Histoplasmosis pulmonar en paciente competente

2. Histoplasma capsulatum es un hongo dismórfico (según
temperatura define su desarrollo) de distribución
geográfica, que reside en la tierra y que requiere
condiciones de temperatura (22-29°C), humedad (67-87%)
y precipitaciones (35-50plg) para desarrollarse.
Su presencia se favorece en la deposición de pájaros y
murciélagos.
La infección en humanos es por inhalación de un alto
inóculo de esporas.
El tiempo de incubación es de 7 a 21 días con 14 días en
promedio.

3. El 90% de las infecciones por Histoplasma spp son
asintomáticas, el resto cursa con infección pulmonar o
diseminada, aguda o crónica.
Su diagnóstico se basa en reacciones cutáneas, serología,
detección de antígenos en sangre y orina, visión directa del
agente en muestras clínicas y cultivo.
Estos pacientes deben ser tratados con itraconazol o
anfotericina B, de acuerdo a la gravedad clínica.

4. Paciente varón de 43 años, canadiense y residente en Chile,
geólogo, realizó viajes frecuentes a Centroamérica, el último de
ellos a Costa Rica, durante el cual recorrió minas subterráneas
donde había abundantes murciélagos.
El siguiente mes inició un cuadro caracterizado por fiebre hasta
40° C y compromiso del estado general.
Le solicitaron una radiografía de tórax en donde se le
diagnosticó una infección viral del tracto respiratorio superior.

5. Los días siguientes persistió con fiebre alta, se agregó tos seca,
congestión nasal y mayor compromiso del estado general.
Consultó nuevamente y se le indicó claritromicina 1.000 mg/día,
completando 7 días de tratamiento. Evolucionó mal, con baja de
peso de 8 kilos y fiebre de hasta 40° C, intermitente.
Una segunda radiografía de tórax, 20 días después, mostró
múltiples nódulos de tamaño variable (2 a 20 mm de diámetro)
distribuidos en ambos campos pulmonares, sin compromiso
pleural ni mediastínico y la silueta cardíaca normal.

6. Una TAC de tórax confirmó el patrón multinodular con nódulos
de tamaño variable, no excavados, con múltiples adenopatías
mediastínicas menores de 1 cm y pleuras libres.
Ante este deterioro clínico y radiológico, se hospitalizó.

7. Al examen físico se constató un paciente en buen estado
nutritivo, hemodinamia estable, polipneico y con cianosis distal.
Piel sin lesiones y no se palpaban adenopatías.
Los exámenes de cabeza, cuello y cardiovascular fueron
normales.
En el examen pulmonar se percibió un murmullo vesicular
disminuido en las bases y crepitaciones basales finas
bilaterales.
El abdomen estaba blando, depresible e indoloro, las
extremidades sin edema o lesiones, y los genitales externos
sanos.
Los gases arteriales (GSA) demostraron una falla respiratoria
aguda parcial moderada. El hemograma fue normal, pero con
una VHS de 100 mm/h y PCR de 10 mg/dl (valor normal 0-1).

8. El test de ELISA para VIH fue negativo y un ecocardiograma
bidimensional resultó normal.
Los diagnósticos de ingreso fueron enfermedad pulmonar
multinodular aguda y falla respiratoria parcial.
Se realizó una biopsia pulmonar quirúrgica a través de
videotora-coscopía derecha, cuyo informe preliminar (biopsia
intraoperatoria) describió un proceso granulomatoso pulmonar.

9. Se inicio un tratamiento empírico antituberculoso triasociado
con isoniacida más pirazinamida más rifampicina y antimicótico
(itraconazol 400 mg/ día).
Las baciloscopias resultaron negativas.
Las tinciones para hongos fueron positivas para pequeños
microorganismos redondeados de unos 4 micrones, con los
caracteres de Histoplasma capsulatum.

10. La serología (fijación de complemento) para Histoplasma spp
fue positiva a títulos de 1/256.
Se suspendió el tratamiento antituberculoso y se incrementó la
dosis de itraconazol a 600 mg/día oral.
Mejoró la insuficiencia respiratoria, sin cambios en los infiltrados
pulmonares y persistencia de fiebre y dolor pleural durante la
primera semana de tratamiento.
Se agregó prednisona 40 mg/día, con lo cual se disminuyó el
dolor pleurítico, desaparición de la fiebre y normalización del
hemograma y la PCR.
Fue dado de alta a la tercera semana, quedando en
tratamiento con itraconazol (400 mg/día) y prednisona (40
mg/día), la que se fue reduciendo gradualmente.

11. Las imágenes nodulares pulmonares no variaron durante los
primeros tres meses de la terapia y la espirometría siempre
reveló un daño restrictivo.
Se mantuvo con itraconazol durante seis meses, siendo dado
de alta definitiva al completar ese plazo y con total
normalización de la radiografía de tórax y de la espirometría,
además de ausencia de síntomas respiratorios.