Vasoactivos

1.  Montalvo Calahorrano Alex
 Montenegro Rosero Michel
 Morales Pérez Ángela
 Morales Quishpe Tatiana
 Moreno Díaz Johana
 Núñez López Yadira
 Pogo Arteaga Vinicio

2. 
ANAMNESIS
Datos de Filiación:
 Sexo: Femenino
 Edad: 70 años
 Fecha de nacimiento: 10/07/1947
 Lugar de nacimiento/residencia:
Quito
 Grupo étnico: Mestizo
 Instrucción: secundario completa
 Lateralidad: Diestro
 Estado civil: viuda
 Profesión: ama de casa
 Religión: Católico
 Tipo de sangre: O Rh+
 Alergias: No refiere
Historia clínica: 862266

3. Antecedentes:
 APP:
 Hipotiroidismo diagnosticado en el 2014 en
tratamiento con levotiroxina 100mg QD
 HTA diagnosticada hace 5 años en tto con
losartan 50mg QD
 APQX: colecistectomía a los 23 años
 APF: Madre hipertensa.
 Miccional: 5 veces al día
 Defecación: 1 vez al día
 Alimentación: 4 veces al día.
 Alcohol,tabaco, drogas: no refiere.
Hábitos:
Historia socioeconómica:
Casa propia de hormigón, vive con su hijo,
cuenta con todos los servicios básicos, existen 4
habitaciones. No posee mascotas. Buena
situación económica

4. 
HIPOTENSIÓN
MOTIVO DE CONSULTA

5. 
Paciente de sexo femenino de 70 años, con diagnóstico de
sepsis de foco abdominal: absceso en FID, cuyo agente causal
es E.coli productora de BLEE, secundario a una enterolisis. Se
realiza drenaje percutáneo, se administra antibióticoterapia y
fluidoterapia, pese a ello el paciente no responde
adecuadamente ya que se evidencia hipotensión persistente a
la administración de cristaloides.
ENFERMEDAD ACTUAL

6. 
TA 70/42 mmHg
FC 94 lpm
FR 24 rpm
Tº 38.7 ° C
Sat. O2 91 %
PESO 69 kg
TALLA 150 cm
IMC 30,6
GLASGOW 10
EXAMEN FÍSICO

7. 
CABEZA: Normocefálica, implantación normal del cabello
OJOS: pupilas isocóricas, normo-reactivas a la luz
BOCA: mucosas orales, secas
PIEL: palidez generalizada
CUELLO: simétrico, movilidad conservada, no adenopatías palpables. Tiroides 0A
TÓRAX: simétrico, buena expansibilidad
• Pulmones: Auscultación. murmullo vesicular disminuido, no ruidos sobreañadidos
• Corazón: Ruidos cardiacos no rítmicos, no soplos,
ABDOMEN: suave, depresible, doloroso a la palpación , presencia de cicatrices de
laparotomía. RHA disminuidos
EXTREMIDADES: simétricas, no edema, pulsos distales presentes
Paciente letárgico, desorientado en tiempo, espacio, febril
EXAMEN FÍSICO REGIONAL

8. 
Sepsis
Hipotensión persistente
Palidez generalizada
Hiperglicemia
Taquicardia
Taquipnea
Alza térmica
LISTA DE PROBLEMAS

9. 
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Choque

10. 
Exámenes
complementarios
Biometría Hemática
Valor Referencial
Leucocitos 26,28 4,5 – 10
Hemoglobina (HGB) 9,2 12 – 16
Hematocrito (HCT) 27,7 37 – 47
Vol. Corp. Medio (MVC) 85 81 – 99
Conc. Media hemog. (MCH) 28,2
Volumen Medio Plaquet. MPV 9 32 – 36
Monocitos 0,95 0,3 – 0,8
Eosióofilos 0,00
Linfocitos 1,21 1,1 – 3,2
Neutrófilos 24,11 2,2 – 4,8
Basófilos 0,01
Plaquetas 143000 130 – 400
Glóbulos Rojos 4,28 4,2 – 5,4
Plaquetas 322,000 150-450
Glóbulos rojos 3,26
Monocitos 3,6%
Eosióofilos 0
Linfocitos 4.6%
Neutrófilos 91,8%
Basófilos 0

11. 
Química Sanguínea Valor Referencial
Glucosa 172 70-100
Cloro 90 96-108
Potasio 5,7 3,5-4,5
Sodio 119 135-146
Urea 69,3 10-50
Creatinina 1,8 0,5 – 1,4
Gasometría
Valor Referencial
PH 7,29 7,35 – 7,45
PCO2 24,8 35 – 45
PO2 110.7 65 – 80
BE - 13,1
HCO3 11,9 21 – 29
SO2 97,3% 75 – 99
Lactato 3.4 0.4-2.2
PCR 112mg/L
Procalcitonina 12ng/L

12. 

13. 
•Infección que lleva a secuestro de volemia
•Hiperdinamia
•Aumento de requerimientos de O2
•Aumento de producción de CO2
Distributivo Séptico
•Secuestro de volemia
•Estancamiento de productos de desecho
•Acumulación de CO2
•Falta de O2
Distributivo no séptico
•Fallos de bomba cardiaca
•Daños al miocardio
•Daños valvulares
•Arritmias
Cardiogénico
•Perdidas de volumen
•Disminución de presiones de llenado
•Mecanismos de compensación de causan mala compensación
•Rápido progreso
Hipovolémico
•Compresiones de vasos o corazón que evitan flujo normal
•Presentación variable dependiendo de causa
•Tamponade
•Neumotórax a tensión
•Embolismos sistémicos
Obstructivo

14. 
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 2016.

15. 
Choque séptico (R57.2)
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

16. 
 Paciente de sexo femenino de 70 años de edad con cuadro de shock
séptico, la cual no responde a cristaloides, por lo que es necesario la
administración de fármacos vasoactivos para restablecer la
hemodinamia.
Definición del problema

17.  Disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una respuesta desregulada a la
infección.
 Activación temprana de mediadores pro y antiinflamatorios, daña sus propios órganos y
tejidos dando alteraciones no inmunológicas (cardiovascular, neuronal, hormonal,
metabólica y coagulación).
 Disfunción orgánica no se relaciona a muerte celular.
III consenso internacional de sepsis y shock septico-2016
Qué es Sepsis?

18.  El que actualmente se usa es SOFA por ser el mas común, puntuaciones altas están en
relación a una alta mortalidad.
Disfunción o falla orgánica
El nuevo modelo qSOFA (quick SOFA)
• Es un criterio simple que ayuda a la sospecha de disfunción
orgánica y tomar decisiones.
• Tiene la ventaja de no necesitar pruebas de laboratorio y la rapidez
de su uso.
• También ayuda a la sospecha de posible infección en pacientes sin
sospecha previa.
SOFA ≥2 tiene riesgo de mortalidad 10% en pacientes con
sospecha de infección.

19.  Es definido como un subconjunto de sepsis en donde el
Sistema circulatorio y las anormalidades del metabolismo
celular son suficientes para incrementar la mortalidad.
SHOCK SÉPTICO
SHOCK SEPTICO:
Refractario a fluidoterapia
Sepsis
Vasopresores(para mantener PAM≥65 mmHg.)
Lactato >2 mmol/l. (indica disfunción celular)
La asociación de Hipotensión y lactato elevado indican juntas una disfunción celular y cardiovascular
y se asocia a alta mortalidad.

20. 
Flujo sanguíneo no es suficiente para
satisfacer las necesidades metabólicas
Vasopresor Inotrópico
• ↑contractilidad• ↑Tono vascular

21. Incrementan el tono
vascular
Incrementan la
resistencia vascular
periférica
Incrementan la PAM
FÁRMACOS VASOPRESORES
• Efecto Alfa 1 -adrenérgico:
Contracción de la musculatura
vascular lisa
• Efecto Alfa 2 -adrenérgico:
Relajación de la musculatura
vascular lisa, este es un efecto a
dosis muy bajas de los agentes
alfa-adrenérgicos.
Efectos Beta 1 -adrenérgicos:
Efectos cardíacos directos
- Inotropismo
- Cronotropismo
Efectos Beta 2 -adrenérgicos:
- Vasodilatación
- Broncodilatación
Receptores dopaminérgicos
• Nivel renal, esplácnico, coronario
y cerebral.
• El estímulo de dichos receptores
lleva a la vasodilatación
• Un segundo sub-tipo de
receptores dopaminérgicos causa
vasoconstricción por inducir
liberación de noradrenalina
Hipovolemia
Hiporeactividad
vascular
Disfunción
miocárdica
Alteración micro-
circulatoria

22. MECANISMO DE VASOPRESORES
Agente Receptor Acción Efecto adverso
Noradrenalina Agonista alfa 1
Agonista beta 2
Vasoconstricción,
aumento de la
resistencia vascular
periférica
0.5 a 1.5 µg/kg/min
Disminuye la perfusión
renal
Hipotensión
Dopamina Beta 1 dopaminérgicos
Alfa adrenérgicos
5 y 15 µg/kg/min
Incrementa la
frecuencia cardíaca y
la vasoconstricción
periférica
Efectos
simpaticomiméticos
excesivos por
sobredosis, disnea y
piloerección.
Vasopresina Receptor V1 Contrae el musculo
liso directamente
Aumenta la capacidad
de respuesta vascular a
las catecolaminas
0.02 a 0.04 UI/minuto
en infusión continua
Isquemia miocárdica,
cutánea, esplácnica,
insuficiencia hepática,
hipertensión pulmonar
y agregación
plaquetaria

23. 
Objetivos terapéuticos
Mejorar la tensión arterial mediante vasoactivos.
Reestablecer el estado hemodinámico de la paciente.
Realizar una intervención precoz
Evitar complicaciones.
Disminuir los riesgos de morbimortalidad

24. 

25. 
DOPAMINA
PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACIA Dosis
Precursor químico de la
norepinefrina que
estimula los receptores
dopaminérgicos β1 y α
adrenérgicas
dependiendo de la dosis.
La dopamina también
estimula indirectamente la
liberación de
norepinefrina.
Sus efectos principales se
localizan a nivel
cardiovascular y renal
Norepinephrine or
dopamine for septic
shock: systematic
review of randomized
clinical trials
Choque (tratamiento adjunto a
otros medicamentos)
Adultos
 Infusión inicial: 1 mcg – 20
mcg/ kg/min IV.
 Incremento progresivo: de 1
mcg– 4 mcg/ kg/min cada 10
a 30 minutos, según lo
requiera la situación clínica y
de acuerdo al objetivo
terapéutico.
 Máxima infusión: de 20 mcg/
kg/min

26. 
DOPAMINA
EFECTOS ADVERSOS CONTRA INDICACIONES COSTO Y PRESENTACION
Frecuentes: Efectos
simpaticomiméticos excesivos
por sobredosis, disnea y
piloerección.
Poco frecuentes: Náusea, vómito,
taquicardia, dolor anginoso,
arritmias, cefalea, fibrilación
auricular, bradicardia,
hipotensión, hipertensión,
vasoconstricción periférica
durante la administración
intravenosa de soluciones de
dopamina y ensanchamiento del
QRS
• Feocromocitoma
• Taquiarritmias
• Fibrilación ventricular
• Hipersensibilidad al
medicamento.
• Líquido parenteral 40
mg/ml y 50 mg/ml.
• Ampolla 200mg/5ml
• CNMB: costo 0,50 ctvs

27. 
ADRENALINA
PERFIL FARMACOLOGICO EFICACIA Dosis
Agonista no selectivo de todos los
receptores adrenérgicos, incluyendo
los receptores α1, α2, β1, β2,
aumentando de esa forma la
frecuencia cardiaca, gasto cardíaco y
circulación coronaria. Mediante su
acción sobre los receptores ß de la
musculatura lisa bronquial, la
adrenalina provoca una relajación
de esta musculatura, lo que alivia
sibilancias y disnea.
A dosis bajas, la epinefrina presenta
efectos betamiméticos
predominantes, y sólo a dosis
elevadas presenta efectos
alfamiméticos predominantes
Vasopressor and Inotropic
Management Of Patients with
Septic Shock
No se recomienda
emplearlo como agente de
primera línea aunque
puede constituir un agente
opcional en determinados
casos
Dosis baja entre 2,5 y 5
ug/kg/min es suficiente
para mejorar la
contractilidad y no se
asocia a taquiarritmias u
otros efectos adversos.

28. 
ADRENALINA
EFECTOS ADVERSOS CONTRA INDICACIONES COSTO Y PRESENTACION
Frecuentes: Angina,
ansiedad, arritmia
cardíaca, mareo, disnea+
, hipertensión, náusea,
disnea, palpitaciones,
taquicardia.
Poco frecuentes:
Vasoconstricción y
necrosis tisular,
sudoración localizada,
cansancio, temblores.
Raros: Edema pulmonar,
hemorragia cerebral.
Valorar riesgo/beneficio en
situaciones de emergencia
 Glaucoma de ángulo
estrecho
 Insuficiencia coronaria
 Labor de parto
 Choque
 Hipersensibilidad al
medicamento
Líquido parenteral 1 mg/ml
• Epinefrina Life ® amp.
1:1.000
• (1 mg/ml). X 10.
Costo:
Valor unitario: $0,49
P.V.P. : $4,90

29. 
NOREPINEFRINA
PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACIA Dosis
MA: Estimula los receptores
α y b adrenérgicos.
Es un a agonista potente y
tiene poca acción en los
receptores β2.
Su acción sobre los
receptores a es un tanto
menos potente que la de la
adrenalina.
Acciones cronotrópicas
positivas.
Incrementa las presiones
sistólicas, diastólica y la
presión diferencial. El GC
no se altera o está
disminuido.
Norepinephrine or
dopamine for septic
shock: systematic review
of randomized clinical
trials
 Dosis inicial:
0.5 mcg – 1 mcg/min en
infusión IV.
• Ajustar la dosis gradualmente
hasta obtener el efecto deseado
sobre la presión arterial.
 Dosis de mantenimiento:
2 mcg – 12 mcg/min en
infusión IV.
• Los pacientes con hipotensión
refractaria pueden requerir
dosis de hasta 60 mcg/min.

30. 
NOREPINEFRINA
EFECTOS ADVERSOS CONTRA INDICACIONES COSTO Y PRESENTACION
Frecuentes: Náusea, vómito,
palidez, palpitaciones,
taquicardia, dolor precordial
anginoso, arritmias, sudoración
localizada, mareo, cansancio,
temblores, ansiedad e insomnio.
Poco Frecuentes: Angina,
bradicardia, disnea,
hipertensión, taquicardia o
arritmias ventriculares, y
gangrena o necrosis periférica
 Hipersensibilidad al
medicamento
 Estados de hipertensión
arterial
 Feocromocitoma
 Taquiarritmias
 Fibrilación ventricular
 Choque hipovolémico
 Labor de parto
 Parto.
• Presentación: Líquido
parenteral 1 mg/ml
• Caja x 50 ampollas de 4ml
• P. unitario: $10,92

31. 

32. 
FARMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO
NOREPINEFRINA +++ +++ ++ +
DOPAMINA ++ +++ +++ ++
ADRENALINA ++ ++ ++ +++
DOBUTAMINA ++ ++ ++

33. 
NOREPINEFRINA
PRESENTACION
Líquido
parenteral:
1MG/ML – 10ML
DOSIS: 0.02 ug/kg/min en infusión IV.
0,02 x 69kg x 60 min= 82,8 ug/min
Diluciòn: 8 mg Norepi. en 92 cc de dextrosa al 5%
8000 ug ----- 100 cc
82,8 ug x
1 ml/h
Administrar 1ml /min (hora)

35. A¿SON LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO VÁLIDOS?
1. ¿Se definieron
de forma clara los
objetivos de la
investigación?
SI NO
-La población de estudio Pacientes críticamente enfermos con
shock séptico secundario a sepsis.
-La comparación realizada.  Noradrenalina vs. Dopamina

36. Se incluyeron todos los RCTs que
compararon norepinefrina con dopamina. Las
poblaciones de estudio estaban críticamente enfermos
con shock séptico.
2 ¿Buscaron los
autores el tipo de
artículos
adecuado?
SI NO SE NO
Objetivo: dar soporte a la evidencia existente sobre la
seguridad y eficacia de los vasopresores en shock
séptico.

37. Los términos de búsqueda utilizados para
• MEDLINE
• CENTRAL
• LILACS
• COCHRANE
Búsquedas incluyen combinación de términos incluyendo Vasopresor,
norepinefrina o dopamina, choque séptico, hipotensión, falla circulatoria,
bacteremia. No se restringió a estudios que cumplan los requisitos por estar
en otro idioma
3 ¿Crees que estaban
incluidos los estudios
importantes y
pertinentes?
SI NO

38. • Se resumieron los datos sobre el diseño del estudio, lugar del
estudio, la población de pacientes, la mortalidad a los 28 días y
efectos adversos de los fármacos empleados.
• Los estudios se llevaron a cabo en los Estados Unidos, Finlandia,
Francia, China y Europa.
• 32 estudios fueron incluidos dentro de este meta-analisis.
4 ¿Crees que los
autores de la
revisión han hecho
suficiente esfuerzo
para valorar la
calidad de los
estudios incluidos?
SI NO SE NO

39. Se buscó la heterogeneidad de los artículos con el test de Chi y I2 , los
cuales establecieron parámetros para poder acoplar a todos aquellos
artículos que busquen un mismo fin y con resultados estadísticamente
significativos, con métodos de efectos aleatorios.
5 Si los resultados de los
diferentes estudios han
sido mezclados para
obtener un resultado
"combinado", ¿era
razonable hacer eso?
SI NO
Se realizaron análisis de subgrupos con el fin de evaluar cualquier posible
tendencia contra los análisis primarios basados en la heterogeneidad clínica
potencial.

40. B/ ¿Cuáles son los resultados?
6 ¿Cuál es el resultado global de la revisión?
1. La norepinefrina es superior a dopamina en pacientes con
shock septico.
2. El uso de norepinefrina se asoció con disminución
consistente en el riesgo de mortalidad intrahospitalaria de 28
días en comparación con dopamina
3. El uso de norepinefrina se asoció con menores efectos afectos
en comparación con dopamina (arritmias cardiacas).
4. En pacientes con shock séptico, el uso de norepinefrina es
necesario.

43. 7. ¿Cuál es la precisión del resultado/s?
• La norepinefrina se asoció con reducción de la mortalidad
(RR 0.89, 95% CI 0.81–0.98, I2 = 0%), con una reducción
absoluta del 11% y un NNT de 9.
• También se encontró una disminución estadísticamente
significativa en la tasa de arritmias cardíacas en el grupo
de norepinefrina, en comparación con el grupo de
dopamina: RR agrupado: RR 0.48 (95%
CI 0.40–0.58, I2 = 30%)

44. 8. ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?
C/¿Son los resultados aplicables en tu medio?
Si, puesto que en nuestro medio existen casos de shock séptico que no se resuelven
con terapia de fluidos en primera instancia, por lo tanto es necesario el uso de
vasopresores como Dopamina y Norepinefrina que si constan en el CNMB.
9. ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión?
Se evidenció una disminución en la mortalidad y las tasas de arritmia
con el uso de Norepinefrina.
10. ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?
El uso de Vasopresores es utilizado como una medida de emergencia en casos
de shock severo, entonces su uso esta justificado cuando se trata de preservar la
vida del paciente

45. 
GRACIAS…..