capa simple de células
foliculares planas rodea el ovocito (fig. 23-3 y lámina 92,
pág. 940). La superficie externa de las células foliculares está
limitada por una lámina basal. En esta etapa, el ovocito y las
células foliculares que lo rodean están estrechamente adosados
entre sí. El ovocito en el folículo mide alrededor de 30µm de
diámetro y posee un núcleo excéntrico voluminoso que con-
tiene cromatina dispersa con precisión y un nucléolo grande
o más de uno. El citoplasma del ovocito, conocido como
ovoplasma, contiene un cuerpo de Balbiani (fig. 23-3a). En
el nivel ultraestructural, el cuerpo de Balbiani consiste en una
acumulación focalizada de vesículas y membranas de Golgi,
retículo endoplásmico, centríolos, numerosas mitocondrias y
lisosomas. Además, los oocitos humanos contienen lamini-
llas anulares y abundantes vesículas pequeñas dispersas a lo
largo del citoplasma junto con pequeñas mitocondrias esferoi-
dales. Las laminillas anulares parecen membranas de la envol-
b
b
b
b
b
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
N
N
N
N
N
N
FC
FC
FC
FC
FC
FOLÍCULO PRIMORDIAL
Células de
la estroma
Lámina basal
Células foliculares
Oocito
Cuerpo
de Balbiani
Laminillas
anulares a
RER
Mitocondria
FIGURA 23-3 ▲ Folículo primordial. a. Diagrama esquemático de un folículo primordial que muestra el ovocito detenido en la profase de la
primera división meiótica. El ovocito está rodeado muy de cerca por una capa simple de células foliculares aplanadas. La capa superficial de estas células
está separada del tejido conjuntivo por una lámina basal. El ovoplasma contiene orgánulos característicos, como se observan con el microscopio electró-
nico, incluidos el cuerpo de Balbiani, las laminillas anulares y las mitocondrias esferoidales pequeñas. b. Esta fotomicrografía de los folículos primordiales
muestra los oocitos rodeados por una capa simple de células foliculares aplanadas (FC). A menudo, el núcleo (N) del ovocito se encuentra en una posición
excéntrica. Se señalan dos oocitos en los cuales el núcleo no está incluido en el plano de corte (X). En forma similar, hay dos folículos (flechas) que se cor-
taron tangencialmente y por ello sólo se ven las células foliculares y no el ovocito que ha quedado en otro plano. 640 .
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CAPÍTULO
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FOLÍCULO PRIMARIO
Células de la estroma
Membrana
pelúcida en
formación
a
Células foliculares
b
b
b
b
b
FC
FC
FC
FC
FC
Oocito
Lámina basal
FIGURA 23-4 ▲ Folículo primario inicial. a. Dibujo esquemático de un folículo primario en una etapa inicial de desarrollo. Se debe notar la
formación de la membrana pelúcida entre el ovocito y las células foliculares contiguas. Una capa simple de células foliculares cúbicas rodea el ovocito en
crecimiento. b. Fotomicrografía de un folículo primario. Obsérvese la capa de células foliculares (FC) bien definida que rodea el ovocito. 640 .
b
b
b
b
b
GC
GC
GC
GC
GC
ZP
ZP
ZP
ZP
ZP
FOLÍCULO PRIMARIO AVANZADO
Células de
la granulosa
Células de la granulosa
Estrato granuloso
Gránulos
corticales
Microvellosidad del oocito
Citoplasma del oocito
Unión de hendidura
Lámina basal
Membrana pelúcida
Prolongación de la célula
de la granulosa
Teca folicular
a
FIGURA 23-5 ▲ Folículo primario avanzado. a. Dibujo esquemá-
tico de un folículo primario avanzado que muestra una acumulación mul-
tiestratificada de células de la granulosa (diferenciadas a partir de células
foliculares) que rodean el ovocito. Se debe notar que la capa más interna
de las células de la granulosa es contigua a la membrana pelúcida y la capa
más externa de estas células se localiza en la lámina basal, que es acontigua
a las células de la estroma, ahora denominadas teca folicular. El cuerpo de
Balbiani en esta etapa se reorganiza en múltiples unidades de Golgi y en el
citoplasma aparecen gránulos corticales. La ampliación en forma de círculo
ilustra la ultraestructura del ovocito y las células foliculares contiguas. Mu-
chas microvellosidades del ovocito y evaginaciones delgadas de las células
de la granulosa se extienden dentro de la membrana pelúcida que rodea
el ovocito. Las evaginaciones de las células de la granulosa entran en con-
tacto con la membrana plasmática del ovocito. b. Fotomicrografía de un
folículo primario avanzado (simio). Pueden observarse múltiples capas de
células de la granulosa (GC) que rodean el ovocito primario. La membrana
pelúcida (ZP) está presente entre el ovocito y las células foliculares. 640 .
Las células foliculares sufren estratificación para formar la
capa granulosa del folículo primario.
A través de una proliferación mitótica rápida, la capa sim-
ple de células foliculares da origen a un epitelio estratificado,
la membrana granulosa (capa granulosa), que rodea
el ovocito. Las células foliculares ahora se identifican como
células de la granulosa. La lámina basal mantiene su
posición entre la capa más externa de las células foliculares,
que se tornan cilíndricas, y la estroma de tejido conjuntivo.
Durante el crecimiento folicular, se desarrollan extensas
uniones de hendidura entre las células de la granulosa. A dife-
rencia de las células de Sertoli en los testículos, sin embargo,
la capa basal de las células de la granulosa no posee uniones
herméticas (zonulae occludens) intrincadas, lo cual indica la
falta de una barrera hematofolicular.
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CAPÍTULO
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embargo, la lámina basal que hay entre la capa granulosa y
la teca interna establece un límite bien definido entre estas
capas. Éste separa el lecho capilar extenso de la teca interna
de la capa granulosa, que es avascular durante el periodo de
crecimiento folicular.
La maduración del ovocito ocurre en el folículo primario.
La distribución de los orgánulos cambia a medida que el ovo-
cito madura. Múltiples elementos de Golgi dispersos deriva-
dos del único cuerpo de Balbiani del ovocito primordial se
dispersan en el citoplasma. La cantidad de ribosomas libres,
mitocondrias, vesículas pequeñas y cuerpos multivesiculares
y la cantidad de retículo endoplásmico rugoso (RER) se in-
crementa. También pueden observarse ocasionales inclusio-
nes lipídicas y acumulaciones de pigmento lipocromo. Los
oocitos de muchas especies, incluidos los mamíferos, exhi-
ben vesículas secretoras especializadas conocidas como grá-
nulos corticales (v. fig. 23-5a). Éstos están ubicados justo
debajo del ovolema (la membrana plasmática del ovocito).
Los gránulos contienen proteasas que se liberan por exocitosis
cuando el óvulo es activado por un espermatozoide (lo cual
se describe en la sección sobre fecundación). Muchas micro-
vellosidades irregulares se proyectan desde el ovocito hacia el
espacio perivitelino entre el ovocito y las células de la gra-
nulosa circundantes conforme se deposita la zona pelúcida
(v. fig. 23-5). Al mismo tiempo, las células de la granulosa
desarrollan evaginaciones delgadas que se proyectan hacia el
ovocito, se entremezclan con las microvellosidades oocíticas y,
a veces, se invaginan en el ovolema. Las evaginaciones pueden
El desplazamiento de sustancias nutritivas y las pequeñas
moléculas de información desde la sangre hacia el líquido fo-
licular es indispensable para el normal desarrollo del óvulo y
del folículo.
Las células de tejido conjuntivo forman las capas de la teca
del folículo primario.
A medida que las células de la granulosa proliferan, las célu-
las de la estroma perifolicular forman una vaina de células
de tejido conjuntivo, conocida como teca folicular, justo
por fuera de la lámina basal (fig. 23-5). La teca folicular ade-
más se diferencia en dos capas:
t La teca interna es una capa interna, muy vascularizada
de células secretoras cúbicas (lámina 93, pág. 942). Las
células de la teca interna con diferenciación completa
poseen características ultraestructurales típicas de células
productoras de esteroides. Las células de la teca interna
poseen una gran cantidad de receptores de hormona
luteinizante (LH). En respuesta a la estimulación por
LH, estas células sintetizan y secretan los andrógenos que
son los precursores de los estrógenos. Además de las células
secretoras, la teca interna contiene fibroblastos, haces de
fibras colágenas y una red extensa de vasos pequeños típica
de los órganos endocrinos.
t La teca externa es la capa más externa de células de te-
jido conjuntivo. Contiene sobre todo células de músculo
liso y haces de fibras de colágeno.
Los límites entre las capas de la teca y, entre la teca ex-
terna y la estroma circundante no están bien definidos. Sin
b
b
b
b
b
GC
GC
GC
GC
GC
A
A
A
A
A
TI
TI
TI
TI
TI
TE
TE
TE
TE
TE
Teca externa
Teca interna
Vaso sanguíneo
Lámina basal Células de
la granulosa
Membrana
pelúcida
Oocito
Lámina basal
Células de
la granulosa
Vasos sanguíneos
Antro
Cuerpo de
Call- Exner
FOLÍCULO SECUNDARIO
a
Células de la
teca interna
FIGURA 23-6 ▲ Folículo secundario. a. Dibujo esquemático de
un folículo secundario que muestra el antro lleno de líquido, que se forma
por la confluencia de cavidades pequeñas llenas de líquido que hay entre
las células de la granulosa. Nótese que este folículo en crecimiento activo
presenta muchas células de la granulosa que se dividen. En esta etapa apa-
recen los cuerpos de Call-Exner. La ampliación en forma de círculo ilustra la
relación entre las células de la granulosa, la lámina basal y la teca interna y
externa. Las células de la teca interna se diferencian en células productoras
de esteroides muy vascularizadas. La teca interna está rodeada por una
capa externa de células de la estroma, denominada teca externa. La lámina
basal separa las células de la granulosa de la teca interna. b. Fotomicrogra-
fía de un folículo secundario. Dentro del estrato granuloso (GC) es visible el
antro (A), lleno de líquido folicular. Por fuera de la lámina basal del folículo
secundario se pueden observar múltiples capas de células de la teca in-
terna (TI) y de células de la teca externa (TE). 85.
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CAPÍTULO
23
Sistema
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folículo, que como folículo secundario inicial tenía un diá-
metro de 0,2mm cuando apareció líquido por primera vez,
continúa creciendo y alcanza un diámetro de 10mm o más.
Las células del cúmulo oóforo forman una corona radiante
alrededor del ovocito del folículo secretor.
Conforme el folículo secundario incrementa su tamaño,
el antro, revestido por varias capas de células de la granulosa,
también se agranda (fig. 23-7). El estrato granuloso posee un
espesor relativamente uniforme excepto en la región asociada
con el ovocito. Aquí, las células de la granulosa forman un
montículo abultado, el cúmulo oóforo, que se proyecta
dentro del antro. Las células del cúmulo oóforo que rodean
en forma inmediata el ovocito y permanece con él en la ovu-
lación, forman la corona radiante. La corona radiante está
compuesta por células del cúmulo que envían microvellosida-
des penetrantes a lo largo de la zona pelúcida para comunicarse
a través de las uniones de hendidura con las microvellosidades
del ovocito. Durante la maduración folicular, la cantidad de
microvellosidades en la superficie de las células de la granu-
losa se incrementan y se correlacionan con un aumento de los
receptores de LH en la superficie libre antral. Entre las células
de la granulosa pueden observarse los llamados cuerpos de
Call-Exner que consisten en un material extracelular que se
tiñe con intensidad y es PAS positivo (v. fig. 23-6a). Estos
cuerpos son secretados por células de la granulosa y contienen
hialuronano y proteoglucanos.
Los folículos maduros o de de Graaf contienen el ovocito
secundario maduro.
El folículo maduro, también conocido como folículo de
de Graaf, presenta un diámetro de 10mm o más. Debido
entrar en contacto con el ovolema aunque no establecen una
continuidad citoplasmática entre las células.
El folículo secundario se caracteriza por un antro lleno de
líquido.
El folículo primario inicialmente se hace más profundo en la
estroma cortical a medida que incrementa su tamaño, sobre
todoporproliferacióndelascélulasdelagranulosa.Losfactores
necesarios para el crecimiento folicular y oocítico son varios:
t Hormona foliculoestimulante (FSH)
t Factores de crecimiento (p. ej., factor de crecimiento
epidérmico [EGF], factor de crecimiento simil insulina I
[IGF-I])
t Iones calcio (Ca2!
)
Cuando el estrato granuloso alcanza un espesor de 6 a 12
capas celulares, entre las células de la granulosa aparecen cavi-
dades con contenido líquido (fig. 23-6). A medida que el
líquido con mucho hialuronano, llamado líquido folicular
continúa acumulándose entre las células de la granulosa, las
cavidades comienzan a confluir para finalmente formar una
cavidad única con forma de semiluna denominada antro.
Este folículo ahora se designa como folículo secundario
o folículo antral (lámina 93, pág. 942). El ovocito de posi-
ción excéntrica, que ha adquirido un diámetro de 125!m, ya
no crece más. La inhibición del crecimiento se logra por la pre-
sencia de un pequeño péptido de 1kDa 2kDa, denominado
inhibidor de la maduración oocítica (OMI), que es secre-
tado por las células de la granulosa hacia el líquido antral. Hay
una correlación directa entre el tamaño del folículo secundario
y la concentración de OMI. La concentración es máxima en
los folículos pequeños y mínima en los folículos maduros. El
FOLÍCULO MADURO O DE DE GRAAF
Cúmulo ovóforo
Células que formarán la corona
radiante después de la ovulación
Lámina basal Teca
externa
Teca
interna
Células de la granulosa
a
Antro lleno
de líquido
folicular
b
b
b
b
b
CO
SG
TI
A
CO
SG
TI
A
CO
SG
TI
A
CO
SG
TI
A
CO
SG
TI
A
FIGURA 23-7 ▲ Folículo secundario en una etapa avanzada de su desarrollo. a. Dibujo esquemático de un folículo maduro (de de Graaf) con
ungranantroquecontieneunovocitoincluidodentrodelcúmulooóforo.Lascélulasdelcúmuloovóforoquerodeanenformainmediataelovocitoperma-
necen con él después de la ovulación y se denominan corona radiante. b. Fotomicrografía de un folículo secundario maduro. Nótese el gran antro (A) lleno
de líquido y el cúmulo ovóforo (CO) que contiene al ovocito. Las células restantes que rodean la luz del antro forman la membrana granulosa (el estrato gra-
nuloso, SG). La superficie del ovario es visible sobre la derecha. Se debe notar la presencia de dos folículos primarios (arriba,aladerecha).TI, teca interna. 45.
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CAPÍTULO
23
Sistema
genital
femenino
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células de la granulosa para que proliferen y así aumente el
tamaño del folículo. El aumento de la concentración de estró-
genos tanto de origen folicular como sistémico se correlaciona
con un aumento de la sensibilidad de las células gonadotrofas
a la hormona liberadora de gonadotrofinas. Unas 24h antes
de la ovulación, en la adenohipófisis se induce una liberación
masiva de FSH o LH. En respuesta al aumento vertiginoso
de LH, los receptores de esta hormona en las células de la
granulosa se inhiben (se desensibilizan) y las células dejan de
producir estrógenos ante la estimulación por LH. Desenca-
denada por este gran aumento súbito, se reanuda la primera
división meiótica del ovocito primario. Este fenómeno ocurre
entre 12h y 24h después de la secreción máxima de LH y
causa la formación del ovocito secundario y del primer cuerpo
polar. Luego, tanto las células de la granulosa como las célu-
las de la teca sufren luteinización y producen progesterona
(v. pág. 906-907, comentario sobre el cuerpo lúteo).
Ovulación
La ovulación es un proceso mediado por hormonas cuyo
resultado es la liberación del ovocito secundario.
La ovulación es el proceso por el cual se libera un ovocito
secundario desde el folículo de de Graaf. El folículo desti-
nado a ovular en cualquier ciclo menstrual se recluta de una
cohorte de varios folículos primarios en los primeros días del
a su gran tamaño, se extiende a través de todo el espesor de
la corteza ovárica y sobresale en la superficie del ovario. A
medida que el folículo se acerca a su tamaño máximo, la ac-
tividad mitótica de las células de la granulosa disminuye. El
estrato granuloso parece tornarse más fino a medida que el
antro incrementa su tamaño. A medida que los espacios entre
las células de la granulosa continúan agrandándose, el ovocito
y las células del cúmulo se separan en forma gradual del resto
de las células de la granulosa en preparación para la ovulación.
Las células del cúmulo que rodean inmediatamente el ovocito
ahora forman la capa de células simple de la corona radiante.
Estas células y las células del cúmulo adheridas con laxirud
permanecen con el ovocito en la ovulación.
Durante este periodo de maduración folicular, las capas de
la teca se tornan más prominentes. Las inclusiones lipídicas
aparecen en el citoplasma de las células de la teca interna, y las
células adquieren las características estructurales de las células
productoras de esteroides.
En los seres humanos, la LH estimula las células de la
teca interna para que secreten andrógenos. Debido a la falta
de la enzima aromatasa, las células de la teca interna no
son capaces de producir estrógenos. En cambio, las células
de la granulosa contienen aromatasa y, por ende, algunos
andrógenos son transportados a sus retículos endoplásmicos
lisos (REL) para un procesamiento adicional. En respuesta a
la FSH, las células de la granulosa catalizan la conversión de
los andrógenos en estrógenos, los que a su vez estimulan las
La poliquistosis ovárica se caracteriza por un agrandamiento
bilateral de los ovarios que tienen quistes foliculares abundantes.
Cuando se asocia con oligomenorrea, es decir, menstruacio-
nes escasas, el término clínico que se utiliza es síndrome de
Stein-Leventhal. La mujer es infértil debido a la falta de ovula-
ción. Desde el punto de vista morfológico, los ovarios se parecen
a pequeños globos blancos llenos de canicas muy juntas. Los
ovarios afectados, que suelen compararse con ostras, presentan
una superficie lisa perlada sin cicatrices porque no han ocurrido
ovulaciones. El trastorno se atribuye a una gran cantidad de quis-
tes foliculares llenos de líquido y folículos secundarios atróficos
que están debajo de la túnica albugínea que es inusualmente
gruesa. La patogénesis no se conoce bien, pero parece que está
relacionada con un defecto en la regulación de la biosíntesis de
andrógenos que causa la producción de cantidades excesivas de
andrógenos que son convertidos en estrógenos. El proceso de
selección de los folículos que sufren maduración también parece
que está alterado. La mujer tiene un ciclo anovulatorio que se
caracteriza por estimulación sólo estrogénica del endometrio
debido a la inhibición de la síntesis de progesterona. La inhibición
de la progesterona es causada por la incapacidad del folículo de
de Graaf de transformarse en el cuerpo lúteo productor de esta
hormona. El tratamiento de elección es hormonal para estabilizar
y reconstruir la proporción estrógenos-progesterona, aunque en
algunos casos, es necesaria la intervención quirúrgica. En el ovario
se realiza una incisión en forma de cuña para exponer la corteza y
así se permite que los óvulos, después del tratamiento hormonal,
abandonen el ovario sin sufrir las restricciones físicas creadas por
la túnica albugínea engrosada preexistente (fig. C23-1.1).
CUADRO 23-1 Correlación clínica: poliquistosis ovárica
TA
TA
TA
TA
TA
FIGURA C23-1.1 ▲ Poliquistosis ovárica. Esta fotomicro-
grafía muestra un corte a través de la corteza del ovario de una mujer
con poliquistosis ovárica. Cabe destacar la túnica albugínea (TA) de un
espesor poco habitual por encima de los folículos abundantes. El gran
espesor de la túnica albugínea impide la ovulación de los folículos de
de Graaf. Se debe observar que uno de los folículos se ha desarrollado
hasta alcanzar la etapa de folículo primario. 45.
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CAPÍTULO
23
Sistema
genital
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ciclo. Durante la ovulación, el ovocito atraviesa toda la pared
folicular, incluido el epitelio germinativo.
Una combinación de cambios hormonales y efectos enzi-
máticos produce la liberación del ovocito secundario en
la mitad del ciclo menstrual (es decir, en el día 14 de un ciclo
de 28 días). Estos factores comprenden:
t Aumento del volumen y de la presión del líquido folicular
t Proteólisis enzimática de la pared folicular por plasminó-
geno activado
t Deposito de glucosaminoglucanos dirigido por hormonas
entre el complejo ovocito-cúmulo oóforo y el estrato gra-
nuloso.
t Contracción de las fibras musculares lisas en la capa de la
teca externa desencadenada por prostaglandinas
Justo antes de la ovulación, el flujo sanguíneo cesa en
una pequeña región de la superficie ovárica sobre el folículo
que sobresale. Esta región del epitelio germinativo, conocida
como mácula pelúcida o estigma folicular, se eleva y
luego se rompe (fig. 23-8a). El ovocito, rodeado por la corona
radiante y las células del cúmulo oóforo, se expulsa del folí-
culo abierto. En el momento de la ovulación, las franjas de la
trompa uterina entran en contacto estrecho con la superficie
ovárica y dirigen suavemente la masa cumular que con-
tiene el ovocito hacia el interior de la trompa uterina por su
orificio abdominal. La masa cumular se adhiere con firmeza
a las franjas y es transportada en forma activa por las células
ciliadas que revisten la trompa uterina, lo cual impide su paso
a la cavidad peritoneal. Recientemente, se ha comenzado a
utilizar la tecnología ecográfica no quirúrgica para compro-
bar el desarrollo del folículo ovárico. El examen ecográfico
transvaginal puede proveer información detallada acerca
de la cantidad y el tamaño de los folículos en desarrollo
(fig. 23-8b). Después de la ovulación, el ovocito secundario
permanece viable durante unas 24h. Si la fecundación no
ocurre durante este periodo, el ovocito secundario se degenera
mientras atraviesa la trompa uterina.
Los oocitos que no pueden ingresar en la trompa uterina
suelen degenerarse en la cavidad peritoneal. Sin embargo,
a veces, alguno puede ser fecundado e implantado en la
cavidad peritoneal sobre la superficie del ovario o del in-
testino o en el fondo del saco rectouterino (saco de Dou-
glas). Estas implantaciones ectópicas por lo general no
se desarrollan más allá de las primeras etapas fetales pero
puede requerirse su extirpación quirúrgica. El embarazo
ectópico que se desarrolla en cualquier sitio que no sea el
endometrio de la cavidad uterina continúa siendo la causa
más común de mortalidad maternal en la primera mitad del
embarazo.
Normalmente, un solo folículo completa la maduración
en cada ciclo y se rompe para liberar su ovocito secundario.
En raras ocasiones, los oocitos son expulsados de otros folícu-
los que han alcanzado la madurez completa durante el mismo
ciclo, lo cual conlleva la posibilidad de que se formen cigotos
múltiples. Los fármacos como el citrato de clomifeno o las
gonadotrofinas menopáusicas humanas que estimulan la acti-
vidad ovárica, aumentan mucho la posibilidad de embarazos
múltiples porque inducen la maduración simultánea de varios
folículos.
Estigma folicular
Túnica albugínea
Folículos
Ovario
a b
FIGURA 23-8 ▲ Examen endoscópico y ecográfico del ovario.
a. Esta fotografía muestra una vista del ovario humano durante una reco-
lección quirúrgica endoscópica de oocitos. El ovario se encuentra en una
etapa anterior a la ovulación. Nótese el área del folículo que sobresale, en la
cual su estigma folicular es claramente visible. El epitelio germinativo que
cubre la túnica albugínea está roto en la región de ovulación inminente.
b. Desarrollo de técnicas no quirúrgicas como la ecografía, contribuyen a
la verificación del crecimiento folicular y son útiles para determinar el mo-
mento adecuado para la recolección de los oocitos preovulatorios (genti-
leza del Dr. Charles C. Coddington, III, Mayo Clinic).
El ovocito primario queda detenido entre 12 y 50 años en
la etapa de diploteno de la profase de la primera división
meiótica.
Los oocitos primarios dentro de los folículos primordia-
les inician la primera división meiótica en el embrión, pero
el proceso se detiene en la etapa de diploteno de la
profase meiótica (v. sección sobre meiosis en el cap. 3).
La primera profase meiótica no se completa hasta justo antes
de la ovulación. Por lo tanto, los oocitos primarios permane-
cen detenidos en la primera profase meiótica entre 12 y 50
años. Este largo periodo de detención meiótica expone al
ovocito primario a influencias ambientales adversas y puede
contribuir a errores en la división meiótica, como las no
disyunciones. Estos errores causan anomalías como la triso-
mía del cromosoma 21 (síndrome de Down).
Una vez que se completa la primera división meiótica (di-
visión reduccional) en el folículo maduro (fig. 23-9), cada
célula hija del ovocito primario recibe una cantidad equi-
valente de cromatina, pero una de ellas recibe la mayor parte
del citoplasma y se convierte en el ovocito secundario.
Posee un diámetro de 150!m. La otra célula hija recibe una
cantidad mínima de citoplasma y se convierte en el primer
cuerpo polar.
El ovocito secundario queda detenido en la metafase de la
segunda división meiótica justo antes de la ovulación.
Tan pronto como se completa la primera división meiótica,
el ovocito secundario inicia la segunda división meiótica.
A medida que el ovocito secundario rodeado por las células
de la corona radiante abandona el folículo en la ovulación, la
segunda división meiótica (división ecuatorial) está en pro-
greso. Esta división queda detenida en la metafase y se
completa sólo si el ovocito secundario es penetrado por un
espermatozoide. Si se produce la fecundación, el ovocito se-
cundario completa la segunda división meiótica y forma un
óvulo maduro con el pronúcleo materno que contiene
un juego de 23 cromosomas. La otra célula producida en esta
división es el segundo cuerpo polar.
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906
CAPÍTULO
23
Sistema
genital
femenino
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En los seres humanos, el primer cuerpo polar persiste du-
rante más de 20h después de la ovulación pero no se divide;
por lo tanto, el óvulo fecundado puede reconocerse por la
presencia de dos cuerpos polares (el primer cuerpo polar di-
ploide y el segundo cuerpo polar haploide). En algunos ma-
míferos, el primer cuerpo polar puede dividirse, por lo que el
resultado final de la meiosis está compuesto por un ovocito
y tres cuerpos polares haploides (v. fig. 23-9). Los cuerpos
polares que no son capaces de tener un desarrollo adicional,
sufren apoptosis.
Cuerpo lúteo
Después de la ovulación el folículo colapsado se reorganiza
en el cuerpo lúteo.
En la ovulación, la pared folicular, compuesta por las célu-
las de la granulosa y de la teca remanentes, adquiere pliegues
profundos a medida que el folículo colapsa y se transforma
en el cuerpo lúteo (cuerpo amarillo) o glándula lútea
(fig. 23-10a y lámina 94, pág. 944). En principio, la hemo-
rragia de los capilares en la teca interna hacia la luz folicular
lleva a la formación del cuerpo hemorrágico con un coá-
gulo central. El tejido conjuntivo desde la estroma invade
entonces la antigua cavidad folicular. Las células de la capa
granulosa y de la teca interna se diferencian en células lúteas
granulosas y células luteínicas de la teca en el proceso deno-
minado luteinización. Estas células luteínicas sufren cam-
bios morfológicos drásticos porque aumentan de tamaño y
sellenan de inclusiones lipídicas (fig. 23-10b). Un pigmen-
to liposoluble, el lipocromo, en el citoplasma de las célu-
las les imparte un aspecto amarillento en el estado fresco
(fig. 23-11).
En el nivel ultraestructural, las células muestran caracterís-
ticas asociadas con las células secretoras de esteroides, es decir,
un REL abundante y mitocondrias con crestas tubulares
(fig. 23-12).
Se identifican dos tipos de células luteínicas:
t Células luteínicas de la granulosa que son células
grandes (con un diámetro de alrededor de 30!m), ubica-
das en forma central derivadas de las células de la granu-
losa. Constituyen alrededor del 80% del cuerpo lúteo y
sintetizan estrógenos, progesterona e inhibina. Esta
última regula la producción y la secreción de la FSH desde
el lóbulo anterior de la hipófisis.
t Células luteínicas de la teca que son células más
pequeñas (alrededor de 15!m), teñidas con más in-
tensidad y localizadas en forma periférica y derivan
de las células de la capa de la teca interna (lámina 94,
pág. 944). Estas células corresponden al 20% restante
de las células del cuerpo lúteo y secretan andrógenos
y progesterona.
A medida que el cuerpo lúteo comienza a formarse, los
vasos sanguíneos y linfáticos crecen rápidamente en la capa
de la granulosa. Una red vascular extensa se forma dentro del
cuerpo lúteo. Esta estructura muy vascularizada se localiza en
la corteza del ovario y secreta progesterona y estrógenos. Estas
hormonas estimulan el crecimiento y la actividad secretora
del revestimiento del útero, el endometrio, para prepararlo
para la implantación del cigoto en desarrollo en caso de que
se produzca la fecundación.
Formación
del segundo
cuerpo polar
Centrosoma
del espermatozoide
Núcleo
descondensado
del esperma-
tozoide
Migración del
núcleo hacia
la superficie
celular
Primera división
meiótica
Hiperactivación
de los
espermatozoides
Formación del
primer cuerpo
polar
Fecundación
por penetración
de esperma-
tozoides
Impregnación
del oocito
y reanudación
de la segunda
división meiótica
Alineación de los
pronúcleos
masculino y
femenino
Cigoto
Oocito
primario
FIGURA 23-9 ▲ Diagrama que ilustra los cambios que ocurren
durante el crecimiento, la maduración y la fecundación del ovocito.
El ovocito primario permanece detenido en la profase I de la meiosis. La pri-
mera división meiótica o reduccional no se completa hasta después de que
el ovocito ha progresado hacia la ovulación. La segunda división meiótica
o ecuatorial no se completa a menos que el ovocito secundario sea fecun-
dado por un espermatozoide. Nótese la formación del primer y segundo
cuerpo polar. En algunos mamíferos, el primer cuerpo polar se divide (como
se muestra en el diagrama) de modo tal que los productos meióticos tota-
les son cuatro. Sin embargo, en los seres humanos, el primer cuerpo polar
no se divide sino que persiste durante unas 20h y, por lo tanto, el óvulo
fecundado puede reconocerse por la presencia de dos cuerpos polares.
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907
CAPÍTULO
23
Sistema
genital
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El cuerpo lúteo de la menstruación se forma en ausencia de
fecundación.
Si la fecundación y la implantación no ocurren, el cuerpo
lúteo permanece activo sólo durante 14 días; en este caso, se
llama cuerpo lúteo de la menstruación. En ausencia de
gonadotrofina coriónica humana (hCG) y otras luteotrofinas,
el ritmo de secreción de progestágenos y estrógenos declina
y el cuerpo lúteo comienza a degenerarse alrededor de 10 a
12días después de la ovulación.
Elcuerpolúteosedegeneraysufreunalentainvolución
después del embarazo o la menstruación. Las células se llenan
de lípidos, reducen su tamaño y sufren autólisis. Una cicatriz
blanquecina, el cuerpo albicans, se forma a medida que el
material hialino intercelular se acumula entre las células del
antiguo cuerpo lúteo en degeneración (fig. 23-13). El cuerpo
albicans se hunde más profundo en la corteza ovárica conforme
desaparece lentamente durante un periodo de varios meses.
Capacitación y fecundación
Durante la capacitación, el espermatozoide maduro ad-
quiere la capacidad de fecundar el ovocito.
A continuación de su maduración en el epidídimo, los es-
permatozoides deben activarse dentro del sistema genital
femenino. Durante este proceso de activación, denominado
capacitación, en el espermatozoide ocurren cambios estruc-
turales y funcionales que aumentan su afinidad de unión a los
receptores de la zona pelúcida.
a
a
a
a
a b
b
b
b
b
GLC
TLC
GLC
TLC
GLC
TLC
GLC
TLC
GLC
TLC
Cav
Cav
Cav
Cav
Cav
a
a
a
a
a b
b
b
b
b
GLC
TLC
GLC
TLC
GLC
TLC
GLC
TLC
GLC
TLC
Cav
Cav
Cav
Cav
Cav
FIGURA 23-10 ▲Microfotografía de un cuerpo lúteo humano. a. El cuerpo lúteo se forma a partir de la pared de la pared folicular colapsada
que contiene las células de la granulosa y de la teca. Las células luteínicas de la granulosa forman una capa plegada gruesa alrededor de la antigua cavidad
folicular (Cav). Dentro de los pliegues se encuentran células de la teca interna (flechas). 12. b. Esta fotomicrografía muestra la pared del cuerpo lúteo
con un mayor aumento. La acumulación celular principal está compuesta por células luteínicas de la granulosa (GLC). Estas células presentan un núcleo
esferoidal grande y una gran cantidad de citoplasma. Las células luteínicas de la teca (TLC) también tienen un núcleo esferoidal, pero el tamaño celular es
mucho menor que el las células luteínicas de la granulosa. 240.
Cuerpo lúteo
Cuerpo
albicans
Corteza
Médula
Mesovario
FIGURA 23-11 ▲ Cuerpo lúteo de la menstruación humano.
Esta fotografía muestra un corte de un ovario normal que fue extirpado
quirúrgicamente durante una histerectomía. El cuerpo lúteo está comple-
tamente desarrollado en la corteza del ovario, lo que indica la fase media
lútea del ciclo ovárico. La corteza del ovario contiene folículos atrésicos, un
pequeño quiste ovárico y un poco del cuerpo albicans que corresponde a
los restos del cuerpo lúteo de ciclos ováricos previos. Nótese que la médula
del ovario contiene un cuerpo albicans más grande, que es probable que
sea un remanente del cuerpo lúteo del embarazo. 2 (gentileza del Dr.
Edward Uthman).
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908
CAPÍTULO
23
Sistema
genital
femenino
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La fecundación ocurre normalmente en la ampolla de la
trompa uterina.
En general, sólo unos pocos centenares de los millones de
espermatozoides que hay en el semen eyaculado alcanzan el
sitio de fecundación, que normalmente es la ampolla de la
trompa uterina. A su llegada, los espermatozoides se encuen-
tran con el ovocito secundario rodeado por la corona radiante.
Los espermatozoides deben penetrar la corona ra-
diante para tener acceso a la zona pelúcida. Si bien varios
espermatozoides pueden penetrar la membrana pelúcida, sólo
un espermatozoide completa el proceso de la fecundación. La
capacitación se completa cuando los espermatozoides son ca-
paces de unirse a los receptores de la zona pelúcida. La
unión a los receptores ZP-3 desencadena la reacción acro-
sómica en la cual las enzimas (sobre todo hialuronidasas) li-
beradas del acrosoma permiten que un solo espermatozoide
penetre la zona pelúcida. La penetración se logra por una
proteólisis limitada de la zona pelúcida por delante del
espermatozoide hipermóvil que avanza. Después de penetrar
la membrana pelúcida, el espermatozoide entra en el espacio
perivitelino que hay entre ella y la membrana plasmática del
ovocito (ovolema). Aquí, la membrana plasmática del esper-
matozoide se fusiona con el ovolema, y el núcleo de la cabeza
del gameto del varón finalmente se introduce en el ovocito.
De este modo se forma el pronúcleo masculino que con-
Una capacitación exitosa se confirma por la hiperactiva-
ción de los espermatozoides, que se manifiesta por el modelo
de batido vigoroso, como si fueran latigazos, de sus flagelos.
La capacitación comprende varias modificaciones bio-
químicas en el espermatozoide y su membrana plasmática.
Entre ellas:
t Aumento de la actividad de la adenilato ciclasa que con-
duce a una concentración elevada de cAMP
t Aumento del ritmo de fosforilación de tirosina (la medi-
ción de la fosforilación de la tirosina se utiliza en la prác-
tica clínica como marcador bioquímico de capacitación)
t Activación de los conductos de Ca2#
que causa un au-
mento de la concentración intracelular de este catión
t Liberación de glucoconjugados de líquido seminal de la su-
perficie de la cabeza del espermatozoide. Estos glucósidos
superficiales (también llamados factores de discapacitación)
añadidos durante la maduración de los espermatozoides
en el epidídimo, inhiben la unión a los receptores de la
membrana pelúcida.
t Modificación extensa de la membrana plasmática por la
extracción del colesterol, el inhibidor predominante de la
capacitación, y la redistribución de los fosfolípidos y las
moléculas de hidratos de carbono.
L
L
Cap
G
G
G
G
G
REL
REL
M
M
M
M
M
FIGURA 23-12 ▲ Fotomicrografía electrónica de las células
luteínicas de la teca del cuerpo lúteo de un simio. En esta etapa ini-
cial de implantación (día 10,5 de gestación), los cuerpos densos limitados
por membrana están acumulados cerca del aparato de Golgi (G); la mayor
parte del citoplasma está repleta de túbulos del retículo endoplásmico liso
(REL), inclusiones lipídicas (L) y mitocondrias (M). Nótese el capilar (Cap)
y las membranas celulares muy juntas de las células luteínicas de la teca
(flechas). 10000 (gentileza de la Dra. Carolynn B. Booher.)
FIGURA 23-13 ▲ Fotomicrografía del cuerpo albicans del
ovario humano. Entre las células en degeneración del antiguo cuerpo
lúteo aparece una gran cantidad de material hialino. El cuerpo albicans está
rodeado por la estroma ovárica. 125.
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909
CAPÍTULO
23
Sistema
genital
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tiene los 23 cromosomas paternos. Después de la alineación y
disolución de las membranas nucleares de los dos pronúcleos,
el cigoto resultante, con su complemento diploide (2n) de 46
cromosomas, sufre una división mitótica o primera segmen-
tación. Esta etapa de dos células marca el inicio del desarrollo
embrionario.
Antes de que el espermatozoide pueda fecundar el ovocito
secundario, debe adquirir más fuerza para penetrar la co-
rona radiante y la membrana pelúcida.
Al aproximarse a un ovocito secundario, el espermato-
zoide se torna hiperactivo: se desplaza con más rapidez y
los movimientos de su cola se tornan más fuertes y erráticos.
Estudios recientes indican que esta reacción de hiperac-
tivación es causada por la entrada repentina de Ca2#
en la
cola de los espermatozoides. La membrana plasmática de la
cola del espermatozoide contiene gran cantidad de proteínas
transmembrana que son conductos de Ca2#
y se denomi-
nan CatSper (conductos catiónicos de espermatozoides).
Las proteínas CatSper se expresan con exclusividad en las
membranas de la cola. La entrada de Ca2#
logra que la cola
sea más activa y se combe con más fuerza, lo cual produce
un desplazamiento más veloz del espermatozoide a través
del medio viscoso de la trompa uterina. Junto con la pro-
teólisis limitada de la zona pelúcida, la hiperactivación es
responsable de la penetración física del ovocito. La hiperac-
tivación del espermatozoide es necesaria para romper
las barreras físicas que protegen al ovocito secundario con-
tra la fecundación. Por lo tanto, se requiere la activación
de las proteinas CatSper para la fertilidad masculina.
La impregnación oocítica permite que estructuras que
están dentro del espermatozoide entren en el citoplasma
del ovocito.
Después de penetrar la zona pelúcida, el espermatozoide
ingresa en el espacio perivitelino que entre ella y el
ovolema (membrana plasmática del ovocito). Aquí, después
de acoplarse al ovolema, la membrana plasmática del esper-
matozoide se fusiona con el ovolema. Este proceso, denomi-
nado impregnación del ovocito, permite que el núcleo
del espermatozoide (que contiene ADN muy concentrado),
el centrosoma, la pieza intermedia con las mitocondrias y el
cinocilio se incorporen en el citoplasma del ovocito. La mem-
brana plasmática de la cola persiste como un apéndice del
ovolema.
Un espermatozoide impregnante genera una señal mole-
cular para la reanudación y la finalización de la segunda
división meiótica. Esta división transforma el ovocito se-
cundario en un ovocito maduro y desencadena la expulsión
del segundo cuerpo polar hacia el espacio perivitelino.
El material genético masculino que se ubica dentro del
núcleo de la cabeza del espermatozoide incorporado, se des-
envuelve y se utiliza para formar el pronúcleo masculino,
que contiene 23 cromosomas paternos. Las membranas nu-
cleares de los pronúcleos femenino y masculino se disuelven
(sin fusión) y los cromosomas se alinean dentro del huso
mitótico común. El cigoto resultante contiene un comple-
mento diploide (2n) de 46 cromosomas y más tarde sufre la
primera división mitótica o primera segmentación. El centro-
soma masculino es indispensable para la alineación del huso
mitótico que reparte los cromosomas entre las dos primeras
células del embrión. Sólo los centrosomas del padre se utilizan
para formar el primer huso mitótico y los husos subsiguien-
tes. El cinocilio incorporado finalmente se disuelve y todas
las mitocondrias del espermatozoide se eliminan del
citoplasma del ovocito. Cabe destacar que todas las mito-
condrias de las células humanas normalmente derivan de la
madre, pero todos los centrosomas provienen del espermato-
zoide del padre.
Varios espermatozoides pueden penetrar la membrana
pelúcida, pero sólo uno completa el proceso de la fecun-
dación.
Una vez que el espermatozoide fecundante penetra el ovo-
plasma, ocurren al menos tres tipos de reacciones poste-
riores a la fusión para impedir que otros espermatozoides
ingresen en el ovocito secundario (polispermia). Estos fenó-
menos comprenden:
t Bloqueo rápido de la polispermia. Una despolari-
zación intensa y prolongada (de hasta 1m) del ovolema
produce un bloqueo eléctrico temporal de la polispermia.
t Reacción cortical. Cambios en la polaridad del ovo-
lema desencadenan la liberación de Ca2#
desde los depó-
sitos ooplásmicos. El Ca2#
propaga una onda de reacción
cortical en la cual los gránulos corticales se desplazan hacia
la superficie y se fusionan con el ovolema, lo cual conduce a
un aumento temporal de la extensión superficial del óvulo
y a la reorganización de la membrana. El contenido de
los gránulos corticales se libera en el espacio perivitelino.
t Reacción de zona. Las enzimas (proteasas) liberadas
de los gránulos corticales no sólo degradan los recep-
tores glucoproteicos de la membrana plasmática del
ovocito que fijan espermatozoides, sino que también
forman la barrera perivitelina al establecer enlaces
cruzados entre proteínas de la superficie de la mem-
brana pelúcida. Estos fenómenos producen el bloqueo
final y permanente a la polispermia.
El cuerpo lúteo del embarazo se forma después de la fecun-
dación y la implantación.
Si la fecundación y la implantación ocurren, el cuerpo lúteo
aumenta su tamaño para formar el cuerpo lúteo del em-
barazo. La existencia y la función del cuerpo lúteo dependen
de una combinación de secreciones paracrinas y endocrinas,
que en conjunto se describen como luteotrofinas.
Las luteotrofinas paracrinas son producidas localmente
por el ovario. Éstas incluyen:
t Estrógenos
t IGF-I e IGF-II
Las luteotrofinas endocrinas son producidas a distancia de
su órgano diana (el cuerpo lúteo). Éstas comprenden:
t hCG, una glucoproteína de 37kDa secretada por el trofo-
blasto del corion, que estimula los receptores de LH en el
cuerpo lúteo e impide su degeneración (pág. 906)
t LH y prolactina, ambas secretadas por la hipófisis
t Insulina, producida por el páncreas
Las concentraciones elevadas de progesterona, produ-
cida a partir del colesterol por el cuerpo lúteo, bloquean el
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CAPÍTULO
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desarrollo cíclico de los folículos ováricos. En las etapas ini-
ciales del embarazo, el cuerpo lúteo mide entre 2 cm y 3 cm
y así ocupa la mayor parte del ovario. Su función comienza
a declinar gradualmente después de 8 semanas de gestación,
aunque persiste durante todo el embarazo. Si bien el cuerpo
lúteo permanece activo, la placenta produce una cantidad
suficiente de estrógenos y progestágenos de los precursores
maternos y fetales como para hacerse cargo de la función del
cuerpo lúteo después de 6 semanas de gestación. La gonado-
trofina coriónica humana (hCG) se puede detectar en el
suero ya a los 6 días después de la concepción y en la orina
a los 10 a 14 días de embarazo. La detección de la hCG en
la orina por anticuerpos específicos es el fundamento de la
mayoría de las pruebas de embarazo que se venden en el
comercio. Además, el aumento rápido de la concentración de
hCG circulante al principio del embarazo es responsable de
las “náuseas matutinas,” un trastorno que se caracteriza
por náuseas y vómitos. Estos síntomas suelen aparecer en las
primeras horas de la mañana y con frecuencia se encuentran
entre los primeros signos de embarazo.
Atresia
La mayoría de los folículos se pierden por atresia mediada
por la apoptosis de las células de la granulosa.
Como ya se mencionó, muy pocos de los folículos ováricos
que inician su diferenciación en el ovario embrionario po-
drán completar su maduración. La mayoría de los folículos
se degenera y desaparece a través de un proceso denominado
atresia folicular ovárica. La atresia es mediada por la
apoptosis de las células de la granulosa. Una gran cantidad de
folículos sufre atresia durante el desarrollo fetal, las primeras
etapas de la vida posnatal y la pubertad. Después de la puber-
tad, grupos de folículos comienzan a madurar durante cada
ciclo menstrual y, normalmente, un solo folículo completa
su maduración. En la actualidad se cree que la atresia es el
mecanismo por el cual unos pocos folículos son estimulados
para mantener su desarrollo a través de la muerte programada
de los otros folículos. Por lo tanto, un folículo puede sufrir
atresia en cualquier etapa de su maduración. El proceso se
torna más complejo a medida que el folículo avanza hacia la
maduración.
En la atresia de los folículos primordiales y de los folícu-
los en crecimiento pequeños, el ovocito inmaduro reduce su
tamaño y se degenera. En las células de la granulosa ocurren
cambios similares. Los folículos atrésicos se retraen y por
último desaparecen de la estroma del ovario a causa de la re-
petición de episodios de apoptosis y fagocitosis de las células
de la granulosa (lámina 93, pág. 942). A medida que las célu-
las se reabsorben y desaparecen, las células circundantes de la
estroma migran al espacio que antes ocupaba el folículo, con
lo que se elimina todo rastro de su existencia.
En la atresia de grandes folículos en crecimiento, la dege-
neración del ovocito inmaduro se retrasa y parece que ocu-
rre en forma secundaria a las alteraciones degenerativas de la
pared folicular (lámina 93, pág. 942). Este retraso indica que
una vez que el ovocito ha logrado su madurez y competencia,
ya no es sensible a los mismos estímulos que inician la atresia
de las células de la granulosa. Los cambios foliculares com-
prenden los siguientes acontecimientos secuenciales:
t Iniciación de la apoptosis dentro de las células de la gra-
nulosa, lo cual está indicado por el cese de las mitosis y la
expresión de las endonucleasas y otras enzimas hidrolíticas
dentro de estas células.
t Invasión de la capa granulosa por neutrófilos y macrófagos.
t Invasión de la capa granulosa por franjas de tejido conjun-
tivo vascularizado.
t Exfoliación de las células de la granulosa dentro del antro
folicular.
t Hipertrofia de las células de la teca interna.
t Colapso del folículo conforme la degeneración continúa.
t Invasión de la cavidad del folículo por tejido conjuntivo.
Varios productos genéticos regulan el proceso de atresia
folicular. Uno de estos productos es la proteína nerviosa
inhibidora de la apoptosis (NAIP) inducida por gona-
dotrofinas, que inhibe y retrasa los cambios apoptósicos en la
célula de la granulosa. La expresión del gen de la NAIP está
presente en todas las etapas del folículo en crecimiento pero
falta en los folículos que sufren atresia. Una concentración
elevada de gonadotrofinas inhibe la apoptosis en los folículos
ováricos porque aumenta la expresión de NAIP en los ovarios.
El ovocito sufre alteraciones típicas asociadas con la dege-
neración y la autólisis y los restos son fagocitados por los ma-
crófagos invasores. La membrana pelúcida, que es resistente a
las altersaciones autolíticas que ocurren en las células asocia-
das con ella, se pliega y se colapsa a medida que se desintegra
con lentitud dentro de la cavidad del folículo. Los macrófa-
gos en el tejido conjuntivo intervienen en la fagocitosis de la
membrana pelúcida y de los restos de las células que se dege-
neran. La membrana basal, que separa las células foliculares
de la teca interna, puede desprenderse de las células folicu-
lares e incrementar su espesor para formar una capa hialina
ondulada denominada membrana vítrea. Esta estructura
es característica de los folículos en las etapas finales de la
atresia.
En algunos folículos atrésicos se produce el agrandamiento
de las células de la teca interna. Estas células son similares a las
células luteínicas de la teca y se organizan en cordones radia-
les separados por tejido conjuntivo. En el tejido conjuntivo
se desarrolla una red capilar extensa. Estos folículos atrési-
cos, que se parecen a un cuerpo lúteo antiguo, se denominan
cuerpos lúteos atrésicos.
La glándula intersticial surge de la teca interna del folículo
atrésico.
A medida que los folículos atrésicos continúan su dege-
neración, en el centro de la masa celular aparece una cicatriz
con estrías hialinas, lo que le imparte el aspecto de un cuerpo
albicans pequeño. Esta estructura finalmente desaparece con-
forme la estroma ovárica invade el folículo en degeneración.
En los ovarios de varios mamíferos, los cordones de células
luteínicas no se degeneran en forma inmediata pero se frag-
mentan y se dispersan en la estroma. Estos cordones de células
conforman la glándula intersticial del ovario y producen
hormonas esteroides. El desarrollo de la glándula intersticial
es más extenso en las especies animales que tienen muchas
crías en cada parto.
En el ovario humano, hay relativamente poca cantidad de
células intersticiales. Son más abundantes en el primer año
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Existen varias indicaciones para la fecundación in vitro
(IVF), pero la principal es la infertilidad causada por una lesión
tubárica bilateral no corregible con cirugía o por la ausencia
de las tubas uterinas. Para inducir el desarrollo y la madura-
ción foliculares múltiples, las mujeres seleccionadas para un
procedimiento de IFV se someten a una hiperestimulación
controlada de los ovarios. La hiperestimulación se logra con
tratamientos hormonales diferentes en los que se utilizan
gonadotrofinas menopáusicas humanas y citrato de clomifeno
con FSH o sin ella.
Los oocitos preovulatorios maduros se extraen de los folí-
culos de de Graaf por aspiración transvaginal o por aspiración
percutánea guiada por laparoscopia o ecografía. Antes de
la inseminación, los oocitos son preincubados en un medio
especializado con complementos séricos durante un tiempo
determinado por su etapa de madurez.
El semen obtenido se coloca en un medio especial. Los
oocitos se añaden, entonces, al medio que contiene el semen
para que ocurra la fecundación. De doce a dieciséis horas
más tarde, los oocitos se examinan con el microscopio de
interferencia diferencial para determinar la presencia de pro-
núcleos femeninos y masculinos, que son indicadores de una
fecundación exitosa (fig. C23-2.1a). En esta etapa, el ovocito
fecundado puede congelarse para procedimientos de IVF fu-
turos. En general, el 80% de los oocitos maduros cultivados
in vitro se fecunda. En este punto, el embrión se transfiere
a un medio de crecimiento especial durante 24h a 48h,
donde puede crecer hasta la etapa de cuatro a seis células
(Fig.C23-2.1b). Después, en el tercero o cuarto día después
de la aspiración inicial del ovocito, se transfieren varios em-
briones al interior del útero a través de la vagina y el conducto
cervical. Antes de la transferencia del embrión, el útero se ha
preparado para recibirlo mediante la administración de las hor-
monas adecuadas. Los embriones se colocan, entonces, en
un útero que ha sido preparado hormonalmente para ofrecer
las condiciones equivalentes a la de una implantación normal
(v. pág. 919). Justo después de la transferencia, se suele ini-
ciar el tratamiento intensivo con progesterona para simular la
función del cuerpo lúteo del embarazo.
En los últimos años, los protocolos de tratamiento existen-
tes se han optimizado en un grado tal que las tasas de éxito
de embarazo y parto con programas de IVF han superado el
30% por transferencia de embrión. Se podrían lograr mejoras
adicionales en los índices de embarazo con la introducción de
fármacos nuevos, como FSH recombinante o antagonistas de
la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) que propor-
cionasen un tratamiento hormonal individualizado. Por otro
lado, la generación de embarazos múltiples, que constituye la
complicación principal de la IVF
, podría limitarse al reducir la
cantidad de embriones transferidos.
CUADRO 23-2 Correlación clínica: fecundación in vitro
a b
a b
FIGURA C23-2.1 ▲ Etapas iniciales de desarrollo embrionario humano. a. Esta imagen, obtenida con un microscopio de interfe-
rencia equipado con óptica Nomarski, muestra un ovocito fecundado humano con dos pronúcleos. El cigoto se desarrolla después de la
alineación y disolución de las membranas nucleares de los pronúcleos tanto femeninos como masculinos. La célula resultante contendrá
un complemento diploide de 46 cromosomas. 400. b. Esta imagen muestra un embrión humano de 48 h de vida que está creciendo en
un medio de cultivo especial. En esta etapa, el embrión consiste en cuatro células. Es en esta etapa cuando el embrión suele transferirse
a la cavidad uterina en los procedimientos de IVF. 400 (gentileza del Dr. Peter Fehr.)
de vida y durante las fases iniciales de la pubertad, lo cual
concuerda con los momentos de más atresia folicular. En la
menarca, se produce la involución de las células intersticiales
y, por lo tanto, son pocas las que quedan durante la vida fértil
y la menopausia. Se ha postulado que en los seres humanos las
células intersticiales son una fuente importante de estrógenos
que influyen en el crecimiento y desarrollo de los órganos se-
xuales secundarios durante las etapas iniciales de la pubertad.
En otras especies, se ha demostrado que las células intersticia-
les producen progesterona.
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En el hilio del ovario humano se encuentran las células
denominadas células hiliares ováricas asociadas con los
espacios vasculares y las fibras nerviosas amielínicas. Estas
células que parecen estar estructuralmente relacionadas
con las células intersticiales del testículo, contienen crista-
les de Reinke. Las células hiliares parecen responder a los
cambios hormonales durante el embarazo y a la aparición
de la menopausia. La investigación indica que las células
hiliares secretan andrógenos. La hiperplasia o los tumores
asociados con estas células suelen conducir a la masculi-
nización.
Irrigación sanguínea y drenaje linfático
La irrigación sanguínea de los ovarios proviene de dos
fuentes diferentes: las arterias ováricas y las arterias ute-
rinas.
Las arterias ováricas son las ramificaciones de la aorta ab-
dominal que pasan a los ovarios a través de los ligamentos
suspensorios y proporcionan la irrigación arterial principal a
los ovarios y a las tubas uterinas. Estas arterias se anastomosan
con la segunda fuente de irrigación del ovario, las ramifica-
ciones ováricas de las arterias uterinas, que se originan
en las arterias ilíacas internas. Vasos bastante grandes que sur-
gen de esta región de anastomosis atraviesan el mesovario y
se introducen en el hilio ovárico. Estas arterias grandes se de-
nominan arterias helicinas debido a que se ramifican y se
enrollan a medida que pasan a la medula ovárica (v. fig. 23-2).
Las venas que acompañan las arterias forman un plexo
denominado plexo pampiniforme al abandonar el órgano
por el hilio. La vena ovárica se forma a partir del plexo.
En la región cortical del ovario, las redes de vasos linfáti-
cos en las capas de la teca rodean los folículos en desarrollo
grandes y los folículos atrésicos, así como los cuerpos lúteos.
Los vasos linfáticos siguen el trayecto de las arterias ováricas
conforme ascienden hacia los ganglios linfáticos paraaórticos
en la región lumbar.
Inervación
Los ovarios están inervados por el plexo ovárico autónomo.
Las fibras nerviosas autónomas que inervan el ovario forman
parte sobre todo del plexo ovárico. Aunque está claro que el
ovario recibe fibras simpáticas y parasimpáticas, poco se co-
noce acerca de su distribución real. En la médula hay grupos
de células ganglionares parasimpáticas dispersos. Las fibras
nerviosas siguen a las arterias en su paso por la médula y la
corteza del ovario e inervan el músculo liso de las paredes
vasculares. Las fibras nerviosas asociadas con los folículos no
perforan su lámina basal. Las terminaciones nerviosas sensiti-
vas están dispersas en la estroma. Las fibras sensitivas envían
impulsos a través del plexo ovárico que alcanzan los ganglios
espinales de los primeros nervios lumbares. Por lo tanto, el
dolor ovárico es referido en la distribución cutánea de estos
nervios espinales.
Durante la ovulación, alrededor del 45% de las mujeres
padece el dolor de la mitad de ciclo. Suele describirse
como un dolor agudo en la región abdominal inferior que
dura desde unos pocos minutos hasta 24h y con frecuencia se
acompaña de una hemorragia uterina (metrorragia) leve. Se
cree que este dolor está relacionado con la contracción de las
células musculares lisas en el ovario así como en sus ligamen-
tos. Estas contracciones responden a un aumento de la con-
centración de prostaglandinas F2$ mediado por el incremento
masivo de LH.
TUBAS UTERINAS
Las tubas uterinas son órganos pares con forma de tubo
que se extienden en forma bilateral desde el útero hacia los
ovarios (v. fig. 23-1). También llamados trompas de Fa-
lopio, estos órganos tubulares transportan el óvulo desde el
ovario hasta el útero y proveen el medio ambiente necesario
para la fecundación y el desarrollo inicial del cigoto hasta su
etapa de mórula. Uno de los extremos de la trompa contiguo
al ovario se abre hacia la cavidad peritoneal; el otro extremo
se comunica con la cavidad uterina.
Cada trompa uterina mide aproximadamente entre
10cm y 12cm de longitud y puede dividirse en cuatro seg-
mentos macroscópicos:
t El infundíbulo es el segmento de la trompa en forma
de embudo contiguo al ovario. En el extremo distal, se
abre hacia la cavidad peritoneal. El extremo proximal se
continúa con la ampolla. Extensiones de flecos, o fim-
brias, se extienden desde la boca del infundíbulo hacia
el ovario.
t La ampolla es el segmento más largo de la trompa y cons-
tituye alrededor de dos terceras partes de su longitud total,
y es el sitio donde ocurre la fecundación.
t El istmo es el segmento medio, estrecho de la trompa
uterina, contiguo al útero.
t La porción uterina o intramural, que mide alrededor de
1cm de longitud, se ubica dentro de la pared uterina y se
abre hacia la cavidad del útero.
La pared de la trompa uterina está compuesta por tres
capas.
La pared de la trompa uterina se parece a la pared de otras
vísceras huecas y está compuesta por una capa serosa externa,
una capa muscular intermedia y una capa mucosa interna. No
obstante, la trompa carece de submucosa.
t La serosa o peritoneo es la capa más externa de la trompa
uterina y está compuesta por el mesotelio y una capa del-
gada de tejido conjuntivo.
t La muscular, en la mayor parte de su longitud, está orga-
nizada en una capa circular interna bastante gruesa y una
capa externa, longitudinal, más delgada. El límite entre
estas capas suele ser poco nítido.
t La mucosa, que es el revestimiento interno de la trompa
uterina, exhibe pliegues longitudinales bastante delgados,
que se proyectan hacia la luz de la trompa uterina en toda
su longitud. Los pliegues son más abundantes y complejos
en la ampolla (fig. 23-14 y lámina 95, pág. 946) y se tor-
nan más pequeños en el istmo.
El revestimiento epitelial de la mucosa es un epi-
telio cilíndrico simple compuesto por dos tipos de células,
ciliadas y no ciliadas (fig. 23-14b). Estas células representan
diferentes estados funcionales de un único tipo celular.
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t Las células ciliadas son más numerosas en el infundí-
bulo y en la ampolla. El batir de los cilios está dirigido
hacia el útero.
t Las células no ciliadas, células en tachuela son cé-
lulas secretoras que producen el líquido que provee sustan-
cias nutritivas al óvulo.
Las células epiteliales sufren una hipertrofia cíclica durante
la fase folicular y atrofia durante la fase lútea en respuesta a
los cambios de las concentraciones hormonales, en particular
de estrógeno. Además, la relación entre células ciliadas y no
ciliadas se modifica durante el ciclo hormonal. El estrógeno
estimula la ciliogénesis y la progesterona incrementa la canti-
dad de las células secretoras. En el momento de la ovulación,
el epitelio alcanza una altura de unos 30!m que después se
reduce casi a la mitad, justo antes de iniciarse la menstruación.
En la trompa uterina ocurre transporte bidireccional.
La trompa uterina ejecuta movimientos activos justo
antes de la ovulación conforme las fimbrias entran en con-
tacto estrecho con el ovario y se ubican sobre la región de
la superficie ovárica donde ocurrirá la rotura. Cuando se
expulsa el ovocito, las células ciliadas en el infundíbulo lo
barren hacia la abertura de la trompa uterina y así impiden
que caiga en la cavidad peritoneal. El ovocito se desplaza a
lo largo de la trompa uterina mediante contracciones peris-
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BV
FIGURA 23-14 ▲ Fotomicrografía de una trompa uterina humana. a. Este corte transversal se realizó cerca de la región de la ampolla de la
trompa uterina. La mucosa se lanza en pliegues extensos que se proyectan dentro de la luz tubárica. La muscular está compuesta por una capa interna
gruesa de fibras dispuestas en forma circular y una capa externa de fibras longitudinales. Nótense varias ramas de las arterias uterina y ovárica (BV) que
transcurren a lo largo de la trompa uterina. 16. b. La luz de la trompa está revestida por un epitelio cilíndrico simple compuesto por células ciliadas (hacia
arriba del punto señalado por la punta de flecha) y células no ciliadas (hacia abajo del punto señalado por la punta de flecha). 640.
tálticas. Los mecanismos por los cuales el espermatozoide
y el ovocito se desplazan desde los extremos opuestos de
la trompa uterina aún no se comprenden por completo. La
investigación indica que los movimientos ciliares y
la actividad muscular peristáltica intervienen en los
movimientos del ovocito. Por otro lado, el movimiento de
los espermatozoides es demasiado rápido para poder expli-
carse sólo por su movilidad intrínseca. La fecundación
suele ocurrir en la ampolla, cerca del límite con el istmo.
El huevo permanece en la trompa uterina durante unos
3 días antes de ingresar en la cavidad uterina. Varias situa-
ciones que alteran la integridad del sistema de transporte tu-
bárico (p. ej., inflamación, uso de dispositivos intrauterinos,
manipulación quirúrgica, ligación tubárica) pueden causar
un embarazo ectópico. La mayoría de los embarazos ec-
tópicos (98%) ocurre en la trompa uterina (embarazos
tubáricos); otros sitios de implantación del blastocisto en los
embarazos ectópicos son la cavidad peritoneal, los ovarios y
el cuello del útero.
ÚTERO
El útero recibe la mórula en proliferación rápida que proviene
de la trompa uterina. Todo el desarrollo embrionario y fetal
posterior ocurre dentro del útero, el cual sufre un incremento
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drástico en tamaño y desarrollo. El útero humano es un ór-
gano hueco, con forma de pera, localizado en la pelvis entre la
vejiga y el recto. En una mujer nulípara, pesa entre 30g y 40g
y mide 7,5cm de largo, 5cm de ancho en su parte superior,
y 2,5cm de espesor. Su luz, que también es aplanada, está en
continuidad con la de las trompas y la de la vagina.
Desde el punto de vista anatómico, el útero se divide
en dos regiones:
t El cuerpo es la porción superior grande del útero. La su-
perficie anterior es casi plana y la superficie posterior es
convexa. La parte superior redondeada del cuerpo que se
expande por arriba de la desembocadura de las tubas ute-
rinas recibe el nombre de fondo uterino.
t El cuello o cérvix es la porción inferior del útero, con
forma de barril, que se encuentra separada del cuerpo por
istmo (v. fig. 23-1). La luz del cérvix, el conducto cer-
vical, presenta una abertura estrecha en cada extremo. El
orificio interno comunica con la cavidad del cuerpo ute-
rino y el orificio externo con la luz vaginal.
La pared uterina está compuesta por tres capas (fig. 23-15).
Desde la luz hacia fuera son las siguientes:
t Endometrio, que es la mucosa del útero.
t Miometrio, que es la capa muscular gruesa. Está en con-
tinuidad con la capa muscular de la trompa uterina y la
vagina. Las fibras de musculo liso también se extienden
dentro de los ligamentos fijados al útero.
t Perimetrio, que es la capa serosa externa o la cubierta
peritoneal visceral del útero. Se continúa con el peritoneo
pélvico y abdominal y consiste en un mesotelio y una capa
delgada de tejido conjuntivo laxo. Bajo el mesotelio, suele
ser prominente una capa de tejido elástico. El perimetrio
cubre toda la superficie posterior del útero pero sólo una
parte de la superficie anterior. El resto de la superficie an-
terior consiste en tejido conjuntivo o adventicia.
Tanto el miometrio como el endometrio sufren cambios
cíclicos mensuales cuya finalidad es preparar el útero para la
implantación de un embrión. Estos cambios constituyen el
ciclo menstrual. Si un embrión se implanta, el ciclo se detiene
y ambas capas sufren un crecimiento y diferenciación consi-
derables durante el embarazo (que se describe más adelante).
El miometrio forma un sincitio estructural y funcional.
El miometrio es la capa más gruesa de la pared uterina. Está
compuesto por tres capas de músculo liso de límites mal de-
finidos:
t La capa media contiene abundantes vasos sanguíneos
grandes (plexos venosos) y vasos linfáticos y se denomina
estrato vascular. Es la capa más gruesa y posee haces
de músculo liso entrelazados con orientación circular o en
espiral.
t Los haces musculares lisos en las capas interna y ex-
terna están orientados predominantemente paralelos al
eje longitudinal del útero.
Al igual que en la mayoría de los órganos huecos con forma
de bulbo, como la vesícula biliar y la vejiga urinaria, la orien-
tación muscular no está bien definida. Los haces musculares
que se observan en los cortes histológicos de rutina parecen
estar dispuestos en forma aleatoria. Durante la contracción
Endometrio
Miometrio
Perimetrio
Endometrio
Miometrio
Perimetrio
BV
BV
BV
BV
BV
FIGURA 23-15 ▲ Fotomicrografía de un corte sagital de un
útero humano. Este corte muestra las tres capas de la pared uterina: el en-
dometrio, la capa más interna que reviste la cavidad uterina; el miometrio,
la capa intermedia de músculo liso y el perimetrio, la capa más delgada del
peritoneo que cubre la superficie externa del útero. La porción profunda
del miometrio contiene los vasos sanguíneos mayores (BV) que irrigan el
útero. 8.
uterina, las tres capas del miometrio actúan juntas como un
sincitio funcional para expulsar el contenido luminal a través
de un orificio estrecho.
En un útero no gestante, las células musculares lisas miden
unos 50!m de longitud. Durante el embarazo, el útero sufre
un enorme aumento de tamaño. El crecimiento es causado en
primer lugar por la hipertrofia de las células musculares exis-
tentes, que pueden alcanzar una longitud de más de 500!m y
en segundo lugar por el desarrollo de fibras nuevas a través de
la división de células musculares existentes y la diferenciación
de células mesenquimáticas indiferenciadas. La cantidad de
tejido conjuntivo también se incrementa. A medida que el
embarazo progresa, la pared uterina se torna cada vez más
delgada conforme se estira debido al crecimiento del feto.
Después del parto, el útero regresa casi a su tamaño original.
Algunas fibras musculares se degeneran, pero la mayoría re-
torna a su tamaño original. El colágeno producido durante el
embarazo para estirar el miometrio, es degradado enzimática-
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mente por las células que lo secretaron. La cavidad uterina
se mantiene más grande y la pared muscular más gruesa que
antes del embarazo.
Comparado con el cuerpo del útero, el cérvix posee más
tejido conjuntivo y menos músculo liso. Las fibras elásticas
son abundantes en el cérvix pero en el cuerpo del útero sólo
se encuentran en cantidades apreciables en la capa externa del
miometrio.
Durante un ciclo menstrual el endometrio prolifera y des-
pués se degenera.
A lo largo de la vida fértil, el endometrio sufre cambios
cíclicos mensuales que lo preparan para la implantación del
embrión y para sustentar el desarrollo embrionario y fetal ul-
terior. Los cambios en la actividad secretora del endometrio
durante el ciclo están relacionados con la maduración de los
folículos ováricos (v. cuadro 23-3). El final de cada ciclo se
caracteriza por la destrucción y desprendimiento parciales
del endometrio, que se acompañan de hemorragia desde los
vasos de la mucosa. La eliminación de sangre y restos de tejido
por la vagina, que suele durar de 3 a 5 días, se conoce como
menstruación o flujo menstrual. Se define que el ciclo
menstrual comienza el día que aparece la menstruación.
Durante la vida fértil, el endometrio está compuesto por
dos capas o zonas que se diferencian en estructura y función
(fig. 23-16 y lámina 96, pág. 884):
t El estrato o capa funcional es la porción gruesa del
endometrio, que se desprende durante la menstruación.
t El estrato o capa basal que es retenida durante la
menstruación y sirve como fuente para la regeneración del
estrato funcional.
El estrato funcional es la capa que prolifera y se degenera
durante el ciclo menstrual.
Durante las fases del ciclo menstrual, el espesor del en-
dometrio varía entre 1mm y 6mm. Está revestido por un epi-
telio cilíndrico simple con una mezcla de células secretoras y
ciliadas.
El epitelio superficial se invagina en la lámina propia subya-
cente, estroma endometrial, para formar las glándulas ute-
rinas. Estas glándulas tubulares simples, que contienen menos
células ciliadas, a veces se ramifican en la parte más profunda
del endometrio. La estroma endometrial, que parece un me-
Capilar
Epitelio
Endometrio
Miometrio
Estrato
funcional
Estrato
basal
Arteria uterina
Arteria arcuata
Arteria
recta
Arteria
en
espiral
Rama radial
Lagunas
Glándula
uterina
FIGURA 23-16 ▲ Diagrama esquemático que ilustra la irri-
gación sanguínea arterial al endometrio del útero. Las dos capas del
endometrio, el estrato basal y el estrato funcional, son irrigadas por ramas
de la arteria uterina. Las arterias en espiral que están en el límite entre estas
dos capas se degeneran y se regeneran durante el ciclo menstrual por la
acción de los estrógenos y la progesterona. (Basado en Weiss L, ed. Cell and
Tissue Biology: A Textbook of Histology, 6th ed. Baltimore: Urban Schwar-
zenberg, 1988.)
CUADRO 23-3
Consideraciones funcionales: resumen de la regulación
hormonal del ciclo ovárico
Durante cada ciclo menstrual, el ovario sufre cambios cícli-
cos que comprenden dos fases:
s Fase folicular
s Fase luteínica
La ovulación ocurre entre las dos fases (fig. C23-3.1).
La fase folicular se inicia con el desarrollo de una pequeña
cantidad de folículos primarios (de 10 a 20) por la acción de la
FSH y la LH. La selección de los folículos dominantes ocurre
entre los días 5 y 7 del ciclo menstrual. Durante los primeros
8 a 10 días del ciclo, la FSH es la hormona principal que influye
sobre el crecimiento de los folículos. Estimula las células de la
granulosa y de la teca, las que comienzan a secretar hormonas
esteroides, sobre todo estrógenos, hacia la luz folicular. A me-
dida que la producción de estrógenos en el folículo dominante
se incrementa, la secreción adenohipofisaria de FSH es inhi-
bida por un circuito de retrocontrol negativo. Los estrógenos
continúan acumulándose en la luz folicular y finalmente alcan-
zan una concentración que independiza el folículo de la FSH
para su crecimiento y desarrollo continuos. Al final de la fase
folicular, antes de la ovulación, la concentración de progeste-
rona comienza a aumentar por efecto de la LH. La cantidad
(continúa en la pág. 916)
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CUADRO 23-3
Consideraciones funcionales: resumen de la regulación
hormonal del ciclo ovárico (cont.)
Fase
menstrual
Fase
proliferativa
Días
Fase
secretora
0 5 10 14 20 25 28
0
100
200
300
400
0
5
10
15
20
0
10
20
30
40
50
IU/l
pg/ml
(estrógeno)
ng/ml
(progesterona)
Ciclo menstrual
Hormonas ováricas
(en sangre)
Estrógeno Progesterona
Ciclo ovárico
Hormonas hipofisarias
(en sangre)
La FSH y la LH estimulan
el desarrollo folicular
Aumento vertiginosos de LH
desencadena ovulación
Estrógeno secretado por
folículos en crecimiento
Estrógenos y progesterona promueven
el crecimiento del endometrio
Estrógenos y progesterona
secretados por
el cuerpo lúteo
LH
FSH
Fase folicular Fase lútea
FIGURA C23-3.1 ▲ Relación entre los fenómenos morfológicos y fisiológicos que ocurren durante el ciclo menstrual. El dia-
grama ilustra la relación de los cambios morfológicos en el endometrio y el ovario con la concentración sanguínea de las hormonas hipofisarias y
ováricas durante el ciclo menstrual. Las hormonas hipofisarias y ováricas y sus concentraciones plasmáticas están indicadas en unidades arbitra-
rias. LH, hormona luteinizante; FSH, hormona foliculoestimulante.
de estrógenos en la sangre circulante inhibe la producción
adicional de FSH por la adenohipófisis. La ovulación es inducida
por un aumento vertiginoso de la concentración de LH, que
ocurre en forma concomitante con un incremento menor en
la concentración de FSH. La expulsión del ovocito se produce
unas 34h a 36h después del inicio del aumento de la LH o alre-
dedor de 10h a 12h después del incremento máximo de esta
hormona.
La fase luteínica se inicia justo después de la ovulación,
mientras las células de la granulosa y de la teca del folículo
roto sufren una rápida transformación morfológica para formar
el cuerpo lúteo. EL cuerpo lúteo secreta estrógenos y grandes
cantidades de progesterona. Por la acción de ambas hormo-
nas, pero sobre todo de la progesterona, el endometrio inicia
su fase secretora, que es indispensable para que el útero esté
preparado para la implantación en caso de que el óvulo sea
fecundado. La LH parece que tiene a su cargo el desarrollo
y el mantenimiento del cuerpo lúteo durante el ciclo mens-
trual. Si la fecundación no ocurre, el cuerpo lúteo se degenera
en unos pocos días a medida que disminuyen las concentracio-
nes hormonales. Si la fecundación ocurre, el cuerpo lúteo se
mantiene y continúa secretando progesterona y estrógenos.
La hCG, que inicialmente es sintetizada por el embrión y más
tarde por la placenta, estimula el cuerpo lúteo y es responsa-
ble de su mantenimiento durante el embarazo.
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CAPÍTULO
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células endoteliales del estrato basal proliferan con rapidez y
pueden observarse los cambios siguientes:
t Las células epiteliales en la porción basal de las glándulas
reconstituyen las glándulas y migran para cubrir la super-
ficie endometrial denudada.
t Las células de la estroma proliferan y secretan colágeno y
sustancia fundamental.
t Las arterias en espiral se alargan a medida que se restablece
el endometrio y estas arterias están apenas contorneadas y
no se extienden hasta la tercera parte superior del endo-
metrio.
La fase proliferativa continúa hasta un día después de la
ovulación, que ocurre alrededor del día 14 en un ciclo de
28 días. En el final de esta fase, el endometrio ha alcanzado un
espesor de unos 3mm. Las glándulas tienen una luz estrecha
y son relativamente rectas con un aspecto levemente ondeado
(fig. 23-17a). En la región basal de las células epiteliales hay
acumulación de glucógeno. En los preparados histológicos de
rutina, la extracción de glucógeno durante la técnica de pre-
paración determina que el citoplasma celular basal aparezca
vacío.
La fase secretora del ciclo menstrual es regulada por la pro-
gesterona.
Uno o dos días después de la ovulación y por efecto de la
progesterona, ocurren cambios notorios en el estrato fun-
cional. El endometrio se torna edematoso y finalmente puede
alcanzar un espesor de entre 5 mm y 6 mm. Las glándulas cre-
cen y adquieren un aspecto en tirabuzón y su luz se distiende
a medida que se llena de productos de secreción (fig. 23-17b).
El líquido mucoide producido por el epitelio glandular tiene
muchas sustancias nutritivas, en particular glucógeno, que
son necesarias para sustentar el desarrollo en el caso de que
ocurra la implantación. Ahora las mitosis son infrecuentes.
El crecimiento observado en esta etapa es producto de la hi-
pertrofia de las células epiteliales, el aumento de la vasculari-
zación y el edema del endometrio. Las arterias en espiral, sin
embargo, se alargan y se enrollan más. Se extienden casi hasta
la superficie del endometrio (lámina 97, pág. 950).
La acción secuencial de los estrógenos y la progesterona
sobre las células de la estroma permite su transformación
en células deciduales. El estimulo transformador es la im-
plantación del blastocisto. El resultado de la transformación
consiste en la aparición de células grandes y pálidas, con glu-
cógeno abundante. Si bien su función precisa no se conoce,
es claro que estas células proveen un medio favorable para
la nutrición del embrión y crean una capa especializada que
facilita la separación de la placenta de la pared uterina al final
del embarazo.
La fase menstrual es causada por la disminución de la se-
creción ovárica de progesterona y estrógenos.
El cuerpo lúteo produce hormonas en forma activa durante
unos 10 días si no se produce la fecundación. Al disminuir
con rapidez las concentraciones hormonales ocurren cambios
en la irrigación del estrato funcional del endometrio. Al prin-
cipio, las contracciones periódicas de las paredes de las arterias
en espiral, que duran varias horas, causan la isquemia del
estrato funcional. Las glándulas detienen su secreción y el
endometrio reduce su espesor conforme la estroma se torna
menos edematosa.
sénquima, es muy celular y contiene abundante sustancia fun-
damental intercelular. Al igual que en la trompa uterina, aquí
no hay submucosa que separe el endometrio del miometrio.
El sistema vascular del endometrio también prolifera y se
degenera en cada ciclo menstrual.
El endometrio contiene un sistema singular de vasos sanguí-
neos (v. fig. 23-16). La arteria uterina emite entre 6 y 10 arte-
rias arcuatas que se anastomosan en el miometrio. Las ramas
de estas arterias, las arterias radiales, ingresan en la capa
basal del endometrio donde dan origen a pequeñas arterias
rectas que irrigan esta región. La rama principal de la arteria
radial continúa su trayecto hacia arriba mientras se enrolla.
Por lo tanto, se denomina arteria en espiral. Las arterias
en espiral emiten muchas arteriolas que con frecuencia se
anastomosan y forman un lecho capilar extenso. El lecho ca-
pilar incluye segmentos dilatados de paredes delgadas que se
denominan lagunas. Las lagunas también pueden formar
parte del sistema venoso que drena el endometrio. Las arterias
rectas y la porción proximal de las arterias en espiral no se
modifican durante el ciclo menstrual. La porción distal de
las arterias en espiral, bajo la influencia de los estrógenos y la
progesterona, sufre una degeneración y una regeneración con
cada ciclo menstrual.
Cambios cíclicos durante
el ciclo menstrual
Los cambios cíclicos del endometrio durante el ciclo mens-
trual están representadas por las fases proliferativa, secre-
tora y menstrual.
El ciclo menstrual es un espectro continuo de etapas evo-
lutivas en la capa funcional del endometrio. En última ins-
tancia, es controlado por las gonadotrofinas secretadas por la
porción distal de la hipófisis que regula las secreciones este-
roides del ovario. El ciclo normalmente se repite cada 28 días,
durante los cuales el endometrio atraviesa una secuencia de
cambios morfológicos y funcionales. Es conveniente describir
el ciclo en tres fases sucesivas:
t La fase proliferativa ocurre al mismo tiempo que la
maduración folicular y es afectada por la secreción de los
estrógenos ováricos.
t La fase secretora coincide con la actividad funcional del
cuerpo lúteo y es afectada principalmente por la secreción
de progesterona.
t La fase menstrual comienza cuando la producción hor-
monal del ovario declina con la degeneración del cuerpo
lúteo (v. cuadro 23-3).
Las fases son parte de un proceso continuo y no hay una
separación abrupta entre ellas.
La fase proliferativa del ciclo menstrual es regulada por los
estrógenos.
Al final de la fase menstrual, el endometrio está compuesto
por una banda delgada de tejido conjuntivo, de más o menos
1mm de espesor, que contiene las porciones basales de las
glándulas uterinas y los segmentos proximales de las arterias
en espiral (v. fig. 23-16). Esta capa es el estrato basal; la capa
desprendida durante la menstruación es el estrato funcional.
La fase proliferativa se inicia por acción de los estró-
genos. Las células epiteliales, las células de la estroma y las
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