Guía de práctica clínica americana para el manejo vértigo postural paroxístico benigno

1. TORRONTEGUI ZAZUETA LUIS ALEJANDRO R1 ORL

2. Abstracto
 -El propósito de esta guía es mejorar la calidad del cuidado y resultados del VPPB
al mejorar la precisión y eficiencia diagnóstica, reducir la medicación supresora
vestibular inapropiada, reducir el uso de estudios innecesarios e incrementar el
uso de las maniobras de reposición terapéuticas apropiadas.
 Los pacientes objetivos son aquellos mayores de 18 años con sospecha de
diagnóstico de VPPB.

3. Diferencias con la guía pasada
 Adición de un defensor del consumidor a la guía
 Nueva evidencia: 2 guías, 20 revisiones sistemáticas y 27 RCTs
 Énfasis en la educación del paciente
 Nuevo algoritmo para la toma de decisiones
 Nuevas recomendaciones con respecto a las restricciones post-procedimiento

4. Introducción
 Una queja primaria por mareo equivale a 5.6
millones de visitas médicas en USA al año, entre el
17% - 42% de pacientes con vértigo se diagnostican
con VPPB.

5. Introducción
 Vértigo: Sensación ilusoria de movimiento de uno mismo o sus alrededores en
ausencia de movilidad real.
 Vértigo posicional: Sensación giratoria producido por los cambios en la posición de
la cabeza relacionados a la gravedad.
 Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB): Desorden del oído interno
caracterizado por episodios repetidos de vértigo posicional.

6. Introducción
 Históricamente “benigno” implica que la etiología del VPPB no proviene de un
problema a nivel de SNC y tiene un pronóstico favorable para la recuperación.
 Recuperación espontánea del 20% a un mes y hasta el 50% a los 3 meses.
 Pacientes no tratados o no diagnosticados tienen reducción en su calidad de vida,
debido al riesgo aumentado de caídas e incapacidad para las actividades diarias.

7. Introducción
Paroxístico
Inicio en
cualquier
momento por
el cambio de
posición
Aparición
rápida y
repentina
del vértigo

8. Introducción
• Más común que el VPPB del CSC
horizontal, 85-95% de casos.
• Más comúnmente debido a
canalitiasis
VPPB del
canal
semicircular
posterior
• 5-15% de los casos.
• Debido a presencia de debris en
el CSC.
VPPB del canal
semicircular
lateral

9. Introducción
VPPB
Otras
variantes
VPPB del CSC
anterior
VPPB
multicanal
bilateral
VPPB
multicanal

10.  Schuknecht describió la teoría de la cupulolitiasis: VPPB es causado por otoconias sueltas desde
el utrículo, logrando desplazar a la cúpula del CSC posterior.
 Teoría de Hall, Ruby y McClure (Canalitiasis):
 1) Latencia del nistagmus como resultado de la necesidad de movimiento del material por la
gravedad.
 2) El tiempo del nistagmus se relaciona al tiempo de llegada a la parte más baja del canal.
Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.
Introducción

11.  Teoría de Hall, Ruby y McClure (Canalitiasis):
 3) Los movimientos oculares son por estimulación del nervio vestibular inferior.
 4) Remisión del nistagmus con el retorno del materia a la ámpula
 5) Fatigabilidad por dispersión del material dentro del canal.
Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.
Introducción

12. Carga al sistema de salud
• La prevalencia de VPPB se ha reportado en 10.7 – 140 por cada 100,000
habitantes, en otros estudios reportan de 900 por cada 10,000.
• Prevalencia a lo largo de la vida de 2.4%, prevalencia a un año de 1.6% e
incidencia a un año de 0.6%.
• Es mas común en las mujeres 1.5-2.2:1. Con la edad de presentación más
común entre la 5ya y 7ma década de la vida.

13. Carga al
sistema
de salud
$2000 para el
diagnóstico
53% son
tratados con
medicamenttos
>65% de
pacienrs con
intervenciones
innecesarias
$2,000,000,000
al año
Resolución
espontánea del
27-505
8% de los
pacientes con
interrupción de
sus actividades
diarias
40% de
pacientes
geríatricos por
mareo
Sólo 10-20% de
los pacientes
con VPPB
reciben
tratamiento
apropiado
Carga al sistema de salud

15. Declaraciones Clave
• Estás indican los beneficios, daños, riesgos, costos y riesgo-beneficio.
• Los médico deben proporcionarle al paciente con información clara y comprensible
para facilitar la toma decisión del paciente.
• Los factores para la toma de decisión incluyen: beneficio absoluto, efectos adversos,
calidad de vida, costos, frecuencia y duración del tratamiento.

16. Declaraciones Clave

17. Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior
• Los médicos deben diagnosticar VPPB del CSC posterior con un vértigo asociado con
nistagmus torsional y vertical provocado con la maniobra de Dix-Hallpike.
RECOMENDACIÓN FUERTE

18. • Se coloca al paciente desde una posición erguida
hasta una posición supina con la cabeza girada a
45 grados haca un lado y el cuello extendido a 30
grados con el oído afectado hacia abajo.
• Si es negativo, se repite la maniobra del lado
contralateral.
Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior

19. Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior

20. • 1) Paciente reporta una historia de vértigo
provocado por los cambios en la posición de la
cabeza relacionados con la gravedad
• 2) Nistagmus característico provocado con la
maniobra de Dix-Hallpike.
• Puede existir una forma de VPPB del CSC
posterior por otoconias anclados a la cúpula
resultando en un nistagmus que persiste >1
minuto.
Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior

21. • Historia. Vértigo provocado por actividades diarias, al rodar en la cama o al levantar la
cabeza para mirar hacia arriba. Episodios discretos y periódicos de <1 minuto con
modificaciones o limitaciones de sus movimientos para evitar el vértigo.
• Algunos pacientes reportan “cabeza ligera” mareo, náuseas o pérdida del equilibrio.
Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior

22. • Un vértigo sin “cabeza ligera” aumenta la probabilidad del diagnóstico de VPPB del CSC
posterior.
• En 1/3 de pacientes con historia atípica de vértigo posicional, la maniobra de Dix-
Hallpike revela nistagmus posicional.
Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior

23. • Examen físico. Al realizar la maniobra de Dix-Hallpike el nistagmus producido contiene
2 características:
Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior
Latencia
de 5-20
segundos,
rara vez 1
minuto
Vértigo
provocado
y
aumento
del
nistagmus

24. • El componente rápido del nistagmus provocado por la maniobra de Dix-Hallpike
demuestra una característica de movimiento torsional y vertical con el polo superior
del ojo en dirección hacia el oído dependiente y el componente vertical hacia la frente.
Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior
Crescendo-
decresendo
nystagmus
Nistagmus de
inicio gentil
Incremento
de intensidad
Disminución
de intensidad
hasta resolver

25. • Típicamente el nistagmus es fatigable con la repetición de la maniobra.
• Algunos pacientes poseen VPPB del CSC anterior 1%-3% de casos.
• Un nistagmus torsional de componente vertical hacia abajo y hacia el oído afectado
puede implicarlo.
Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior

26. Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior

27. • La maniobra de Dix-Hallpike es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de
VPPB del CSC posterior.
• Sensibilidad reportada del 82% y especificidad del 71%.
• Una maniobra negativa no descarta el diagnóstico
Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior

28. Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior
Factores
que afectan
la precisión
diagnóstica
Velocidad de
los
movimientos
de la cabeza
Hora del día
Angulación
durante la
maniobra

29. Declaración 1a – Diagnóstico de VPPB del
CSC posterior
Estenosis
cervical
Cifoscoliosis
severa
Síndrome de
Down
Espondilitis
anquilosante
Radiculopatías
cervicales
Obesidad
mórbida
Limitación de
movimientos
cervicales
Lesión en
médula
espinal

30. Declaración 1b – Diagnóstico de vppb
del csc lateral
• Si el paciente tiene historia compatible con VPPB y la maniobra de Dix-Hallpike
revela nistagmus horizontal o no nistagmus, el médico debe realizar o referir a un
médico que sea capaz de realizar el roll test.
RECOMENDACIÓN

31. • Debe determinarse si es geotrópico o ageotropico y de ser posible el lado
afectado.
• Es el segundo tipo de VPPB más común, con una incidencia aproximada de
5-22% de os casos
• Este tipo de VPPB tiende a resolver por si mismo más rápido que el VPPB-
CSCP
Declaración 1b – Diagnóstico de vppb
del csc lateral

32. Declaración 1b – Diagnóstico de vppb
del csc lateral
• Puede ocurrir tras una maniobra de reposicionamiento.
Maniobra de
reposicionamiento
Otoconia libre del
CSC-P
Otoconia migra a
CSC-L

33. Declaración 1b – Diagnóstico de vppb
del csc lateral
Nistagmus
desencadenado
con roll test
Componente
horizontal
Vértigo al girar
la cabeza de
lado a lado en
posición supina
Nistagmus al
girar la cabeza
de lado a lado en
posición supina

34. Declaración 1b – Diagnóstico de vppb
del csc lateral
• Supine Head Roll Test / Roll test de Pagini-Lempert / Roll test de Pagini-McClure
• Es la maniobra preferida para el diagnóstico de VPPB del CSC-L
Paciente en posición
supina y cabeza en
posición neutral
Giro rápido de la
cabeza a 90 grados de
un lado
Se observa los ojos del
pacientes en busca de
nistagmus, se repite la
maniobra del lado
contrario

35. Declaración 1b – Diagnóstico de vppb
del csc lateral
• Dos tipos potenciales de nistagmus:
• Geotrópico: Nistagmus horizontal intenso hacia
el lado afectado, con dirección hacia la tierra.
Variante más común y amena al tratamiento.
• Ageotrópico: Nistagmus horizontal hacia el
lado no afecado, con dirección al cielo. Se cree
que este tipo es debido a cúpulolitiasis.

36. • El médico debe diferenciar o referir a un médico capaz de diferenciar VPPB
de otras causas de mareo, pérdida del equilibrio y vértigo.
Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
RECOMENDACIÓN

37. • Se ha descrito la presencia de VPPB junto con otros desórdenes vestibulares como
la enfermedad de Ménière y la neuritis vestibular
• En una evaluación de pacientes con vértigo en un centro de medicina general
británico:
Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
VPPB 42%
casos
Neuritis
vestibular
41% casos
Enfermedad
de Ménière
10% casos
Otras causas
3% casos
Causas
vasculares
3% casos

38. • A pesar de ser la causa más común de vértigo periférico, el VPPB sigue siendo mal
diagnosticado o no diagnosticado.
• Estudios recientes enfatizan la necesidad de centrarse en el tiempo y desencadenante
del mareo del paciente, estos determinan 4 síndromes vestibulares.
Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial

39. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial

40. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial

41. • Desórdenes otológicos: VPPB se caracteriza por un episodios agudos, discretos de
vértigo postura breves sin hipoacusia asociada.
• Otros desórdenes otológicos pueden diferenciarse por sus características clínicas,
incluyendo patrón de tiempo e hipoacusia acompañante.
Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial

42. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
• Episodios discretos de vértigo con hipoacusia
fluctuante, plenitud ótica y acúfeno.
• Vértigo de horas de duración, sin
desencadenante. Náusea y vómito asociados.
Enfermedad
de Ménière
• Vértigo espontáneo, severo.
• Hipoacusia y tinnitus.
• Precedido por un pródromo viral.
• Vértigo de crecimiento gradual, por horas y
duración de días a semanas, presente al
descanso.
Neuritis
vestibular

43. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
• Ataques de vértigo y oscilopsia, por
sonidos fuertes, maniobra de Valsalva.
• Puede acompañarse de hipoacusia
conductiva.
• Diagnóstico por TC de huesos temporales.
Síndrome de
dehiscencia
del canal
superior
• Clínica con vértigo, desequilibrio,
acúfenos y cefalea.
Vértigo
postraumático

44. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
HINTS Vértigo Periférico Vértigo Central
Head Impulse Positivo/anormal Negativo/normal
Nistagmus Horizontal/unidireccional Vertical / Multidireccional
Test of Skew Negativo Positivo
 Sensibilidad 100% y especificidad del 96% para detectar accidente
cerebrovascular en las primeras 48 horas.
• Desórdenes neurológicos: Falla en la respuesta a manejos conservadores como
maniobras de reposicionamiento o rehabilitación vestibular. Nistagmus con
características distintas a las del VPPB.
Bibliografía: Kattah, J. C. et al. (2009). HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Stroke, 40(11), 3504–3510

45. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
• Prevalencia a lo largo
de la vida del 3.2%
• Responsable del 14% de
los casos de vértigo.
Migraña
Vestibular
>5 episodios de
síntomas vestibulares
con duración de 5
minutos a 72 horas
Migraña actual o previa
acorde a los criterios
de la Sociedad
Internacional de
Cefaleas
>1 síntomas de
migraña durantte al
menos el 50% de los
episodios de mareo
Otras causas
descartadas mediante
investigación
apropiada

46. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
• Criterios para migraña de la Sociedad Internacional de Cefaleas

47. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
• Criterios para migraña con aura

48. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
• Criterios para migraña de la Sociedad Internacional de Cefalea
•Hallazgos como disartria, dismetria, disfagia, pérdida motora o
sensorial.
•Hallazgos de un síndrome de Horner
•En 1 serie de 240 casos, 10% presentaron clínica similar a un
proceso vestibular periférico
EVC del
troncoencefálico
o cerebelar
•Vértigo posicional paroxístico central debido a lesiones
(tumores, EVC, placas de esclerosis múltiple) generalmente
en el vermis cerebelar o región del cuarto ventrículo
Tumor intracraneal
y lesiones del
tronco encefálico

49. Declaración 2a – Diagnóstico
Diferencial
• Otros desórdenes: Pacientes con trastornos de ansiedad o pánico pueden quejarse
de mareos o "cabeza ligera".
• Medicamentos: primidona, carbamazepina, fenitoína, sedantes, antihipertensivos y
medicamentos cardiovasculares pueden causar efectos secundarios como mareo
y/o vértigo.
• Vértigo cervical: vértigo que surge junto a una enfermedad degenerativa de la
espina cervical. Los síntomas pueden manifestarse con la rotación de la cabeza
cuando el cuerpo se encuentra de pie.

50. • Los médicos deben evaluar al paciente con VPPB por factores qué modifiquen el
manejo, incluidos la discapacidad de movimiento o equilibrio, desórdenes del
SNC, ausencia de apoyo en casa y/o riesgo aumentado de caídas.
Declaración 2B – Factores modificables
RECOMENDACIÓN

51. Declaración 2B – Factores modificables
Factores
Diabetes
mellitus
Ansiedad
Hipertensión
(52%)
Historia de
EVC (10%)
Trauma
craneal
Migraña (34%)

52. • Entre los adultos >65 años, 1 de cada 3 sufren caídas al año.
• Debe realizarse un tamizaje para prevenir las caídas como el propuesto por la CDC&P en
2015
• 1) ¿Se ha caído en el último año?
• 2) ¿Se siente inestable al caminar o pararse?
• 3) ¿Usted está preocupado de caerse?
• El VPPB postraumático tiene mayor relación con el CSC-P, y la mayoría de ellos,
requieren repetición de las maniobras de reposicionamiento para resolución (67%).
Declaración 2B – Factores modificables

53. • Los médicos no deben de obtener estudios de imágenes radiológicas en
pacientes con criterios diagnósticos para VPPB en la ausencia de signos y/o
síntomas inconsistentes con VPPB adicionales que requieran imagen
Declaración 3a – Pruebas radiológicas
RECOMENDACIÓN EN CONTRA

54. • El diagnóstico de VPPB es basado en historia clínica y examen físico.
• Las imágenes radiológicas del SNC deben reservarse para pacientes con
historia clínica compatible con VPPB además de síntomas neurológicos
adicionales atípicos para VPPB
Declaración 3a – Pruebas radiológicas
Síntomas
atípicos
Hallazgos
anormales
de pares
craneales
Cefale
a
severa
Alteraciones
visuales

55. Declaración 3b – Pruebas vestibulares
RECOMENDACIÓN EN CONTRA
• Los médicos no deben de obtener pruebas vestibulares en pacientes con
criterios diagnósticos para VPPB en la ausencia de signos y/o síntomas
inconsistentes con VPPB adicionales que requieran dichas pruebas

56. Declaración 3b – Pruebas vestibulares
• Las pruebas vestibulares encasillan una amplia variedad de pruebas especializadas
en captar el nistagmus en respuesta de estimulación laberíntica y/o movimientos
oculares voluntarios.
Pruebas
vestibulares
Anormalidades
del
movimiento
ocular
Déficit de la
respuesta
laberíntica al
cambio
postural
Movimiento
rotacional
Posiciones
estáticas
Estimulación
calórica

57. Declaración 3b – Pruebas vestibulares
• En un subset altamente seleccionado de pacientes referidos a subespecialidad para
evaluación de VPPB, una otopatología y/o vestibulopatología adicional fue
identificada en el 31-53% de los pacientes.
• Potenciales vestibulares miogénicos evocados proveen información sobre el utrículo
y sáculo, se han reportado anormalidades en el 25.8 al 34-8% de los pacientes con
VPPB.

58. Declaración 3b – Pruebas vestibulares
• Las pruebas de función vestibular son comprensibles en pacientes con:
Nistagmus atípico
Sospecha de
patología
vestibular
adicional asociada
Respuesta fallida o
repetidas fallidas
con maniobras de
reposicionamiento
VPPB
frecuentemente
recurrente

59. Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial
• Los médicos deben tratar o referir a un médico que pueda tratar pacientes con VPPB del
CSC-P con maniobras de reposicionamiento
RECOMENDACIÓN FUERTE

60. Maniobras de
Reposicionamiento
Maniobra de
Epley
Maniobra de
Semont
Maniobra de
Lempert /
Barbecue
Maniobra de
Gufoni
• Existe evidencia de alta calidad con respecto al
ofrecimiento de maniobras de reposicionamiento para
pacientes con diagnóstico de VPPB.
• Existen dos maniobras básicas para el tratamiento de
VPPB CSC-P
• 1) La maniobra de reposicionamiento o de Epley
• 2) La maniobra de liberación o de Semont
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

61. • La maniobra de reposicionamiento descrita
por primera vez en 1992 por Epley.
• Utiliza la gravedad para mover las partículas
libres a través del alineamiento del CSC-P y
de vuelta al vestíbulo.
• >20 años de evidencia apoyando la
maniobra.
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

62. • Meta-análisis de 2010 con 6.5 veces mayor
oportunidad de mejoría.
• Resolución completa más frecuente, OR 4.42.
• Una maniobra es >10 más efectiva que una semana
con ejercicios de Brandt-Daroff 3 veces al día.
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

63. • La maniobra de liberación, diseñada por Semont et
al, utiliza la inercia y fuerza gravitacional.
• Chen et al demostraron la efectividad a corto plazo
al negativizar la maniobra de Dix-Hallpike al cuarto
día en 85% vs 14% en grupo placebo (p= 0.001)
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

64. • Algunos estudios con respecto a maniobras de
reposicionamiento demuestran porcentajes de resolución de:
• 32-90% en la primer maniobra
• 40-100% en la segunda maniobra
• 67-98% en la tercer maniobra
• 87-100% en la cuarta maniobra
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

65. Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

66. Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

67. • Las maniobras de reposicionamiento están asociadas con
efectos adversos leves generalmente autolimitados en 12% de
los pacientes tratados.
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial
Náusea Vómito Desmayo
Conversión a
VPPB CSC-L
(6-7%)
Inestabilidad
postural por
24 horas

68. • El tratamiento del VPPB CSC-L usualmente no responde a las maniobras previas.
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial
1996 –
Maniobra
de Lempert
o Barbecue
roll 270-
360 grados
1998-
Maniobra
de Gufoni

69. • Estudios de cohorte y series de casos reportan tasas de
respuesta del 50-100% con la maniobra Barbecue (para la
forma geotrópica)
• Casani et al comparó la maniobra Barbecue +
posicionamiento prolongado vs maniobra de Gufoni.
• Tasa de éxito del 81% vs 93% respectivamente, reportado
por ausencia de vértigo y nistagmus al roll-test.
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

70. Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

71. Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

72. Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

73. • Se ha reportado que una maniobra de Epley auto-aplicada es más efectiva
(64%) que los ejercicios de Brand-Daroff (23%) para la mejoría de la
sintomatología.
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

74. • Un estudio comparando la maniobra de Epley auto ejercida con la maniobra
de Semont auto ejercida resulto en resolución del nistagmus posicional a la
semana en 95% vs 58% de pacientes.
Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

75. Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

76. Declaración 4a – Procedimientos de
reposicionamiento como terapia inicial

77. Declaración 4b – Restricciones posteriores al
procedimiento
• Los médicos no deben recomendar restricciones posturales posteriores a la maniobra de
reposicionamiento para el VPPB CSC-P
FUERTE RECOMENDACIÓN EN
CONTRA

78. • Existe escases de evidencia para recomendar las restricciones.
• Las investigaciones excluyeron a cierto grupo de pacientes por lo que es posible que
en ellos sean benéficas.
Enfermedad de
Ménière
Migraña
Neuritis vestibular
VPPB
multicanal/bilateral
Declaración 4b – Restricciones posteriores al
procedimiento

79. Declaración 4c – Observación como terapia
inicial
• Los médicos pueden ofrecer la observación con seguimiento como tratamiento inicial en
pacientes con VPPB.
Opción

80. VPPB
Rara en niños
Incremento
dramático >40
años
Prevalencia en
>70 años es 7
veces más
Maniobra de
reposicionamiento
si riesgo de caídas
o incapacidad
• Observación: espera cuidadosa o no inmediata utilización
de intervención específica para una enfermedad.
• Puede ser una opción en ciertos pacientes, siempre debe
considerarse el impacto en la calidad de vida.
• Ofrece el beneficio potencial de evitar nuevos síntomas e
incomodidad con las maniobras de reposicionamiento o
rehabilitación vestibular
Declaración 4c – Observación como terapia
inicial

81. Declaración 5 – Rehabilitación vestibular
• Los médicos pueden ofrecer la rehabilitación vestibular en el tratamiento de VPPB.
Opción

82. Declaración 5 – Rehabilitación vestibular
Rehabilitación
Vestibular
Maniobras físicas o
ejercicios para
tratar mareo y
desórdenes del
equilibrio
Método efectivo
para déficit
vestibular
periférico
Promueven
habituación,
adaptación,
mecanismos de
compensación
central
Medida adicional a
las maniobras de
reposicionamiento
Medida para
aquellos no aptos o
negados a las
maniobras de
reposicionamiento

83. • Soto Varela et al obtuvo resultados de 106 pacientes con VPPB – A la semana de
seguimiento aquellos tratados con maniobra de Epley o Semont tuvieron resolucipon en
un 71-74% y aquellos con ejercicios de Brand-Daroff sólo un 24%.
• Opción terapéutica en pacientes con comorbilidades:
Declaración 5 – Rehabilitación vestibular
Estenosis
cervical
Cifoscoliosis
severa
Síndrome de
Down
Espondilitis
anquilosante
Radiculopatías
cervicales
Obesidad
mórbida
Limitación de
movimientos
cervicales
Lesión en
médula
espinal

84. Declaración 5 – Rehabilitación vestibular

85. Declaración 5 – Rehabilitación vestibular

86. • Los médicos no deben tratar rutinariamente el VPPB con medicamentos supresores
vestibulares como los antihistamínicos y/o benzodiacepinas
Declaración 6 – Terapia médica
RECOMENDACIÓN EN CONTRA

87. • Los médicos indican manejo farmacológico para:
• 1) Reducir la sensación giratoria específica de vértigo
2) Reducir los síntomas de enfermedad por movimiento acompañantes:
- Náusea, vómito y diarrea.
Declaración 6 – Terapia médica

88. • Las benzodiacepinas y antihistamínicos interfieren con la compensación central en una
lesión vestibular, pueden ocultar los resultados de una maniobra de Dix-Hallpike.
• Los antihistamínicos pueden provocar daño a nivel cognitivo y movilidad gastrointestinal,
retención urinaria, visión y sensación de boca seca en ancianos.
Declaración 6 – Terapia médica

89. • No hay evidencia para comprobar que estos medicamentos son efectivos como
tratamiento definitivo o primario para VPPB.
• Un estudio demostró mayor respuesta con maniobras de reposicionamiento (78.6-93.3%)
vs supresores vestibulares (30.8%) a las 2 semanas de seguimiento.
• Otro estudio demostró que aquellos tratados sólo con maniobra de Epley tuvieron
recuperación más rápida que aquellos tratados con maniobra de Epley + sedantes
laberínticos.
Declaración 6 – Terapia médica

90. • La betahistina demostró efectividad en reducir los síntomas en pacientes >50
años con hipertensión con sintomatología <1 mes y ataques breves <1 minuto
cuando se uso junto a maniobras de reposicionamiento.
• Se recomienda el uso de supresores vestibulares sólo para el manejo a corto
plazo de síntomas autonómicos.
Declaración 6 – Terapia médica

91. • Los médicos deben de dar seguimiento a los pacientes dentro de 1 mes posterior a un
periodo de observación o tratamiento inicial para documentar la resolución o
persistencia de síntomas.
Declaración 7a – Vigilancia de resultados
RECOMENDACIÓN

92. • Existe variabilidad de respuesta a la terapia, por factores diversos como la certeza
diagnóstica, duración de síntomas previos al tratamiento y seguimiento de
indicaciones.
• No existe un intervalo de tiempo aceptado para falla en el tratamiento.
• El seguimiento en los ensayos clínicos más común es dentro de 1 mes. La resolución
espontánea de síntomas dentro de 1 mes varia del 20 al 80%.
Declaración 7a – Vigilancia de resultados

93. • Los médicos deben evaluar o referir a un médico que pueda evaluar, pacientes con
persistencia de síntomas para VPPB no resuelto y/o desórdenes vestibulares periféricos o del
SNC acompañantes.
Declaración 7b – Evaluación en falla del
tratamiento
RECOMENDACIÓN

94. • Pacientes con persistencia de síntomas de vértigo, mareo o inestabilidad después de un
tratamiento inicial son clasificados como falla en el tratamiento.
• Requieren reevaluación debido a:
Declaración 7b – Evaluación en falla del
tratamiento
VPPB persistente
que responda a
maniobras
Desorden
vestibular
coexistente
Desorden del
SNC severo

95. Declaración 7b – Evaluación en falla del
tratamiento
VPPB
persistente
Observación – falla
en resolución
espontánea
Rehabilitación
vestibular o una
sola maniobra de
reposicionamiento
falla del 8-50%
Repetir maniobra
de Dix-Hallpike
para confirmar
diagnóstico
Segunda maniobra
de
reposicionamiento
con tasa de éxito
del 90-98%
Manejo quirúrgico
del canal afectado
del 96% si hay falla
múltiple al
tratamiento con
maniobras

96. Declaración 7b – Evaluación en falla del
tratamiento
Disfunción
vestibular
coexistente
Aumentan la
probabilidad de
síntomas y los
prolongan
Mayor
probabilidad de
recurrencia de
VPPB
Mayor riesgo de
caídas
Realizar estudios
adicionales si se
sospecha de
patología
coexistente
Rehabilitación
vestibular a
demostrado ser
efectiva en
reducción de
síntomas
vestibulares

97. • Vértigo de origen central se asocia a síntomas neurológicos como afección de la
marcha, del habla y disfunción autonómica.
• Sólo demostró ser la causa de falla del tratamiento de VPPB en 3% de pacientes.
• Deben de realizarse estudios adicionales para enfermedades del SNC en aquellos
pacientes con 2 o 3 maniobras fallidas, síntomas e historia clínica atípica para VPPB.
Declaración 7b – Evaluación en falla del
tratamiento

98. • Los médicos deben educar al paciente con respecto al impacto del VPPB en su seguridad,
la recurrencia potencial y la importancia del seguimiento.
Declaración 8 – Educación
RECOMENDACIÓN

99. Declaración 8 – Educación
¿Qué es el
VPPB?
Recurrencia del
5-13.5% a los 6
meses 7 del 10-
18% al año
Riesgo
aumentado de
caídas
53% de adultos
mayores con
caídas al año
Sintomatología
similar a EVC –
diagnóstico con
Dix-Hallpike
Importancia del
tratamiento si
hay falla inicial
29.2% de
adultos mayores
con caídas
frecuentes