hiperglicemia en hospitalizado

1. TRATAMIENTO DE
HIPERGLICEMIA EN
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
R1MI FRANCISCO EMMANUEL VENTURA VAZQUEZ

3. La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se define
como niveles de glucosa en sangre >140 mg/dL
(7,8mmmol/L)
Concentraciones de glucosa entre 180 mg/dL y 250 mg/dL (10–
13,9 mmol/L) pueden ser aceptables en pacientes con
comorbilidades graves y en entornos de atención hospitalaria
donde la glucosa no puede ser monitoreada adecuadamente
Objetivos más estrictos, como 110 a 140 mg/dL (6,1 a
7,8 mmol/ para pacientes seleccionados si se pueden
lograr sin hipoglucemia significativa.

5. El estudio Leuven
 Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con adultos ingresados en UCI bajo VM.
Grupo A
Terapia intensiva con
insulina (mantenimiento
de glucosa en sangre a
un nivel entre 80 y 110
mg por decilitro)
Grupo B
Tratamiento
convencional (infusión
de insulina solo si el
nivel de glucosa en
sangre excedía 215 mg
por decilitro)
Meta de lucosa a un
nivel entre 180 y 200
mg por decilitro).

6. Metas mas permisivas.
Normoglycemia in Intensive Care Evaluation
Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-
SUGAR)
Grupo A
Control intensivo de
glucosa, con un rango
de glucosa en sangre
objetivo de 81 a 108
mg por decilitro (4.5 a
6.0 mmol por litro
Grupo B
Control convencional
de glucosa, con un
objetivo de 180 mg o
menos por decilitro
(10.0 mmol o menos
por litro).
Estudio aleatorizado, controlado, con pacientes adultos admitidos
en las UCIs de 42 hospitales

8. Van den Berghe demostraron que un régimen intensivo de insulina
intravenosa para alcanzar un rango glucémico objetivo de 80 a 110
mg/dl (4,4 a 6,1 mmol/l) redujo la mortalidad en un 40 % en
comparación con un enfoque estándar que tiene como objetivo la
glucosa en sangre de 180 a 215 mg/l. dL (10–12 mmol/L) en pacientes
en estado crítico con cirugía reciente.
Normoglucemia in Intensive Care
Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm
Regulation
(NICE-SUGAR) Los pacientes críticamente enfermos
aleatorizados a un control glucémico intensivo (80–110 mg/dl)
no
obtuvieron una ventaja significativa del tratamiento en
comparación con un grupo con objetivos glucémicos más
moderados (140–180 mg/dl [7,8–10,0 mmol/l]) y, de hecho, ,
tuvo
una mortalidad leve pero significativamente mayor (27,5 %
frente
a 25 %). El grupo de tratamiento intensivo tuvo tasas de
hipoglucemia de 10 a 15 veces mayores, lo que puede haber
contribuido a los resultados adversos observado

9. Conclusiones
 Las unidades que no están equipadas para medir con precisión y con
frecuencia la glucosa en sangre y que no han adquirido una amplia
experiencia con la administración de insulina intravenosa utilizando una guía
personalizada para el control de la glucosa, no deben embarcarse en apuntar
al nivel normal para la edad utilizado en Leuven. Cualquier beneficio
incremental de hacerlo en un entorno de este tipo podría verse amenazado
por la hipoglucemia, el aumento de las fluctuaciones de glucosa, la
hipopotasemia y otros riesgos desconocidos

11. El estudio RABBIT
 Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado.
 Pacientes con DM2 sin tratamiento previo con insulina
 Comparación basal bolus vs esquema sliding
 Variable principal: glicemia diaria.
 Variables secundarias: hipoglicemia, hiperglicemia severa y mortalidad.

12. Resultados
 El tratamiento con insulina glargina y glulisina
dio como resultado una mejora significativa en
el control glucémico en comparación con el
logrado con el uso de SSI solo.
 Se alcanzó un objetivo de glucosa en sangre de
~ 140 mg / dl en el 66% de los pacientes del
grupo de glargina y glulisina y en el 38% de los
del grupo de SSI.
 A pesar de aumentar las dosis de insulina, el
14% de los pacientes tratados con SSI
permanecieron con glucosa en sangre 240 mg /
dl. No hubo diferencias en la tasa de
hipoglucemia ni en la duración de la estancia
hospitalaria.

13. consideraciones
 Realizar prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia
(glucosa en sangre >140 mg/dl [7,8 mmol/l]) admitidos en el hospital si no se
realizó en los 3 meses anteriores.
 La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia
persistente a partir de un umbral de 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

14. Esquema Basal Bolus.
Dosis diaria total
de insulina entre
0.3 y 0.5 U / kg
La mitad de la dosis
diaria total de
insulina asignada a
la dosificación de
insulina basal (1– 2
veces al día
La otra mitad a la
insulina de acción
rápida (dividida tres
veces al día antes de
las comidas).

15. Esquema Basal Plus
Basal
plus
Hiperglucemia
leve
Ingesta
reducida
Quirúrgicos
Insulina
basal
(0.1-0.25
UI/Kg/día)
Dosis
correctivas
de IR
preprandial
(o cada 6 h)
Basal
plus

17. Pacientes críticamente enfermos y
pacientes con crisis hiperglucémicas

18. Evaluación de un protocolo de infusión
continua de insulina en enfermos críticos
 La terapia de infusión continua de insulina es
el régimen preferido para los pacientes de la
UCI con hiperglucemia, incluidos aquellos sin
diagnóstico de diabetes, y para la mayoría de
los pacientes con crisis hiperglucémicas.

19. INICIO

20. MONITOREO.

21. Ajustes en la infusión.

23. PACIENTE CARDIOVASCULAR
 Un rango de glucosa más bajo (100-140 mg / dL), en contraposición a un
rango convencional (140-180 mg / dL),

24. ¿Cómo realizar el cambio de insulina en
infusión a subcutánea?
 La insulina subcutánea se debe iniciar dos horas antes de descontinuar la
infusión de insulina. Para realizar la transición de insulina IV a insulina SC se
recomienda el siguiente régimen de insulina basal/bolo:
 Dosis total diaria de insulina (DTI) = velocidad de infusión de insulina
(unidades por hora) durante las últimas 6 horas y multiplicarlas por 4.

25. Pacientes en uso de corticoides.
 Cuando se usan dosis más altas y repetidas de esteroides, la terapia de insulina de dosis
múltiples iniciada a 1–1 · 2 U / kg por día, distribuida como un 25% basal y un 75% prandial,
pareció ser eficaz para tratar la hiperglucemia en pacientes que estaban recibiendo
dexametasona en dosis altas como parte de un régimen de quimioterapia y que tenían dos
lecturas de glucosa en sangre superiores a 13 ∙ 9 mmol / L (250 mg /dL).

26. Agonistas del receptor de GLP-1
 En un estudio de pacientes con diabetes tipo 2 no UCI, el tratamiento con
exenatida más insulina basal dio como resultado una mayor proporción de
lecturas de glucosa dentro del rango objetivo de 3 · 9-10 · 0 mmol / L (78%)
en comparación con exenatida sola (62%) o insulina en bolo basal (63%).

27. Inhibidores de DPP-4
 Hallazgos de varios ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales
en el ámbito hospitalario han demostrado que los inhibidores de DPP-4 son
bien tolerados y eficaces para control glucémico, con bajo riesgo de
hipoglucemia en pacientes con hiperglucemia leve a moderada

28. Conclusiones.
 La infusión continua de insulina sigue siendo la terapia de elección durante
las crisis hiperglucémicas y las enfermedades críticas.
 Para los pacientes no críticamente enfermos, la insulina también sigue siendo
el agente de elección para los pacientes con hiperglucemia grave, altas dosis
de insulina en el hogar, diabetes tipo 1 o aquellos con hiperglucemia inducida
por esteroides.
 El uso de un inhibidor de DPP-4 con o sin una dosis de insulina basal baja (es
decir, 0 ∙ 1 U / kg por día) puede lograr un control similar al logrado con un
régimen de insulina más complejo en tales pacientes.
 El uso de agonistas del receptor de GLP-1 parece seguro y podría disminuir la
necesidad de insulina sin aumentar el riesgo de hipoglucemia, pero se
necesitan más investigaciones.