Clase de Cirugia

1. Dr. Dardo Iver Menacho
Jefe del Servicio de Cirugía
HerniasHernias dede lala paredpared
abdominalabdominal

2. HERNIAS DE LA PARED
ABDOMINAL
DEFINICIÓN
• Es la protrusión o
salida parcial o total
del contenido
abdominal, intestinos
o epiplón, ocasional o
permanente, a través
de un orificio natural,
preconstituido.

3. CLASIFICACIÓN POR SU
LOCALIZACIÓN
• Hernia Epigástrica
• Hernia Umbilical
• Hernia Inguinal
• Hernia Crural
• Hernia Lumbar
• Otras:
– Diafragmática
– Obsturatriz
– Isquiática

4. CLASIFICACION POR SU CONDICIÓN
• HERNIAS
REDUCTIBLES.
Son aquellas que con
maniobras, el contenido
vuelve a su lugar.
• HERNIAS
IRREDUCTIBLES.
Son aquellas que con
maniobras el contenido
no vuelve a su lugar.

5. CLASIFICACION POR SU
DESPLAZAMIENTO
• HERNIAS
COHERCIBLES.
Aquellas que una vez
reducidas, mantienen
momentáneamente su
posición.
• HERNIAS
INCOHERCIBLES.
Aquellas que luego de
reducidas, no mantienen
su posición abdominal.

6. CLASIFICACION POR SU
PRESENTACION.
• HERNIAS INCARCERADAS.
ASA INTESTINAL SIN COMPROMISO FUNCIONAL NI
VASCULAR
• HERNIAS ATASCADAS.
Asa intestinal con compromiso funcional
• HERNIAS ESTRANGULADAS.
Asa intestinal con compromiso funcional y vascular
• HERNIAS POR DESLIZAMIENTO
Asa intestinal que forma parte del saco
• HERNIAS CON PÉRDIDA DE
DOMICILIO
Todas las Asas, forman parte del saco

7. CLASIFICACION POR SU
ORÍGEN
• Congénitas
Hernia Inguinal Indirecta
Hernia umbilical.
• Adquiridas
Todas las demás.

8. CLASIFICACIÓN POR SU
ANATOMÍA
HERNIAS INDIRECTAS
HERNIAS DIRECTAS

9. CLASIFICACIÓN POR SU
CONTENIDO
• Intestino delgado
• Intestino Grueso
• Epiplón
• Otros.

10. Frecuencia
• Hernias inguinales 75%
• Hernias incisionales o
eventraciones 10%
• Hernias femorales o
crurales 6%
• Hernias umbilicales 3%
• Otras Hernias 3%

11. ANATOMIA DE LA PARED
ABDOMINAL
M. recto del
abdomen
M. recto del
abdomen

12. ANATOMIA DE LA PARED
ABDOMINAL
M. oblicuo interno
del abdomen
M. oblicuo interno
del abdomen
M. transverso
del abdomen
M. transverso
del abdomen
M. oblicuo externo
del abdomen
M. oblicuo externo
del abdomen

13. ANATOMIA DE LA PARED
ABDOMINAL
• Rafe tendinoso medio,
que se extiende entre
ambos músculos rectos
del abdomen, desde la
cara anterior de la
apófisis xifoides hasta
el borde superior de la
sínfisis del pubis
Línea albaLínea alba

14. Hernia epigastrica

15. Hernia epigastrica
• Reparación.
Insicion mediana supraumbilical
Reducción del saco herniario y del contenido.
Aproximación de los Músculos Rectos anteriores
del abdomen.
Colocación de malla protesica en parche.

16. Hernia epigastrica
• Otras hernias para tener en cuenta.
Hernia de littre.
Hernia de Richter.

17. Hernia umbilical

18. Hernia umbilical
• Definición.
Aquella que protruye a
través del orificio
umbilical

19. Hernia umbilical
Ombligo de afuera hacia adentro.
• Piel
• Tejido celular subcutáneo
• Capa aponeurótica
• Tejido preperitoneal escaso, donde transcurren cordones del uraco, vena
y arterias umbilicales obliteradas
• Fascia umbilical (de Richet) preperitoneal
• Peritoneo

20. Hernia umbilical
Hernia umbilical infantil
Después de la caída del
ombligo inicia la
obliteración que tarda de 2
- 4 meses. Cualquier
aumento de la presión
intraabdominal en este
tiempo favorece la
formación de una hernia
umbilical
Hernia umbilical del adulto
Por aumento de la presión
intraabdominal, debido a
embarazo y obesidad, con
cierto grado de debilidad de
la pared a nivel umbilical

21. Hernia umbilical
H. umbilical indirecta:
- superior: rara, se
produce cuando queda
libre el borde superior de la
Fascia.
- inferior: más frecuente,
borde superior firmemente
adherido al anillo, queda
libre su borde inferior.
H. umbilical directa:
falta de cobertura del anillo
umbilical, hernia se abre
paso directamente

22. Hernia umbilical
• Tratamiento:
``Maniobra del chaleco sobre el pantalón´´ (William Mayo,
1898): imbricación aponeurótica y peritoneal en forma
transversal.
Hernias de pequeño volumen: incisión horizontal subumbilical
de concavidad superior.
Hernias muy voluminosas u obesidad: incisión losángica,
resecado de la cicatriz umbilical (+ dermolipectomía),
frecuentemente es necesaria la resección de parte del
epiplón para reducir el contenido herniado.
Colocacion de malla de polipropileno (Marlex), en cualquiera
de ellas.

23. Hernia
inguinal

24. Hernia inguinal
Definición.
Protrusión o salida, ocasional o
permanente,
de tejido vísceral a traves del Conducto
Inguinal (hernia indirecta) o de la pared
posterior del mismo (hernia directa)

25. Hernia inguinal
• Conducto inguinal
• Forma : TUBULAR
• Localización : 2 A 4 CM ARRIBA DE
ARCADA CRURAL.
• Dirección: OBLICUO DE ARRIBA
HACIA ABAJO Y DE AFUERA HACIA
ADENTRO
• Tamaño : 4 CM DE LONGITUD.

26. Hernia inguinal
• Límites:
Pared superior: Borde inferior del Músculo Oblicuo
Menor y Musculo Transverso
Pared inferior: Ligamento inguinal
Pared anterior: Aponeurosis del Músculo Oblicuo
Mayor
Pared posterior: Fascia Transversal y Peritoneo

27. Hernia inguinal
Hernia inguinal indirecta
• Adquirida ó congénita
(fusión incompleta del Proceso
peritoneo vaginal)
• Lateral a los vasos
epigástricos
• Entrada del saco herniario a
través del anillo inguinal
interno
Hernia inguinal indirecta
• Adquirida ó congénita
(fusión incompleta del Proceso
peritoneo vaginal)
• Lateral a los vasos
epigástricos
• Entrada del saco herniario a
través del anillo inguinal
interno
Hernia inguinal directa
• Siempre adquirida
• Medial a los vasos
epigástricos
• Protrusión del saco herniario
de la parte intraperitoneal en
forma directa a través de la
pared posterior del
conducto inguinal
Hernia inguinal directa
• Siempre adquirida
• Medial a los vasos
epigástricos
• Protrusión del saco herniario
de la parte intraperitoneal en
forma directa a través de la
pared posterior del
conducto inguinal
Anatomía diferencial

28. Hernia inguinal
•Etiología
Factores
predisponentes
• Herencia
• Edad
• Sexo
• Obesidad
• Gestación
Factores desencadenantes
• Tos
• Disnea
• Constipación
• Obstrucción urinaria baja
• Trabajos forzados
• Obesidad

29. Hernia inguinal
Examen físico
Inspección:
• De pie y acostado
• Precisar su localización con respecto al pliegue inguinal
• Forma: alargada (indirecta), redondeada (directa)
• Maniobra de Valsalva: de relleno lento (indirecta), de
relleno rápido (directa)

30. Hernia inguinal
Palpación:
• De pie: valorar condición de coercibilidad o no en
hernias reducidas, luego explorar cordón y testículos.
• Acostado: especialmente en incoercibles
• Individualizar anillo inguinal superficial (maniobra
de Andrews) y explorar la pared posterior del
conducto
• Características de la tumefacción, tamaño, forma,
consistencia, reducibilidad y cohercibilidad

31. Hernia inguinal
Maniobra de Andrews
• Se invagina el dedo índice a
través de la piel del escroto,
localizando el anillo inguinal
superficial
• Si está dilatado, se introduce
profundamente para explorar
la
pared posterior
• Cuando se le pide al paciente
que
puje, se percibe una pro-
Maniobra de Landivar
• Ocluyendo el orificio profundo
del canal inguinal
• Se pide al paciente que tosa
• Si es una hernia inguinal
indirecta, la propulsión no se
reproduce; al contrario de la
directa que sí se reproduce
Maniobras

32. Hernia inguinal
Diagnóstico diferencial
• Hernia crural
• Adenitis inguinal
• Varicocele
• Hidrocele del funículo espermático
• Absceso

33. Hernia Inguinal ReparaciónHernia Inguinal Reparación
Sin Tensión
• Lichtenstein
(con malla)
• Gilbert
(con malla)
• Laparoscopica
Con Tensión
• Bassini
• McVay
• Postempski

34. Hernia inguinal
Complicaciones
Hernia irreducible
• Imposibilidad de reintegración total del contenido a la
cavidad abdominal
• Frecuente en: hernias umbilicales y crurales
• En hernias inguinales: variedad indirecta
• Epiplón mayor: elemento más frecuente (obesidad,
hernias voluminosas con anillo pequeño)

35. Hernia inguinal
Hernia atascada, incarcerada u obstruida
• Causa obstrucción intestinal
• Mayor frecuencia: intestino delgado
• Más frecuente en: hernias inguinales (50 %) y crurales
(25 %)
• Síntomas: falta de eliminación de gases y materia fecal,
vómitos, distención abdominal, dolores cólicos sin
reacción peritoneal
• Ileo mecánico: descartar hernia atascada, en especial
en personas obesas

36. Hernia inguinal
Hernia estrangulada
• Perturbada a la vascularización de la pared del intestino
• Riesgo de síntomas de ileo y compromiso vascular
irreversible aumentan con el tiempo
• Complicación más frecuente y seria en hernias
inguinales
• Síntomas: aparecen en forma brusca; tumoración
herniaria tensa, dolorosa con cuadro de íleo asociado;
en caso de estrangulación dolor de isquemia y de
compromiso peritoneal

37. Hernia inguinal
Pacientes operados:
• Daños:
• Conducto deferente  infertilidad
• Vasos espermáticos  edema testicular 
orchitis isquémica  atrofia/necrosis de testículo
• V. femoral  estancamiento venoso en
extremidad inferior
• Lesion de la Arteria y Nervio femoral
• Hematoma y seroma inguinal
• Recidiva, infección, heridas mal curadas, dolores
crónicos en región inguinal

38. Hernia crural

39. Hernia crural
Anatomia
El orificio crural está limitado por arriba por
la arcada crural, abajo por el ligamento de
Cooper, por dentro por el ligamento de
Gimbernat y por fuera por la cintilla
ileopectinea, si bien la zona de mayor
deslizamiento está limitada por la vena
femoral.

40. Hernia crural
• Las hernias pueden ser
prevasculares, intervasculares,
extravasculares, pero lo más
común es que salgan por
dentro de la vena femoral.
• También existen las hernias
del ligamento de Gimbernat,
hernia crural pectinea o de
Clocket, hernia de Beclard, la
que sale por el orificio de
Safena interna.

41. Hernia crural
Incidencia
Ocurren en ocasiones en mujeres, en
especial de edad avanzada, pero no con
tanta frecuencia como las inguinales. El
10% de mujeres y el 50% de varones con
hernias femorales tienen una hernia
inguinal o la desarrollarán.

42. Hernia crural
Semiología
La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara
vez produce dolor y lo hace por traccionamiento
epiploico, pero muy frecuentemente se
estrangula, pues tiene un orificio rígido, que
compromete la circulación arterial.
Puede estar ocupada por epiplón y establecer
adherencias entre el saco y la víscera que la
tornan irreductible.

43. Hernia crural
Diagnóstico diferencial:
• Adenitis crural
• Adenopatía neoplásica de origen ginecológico,
anal o rectal.

44. Opciones técnicas:
1. Técnicas clásicas.
Operación de Moschowitz (sutura del
tracto
iliopúbico al ligamento de Cooper)
Operación de Lotheissen-Mc Vay
(sutura del
arco muscular del transverso al
ligamento de
Cooper)
2. Técnicas protésicas.

45. FIN