tb extrapul.pptx

DEFINICIÓN.
Larry Jameson, J. Kasper, D. et al. Harrison principios de medicina interna 20va. Edición. Vol 1. Cap 173: Tuberculosis. 2018. Mc Graw Hill.

EPIDEMIOLOGÍA UNIVERSAL Y EN MÉXICO.
La tuberculosis (TB) extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB.
Según el último informe de la OMS2014, se reportaron 830.165 casos nuevos y 6227 casos de recaída,
viéndose que en India se reportaron 226.557 casos de tuberculosis extrapulmonar, poniéndolo en el
número uno de los países con alta prevalencia de esta enfermedad, seguido de Pakistán y Etiopía. En
las Américas se reportan 33.777 casos nuevos y 844 casos de recaída.

Baja California, Veracruz, Guerrero, Sonora, Tamaulipas, Chiapas, Nuevo León y Tabasco.
La mayor concentración de afectados se encuentra en las grandes ciudades o municipios de mayor número
de población, como Tijuana, Mexicali, Cd. Juárez, Veracruz, Acapulco, Reynosa, Matamoros, Hermosillo,
Tuxtla Gutiérrez, Tapachula, Monterrey y Tabasco”

TB MILIAR
1-7 %
INMUNODEPRIMIDOS.
Pequeños nodulos de 2-3 m
Patrón difuso y bilateral. Vidrio
esmerilado.
Enfrosamiento de los septos
interlobulillares.

TUBERCULOSIS DE GANGLIOS LINFATICOS (LINFADENITIS
TUBERCULOSA).
• INMUNOSUPRIMIDOS.
• Mycobacterium tuberculosis. M. bovis.
• Adenomegalia indolora en ganglios
cervicales y supraclaviculares (escrófula).
• Material caseoso.
• Menos del 50% existe neumopatía.
• Diagnostico por medio de biopsia 80% de
confirmación.

TUBERCULOSIS PLEURAL.
20% de caos extrapulmonares.
El derrame pleural aislado suele reflejar infección primaria reciente y la acumulación de, liquido en el
espacio pleural que constituye una respuesta de hipersensibilidad a antígenos micobacterianos.
Dependiendo de la extensión este derrame se puede inclusive resolver de forma espontanea o puede tener
un tamaño relevante como para presentar síntomas como: fiebre, dolor pleurítico y disnea.
EF: matidez a la percusión y ausencia de ruidos respiratorios.

El liquido es de color rojo pajizo y en ocasiones hemorrágico.
Es un exudado con concentraciones de proteínas mayores de 50% en comparación con el
suero (común de 4-6g/100mL).
Concentración de glucosa de normal o baja.
pH de casi 7.3 (en ocasiones menos de 7.2).
Leucocitos detectables (por lo general 500 a 6000 ul).
La biopsia puede tener un diagnostico confirmatorio del 75%

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA.
Constituye del 10-15% de todos los casos
de TB.
Manifestaciones mas comunes:
• Polaquiuria.
• Disuria.
• Nicturia.
• Hematuria.
• Dolor abdominal o del flanco. Indica resultados anormales en
el 90% de los casos con piuria y
hematuria.

Las causas pueden deberse a deformidades, obstrucciones, las calcificaciones y estenosis ureterales.
La TB urinaria suele ser mas común en mujeres que en hombres, que a su vez en estas afecta a las trompas
de Falopio y el endometrio lo que puede causar esterilidad, dolores pélvicos y trastornos menstruales.
En varones la afectación se ve en epidídimo que induce a una formación tumorosa dolorosa que puede
abrirse y drenar por medio de una fistula, puede verse orquitis y prostatitis.

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR.
Esta guarda relación con la reactivación de focos hematogenos o con una diseminación de ganglios linfáticos
paravertebrales próximos.
Las articulaciones que mas peso soportan suele ser las mas afectadas:
Columna vertebral 40% porción superior en niños y en la inferior a adultos.
Cadera 13%.
Rodillas 10%.

MENINGITIS TUBERCULOSA Y TUBERCULOMA.
Representa el 5% de los caos del TB, es mas frecuente en los niños pequeños pero también afecta a
adulto con con VIH.
Se debe a una diseminación hematógena de TB pulmonar (1° o 2°) o por la rotura de un tubérculo
supendimario hacia el espacio subaracnoideo.
30%
Signos y sintomas:
• Cefalea leve.
• PIC elevada.
• Edema.
• Cambios ligeros del estado mental
(periodos prodrómicos de febrícula).
• Anorexia.
• Irritación.

La punción lumbar 80% de sensibilidad para confirmar el dx.
El cual revelaba cifras elevadas de leucocitos de hasta 1000/uL con predominio de linfocitos,
contenido de proteínas de 1-8g/L y concentraciones bajas de glucosa.
Responde a terapia de quimioterapia
antibiótica y además de
glucocorticoides.
• Dexametasona 0.4 mg/kg IV con
reducción de 0.1mg/kg a la semana
hasta la 4° semana.
• Seguido de 4mg VO con reducción
de 1mg por semana hasta la 4°
semana.

TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL.
3% de prevalencia en TB.
Existen varios mecanismos fisiopatológicos: deglución del esputo con diseminación directa,
diseminación hematógena por consumo de leche de vacas enfermas de TB bovina.
El ilieo terminal y el ciego son los sitios mas frecuentes afectados.
Manifestaciones clínicas:
Dolor abdominal (similar al de apendicitis aguda).
Distensión.
Obstrucción intestinal.
Hematoquecia.
Masa palpable abdominal.
Perdida de peso.
Fiebre.
Anorexia.
Diaforesis nocturna.
PERITONITIS
TB.

PERICARDITIS TUBERCULOSA.
Causada por la extensión desde los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares o hasta por propagación hematógena.
Las tasas de mortalidad es del 40%.
Se puede manifestar con fiebre, dolor retroesternal y frote pericárdico.
}
En muchos casos aparece derrame ocasionando un taponamiento cardiaco.
El diagnostico definitivo es por medio de la pericardiocentesis, donde el cultivo de este logra detectar hasta un 66% M.
tuberculosis.
O por medio de biopsia la cual ah tenido mayor sensibilidad en la actualidad.

FORMAS EXTRAPULMONARES DE TB MENOS FRECUENTES.
La TB puede producir coriorretinitis, uveítis, panofltamitis y conjuntivitis flictenular dolorosa por reacción
de hipersensibilidad.
Otitis TB: hipoacusia, otorrea y perforación del tímpano.
Mastitis TB: consecuencia de la propagación retrograda por linfáticos a menudo desde los ganglios
axilares.

• El retraso en el diagnostico de las formas extrapulmonares es un
hecho frecuente que conlleva un aumento de morbilidad y
mortalidad. Los síntomas y signos pueden ser inespecíficos y en
ocasiones se presenta en pacientes con radiografía de tórax y
baciloscopia de esputo negativa, lo que dificulta que se tenga en
consideración en el diagnostico inicial. Aun así siempre se debe
descartar la presencia de tuberculosis pulmonar mediante radiología
y cultivo de esputo
Pérez del Molino ML. Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis, Med
Integral 2002;39(5):207-15

Obtención y transporte de muestras clínicas
• Enviar las muestras en frasco estéril, transportarlas lo más rápido
posible al laboratorio y siempre que sea posible conservarlas a 4 °C.
• Se puede almacenar las 3 muestras en una nevera (esputos/orinas) y
remitirlas juntas al laboratorio
Integral 2002;39(5):207-15

Muestras respiratorias
• Esputo.
• 3 esputos recogidos en 3 días consecutivos por la mañana, en ayunas,
y en cantidad de 5-10 ml.
• El estudio del jugo gástrico puede ser útil en el diagnóstico de la
tuberculosis pediátrica; se debe obtener matinalmente en 3 días
consecutivos y procesarse con rapidez. Si se va a tardar más de 2 h se
debe neutralizar con carbonato sódico
Integral 2002;39(5):207-15

Orinas
• Se debe enviar 3 orinas matinales completas durante 3 días
consecutivos, cuya cantidad no debe ser inferior a 70 ml.
Integral 2002;39(5):207-15

Líquidos orgánicos
• En los líquidos cefalorraquídeos, pleurales, sinoviales, pericárdicos o
ascíticos es necesario enviar al laboratorio la mayor cantidad posible,
ya que la concentración de micobacterias en este tipo de muestra es
muy baja.
Integral 2002;39(5):207-15

Biopsia
• El estudio histopatológico de tejidos
tomados por biopsia muestra los típicos
granulomas necrotizantes que contienen
macrófagos, linfocitos y células de Langhans.
• se observan BAAR en el 10% de las muestras
histológicas y el cultivo en ocasiones es
inviable pues las muestras se han
conservado en formol.
Integral 2002;39(5):207-15

Hemocultivos
• Normalmente sólo deben ser
utilizados en pacientes
inmunodeprimidos.
• Pacientes con sida con un
número de CD4 inferior a 50/µl.
Integral 2002;39(5):207-15

Técnicas de diagnóstico
Observación microscópica
• Las técnicas utilizadas para la
observación de las micobacterias se
basan en su ácido-alcohol resistencia.
Nocardia Legionella micdadei, quistes
de Cryptosporidium, Rhodococcus,
Isospora, Cyclospora, Microsporidea
• Zhiel-Neelsen.
• BAAR en el esputo sea de 5.000-
10.000/ml, lo que hace que la
sensibilidad de la técnica sea limitada,
del 22-80%.
Integral 2002;39(5):207-15

Cultivo e identificación del complejo M.
tuberculosis
• permite detectar 10 bacterias/ml de muestra concentrada.
• La realización del cultivo es fundamental para el aislamiento de la
bacteria, que permitirá, si fuera necesario, estudios de resistencia a
fármacos y/o estudios de tipificación genética
Integral 2002;39(5):207-15

Cultivos
• Líquidos y solidos.
• Los cultivos deben
incubarse a 35-37 °C
e incubarse durante
6-8 semanas.
Integral 2002;39(5):207-15

Medios de cultivos sólidos
• Los más comúnmente usados son los que
utilizan como base huevo coagulado, como el
Löwenstein-Jensen y el de Coletsos.
• También se puede utilizar medios con base
de agar (Middlebrook 7H10, 7H11)
• Si se dispone de estufas con atmósfera de 5-
10% de CO2, es conveniente mantener los
tubos al menos 5-7 días.
• 2 VECES POR SEMANA.
• En el medio de Löwenstein-Jensen las
colonias de M. tuberculosis empiezan a
observarse a las 2-3 semanas de incubación.
Integral 2002;39(5):207-15

CULTIVOS Métodos Tradicional y Automatizado Dra. Susana Poggi Lab. de Micobacterias “Dr. Abel Cetrangolo”. (s. f.). SlidetoDoc. https://slidetodoc.com/cultivos-
mtodos-tradicional-y-automatizado-dra-susana-poggi/

Identificación de ADN Y ARN
• Límite de detección de estas sondas es de, aproximadamente, 106
unidades formadoras de colonias (UFC)/ml.
• Para hibridar con estas secuencias se han preparado sondas genéticas
marcadas con sustancias cromógenas, que proporcionan resultados
en menos de una hora. Actualmente disponemos de sondas frente al
complejo tuberculosis, M. avium, M. intracellulare, M. kansasii M.
gordonae y M. tuberculosis.
Las evaluaciones de todas estas técnicas sobre muestra clínicas la
sensibilidad (> 98%) y la especifidad (> 98%).
En general presentan mayor sensibilidad las técnicas que amplifican
ARN (80-85%) que las que amplifican ADN (53-72%)
Del Molino, M. P. L. (2002, 1 marzo). Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis | Medicina Integral. ELSEVIER. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-diagnostico-
microbiologico-tuberculosis-13029946

Prueba de tuberculina
• la PT consiste en una inyección
intradérmica de material de
tuberculina, que estimula una
respuesta de hipersensibilidad de
tipo retardado mediada por
linfocitos T y, en pacientes con
exposición previa a micobacterias,
provoca induración en el lugar de la
inyección en un plazo de 48 a 72
horas.
• La prueba cutánea de tuberculina se
realiza mediante la técnica de
Mantoux, que consiste en una
inyección intradérmica de material
de tuberculina en la superficie
interna del antebrazo.
Menzies, D. (2021, julio). Abordaje del diagnóstico de la infección tuberculosa latente (cribado de la tuberculosis) en adultos. Up To Date. Recuperado 8 de noviembre de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/approach-
to-diagnosis-of-latent-tuberculosis-infection-tuberculosis-screening-in-adults?search=tuberculosis%20latente&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
obtenerse resultados negativos hasta en el 68%
de los casos

TB resistente a isoniazida.
• Rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacina por 6 meses.
• Descartar resistencia a rifampicina.
• Prueba de susceptibilidad fluoroquinolonas y pirazinamida.
• Fluoroquinolonas contraindicadas. 6 meses: rifampicina, etambutol y
pirazinamida.
• RR-TB. TB resistente a rifampicina.
• MDR-TB. TB multridrogoresistente.
• XDR-TB. TB extremadamente resistente.
• Larry Jameson, J. Kasper, D. et al. Harrison principios de medicina interna 20va. Edición. Vol 1. Cap 173: Tuberculosis.
2018. Mc Graw Hill.

RR-TB, MDR-TB y XDR-TB.
• MDR-TB. Bacilos resistentes a rifampicina, isoniazida (más potentes
disponibles).
• Tx. Complejidad, larga duración, toxicidad y eficacia limitada y costo.
• Régimen más largo de 18 – 20 meses. Más utilizada, menos probabilidad de
falla terapéutica o recaída.
• Régimen estandarizado más corto 9-12 meses.
• XDR-TB. tuberculosis resistente a la isoniacida y a la rifampicina, así como a
todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos
inyectables de segunda línea (p.ej., amicacina, kanamicina o capreomicina).
• Centers for disease control and prevention. Hoja informativa: Tuberculosis multirresistente (2 ago 2012). Recuperado
el día 08 de noviembre de 2021 en: https://www.cdc.gov/tb/esp/publications/factsheets/drtb/mdrtbspanish.htm

Régimen largo MDR-TB
• Resistencia condicionada o supuesta (XDR-TB).
• Se debe conformar solo por fármacos A y B.
• C. Pueden sustituir a medicamentos del A o B que
no pueden usarse y debe basarse en
susceptibilidad al fármaco.
• 18 a 20 meses.
• Consideraciones: Seguridad de la bedaquilina por
más de 6 meses, no especifico linezolida más
efectiva durante al menos 6 meses (neuropatía
periférica y óptica y supresión medular).
• Delamanida. No mostro una tasa más alta de éxito
Régimen más corto MDR-TB
• Paciente elegibles 9 a 12 meses.
• Mayor riesgo de falla o recaídas.
• Puede variar entre régimen corto y largo.
• 4-6 meses de amikasina, moxifloxacina,
clofazimina, protionamida (etionamida),
pirazinamida, isoniazida (10-15 mg/kg al día),
etambutol.
• 5 meses. Moxifloxacina, clofazimina, pirazinamida y
etambutol.
• Prolongan QT. Bedaquilina, delamanida, clofazimina
y fluoroquinolonas. QT >500 ms o arritmias no
deben recibir los fármacos.
2018. Mc Graw Hill.

• XDR-TB y patrones complejos de MDR-TB.
• Mal pronostico y opciones terapéuticas limitadas.
• XDR-TB. Bedaquilina, compuesto nitroimidazol pretombanida y linezolida
(BPaL) observación directa, vigilancia bacteriológica mensual y apoyo
intensivo del paciente.
• Lobectomía o la resección de la cuña
• Bedaquilina, pretomanida, moxifloxacina y pirazinamida (BPaMZ). 6 a 4
meses.
2018. Mc Graw Hill.

TB relacionada con VIH.
• ART y antituberculosos descienden el riesgo de muerte (34 al 68%).
• Todos los pacientes con VIH y TB son candidatos para ART, iniciarlo
después del dx de TB y en las primeras 8 semanas del tx antituberculoso.
• ART primeras dos semanas T CD4+ <50. tx estándar de 6 meses.
• 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (NRTI)
• 1 inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa (NNRTI).
• Mayor frecuencia de reacciones paradójicas, interacciones entre ART y Anti
TB, resistencia a rifampicina (inductor P450, sustitución por rifabutina).
• T CD4+ <100. Falla terapéutica y persistencia de resistencia a rifampicina.
2018. Mc Graw Hill.

Situaciones especiales.
• Extrapulmonar. La mayoría tratamiento estándar ( 6 meses).
• Meningitis tuberculosa. Fase de continuación 7 a 10 meses.
• TB ósea y articular, menignitis tuberculosa o TB miliar en niños. 12
meses.
• IRC. No aminoglucósidos y solo tratarse con etambutol, ajuste de
isoniazida y pirazinamida a excepción de pacientes con hemodiálisis.
• Insuficiencia hepática grave. Isoniazida, rifampicina y pirazinamida
(hepatotóxicos). Etambutol, estreptomicina y quizá otro
(fluoroquinolonas).
2018. Mc Graw Hill.

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