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- 1. VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR ATENEO AREA DE OTONEUROLOGÍA Servicio ORL HIGA Eva Perón, San Martin 1
- 2. VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología 2 SISTEMA VESTIBULAR - PORCIÓN CENTRAL • Núcleos vestibulares - PORCIÓN PERIFÉRICA: • Conductos semicirculares • Órganos otolíticos • Ganglio vestibular • Nervio vestibulococlear (VIII par craneal)
- 3. VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología 3 APARATO VESTIBULAR
- 4. VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología 4 APARATO VESTIBULAR
- 5. VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología 5 VERTIGO Vértigo: Ilusión del movimiento, ya sea del mundo exterior que gira alrededor del individuo o de la persona que gira en el espacio. Es el trastorno vestibular más frecuente y se asocia a alto grado de morbilidad, impacto psicosocial y gastos médicos. El diagnóstico se basa en la anamnesis y examen físico incluyendo maniobras específicas para desencadenarlo. EL VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB)
- 6. 14 VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO: VPPB CSP FISIOLOGÍA MÁCULAS OTOLÍTICAS. ACELERACION DESACELERACION CONDUCTOS SEMICIRCULARES
- 7. 15 VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO: VPPB CSP FISIOLOGÍA
- 8. 16 VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO: VPPB CSP
- 9. 17 VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO: VPPB CSP
- 10. 18 • Diagnostico: Maniobra de Dix y Hallpike • Tratamiento: Maniobra de Epley o la de Semont – Toupet VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO: VPPB CSP
- 11. 19 DIAGNOSTICO VPPB CSP Maniobra de Dix – Hallpike VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología
- 12. 21 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: VPPB CSP CARACTERISTICAS DEL NISTAGMO 1. Geotrópicos 2. Tienen latencia 3. Breves y transitorios 4. Se agotan (desaparecen luego de provocar varias veces la maniobra) 5. Siempre de acompañan de vértigo VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología
- 13. 22 TRATAMIENTO: VPPB CSP VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología
- 14. 23 CUIDADOS POST REPOSICION VPPB CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR Servicio otorrinolaringología
- 15. Anatomía del Sistema Vestibular Servicio Otorrinolaringología 24 BIBLIOGRAFIA:
Notas del editor
- Agregar menier y vértigo central al cuadro final
- El sistema vestibular es una porción somatosensitiva del sistema nervioso que nos proporciona la conciencia de la posición espacial de nuestra cabeza y cuerpo (propiocepción) y del movimiento propio (cinestesia). Está compuesto por una porción central y otra periférica.
- APARATO VESTIVULOCOCLEAR: Saculo y Utriculo, y estas dos tienen esas manchas amarillas sus MACULAS (zona engrosada) que contiene las las células sensoriales receptoras del estimulo de la endolinfa para detectar los movimiento (acelera y desaceleración lineales) las células (CELU CILIADAS) del UTRI movim plano horizintal y el Saculos y los movimientos hacia arriba o abajo o VERTICAL como en el caso del un elevador, además siendo estos receptores los responsables del quilibrio dinámico y estático LOS CS Membranosos que son 3, A P (son Vertival y L es Horizontal) En cada nacimiento de los CS existe un abultamiento c/u AMPOLLA con sus zonas engrosadas o masagelatinosa llamada CUPULAS (TANTO la cup del sáculo y utrículo tiene una capa adicional llamada MEMBRANA OTOLITICA (CRISTALES) Utriculo esta en posición mas posterior del vestíbulo comunicándose con los CS Saculo anterior al Utriculo y se comunica a la coclea por el conducto artículo sacular El laberinto vestibular se encuentra ubicado en el oído interno y la finalidad es el mantenimiento del equilibrio. El sistema vestibular funciona junto con el visual para mantener enfocados los objetos cuando la cabeza se mueve. El cerebro procesa esa información para controlar el equilibrio.
- LOS 3 CSM junto con el sáculo y utrículo con el equilibrio dinámico Están dispuestos en angulo recto uno respecto del otro en 3 planos Los dos en posición vertical son el A y P Y en posición Horizontal el CSLateral Tales posiciones detectaran las aceleraciones y las desaceleraciones ROTACIONELA como vemos en cada conducto continuene liquido endolinfático que se mueve en dirección contraria por INERCIA y el desplazamiento de este fluido en este caso contra la cúpula (excitación celular) y además de enviar las señales nerviosas al cerebro POR EJEMPLO movemos la Cabeza SI: percibe el movimeinto CSA NOSE: oreja hombro percibe el CSP NO: percibe el movimiento CSH es decir que si gira la cabeza hacia la izquierda la endolinda en los órganos vestibulares cae a la derecha debido a la inec¿rcia y estimula las células de este canal. Percibiendo principalmente (CUPULAS) que se encuentran en las ampollas (células sensoriales)
- El vértigo posicional paroxístico benigno fue descrito por primera vez por Robert Barany (1921), quien lo definió como un tipo de vértigo episódico, de inicio agudo y de duración limitada, el cual se desencadena por el cambio repentino en la posición de la cabeza. Posteriormente, Dix y Hallpike (1952) describen la maniobra que debe realizar el médico para generar el diagnóstico del VPPB, por lo cual lleva sus nombre Mas frecuente entre los vértigos de origen periferico, Clasificación Vértigo Periferico: Lesion en laberinto posterior o primera neurona de la via vestibular. Vértigo central: Lesion de los núcleos vestibulares y sus conexiones.
- El vértigo posicional paroxístico benigno se puede definir como un síndrome vestibular esporádico de breve duración, el cual se ha relacionado con diferentes movimientos súbitos de la cabeza, lo que provoca un nistagmo (debido a una estimulación anormal que causa un desplazamiento de los otolitos al conducto semicircular implicado). En la mayoría de los casos, el VPPB se encuentra aislado, factor por el cual se le denomina primario o idiopático y abarca alrededor del 50% al 70% de los casos totales. Características del vértigo Forma de inicio: súbito o gradual Duración y frecuencia de la crisis Factores desencadenantes (cambios de posición, girar la cabeza, Valsalva, sonidos fuertes, etc). Síntomas neurovegetativos acompañantes (nauseas, vómitos, taquicardia, hipotensión) Síntomas auditivos (hipoacusia, acufenos, fullnes, anacusia, fluctuación auditiva) Medicación que toma Antecedentes personales Edad
- Las pruebas vestibulares se realizan para valorar la funcionalidad de la región del oído interno encargada del equilibrio: vestíbulo y canales semicirculares MEDIANTE una larga serie de pruebas diagnósticas.
- Positivo: mueve los pies para no perder el equilibrio, se cae, separa los brazos o abre los ojos. INDICE DE BARANY: Evalúa el estado del laberinto posterior y la vía propioceptiva cervical: Positivo: si la desviación lateral del brazo es mayor a 2 cm-. PCTE SE sienta con los ojos cerrados, brazos extendidos, manos cerradas y dedos índices hacie el explorado. UT: Simular una marcha en el mismo lugar con los brazos extendidos y los ojos cerrados, Contar 50 pasos., Prueba positiva si el desplazamiento o giro es mayor a 45°
- El cerebelo es la parte del encéfalo que coordina los movimientos voluntarios y el equilibrio.) Para valorar la coordinación, el médico le puede pedir a la persona que intente tocar con el dedo índice el dedo del médico, luego su propia nariz y, después, que repita estas acciones con rapidez. ¿Qué es la Diadococinesia? Diócocinesia es la capacidad de realizar movimientos rápidos, repetidos y alternados, ue alterne la posición de la mano (palma arriba y palma abajo) tan rápido como sea posible. Alteración o dismetría.
- Herraimientoa complementaria / APLICA A UN PCTE CON SINTOMATOLOGIA AGUDA, 1 test POSITIVO NO ORIENTA CENTRAL 100% y especific 95% ES: combina la maniobra de impulso oculocefálico, la observación de las características del nistagmo test de Skew O covertes Es una herramienta para desenmascara un ICTUSentonces
- La prueba de impulso cefálico consiste en un examen rápido, sencillo para evaluar la función vestibular angular. Clásicamente se utiliza para el canal horizontal, pero puede implementarse para evaluar los canales semicirculares anteriores y posteriores.EXPLORA EL VOR // Emploramos al paciente sentado, Se le pñide al pte q fije la mirada a un punto en un momento dado giramos la cabeza a la derecha e izquierda suavemente varias veces y en un momento dado hacemos un giro brusco a la derecha y lo centramos, donde VEMOS QUE ES NI¿ORMAL LA PRUEBA SI NO EXISTE SACADAS CORRECTIVAS.
- Se pide al paciente que DESVIEN la mirada PRIMERA HACIA LA derecha o izquierda DE SER POSIBLE SIN FIJARLA Y será subjetico de PAtologia CENTRAL NY VERTICAL U HORIZONTAL bilateral RECORDEMOS QUE LOS NY SE DEFINEN POR SU COMPONENTES: principalmente por su componente rápido sabemos que hablamos NY periférico es horizonto-rotatorio, aparece en crisis agudas de vértigo y puede durar horas. Disminuye con la fijación de la mirada, bate siempre en la misma dirección y es armónico.
- CT: es un instrumento DX que se utiliza para detectar la presencia, ausencia y magnitud de cualquier tipo de desviación de los ejes visuales de la estructura ocular. LE decimos que se fije la mirada en un punto, le cubrimos el ojo un par de seguntos y nos fijamos en ese ojo al descubrirlo CONSIDERAMOS POSITIVO o central si observamos un ovimiento de recolocación si es unilateral o bilaterla o unidireccional hacia arriba o abajo ) descartar infartos cerebelosos)
- MACULAS: otolíticas están situadas en 2 órganos sensoriales perpendiculares entre si, utrículo y sáculo DETECTAR ACELERACIONES Y DESACELERACIONES LINEALES Y TB SON ESTIMULADAS POR LAS FUERZAS GRAVITATORIAS Y POR LAS ACELERACIONES DE TRASLACION CENTRIFUGAS Y CENTRIPETAS células ciliadas de la ,macula: transformar energía mecánica en señaeles nerviosas2. ACELERACION DE LA CABEZA: MEMBRANA OTOLITICA se mueve con respecto a las células ciliadas: DEFLECCION DE LOS CILIOS DESPO Y HIPERPOLARIZACION:Al alcanzar el movimiento una velocidad constante, no existe ya un desfase entre el movimiento de cilios ni excitación de las células.
- Los canales semicirculares son tubos cilíndricos que forman dos tercios de una circunferencia y están orientados en los tres planos del espacio, de manera que el plano de cada uno de ellos forma con el de los otros dos, un ángulo de 90 grados 1. CSH: PLANO HORIZONTAL CABEZA ALINEADA LA TRONCO (CANAL TIEN UANGULO 25° respecto a la línea horizontal 2. CSA: PLANO FRONTAL: al eje del peñasco 3. CSP: PLANO SAGITAL ….. Desembocan en el vestíbulo por sus dos extremos (están las ampollas ) con sus crrestas ampulares con las células ciliadas. El factor de estimulación de los canales semicirculares son las aceleraciones angulares, bien por giro de la cabeza o bien rotación de todo el cuerpo. Estas aceleraciones desplazan de forma relativa la endolinfa a lo largo del canal semicircular, en sentido contrario al giro
- VIDEO: después de una breve latencia, se presenta Ny rotacional hacia arriba, el Ny persiste por 15 seg aprox y luego se resuelve espontaneamente El nistagmo resultante sería vertical y torsional hacia el oído afectado VPPB se produce por un acumulo de otolitos que entran en uno de los 3 canales semicirculares, produciendo con determinados movimientos una sensación ilusoria de movimiento o vértigo. Pero, de estos tres canales, el que se ve afectado en la gran mayoría de las veces (más de un 90% de los casos) es el canal semicircular posterior, debido a su disposición anatómica en el espacio. Las partículas ingresan a los csp, generan vértigo. En su libre movimiento las partículas van “tocando” o activando unas células sensibles (células ciliadas) que tiene la función normal de registrar cualquier movimiento de la cabeza. Al cambiar la posición de la cabeza, p,e ejemplo al acostarse esas partículas caerán hacia la parte mas baja del trayecto del csp “tocaran” esas células ciliada generando vértigo y movimiento de los ojos llamado nistagmus. Al llegar a la parte baja el movimiento cesara y el vértigo también, es decir es un vértigo “posicional y breve” . Vea el siguiente video, donde se evidencia objetivamente lo descripto.
- Si recordamos, en el interior de los canales se encuentra la endolinfa, que en condiciones normales se desplaza en dirección opuesta al movimiento de la cabeza, para mantener la vista fija en todo momento. Sin embargo, al encontrarse ese acúmulo de otolitos en su interior, al colocar la cabeza en una determinada posición, tienden a caer por gravedad siguiendo el recorrido del canal semicircular en el que se encuentran, lo que genera un potencial de acción como si la endolinfa se estuviese desplazando, cuando en realidad la cabeza está quieta. Esto genera una ilusión de movimiento giratorio y EVIDENCIAMOS EL Ny.
- El diagnóstico de VPPB se realiza en base a su historia clínica, los hallazgos del exámen físico y los resultados de los test vestibulares. Habitualmente la historia clínica y el exámen físico son suficientes para arribar al diagnóstico. El VPPB tiene una duración corta y exacta, que puede ir de los 5 a los 20 segundos de duración.
- En esta maniobra, la persona es llevada de la posicion sentada a la supina (acostado), con la cabeza rotada 45 grados hacia un lado y extendidad aproximadamente 20 grados hacia atras. Una maniobra de Dix-Halpike positiva, se define como la aparicion de nistagmus (sacudida de los ojos) durante la realizacion de esta maniobra. Los ojos habitualmente se sacuden hacia arriba con un componente torsional (ver video), es decir la parte superior de los ojos se rotan hacia el oído enfermo. Este test puede ser mas sensible si se utiliza los Lentes de Frenzel (Frenzel goggles ) o un video Frenze VPPBCSP Ol. VPPB del canal posterior izquierdo. La latencia, el ascenso progresivo, el plateu o techo y el descenso hasta su desaparición. Estos elementos surgen de la puesta en movimiento de las partículas y su desplazamiento hasta su detención en la parte mas declive del canal
- NY HORIZONTO ROTATORIO GEOTROPICO Nistagmo en resorte unidireccional, horizonto-rotatorio, Fase lenta hacia el lado hipovalente, Movimiento conjugado de ambos ojos , Cumple la ley de Alexander Por mucho tiempo se interpretó que la latencia correspondía al tiempo que tardan las partículas u “otolitos” en ponerse en movimiento por su propia inercia y peso, demorando la aparición del nistagmus y el vértigo. CDEPENDE DE OTROS factores adicionales: como la ubicación inicial de partícula dentro del canal previo a la maniobra, el tamaño y la marginación de estas en el diámetro del canal. Las latencias son variables pudiendo variar desde sin latencia hasta 20 segundos. . ALEXANDER Por tanto disminuye o se anula con la fijación de la mirada y sigue la ley de Alexander: aumenta de intensidad cuando la mirada se desplaza hacia la fase rápida y disminuye cuando lo hace contralateralmente.
- El nistagmo resultante sería vertical y torsional hacia el oído afectado (Cuadro D). EL diagnosticado por la maniobra Dix-Hallpike, PARA ELLOS UNA VEZ SENTADO EL PTE EN UNA CAMILLA CON LAS PIERNAS FLEXIONADAS, GIRAMOS 45 ° HACIA EL LADO QUE QUEREMOS EXPLORARle giramos la cabeza a 45º hacia el lado que queremos explorar y le tumbamos bruscamente hacia atrás Y LE TUMBAMOS BRUSCAMENTE HACI ATRAS PONIENDO LA CABEZA EN HIPEEXTEN UNOS 30 °, SI EN POSIIII aparece Ny torsional con un componente vertical hacia arriba con las características Tto posición dhp, desencadena el vértigo: los otolitos se desplazan por el canal dando una corriente AMPULIFUGA provoca nistagmo torsional con componente vertical que poco a poco es agotable.. 2MINUTOS Y AHÍ EMPIEZA LA REPOSICION….SE REALIZA GIRO DE 90 ° A LADO X 2 MIN Y DE TAL MANERA QUE EL CSP QUE ESTABA VERTICAL SE HORIZONTALIZ ESPERAMOS 2 MINUTOS Y …….SEGUIMO OTRO GIRO 90° COLOCANDO AL PCTE EN DECUNBITO LATERAL, AQUÍ EL CSP VUELVE VERTICAL SI LA MANIOBRA ES CORRECTA APARECE UN ny, LUEGP----- SENTARSE EL PCTE AHÍ LOS OTOLITOS Q SE ENCUENTRAN CERCA DE LA CRUZ COMUN CAEN HACIA EL UTRICULO uando Epley describió la maniobra, en 1992, señaló una serie de instrucciones que debían ser seguidas por el paciente para asegurar un resultado satisfactorio, entre las cuales se incluían, por ejemplo, restricciones posturales del cuello para prevenir la recurrencia de episodios de VPPB, posteriores a una maniobra exitosa. Dichas restricciones posturales las ideó, principalmente, para evitar que los otolitos se escaparan nuevamente.
- 1. POSICION DHP 2. PROVOCAR EL VERTIGO (MANIOBRA LIBERDORA) 3, HACEMOS QUE EL PACIETE SE DESPLAZE RAPIDAMENTE HACIA EL OTRO EXTREMO DE LA CAMILLA 4 ES IMPORTANTE SEGUIR MANTENIENDO EL GIRO DE LA CABEZAAAAA 5. EN ESTE MOEMNTO EL CSP GIRA SOBRE SI MISMO LAS PARTICULAS SE DESPLAZAN HACIA LA SALIDA DEL CANAL DANDO LUGAR A UNA CORRIENTE 6. AMPULIFUGA (CORRIENTE A LADO OPUESTO DE LA AMPOLLA) APARECE UN NY Q EL ANTEIOR EVIDENCIQANDOSE QUE LA MANIOBRA ES CORRECTA 6. MANTENER 2 MINUTIS 7. SENTARLE LENTAMENTE 9. LOS OTOLITOS CAEN AL UTRICULO
- Después de realizar las maniobra de Epley o de Semont, el paciente debe intentar evitar la flexión o la extensión del cuello durante 1 a 2 días, Por el resto del día, no se incline, Durante varios días después del tratamiento, no duerma sobre el lado que desencadena los síntomas. Duerme en un ángulo de 45 grados empleando una silla reclinable o varias almohadas en tu cama. Asimismo, trata de que tu cabeza se mantenga lo más nivelada posible. De esta forma, deberías evitar que vuelvas a experimentar síntomas de vértigo.[14]También es recomendable que trates de no recostarte sobre el lado del oído afectado. Si es necesario que te afeites o te apliques gotas para los ojos, debes hacerlo sin inclinar la cabeza hacia atrás.