Este documento presenta los principios de un algoritmo para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2. Describe 1) la importancia de optimizar los estilos de vida, 2) la necesidad de individualizar los objetivos de control glucémico basados en factores como edad y comorbilidades, y 3) los diferentes pasos del algoritmo, incluyendo monitoreo glucémico, tratamiento farmacológico escalonado, y ajuste de la terapia de acuerdo a la respuesta del paciente. El algoritmo provee una guía para iniciar, adherir y ajust

1. Algoritmo para el Manejo
Integral de la Diabetes
Mellitus tipo 2
2013

2. Principios del Algoritmo de la AACE
para el Tratamiento de la DM tipo 2
1. La optimización de los estilos de vida es esencial para
todos los pacientes con DM. Una buena optimización de
estilos de vida, podría no ser necesario el uso de terapia
farmacológica.
2. El valor de la HbA1c debe individualizarse, basado en
factores como edad, comorbilidades asociadas, duración
de la diabetes, riesgo de hipoglicemia, motivación del
paciente, adherencia y expectativa de vida.
3. Los objetivos de las glicemias control incluyen monitoreo
con tomas de sangre en ayuno y postprandial por el
paciente.

3. Principios del Algoritmo de la AACE
para el Tratamiento de la DM tipo 2
4. Las formas de terapia deberán individualizarse según el
tipo de paciente y los medicamentos que utilice. Los
atributos de los medicamentos que pueden afectar su
selección son: riesgo de hipoglicemia, riesgo de ganancia
de peso, que sea fácil de usar, costo, de seguridad a
riñón, hígado y corazón.
5. Es prioritario minimizar el riesgo de hipoglicemia.
6. Es prioritario minimizar el riesgo de ganancia de peso.
7. El algoritmo provee una guía de como iniciar la terapia y
como adherir. Pero en casos individualizados se puede
manejar de diferentes formas.

4. Principios del Algoritmo de la AACE
para el Tratamiento de la DM tipo 2
8. Las terapias que complementan mecanismos de acción,
son típicamente usados en combinación para mejor
control de las glicemias.
9. La efectividad de la terapia puede ser evaluada en una
frecuencia estable (c/3meses), usando múltiples criterios
que incluyen HbA1c, glicemia en ayunas y postprandial,
además de documentar y sospechar hipoglicemias, y
monitorear otros efectos adversos: Ganancia de peso,
retención de líquidos, enfermedad hepática, renal o
cardiaca.

5. Principios del Algoritmo de la AACE para
el Tratamiento de la DM tipo 2
10.Los análogos de insulina de acción rápida son superiores a
la regular, ya que sus efectos son más predecibles.
11.Los análogos de insulina de acción prolongada son
superiores a la insulina NPH, porque provee una respuesta
bastante plana por aproximadamente 24 horas y provee
mejor reproductividad y consistencia. Además reduce el
riesgo de hipoglicemia.
Nota: Solo se anotaron 11 de los 16 puntos
señalados en el documento original.

6. PASO 1 Evaluación de las Complicaciones y Estadio
ENFERMEDAD CARDIOMETABÓLICA COMPLICACIONES BIOMECANICAS
Estadificar Severidad de Complicaciones
Sin complicaciones
IMC 25-26,9
O IMC ≥27
IMC >27 + Complicaciones
Bajo Moderado Alto
SELECCIONAR
I. Dianas terapéuticas para la mejora de las complicaciones.
II. Modalidad de tratamiento y
III. Intensificar el tratamiento para la pérdida de peso basado en la
estadificación.
PASO 2
Modificación de estilos de vida
Terapia médica
Consejería médica; web/programas remotos; programa estructurado multidisciplinario
Phentermine; orlistat; lorcaserin; phentermine/topiramate ER
Cirugía Banda gástrica, Byppas gástrico
PASO 3
Si no cumplen los objetivos terapéuticos para la mejora de complicaciones, se debe
intensificar sobre los estilos de vida o modificar tratamiento médico y/o quirúrgico, para
mayor pérdida de peso

7. Algoritmo Prediabetes
Glicemia en ayunas (100-125) | Intolerancia a la glucosa (140-199) | Sd. Metabólico (NCEP 2005)
MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA
(Incluye Asistencia Médica Para Pérdida De Peso)
Otros factores de
riesgo
cardiovasculares
Terapias Anti
obesidad
Terapia Antihiperglicémica
(Glicemia ayunas >100| 2 horas postprandial
>140)
Factores de riesgo CDV
Modificación Algoritmo
Dislipidemia HTA
GLICEMIA
NORMAL
DIABETES
MANIFIESTA
Proceder a
Algoritmo de
Hiperglicemia
Medicamentos
bajo Riesgo
Intensifica
r esfuerzos
anti
obesidad
Metformina
Acarbosa
TZD
GLP-1
RA
Progresión
1 criterio de
Pre DM
Múltiples criterios
de Pre DM
Si la glicemia no normaliza
considerarlos con
precaución

8. OBJETIVOS DEL CONTROL DE GLICEMIAS
HbA1c < 6,5%
Para pacientes
saludables sin
enfermedades
recurrentes y bajo
riesgo de
Hipoglicemia
HbA1c >6,5%
Individualizar valor
para pacientes con
enfermedades
recurrentes y riesgo
de hipoglicemia

9. ALGORITMO PARA EL CONTROL DE LA GLICEMIA
MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA
(Incluye Asistencia Médica Para Pérdida De Peso)
HbA1c Inicial <7,5% HbA1c inicial ≥ 7,5%
MONOTERAPIA*
Metformina
GLP-1 RA
DPP4-i
AG-i
SGLT-2 **
TZD
SU/GLN
Si en 3 meses la
HbA1c > 6,5% se
adhiere una 2° droga
TERAPIA DUAL*
MET
o otra
tx
1°
linea
GLP-1 RA
DPP4-i
TZD
SGLT-2 **
Insulina Basal
Colesevelam
Bromocriptina
QR
AG-1
SU/GLN
+
Si no cumple las metas
en 3 meses dar terapia
triple
TERAPIA TRIPLE*
MET
o otra
tx
1°
Línea
+
Agentes
2° línea
GLP-1 RA
TZD
SGLT-2**
Insulina Basal
DPP4-i
Colesevelam
Bromocriptina
QR
AG-1
SU/GLN
+
Si no cumple metas en 3
meses, iniciar o intensificar tx
con insulina
HbA1c inicial ≥ 7,5%
Sin Síntomas Con Síntomas
INSULINA
± OTROS
AGENTES
O
ADHERIR O INTENSIFICAR
INSULINA
TERAPIA
DUAL
TERAPIA
TRIPLE
* Orden de jerarquía en que deben usarse los medicamentos
** Basado en estudios clínicos en fase 3.
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
Usar con precaución
Pocos efectos
adversos o posibles
beneficios

10. Algoritmo para Adherir/ o Intensificar Insulina
INICIAR BASAL ( Insulinas de Acx prolongada) INTENSIFICADO (Control prandial)
HbA1c <8% HbA1c >8%
TDD
0,1-0,2 U/Kg
TDD
0,2-0,3 U/Kg
Considerar descontinuar o reducir sulfanylureas después de
iniciar análogos de insulina
**Metas de Glicemia:
• Para pacientes con TZD, con HbA1c <7%, con glicemia en
ayunas y preprandial >110mg/dl en ausencia de hipoglicemia.
• La HbA1c y glicemia en ayunas puede ajustarse basado en la
edad del paciente, duración de DM, presencia de
comorbilidades y riesgo de hipoglicemia.
Adherir Insulina
con las comidas
Titulación de Insulina c/2-3 días. Para alcanzar metas de
glicemia:
• Régimen fijo: Incrementar TDD x 2 U.
• Régimen Ajustable: Glicemia en ayunas
• > 180mg/dl → ↑ 4U.
• 140 -180 → ↑ 2 U.
• 110- 139→↑ 1U.
• Si hay hipoglicemia, reducir TDD:
• Glicemia <70 : 10-20%
• Glicemia <40: 20-40%
• Incrementar dosis en 10% para cualquier comida si 2 h
postprandial o la próxima glicemia preprandial en
>180mg/dl.
• Premezclado: Incrementar en 10% TDD si la glicemia en
ayunas en > 180mg/dl.
• Si hay hipoglicemia en ayunas am, reducir insulina basal
.
• Si hay hipoglicemia nocturna, ↓ basal y/o pre cena o
insulina de acx corta antes de la merienda de la tarde .
• Si hay hipoglicemia entre comidas, reducir insulina de
acx corta pre comidas.
Titulación de Insulina c/2-3 días. Para alcanzar
metas de glicemia:
• Régimen fijo: Incrementar TDD x 2 U.
• Régimen Ajustable: Glicemia en ayunas
• > 180mg/dl → ↑ 4U.
• 140 -180 → ↑ 2 U.
• 110- 139→↑ 1U.
• Si hay hipoglicemia, reducir TDD:
• Glicemia <70 : 10-20%
• Glicemia <40: 20-40%
Agregar GLP-1 RA o
DPP4-i
TDD 0,3-0,5 U/Kg
50% Análogos
Basales.
50% Análogos
prandiales.
Menos deseable:
NPH y regular o
insulina
premezclada
NO SE ALCANZAN
LAS METAS DE
GLICEMIA**

11. ALGORITMO PARA MODIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULARES
DISLIPIDEMIA HIPERTENSIÓN
CAMBIOS TERAPÉUTICOS EN EL ESTILO DE VIDA (Ver algoritmo de obesidad)
PANEL DE LÍPIDOS: Evaluar el riesgo de Enfermedades CDV
Terapia con Estatinas
Si TG> 500 mg/dl, fibratos,
omega-3 ethyl ester, niacina
Si es intolerante a
estatinas
Tratar alternativas, bajar
dosis o frecuencia o agregar
terapias no estatinicas para
bajar LDL-C
Repetir perfil de lípidos,
evaluar adecuación y
tolerabilidad de
terapia.
Intensificar
terapia para
alcanzar objetivos
de acuerdo con
niveles de riesgo
Nivel de Riesgo MODERADO ALTO
LDL-C (mg/dl)
No HDL-C (mg/dl)
TG (mg/dl)
TC/HDL-C
Apo B (mg/dl
LDL-P (nmol/L)
<70
<100
<150
<3,0
<80
<1000
DM pero no otro riesgo
mayor o edad <40
<100
<130
<150
<3,5
<90
<1200
DM más riesgo CDV (HTA, AHF,
bajo HDL-C, tabaquismo) o CDV
Niveles deseables Niveles deseables
Si no se alcanzan los
niveles deseados
Intensificar TLC ( pérdida de peso, actividad física, cambios en
dieta) y control glicémico; considerar terapia adicional.
Para bajar LDL-C
Bajar No HDL-C; TG
BAJAR Apo B, LDL-P
Aumentar estatinas, agregar ezetimibe y/o colesevelam y/o niacina
Aumentar estatinas, agregar OM3EE y/o fibratos y/o niacina
Aumentar estatinas, y/o ezetimibe y/o colesevelam y/o niacina
Evaluar adecuación y tolerancia de terapia con laboratorios y seguimiento del paciente
OBJETIVO: PAS ~130
PAD ~ 80 mmHg
IECAS
o
ARA2
Si las presiones arteriales
iniciales son >150/100 mmHg:
Terapia dual
IECAS
O
ARA2 +
Tiazidas
Bloq Can
Calcio
β-bloq
Si no se alcanzan objetivos en 2-3m
Agregar β-bloq o bloq de Canales
de Calcio o tiazidas
Si no se alcanzan objetivos en 2-3m
Agregar junto agente de grupo
anterior, repetir
Si no se alcanzan objetivos en 2-3m
Opciones adicionales ( α-bloq,
agentes centrales, vasodilatadores,
espironolactona)
El logro del objetivo de PA es
fundamental

12. MET DPP-4i GLP-1 RA TZD AGI COLSVL BCR-QR SU/GLN INSULINA SGLT-2 PRAML
HIPOGLICEMIA Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral
Moderado-severo
/
Medio
Moderado a
Severo
Neutral Neutral
PESO
Pérdida
leve
Neutral Pérdida Ganancia Neutral Neutral Neutral Ganancia Ganancia Pérdida Pérdida
FN RENAL
Contraindic
ada en
estadio 3B,
4, 5
Ajustar
dosis si es
necesario
(excepto
Linagliptin)
Exenatide está
contraindicada
con CrCl <30
Puede
empeorar la
retención de
líquidos
Neutral Neutral Neutral
Más riesgo
de
Hipogl icemia
Más riesgo
de
hipogl icemia
y retención
de fluidos
Infecciones Neutral
SINTOMAS
GASTROINTESTINALES
Moderado Neutral Moderado Neutral Moderado Medio Moderado Neutral Neutral Neutral Moderado
ICC Neutral Moderado Neutral Neutral
Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral
CARDIOVASCULAR Beneficioso Neutral Seguro ?
HUESO Neutral Neutral Neutral
Pérdida de
hueso
Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral
Pérdida de
hueso?
Neutral
PERFIL DE MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS
Pocos efectos adversos o posibles beneficios Usar con precaución Probables efectos adversos