HERNIAS ABDOMINALES

1. HERNIAS
Dr. Jerson Espinoza Alvarado
Cirugía General y Laparoscópica

2. HISTORIA
• 1era referencia Papiro de
Ebers
– Describe su tratamiento mediante
vendaje. A la momia del faraón
Meneptah del año 1215 a. C. se le
descubrió una cicatriz transversal en
el periné; tenía el pene normal,
pero había sufrido castración
bilateral, usada en aquellos tiempos
para curar la hernia inguinal.

3. • Eduardo Bassini. (1844-1924)
– resultados de sólo 8 fallas en 206 pacientes tratados
durante un periodo de tres años
• Chester Bidwell Mcvay (1911-1987)
– Un progreso de primera importancia en la evolución
de la herniorrafia inguinal fue el uso del ligamento
ileopectíneo o de Cooper para hacer la fijación a la
pared parietal medial en la reparación

4. • Irving L. Lichtenstein
– Los Ángeles,California en 1986,
titulado Hernioplastia Libre de
Tensión. El cual consiste en la
fijación de una prótesis artificial
fijada a la cara anterior del
oblicuo menor y el ligamento
inguinal, sin anclar el tendón
conjunto al ligamento inguinal ni
al iliopubiano y el cordón se deja
pasar a través de la incisión de la
prótesis

5. Hernia abdominal
• Protrusión o salida.
• Ocasional o permanente.
• De un elemento intraabdominal
(viscera o tejido)
• A través de un orificio o defecto
anatómicamente constituido
(congénitos o adquiridos) de la
pared abdominal
• Acompañado de pared
abdominal (saco herniario).

6. Hernia Abdominal
Se forman por 3 elementos:
– La zona herniaria o
punto débil (anillo).
– Saco herniario o
continente.
– Contenido (cualquier
viscera o tejido
intraabdominal)

8. etiología
• Congénitas
– Defecto del desarrollo
– Persistencia del conducto peritoneovaginal en el
hombre(saco y contenido persistentes al nacer)
– Persistencia del conducto de NUCK (mujer)
• Adquiridas
• Recidivadas
– Post quirúrgicas, eventración
• Traumáticas.

10. epidemiologia
• Inguinal (70%)
• Crural (9%)
• Umbilical (7%)

11. Región inguinal
• Forma triangular; sus
limites son:
– Ligamento inguinal.
– Borde lateral del recto
abdominal (estuche de los
rector).
– Linea horizontal
imaginaria que va desde
la espina iliaca antero
superior al borde lateral
del recto abdominal.

12. Conducto inguinal
Pasaje de 3.5 cm, sobre la ½ interna del ligamento inguinal.
Se dirige hacia adelante, abajo y a la línea media.
ANILLOS INGUINAL
• A. I. Superficial (Externo): A nivel de la aponeurosis del oblicuo mayor, presenta
pilares.
• A. I. Profundo (Interno): A nivel de la fascia transversalis
PAREDES
• Inferior (piso): Ligamento Inguinal
• Posterior: Fascia transversalis
• Anterior: Aponeurosis del Oblicuo Mayor
• Superior (techo): Borde inferior del Oblicuo menor y Transverso (tendón
conjunto)
CONTENIDO
• Varón: Cordón espermático
• Mujer: Ligamento redondo del útero
• Nervio abdomino genital menor

13. 1. Anterior superior iliac spine
2. Pubic symphysis
3. Deep inguinal ring
4. Superficial inguinal ring
5. Inguinal canal
6. Obturator foramen

15. Cuadrilatero miopectineo de fruchaud
• Es el área por donde aparecen todas las hernias inguino-
crurales.
• Este cuadrilátero, es un complejo diafragmático músculo-
fascio-aponeurótico y es fácil entender que el triángulo
superior es la parte dinámica ocupada por este complejo,
mientras que el triángulo inferior es la parte estática donde
se encuentra la región crural.
• Limites:
– Superior: arcada de m. oblicuo interno y m. transverso
(ligamento de Henle o haz inguinal)
– Lateral: m. psoas ilíaco
– Medial: borde lateral del m. recto anterior
– Inferior: rama superior del pubis

16. Ligamento
Inguinal
Orificio inguinal
externo
Ligamento de
Gimbernat
Cintilla ileopectínea

18. Triángulo de hesselbach
• Limites:
– Interno: Borde
lateral del musculo
recto abdominal
– Externo: Vasos
epigástricos
inferiores
– Inferior:
Ligamento inguinal

23. Componentes del cordon espermatico
• Conducto deferente.
• Arteria testicular (Rama de la aorta
abdominal)
• Arteria del conducto deferente (Rama de la
arteria vesical inferior)
• Arteria cremastérica (Arteria epigástrica
inferior)
• Plexo venoso pampiniforme (Venas
testiculares)
• Fibras simpáticas (Junto con las
parasimpáticas por el conducto deferente)
• La rama genital del nervio genitofemoral
(Músculo cremáster)
• Linfonodos lumbares

24. Nervios del plexo
lumbar
 N. ilioinguinal o
abdominogenital menor
 N. iliohipogastrico o
abdominogenital mayor
 N. genito femoral (r. genital
y r. femorall
 N. cutaneo femoral lateral
 N. femoral

29. Injuria -
inguinodinia
• Lesion directa lleva a formacion
de neuromas y dolor cronico.
• Malla—degeneracion de mielina ,
edema, fibrosis, neuralgia y
neuropatias perifericas.
• Depende de tecnica:
laparoscopia-atrapamiento del
nervio colocado por los grapas.
Tambien por suturas.
• La lesión del nervio puede llevar a
dolor testicular o labial,
hipoestesia o abolicion del reflejo
cremasterico.

30. Características clínicas
• Por su presentación:
– Reductible: Protruye con esfuerzos físicos (maniobras de Valsalva) y se
reintroduce espontáneamente y con facilidad
– Irreductible: El contenido herniario no puede reintroducirse en la
cavidad abdominal (por su gran volumen, adherencias, etc)
– Incoercible: Aquella que se puede reducir, pero vuelve a salir con
facilidad por el orificio de herniación.
– Incarcerada: Hernia irreductible; generalmente se acompaña de
trastorno funcional de su contenido (alteración del transito intestinal)
– Estrangulada: Aquella irreductible en la que existe compromiso
vascular e isquemia del contenido herniario con riesgo de necrosis.

32. Hernia indirecta
• Es congénita por falta de cierre del conducto
peritoneo vaginal. Otras: atrofia de la vejiga,
patología del colágeno.
• Emerge en sentido lateral a los vasos epigástricos
inferiores, sigue el recorrido del conducto inguinal y
puede llegar al escroto o labios mayores.
• H/M: 9/1

33. Hernia directa
• Emerge medial a los vasos epigástricos inferiores
o por el triángulo de Hesselbach.
• Congénita o Adquirirda:
– Las congénitas se originan por el debilitamiento de la
fascia transvesalis, dada la amplitud a la que conduce
una posición muy elevada del arco transversalis.
– Las adquiridas se deben al paulatino debilitamiento
del piso inguinal posterior. Son las más frecuentes.
– Mayor en hombre.

36. HERNIA INGUINAL
INDIRECTA
(INGUINOESCROTAL)
HERNIA INGUINAL
DIRECTA

37. CLASE DE HERNIA ORIGEN DEL
DEFECTO
INDIRECTA
(Oblicua externa) ANILLO INGUINAL INTERNO
DIRECTA
(Oblicua interna) LAXITUD DE LA FASCIA
TRANSVERSAL
MIXTA O EN PANTALON EN AMBOS SITIOS
FEMORAL ANILLO FEMORAL

38. INDIRECTA DIRECTA
FORMA DEL SACO OVOIDEA (Excepto en
inguino-escrotal)
ESFÉRICA
DIRECCIÓN DE
PROTRUCCIÓN
DE ARRIBA-ABAJO Y
DE AFUERA –
ADENTRO
DE ATRÁS-ADELANTE
PALPACIÓN
INTRAINGUINAL
PUNTA DEL DEDO PARTE LATERAL DEL
DEDO
MANIOBRA DE
LANDIVAR
NEGATIVO POSITIVO

40. clasificación
Los intentos de mejorar esta clasificación tradicional
iniciaron con Casten en 1967 y luego Halverson y
McVay en 1970, considerando una diferenciación
anatómica y funcional en cada variedad de hernia.
Gilbert (1989), nueva clasificación: en base a presencia
o ausencia de saco herniario, tamaño y competencia
del anillo interno e integridad de la fascia transversal.
Clasifica a las hernias en cinco tipos: los primeros tres
indirectos y los dos últimos directos. Deja fuera de la
clasificación a las hernias mixtas, femorales y recidivadas.

41. CLASIFICACIÓN DE GILBERT (1989)
• Tipo I: hernia indirecta con anillo
interno pequeño, estrecho,
apretado apto para la colocación
de una prótesis prolene® de 6x11
cm plegada en forma de
paraguas a través del orificio
• Tipo II: anillo interno
moderadamente aumentado de
tamaño no mas de 4cm con
capacidad aún de sostener la
prótesis en cono.

42. • Tipo III: anillo interno con
más de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal
que puede incidir sobre
los vasos epigástricos.
• Tipo IV: hernia directa,
debilidad de todo el piso
del conducto inguinal.
• Tipo V: pequeños defectos
diverticulares de 1 o 2 cm
de diámetro

43. CLASIFICACIÓN DE NYHUS.-
• Nyhus (1991), introduce la clasificación basada en
criterios anatómicos, con hincapié en el estado
funcional del anillo profundo y la pared posterior del
conducto inguinal.
• Propuso operaciones específicas para cada tipo de
hernia.

44. TIPO DE HERNIA CRITERIO
I HERNIA INDIRECTA. Anillo profundo y pared
posterior normales. Saco en canal inguinal.
Hernia indirecta pediátrica.
II HERNIA INDIRECTA. Anillo profundo dilatado.
Pared posterior normal. Vasos epigástricos no
desplazados. Hernia del adulto.
III
DEFECTO EN PARED POSTERIOR
III a: Hernia directa
III b: Hernia indirecta con dilatación de anillo
inguinal profundo, pared posterior
comprometida y vasos epigástricos
desplazados. Hernia inguinoescrotal, en
pantalón o mixtas y por desplazamiento.
III c: Hernia femoral o crural.
IV HERNIA RECURRENTE: IV a: directa, IV b:
indirecta, IV c: femoral, IV d: combinación de
cualquiera de las anteriores.

46. HERNIAS DEL CANAL CRURAL O
FEMORAL
Cooper definió como las hernias comprendidas por
debajo del ligamento inguinal, medialmente al
ligamento de Gimbernat y lateralmente a la vena
femoral.
Limites del canal crural:
Lateralmente: tejido conjuntivo y vena femoral
Posteriormente: ligamento de Cooper
Antero-superiormente: ligamento inguinal
Medialmente: ligamento de Gimbernat
Inferiormente: rama superior del pubis

47. LATERAL: m. iliopsoas y
nervio femoral
VASCULAR: arteria y vena
femoral
MEDIAL O FEMORAL: vasos
linfáticos
COMPARTIMENTOS DEL CANAL FEMORAL

48. Diagrama coronal del canal femoral
Imaging of Groin Masses: Inguinal Anatomy and Pathologic Conditions Revisited. RadioGraphics
2001; 21:S261–S271

51. El saco herniario protruye a través del canal femoral a la
porción anteromedial del muslo en dirección caudal.
El cuello herniario siempre permanece por debajo del
ligamento inguinal y lateral al tubérculo del pubis, y
medial a la vena femoral.
A veces no es fácil distinguirla de la hernia inguinal.
Menos frecuente que la inguinal.
Más frecuente en mujeres y en el lado derecho.
Son las hernias que más frecuentemente se complican. No
se debe intentar reducirlas manualmente y se deben
intervenir quirúrgicamente.

63. HERNIA EPIGASTRICA
Hernia ventral: Epigástrica, hipogástrica, umbilical,
paraumbilical y de Spiegel o anterolateral.
Defecto en la línea alba abdominal entre xifoides y
ombligo, por entrecruzamiento congénito anormal de
las fibras aponeuróticas del estuche de los rectos.
Las fibras aponeuróticas al cruzarse forman orificios
elípticos para el paso de arteriolas, vénulas y ramas de
los cinco últimos nervios intercostales. Estos espacios
son los que causan la hernia, sólo por encima del
ombligo hasta el xifoides.

64.  En 5% de la población. Adultos jóvenes y de mediana edad.
 Tres veces más frecuente en hombres
 Múltiples hasta en 20%
 Generalmente contiene grasa preperitoneal que ha
penetrado en los espacios fasciales.
 Rara vez tiene saco herniario conteniendo epiplon o alguna
víscera
 De tamaño variable pero generalmente de pocos centímetros
 Síntoma más importante: dolor de leve a moderado,
aumenta con ejercicio, tos o palpación.

66. Diagnóstico:
Clínico
ECO de pared abdominal
Tratamiento:
Quirúrgico:
Con o sin malla protésica
Por vía abierta o laparoscópica .
Técnica recomendada:
Incisión mediana, reducción de la grasa
preperitoneal y cierre del defecto
aponeurótico con polipropileno.

67.  Cuando existe saco
herniario: apertura del
saco, reducción del
contenido, cierre del
peritoneo y sutura del
defecto fascial.
 Hernia voluminosa o
múltiple: preferible el
uso de malla
preperitoneal.

69. HERNIA UMBILICAL
 Tercer orden de frecuencia, luego de las inguinales y crurales.
 Más frecuente en mujeres. Hay estadísticas de igualdad.
 En el adulto siempre requiere cirugía.
 El anillo fibrótico umbilical en el niño tiende a la regresión, en
el adulto aumenta de tamaño.
 El anillo fibroso mide 2-3 cm. de diámetro recubierto sólo por
piel y en profundidad por tejido preperitoneal y peritoneo.
 Embarazo, hipertensión abdominal (ascitis) y obesidad,
favorecen su aparición.

70. Linea
alba
Umbili
cal
Linea Semilunar
Anillo
inguinal
superfici
al

71. • Clínica:
– Tumoración. Evaluar complicaciones
(incarceración y estrangulación).
– Dolor. Resto de síntomas depende de su
contenido dentro del saco herniario.
• Diagnóstico:
• Clínico
• ECO,
• RX simple de abdomen en algunos
casos.

73. • Tratamiento:
• En la infancia la resolución es espontánea
hasta los cinco años, de lo contrario cierre
primario simple.
• En el adulto debe operarse con anestesia
local, regional alta o general, dependiendo del
tamaño de la hernia (mayor a 4 cm.),
contenido del saco y el estado general del
paciente.

74. ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS:
– Cierre primario por aposición de borde a
borde (Técnica anatómica).
– Plastia de yuxtaposición de William Mayo:
“maniobra del chaleco sobre el pantalón” o
“método de la cartera”. No hay evidencia de
que la sutura en sentido transversal sea
superior a la vertical. También tiene recidiva
entre 20 a 30%.
– Plastia con malla protésica preperitoneal.
– Cirugía laparoscópica

75. • Hernias pequeñas o
medianas:
 Incisión semicircular
inferior al ombligo.
Se puede ampliar
lateralmente.
 Disecar hasta el
plano fascial.

76.  Separar la piel del saco
adherido, manteniendo
la buena irrigación.
 Apertura del saco,
reducir el contenido.
 Suturar peritoneo y
reparar la fascia con
polipropileno 0.
 Reimplantar el ombligo
con CC 2/0.