Power point sobre intoxicaciones medicamentosas: Litio

1. INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS: LITIO Y
ANTIDEPRESIVOS
Garcia Maria Belen
Residente de Psiquiatría
HDCNSC

2.  Tamaño 70 daltons
 Volumen de distribución 0,6-0,9 L/kg
 No se une a proteínas plasmáticas
 Catión monovalente que atraviesa todas las membranas biológicas(
compite con Na+, K+ , Mg+ …)
 T1/2: 4-6 hs (12 hs en sobreingestas)
 Eliminación renal variable:
-Desde 18 hs hasta 30 en ancianos
-Hasta 58 hs en pacientes que se encuentran en tratamientos crónicos
INTERVALO TERAPEUTICO: 0,6-1,2 Meq/L
LITIO: Generalidades

3. FACTORES QUE MODIFICAN LA CINETICA DEL LITIO:
• Edad
• Infecciones
• Deshidratación
• Enfermedades concomitantes (insuficiencia cardíaca, insuf. Renal, etc)
FÁRMACOS QUE INTERACTÚAN CON EL LITIO:
- El litio inhibe el efecto: clorpromacina
- El litio potencia la toxicidad: clozapina (convulsiones), sulpiride,
haloperidol (efectos extrapiramidales) y diltiazem, verapamil (bradicardia)
- Fármacos que potencian los efectos del litio: tiazidas y furosemida;
inhibidores ECA y verapamil; fenitoína, carbamacepina y ácido valproico;
metildopa, haloperidol, tioridazina, sertralina y fluoxetina; astemizol;
diclofenaco, ibuprofeno e indometacina; etanol, tetraciclinas y ampicilina,
etc.
- Fármacos que antagonizan los efectos del litio: acetazolamida, aminofilina,
bicarbonato sódico, teofilina, cafeína, etc.

4.  Intoxicación aguda:
 Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarreas….
 Cardíaco: arritmias (bradicardias, alargamiento QT…)
infradesnivelación del ST, Takotsubo…
 Neurológico: letargo, ataxia, confusión, agitación,
temblores, fasciculaciones, mioclonias, convulsiones,
encefalopatía…
 Intoxicación crónica:
 Neurológico: alteración nivel conciencia (confusión-coma),
convulsiones, mioclonías, fasciculaciones, disfunción
cerebelosa (disartria, ataxia, nistagmus y temblores),
alteración ganglios basales (movimientos coréicos, rigidez,
temblor parkinsoniano, signo "rueda dentada", etc.).
 Cardíaco
 Renal: Diabetes Insípida Nefrogénica.
LITIO: clínica
Realizar ECG

5. LITIO: Tratamiento
INTOXICACION AGUDA:
• Asegurar ABC
• Debemos saber: Que se ha tomado, cuando, cuanto y
potenciales agravantes
• Dosis tóxica: 50-100mg/Kg
• Solicitar: laboratorio con función renal, equilibrio A-B, LITEMIA,
repetir litemia a las 6-12 hs postingesta ( absorción enlentecida
en sobreingesta).
• Realizar ECG y monitorización según gravedad.
• EL CARBON ACTIVADO NO ES UTIL

6. LITIO: Tratamiento
INTOXICACION AGUDA:
 DISMINUIR ABSORCION:
o Aspirado y lavado gástrico
o Descontaminación digestiva: PEG
 FLUIDOTERAPIA (mínimo 2-3 l/día)
 AUMENTAR LA ELIMINACION: Asegurar diuresis >100 ml/h
 HEMODIALISIS SI:
- Litemia > 3.5 mmol/L
- Litemia > 2.5 mmol/L más una de las siguientes condiciones:
- Síntomas severos
- Insuficiencia renal
- Enfermedades que se agravan con la hidratación intensiva
- Litemia > 1.3 mmol/L tras 36 horas de tratamiento

7. LITIO: Tratamiento
INTOXICACION CRONICA:
 La actitud dependerá de la litemia, la clínica y el pronóstico del
tiempo de eliminación (tratamiento previo, clearance renal…)
 Objetivos:
o Mejorar la clínica
o Evitar secuelas (SILENT): El 12-20% de los pacientes
intoxicados presentarán secuelas en forma de ataxia, temblor y
parkinsonismo…
SILENT: Syndrome of Irreversible Lithium Effectuated Neurotoxicity

8. ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (ATD
tricíclicos) aminas 3ª (imipramina, amitriptilina, trimipramina,
doxepina y clomipramina); aminas 2ª (desipramina, nortriptilina y
protriptilina)
ATD cíclicos de 2ª generación: Bicíclicos (viloxacina,
zimelidina), Tetracíclicos (maprotilina, mirtazapina y mianserina),
Heterocíclicos (trazodona, nomifensina, iprindol, bupropión,
amoxapina)
Inhibidores selectivos recaptación de serotonina (ISRS):
citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y
sertralina.
Inhibidores selectivos recaptación de serotonina y
noradrenalina: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina y
milnacipram
Inhibidores MonoAminOxidasa (IMAO): Irreversibles
(tranilcipromina) o Reversible (moclobemida)

9. Antidepresivos Tricíclicos
Farmacocinética:
• Dosis tóxica: 5-10mg/Kg (>25mg/Kg pot.letal)
• Absorción enlentecida si dosis tóxica
• Volumen distribución elevado (9-20l/Kg)
• Muy lipofílicos
• 90% unión a proteínas plasmáticas
• Metabolización hepática y recirculación
enterohepática
• Vida media: 24 horas o más

10. Antidepresivos Tricíclicos
Mecanismo de acción:
• Inhiben la recaptación presináptica de neurotransmisores (NA y
serotonina)
• Bloquean los canales de sodio de la célula cardíaca.
• Antagonizan los receptores muscarínicos de la acetilcolina a
nivel central y periférico
• Antagonizan los receptores alfa-1-adrenérgicos periféricos
• Antagonizan los receptores de histamina 1

11. Antidepresivos Tricíclicos
Clínica:
 SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: letargia, ataxia, temblores, mioclonias,
convulsiones e incluso COMA
 SÍNTOMAS CARDIOCIRCULATORIOS:
 ARRITMIAS: alargamiento QT, aplanamiento o inversión de la
onda T, depresión del ST, bloqueos de rama, Brugada, bloqueo
AV, asistolia, QRS ancho (>100mseg)
 HIPOTENSIÓN ARTERIAL
 SÍNTOMAS ANTICOLINÉRGICOS: visión borrosa, midriasis,
hipoperistaltismo, RAO, sequedad de boca, confusión/delirio,
hipertermia, hiperreflexia
REALIZAR SIEMPRE ECG

12. Tratamiento:
Asegurar el ABC
Rescate del material tóxico:
 Aspirado y lavado gástrico
 Carbón activo
Si arritmias:
 Bicarbonato sódico: 1-2 mEq/Kg de bicarbonato
sódico 1M ev. + perfusión de bicarbonato 1/6
molar. Objetivo: pH 7.5
 Isoproterenol y/o MCP
 NUNCA amiodarona y/o antiarritmicos clase Ia/Ic
MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE
hasta 6-8 horas post-ingesta
Antidepresivos Tricíclicos
Repetir dosis en casos graves

13. ISRS: Inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina
• Citalopram*
• Escitalopram
• Fluoxetina*
• Fluvoxamina
• Paroxetina
• Sertralina*
>600mg
>600mg
>600mg
>1000mg
>400mg
>1000mg
 Tronco cerebral-nucleo del rafe
 Regulación humor, personalidad, apetito,
sueño-vigilia, regulación Tª,
comportamiento sexual
 Poca acción sobre los receptores
muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos
 Metabolización hepática (p450)
 Citalopram: el más cardiotóxico y
proconvulsionante
 Fluoxetina: el de acción más prolongada
(24-96h)

14. Clínica:
 Alteraciones SNA: T, FC, FR, TA,
sudoración y midriasis
 Alt. Neuromusculares: confusión,
convulsiones, incordinación, clonus,
temblores, hiperreflexia, rigidez …
 Alt. Cardiacas: Alargamiento QT, TdP
, TSV…
 Alt. Digestivas: Náuseas, vómitos, diarreas..
 Hepatotoxicidad, SIADH…
 Muerte: Hipertermia, convulsiones, coma,
TV, CID, acidosis metabólica y asistolia
 Síndrome serotoninérgico
(ISRS+IMAO/triptófano)
ISRS: Inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina

15. ISRS: Inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina
Clínica:
Síndrome serotoninérgico: Es excepcional en el contexto
de intoxicación por ISRS solos. Habitualmente se produce
cuando se asocian varios fármacos (ISRS+IMAO/triptófano)
Criterios de Sternbach: Inicio reciente
o aumento de dosis de un fármaco
serotoninérgico y al menos 3 de los
siguientes:
Cambio comportamiento
Agitación
Mioclonias
Hiperreflexia
Diaforesis
Escalofrios
Temblores
Diarrea
Incoordinación
Fiebre
Criterios de Hunter (2000):
Temblor e hiperreflexia
Clonus espontáneo
Rigidez muscular + Tª>38ºC +
clonus ocular o inducible
Clonus ocular o inducible +
agitación o diaforesis

16. ISRS: Inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina
Tratamiento:
 Priorización del ABC
 Rescate material tóxico
• Lavado y aspirado gástrico
• Priorizar carbón activo
 Medidas sintomáticas
 Síndrome serotoninérgico:
 Diazepam: 10-20 mg e.v
 Ciproheptadina:
 dosis inicial 12 mg v.o. (2mg/2h extra)
 dosis mantenimiento 8mg/6 horas v.o.
 Arritmias:
 Sulfato de magnesio/Bicarbonato

17. ISRSNA: Venlafaxina
Farmacocinetica y farmacodinamia:
 C max: 2-7 h postingesta
 T1/2 desmetoxi-venlafaxina: 5-11 h
 Dosis tóxica: > 1000mg
 Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina
Clínica:
 Digestiva: náuseas, vómitos, diarreas…
 Cardiológica: taquicardia sinusal, alargamiento de QT, HTA (>300mg/24h)…
 Neurológicas: midriasis, convulsiones, alteración nivel consciencia, temblores…
 Hipertermia y sudoración
Tratamiento:
 Rescate material tóxico
 Medidas sintomáticas
 Manejo similar a las intoxicaciones por ISRS

18. MUCHAS GRACIAS