CLASE DE GINECOLOGIA, CAMBIOS ANATOMICOS EN EL EMBARAZO

1. Ovarios
los ovarios se hipertrofian por un proceso de congestión y edema. Sobre su superficie es dable
observar reacciones deciduales (excrecencias deciduiformes), existentes también a veces en
el peritoneo, el fondo de
saco de Douglas y las serosas del útero y de los parametrios. En uno de los ovarios se hace
aparente el crecimiento del cuerpo amarillo gravidico, en el sitio que se considera que fue
asiento del foliculo del que salió el óvulo posteriormente fecundado. Alcanza su mayor
tamaño entre la 9 y la 17' semana, para luego regresar hasta desaparecer, ocupando su lugar
el denominado corpus albicans. Las características histológicas del cuerpo amarillo grav/dico
lo muestran idéntico al no gravldico.
Durante el embarazo prácticamente se anulan la actividad folicular y la ovulación.
Consecutivamente,
no son importantes fas cantidades de estrógenos y de progesterona producidas por el ovario.
Trompas
Las trompas se hipertrofian por la mayor irrigación sanguinea e imbibición serosa, lo cual
aumenta su laxitud dicha hipertrofia se realiza a expensas de todas sus paredes, con
predominio en la capa muscular.
El crecimiento del útero determina un estiramiento y cambio de posición· de las trompas, las
que se disponen en forma oblicua o perpendicular a los costados del órgano.
Se considera excepcional que fa mucosa tu baria sea asiento de trasformación en caduca.
Ugamentos uterinos los ligamentos uterosar:rosy los redondos sufren el mismo proceso de
hipertrofia que el resto del aparato genital. Los mismos se alargan de modo considerable y
se ubican verticalmente a los costados del útero por el ascenso de su inserción uterina. Útero
A nivel de este órgano se producen las principales modificaciones del aparato genital, las
cuales lo abarcan en su totalidad, tanto en extensión (cuerpo, istmo, segmento inferior, cuello)
como en espesor (peritoneo, miometrio y endometrio].
Cuerpo del útero. Modificaciones anatómicas e histológicas. En el cuerpo predominan la
hipertrofia e hiperplasia, por un doble mecanismo: uno consecutivo a la adaptación al
crecimiento del huevo que aloja; y el otro determinado por la influencia hormonal. Las

2. modificaciones anatómicas se pueden resumir de la siguiente manera: a) el volumen aumenta
unas 24 veces; b) la capacidad se considera unas 500 veces mayor,
correspondiente a un volumen de 4 a 5 1, variable, gracias a la extensibilidad de la pared, de
acuerdo con
el contenido (masa fetal, cantidad de líquido amniótico, etc.); r:) el peso del órgano se eleva
de 60 g a 1 kg;
d) las dimensiones se modffican, elevándose en altura a 32-35 cm, en ancho a 24-26 cm y en
sentido antero
posterior a 23-24 cm; e) el espesor de la pared aumenta por la hipertrofia hasta 2,5 o 3 cm,
para
disminuir algo al final del embarazo por la sobredistensión de la misma, y f} se eleva a cerca
de 1 litro el
volumen sangulneo alojado en el plexo artcriovenoso de la pared. El
aumento de volumen del útero se produce a expensas del
desenrollamiento de las fibras musculares espiraladas de su cuerpo
por distensión centrifuga, como consecuencia de lo cual se hacen más
paralelas a las fibras longitudinales externas. El ángulo de
cruzamiento de las espirales del cuerpo de cada hemiútero no se
modifica. las fibras longitudinales, originadas en los medios de
fijación del cuerpo y en la capa longitudinal de la trompa, permiten el crecimiento del órgano
en longitud (cap. 1, figs. 1-5 y 1-6).la evolución de las fibras del istmo y la formación del
segmento inferior se explicarán más adelante. la forma del útero asl aumentado, de piriforme
fuera del embarazo, se torna asimétrica, por ser mayor el crecimiento en la zona de
implantación ovular, en las inmediaciones de uno de los orificios tubarios (prominencia de
Piskacek, fig. 4-5), "gibosidad" que después de las 16 semanas, al intensificarse el
crecimiento, es absorbida, predominando desde entonces la forma ovoide. la consistencia,
por el mecanismo del reblandecimiento, disminuye. La situación indica que el útero se eleva
con su cara anterior adosada a la pared anterior del abdomen. Asimismo, se observa algún
grado de rotación sobre su eje, dirigiendo su cara anterior más frecuentemente hacia la
derecha (dextrorrotación, dextroversión). Analizaremos a continuación las modificaciones
tisulares de las distintas capas:

3. 1) El peritoneo se distiende e hipertrofia; su adherencia al miometrio, que es sólida en el
cuerpo, se hace laxa y deslizable en el segmento inferior.
2) En el miometrio se instala un proceso de hipertrofia e hiperplasia muscular, así como de
los tejidos conjuntivo y elástico. la hipertrofia del tejido muscular produce, durante los 9
meses, un aumento de las fibras de cerca de diez veces su longitud (de 50 a 500 um) y cinco
veces su espesor. Mediante microscopia electrónica se ha comprobado que la cantidad de
miofibrillas de la célula muscular del miometrio se eleva durante el embarazo; también se
produce un incremento del retículo endoplásmico, de las mitocondrias, del aparato de Golgi
y de las vesículas de pinocitosis. El aumento de las organelas citoplasmáticas traduce una
intensa actividad metabólica, propia de una célula que, como la miometrial, debe
experimentar importantes modificaciones, en este caso destinadas a lograr una adecuada
preparación para el parto; el incremento en la cantidad de miofibrillas y en el tamaño celular
constituyen la evidencia morfológica de dicha preparación. Las modificaciones espontáneas
del embarazo pueden ser reproducidas mediante la administración de estrógenos, índice de
que estas hormonas serían las causantes de la evolución morfológica de las células
miometriales.
3) El endometrio sufre las modificaciones deciduales comentadas a propósito de la
constitución ovular (trasformación en caduca en toda su extensión). Modificaciones
funcionales. la elasticidad aumenta considerablemente, como lo demuestran la
extensibilidad, por la que el útero eleva su capacidad hasta los límites necesarios para impedir
su rotura (embarazo normal, hidramnios, hemorragia retroplacentaria, etc.), y la retractilidad,
que le permite involucionar hacia su estado primitivo después del parto. La sensibilidad del
útero es mínima, al punto que puede considerarse nula. La irritabilidad o excitabilidad del
útero grávido es evidente. Con acentuadas variaciones individuales, aumenta a medida que
el embarazo avanza, exacerbándose en las épocas catameniales o por la influencia de agentes
físicos (golpes, trepidación por viajes, tacto vaginal, etc.) o químicos. la contractilidad es la
principal respuesta a la anterior condición. El estudio de la contractilidad uterina en el curso
del embarazo, parto, alumbramiento y puerperio posee una continuidad indisoluble. Por
razones didácticas, la contractilidad uterina del embarazo y del parto, así como la del
alumbramiento y la del puerperio, se estudiarán en el capítulo 11; quien desee tener una
impresión conjunta de este aspecto fisiológico del útero grávido debe leer consecutivamente

4. los apartados correspondientes. La retractilidad es otra función específica adquirida por el
útero durante la gravidez. Puede definirse como un estado de contracción permanente (que
se diferencia de la contracción verdadera en que ésta es transitoria o pasajera), por lo que el
útero "reduce su extensión a medida que se evacua" [expulsión del liquido amniótico, del
feto, de los anexos). Aunque siempre en estado latente, su aparición durante el embarazo
o fuera de las condiciones anotadas es siempre patológica. Normalmente es una función
dispuesta a entrar en juego -como se ha dicho- a medida que se expulsa el contenido uterino
y en especial al final del alumbramiento, asegurando la hemostasia. La involución es casi
homóloga de la retracción, pero se aplica más estrictamente al perfodo posterior al parto en
el que el útero alcanza su estado primitivo.
Durante el embarazo la célula miometrial experimenta también un acentuado aumento del
contenido de actomiosina; por otra parte, la potencia V de membrana alcanza valores que
oscilan entre 3o·y 50 mV.
Estas modificaciones constituyen el sustrato bioflsico y bioqulmico de la evolución de la
contractilidad uterina a lo largo del embarazo y de la preparación de la célula para una
adecuada contractilidad durante el parto, sin las cuales ésta no es posible. Estos efectos son
reproducibles mediante la administración de estrógenos, de tal manera que dichas hormonas
serian las responsables de esa evolución. Segmento inferior. Es fa zona intermedia entre el
cuerpo y el cuello, que anteriormente a su constitución corresponda al istmo, que se adelgaza
y distiende durante la gestación y el parto
Empieza a formarse a partir de fas 14 a 16 semanas de embarazo; los cambios anatómicos
que dan lugar a sus constituciones se intensifican desde la 24• semana en las primiparas y
durante el preparto y el parto en las multíparas. Sus límites son los siguientes hacia abajo, el
orificio interno del cuello; hacia arriba, histológicamente, la unión fibromuscular, que
corresponde anatómicamente al anillo de contracción de Schroeder o de Bandl. Este límite
superior, sin duda el más importante, está señalado anatómicamente sobre la pared por la
vena circular o coronaria la que durante el embarazo se encuentra topográficamente a
nivel del plano del estrecho superior-, por la primera colateral de la arteria uterina hacia la
litera y, sobre todo, por la línea de transición entre el peritoneo fijo y adherido al cuerpo y el
laxo del segmento (línea de adherencia fija de Hofmeier].

5. En la musculatura asienta la modificación fundamental:
la desaparición de la 1 capa media espiralada produce un acentuado adelgazamiento deja
zona en franco contraste con el espesor del cuerpo. Mediante la distensión longitudinal del
istmo, las fibras espiraladas musculares de ambos hemiúteros, que a ese nivel son casi
totalmente horizontales, se hacen verticales. las capas musculares externa e interna se
distienden sin modificar su estructura histológica. Todos estos cambios tienden a aumentar
la capacidad de la cavidad uterina para dar lugar al crecimiento del huevo, especialmente su
polo inferior. A partir de las 28 semana, la capa muscular media de fibras espiraladas es
traccionada hacia arriba por efecto de las contracciones del útero, de tal manera: que por
debajo de ella queda una pared muy afinada, .constituida por las capas musculares externa e
interna del cuerpo, que es el segmento inferior. El papel de las contracciones del embarazo
es fundamental.
Al traccionar por sus fibras longitudinales el límite superior del istmo y estar éste anclado
por el cuello en su parte inferior, conducen a la retracción de la capa muscular plexiforrrie y
a la distensión y adelgazamiento de la región. En el trabajo de parto el segmento inferior se
amplía acompañando al acortamiento y dilatación del cuello. Funcionalmente el segmento
inferior posee actividad contráctil, ya que participa en el mecanismo de dilatación del cuello
por las contracciones uterinas, figurando en el complejo del "triple gradiente descendente"
Además, con carácter pasivo proporciona al huevo mayor espacio para su alojamiento y
permite el descenso y pasaje de la presentación durante el embarazo y el parto. La
desaparición de la capa media hace que el segmento no sea útil para la retracción. El istmo
también se distiende en forma trasversal.
Una vez constituido adoptarla la forma de un cono de base superior. Su pared anterior es
siempre mayor que la posterior -mide de 7 a 10 cm al término de su formación-, Jo cual se
debe a que ésta se halla frenada en su crecimiento por los poderosos ligamentos uterosacros.
Sus dimensiones son variables de acuerdo con la intensidad de la función que le toca
desarrollar (tamaño del feto y de su presentación, cantidad de líquido amniótico, etc.). la capa
endometríal posee las mismas características decidua les que en el resto de la cavidad,
admitiéndose que a nivel del segmento es escasa la formación glandular. Más profundamente,
fas membranas ovulares [amnios y corion que tapizan el segmento por dentro presentan laxas
sus adherencias, por lo que contribuyen a su formación. En resumen: el útero forma un

6. segmento inferior durante el embarazo por la distensión y adelgazamiento del istmo. Una vez
constituido el segmento, éste permite percibir por el tacto vaginal la presentación en él
alojada a través de una película muscular de sólo algunos milímetros de espesor. Por ser el
segmento inferior asiento casi exclusivo de la operación cesárea abdominal, sus relaciones
con los elementos vecinos son de la mayor importancia. Sobre su cara anterior se adosa la
vejiga con un plano de clivaje de fácil disección, reflejándose el peritoneo del segmento sobre
el de la vejiga en forma de fondo de saco (fondo de saco vesicouterino); hacia atrás se
relaciona con el fondo de saco de Douglas, el recto, el promontorio y el sacro, y hacia los
costados se encuentran las vainas hipogástricas con los uréteres, las arterias y venas uterinas.
Cuello del útero. Las modificaciones anatomofuncionales del cuello durante el embarazo
importan por su acentuado valor diagnóstico para la gravidez, tanto más dada su fácil
accesibilidad exterior. Morfológicamente se observa que:
1) su aspecto lo muestra rosado o cianótico;
2) su forma exterior se modifica poco;
3) su situación varía con el correr del embarazo: al principio se lo observa en situación
posterior, mientras que en el preparto se centraliza en la pelvis y se orienta en el eje
longitudinal de la vagina;
4) su longitud llega a ser de 3 a 5 cm.
Al inicio del embarazo el istmo del útero experimenta hipertrofia y alargamiento, por lo que
la unión fibromuscular se encuentra un poco más abajo respecto del orificio interno
anatómico que en las no gestantes. Por su parte el huevo es aún pequeño y no llega a ocupar
en forma total la cavidad del útero, por lo que la distiende sólo ligeramente. Alrededor de la
14' a 16' semana el crecimiento del huevo, en particular de su polo inferior, hace que la
cavidad del útero quede completamente ocupada por aquél, como consecuencia de lo cual el
istmo se abre y despliega.