1. Cicatrización.ppt

CIRUGIA PLASTICA Y QUEMADOS
•DR. LUIS PALOMINO ARANA
• MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA

CONCEPTOS GENERALES DE CIRUGIA
PLASTICA Y QUEMADOS
Definición de cirugía plástica : Especialidad para
reconstrucción funcional y estética de tejidos .
Deriva del termino griego plastikos : Apto para moldear formar,
esculpir.
Las heridas por quemadura han estado con la humanidad
desde sus primeros días

División :
1.-Cirugia de la piel , tumores, cicatrices, ahora ultimo tatuajes,
lesiones tipo ulceras, heridas , todo lo que implique tto quirúrgico en
la piel.
2.- Cirugía craneofacial. Lesiones localizadas en la cabeza, parpados,
maxilar, orejas . Se puede requerir de odontólogos u otras
especialidades
3.-Cirugia de la mano. heridas, torsiones , cicatrices, amputaciones de
dedos, lo transposición del 2do dedo del pie en el dedo que falta,
crecimiento del metacarpo, sindactilia, etc
4.-Cirugia de los órganos genitales. amputaciones traumáticas,
amputaciones adrede, lesiones malignas, transexualismo , etc.
5.- Cirugía del tronco y las extremidades. ulceras por presión,
traumaticas , post quirúrgicas, etc. aumento de mamas a través de
una protesis mamaria o a través de un colgajo, ginecomastia,
6.- Cirugía estética o cosmética

ANATOMIA DE LA PIEL
Partes de la piel:
Epidermis:
1. Capa basal: cel cilíndricas con núcleo que se llaman queratinocitos y entre
estas se intercalan cel llamadas melanocitos
2. Capa espinosa o de Malpighi: cel poliédricas con nucleo
3. Capa granulosa: por que hay granulocitos en citoplasma
4. Capa lucida: (solo la piel gruesa la tiene) no hay vida, no hay nucleo
5. Capa cornea: formado por células muertas de gran desprendimiento
Todo esto se renueva en 28 d

Recordar
• La capa basal se profundiza a la dermis rodeando a los folículos pilosos, a
los anexos de la piel (folículo piloso, glándula sebácea y sudorípara)
• Dermis: hay tejido conjuntivo, de sostén, ahí esta presente las fibras
colágenas, elásticas, reticulares, hay carbohidratos, lípidos, proteínas,
también hay ac hialuronico, ac condroitin sulfúrico (son infiltraciones para
quitar pliegues, arrugas y filtramos en la dermis)
• Hipodermis: formado por adipocitos su unión  lobulillos su unión 
lóbulos que tienen capsula delgada
• Lesión a nivel epidérmico: quemadura de I grado, raspones al caer de
rodilla, ligeros arañazos, escoriaciones, abrasiones, etc. Todo esto se
reepitaliza (aprox 5 días), solo se lava y el cuerpo se recupera.
• Lesión en dermis: quemaduras de II grado, ulceras por presión (UPP) grado
II, las abrasiones y escoriaciones profundas, cuando hay un corte, etc. El
tratamiento sigue siendo del medico general
• Lesión hasta hipodermis: UPP III o IV grado, quemaduras de III grado,
heridas profundas,si un perro me muerde y lleva un sacabocado ¿Qué pasa
en este caso?¿Hay repitelización? Acá aparece la cicatrización y es la razón
de la clase

ANATOMIA DE LA PIEL
• Epidermis : Epitelio poliestratificado cornificado
 Capa basal
 Capa espinosa o Capa de Malpighi
 Capa granulosa
 Capa lucida
Capa cornea
Dermis :
 Tejido conectivo : Por fibras colágenos reticulares y elásticas
 Sustancia fundamental : por carbohidratos, proteínas y grasas
Hipodermis: Formado por tejido graso
Pasó la diapo, dijo que ya lo había comentado

TECNICAS DE SUTURA
Influyen en el resultado de una cicatriz
La técnica de sutura es muy importante puesto que más allá de qué
tan compleja fue la operación o la salud final del paciente, al cirujano
lo evaluarán por la cicatriz final que deja en el paciente y esto es una
realidad.
La habilidad teórica no es suficiente, también deben de tener habilidad
práctica así que deberían de realizar suturas desde ya ¿Qué más
necesitamos? Tener un buen instrumental, ¿En la piel se emplea la
absorbible o no absorbible? La no absorbible, las cuales son: nylon y
seda, ustedes son los que van a pedir, la enfermera o el técnico
simplemente va a alcanzar lo que ustedes pidan.
Por la parte profunda tiene que ser absorbible, ejemplo…vicryl, catgut;
y una buena iluminación. Todo ello tiene que unirse para conseguir un
buen resultado que es una cicatriz.

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA
• Cicatrización de las heridas sin perdidas de sustancias.
• Cicatrización de las heridas con perdidas de sustancias:
-Perdida parcial de la piel: a partir de los islotes epiteliales.
-Perdida total de la piel: a partir del epitelio marginal.
¿qué cosa es herida y qué cosa es úlcera?
La herida es una solución de continuidad
La úlcera también es una solución de continuidad pero con pérdida de
tejidos, ese ejemplo que les ponía del perro que me saca un sacabocado,
se lo lleva el tejido, altera el tejido.
Cuando hay daño parcial en la piel, ya sea por una herida o una úlcera, se
generará repitelización.
¿Qué es cicatrización?
Cuando hay pérdida total de la piel (dermis, epidermis, hipodermis) no se
puede generar reepitelización, en este caso se consigue un tejido SIMILAR
al auténtico, pero no igual y esto lo deben de recordar siempre para no
hacer promesas falsas a sus pacientes. Esto es cicatriz.

CICATRIZACION
Se conserva la posibilidad de reparar las lesiones de los
tejidos con un proceso de cicatrización, es decir, con un
tejido similar aunque no idéntico.
A una señora le dije que la cicatriz y la herida es como el matrimonio,
que jamás podrán separarse. La señora me responde que ella y su
esposo están separados (lo cagó); sin embargo, tengan eso presente:
la cicatriz es para toda la vida.
Es un proceso complejo que conduce a la regeneración de la
epidermis y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso
constituido por colágeno con características diferentes al
normal

CICATRIZACION
• No existe hasta el momento ningún medio o factor que
acelere la cicatrización normal de las heridas.
• El cirujano se debe limitar a favorecer y facilitar la tendencia
natural que tienen los tejidos a cicatrizar
Hay pacientes a las que tú le dices que el proceso de cicatrización
dura 10 días, pero no quieren y te piden que sea en menos tiempo.
Eso no es posible. La cicatrización es un proceso natural, es
similar a un embarazo donde cada etapa se desarrolla a su propia
velocidad y no hay forma como adelantar el proceso. Lo que hace
el cirujano es favorecer y facilitar estos procesos para que se
puedan realizar.
No crean en cicatricure, baba de caracol, limón con ají, etc.
Ninguno de ellos va a acelerar la cicatrización.

Fases de la cicatrización de las heridas
• Es un proceso que conduce a la regeneración de la
epidermis y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso
constituido por colágeno.
• Las nuevas fibras son más cortas y desorganizadas : la
cicatriz nunca llegará a tener la misma fuerza tensora que la
piel normal.
De forma teórica vamos a definir las fases de la cicatrización

REPARACION DE HERIDAS
ELEMENTOS CELULARES
Las células involucradas son los neutrófilos, macrófagos y fibroblastos

FASES CICATRIZACION
Pasó la diapo

PERIODO DE CICATRIZACION
• Periodo de reacción de los tejidos o
periodo de inflamación o de latencia:
24 HORAS a 5 ó MAS
DIAS
• Periodo de proliferación celular:
4 a 14 DIAS
• Periodo de maduración d la cicatriz
1 AÑO
Los periodos son: la inflamación, proliferación y maduración. Si yo tengo a un
paciente suturado, tengo que vigilarlo hasta el año, muchos lo dejan cuando
se retira los puntos y se olvidan, pero hagan seguimiento un año, además si
trabajan de forma particular les va a convenir (el doc se ríe solito)

INFLAMACIÓN:
• La liberación de enzimas intracelulares provoca una
vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar.
• Los PMN migran hacia los tejidos dañados donde fagocitan
bacterias, cuerpos extraños y tejido desvitalizado. Amplifican
la respuesta inflamatoria al actuar como sustancias
quimiotácticas que atraen a otras células
• Los macrófagos continúan destruyendo bacterias,
desbridando la herida, secretando citoquinas y factores de
crecimiento indispensables para el proceso de cicatrización.
Modulan la acción de los queratinocitos para la
epitelización, de los fibroblastos para la formación de
matriz celular y de las células musculares lisas y células
endoteliales para la angiogénesis

INFLAMACION
La primera etapa, inflamación, dura de 24 horas hasta unos 5 días. Como
ejemplo podemos pensar en una herida causada por el cirujano o el amigo
de lo ajeno (choro). Cuando lleguen a emergencia lo primero que deben
de hacer es curación, esto quiere decir limpieza y esto quiere decir
debridación y esto quiere decir lavar con agua y jabón

En la limpieza lo que hacemos es retirar células muertes, incluso en cortes
con instrumentos muy filudos, millones de células llegan a morir. En ese
lugar se profundizan los microbios y bacterias que estaban en la superficie,
ingresan los detritus, por eso que todo ello tenemos que limpiar.
Resulta que nuestra limpieza no es suficiente, es ahí donde el organismo
actúa a través de los neutrófilos y macrófagos. Esta limpieza se realiza por
fagocitosis y eliminación sustancias proteolíticas.
En esta primera etapa, a nivel de la epidermis, hay elongación o
alargamiento de las células (flecha grande) con el fin de cubrir esta brecha
(círculo). Todo este proceso, ya hemos señalado, dura 5 días, puede que
hasta más.
¿Qué pasaría si no le hemos hecho una limpieza adecuada? De todas
maneras los neutrófilos van a cumplir su función, pero el proceso va a durar
más, ya no será 5 días, puede ser 10 o 15 días. Entre más demore, más
probabilidades de tener una cicatrización patológica.
La segunda etapa, proliferación, tenemos mitosis en la epidermis, esto
quiere decir que hay un aumento de la capa epidérmica, además la
enlogación va a seguir avanzando (otra vez señala el círculo) a través de
un piso que está conformado por tejido conjuntivo de granulación sana y un
techo de capa córnea (flecha chica)

Al nivel de la dermis hay aumento de las fibras colágenas , gracias a los
fibroblastos .
Los vasos estos capilares que van desde la profundidad hacia la superficie,
luego por avance se van al lado contralateral para unirse del vaso opuesto
ocurre la inoculación , las anastomosis , el proceso dura 14 a 15d.
Y por ultimo el tercer periodo se llama etapa de maduración que dura un
año , que ocurre al nivel de la epidermis hay aumento de capas celulares
cada vez mas para recuperar como estaba antes .
Que ocurre al nivel de la dermis hay aumento de las fibras colágenas
tanto , tanto , tanto , que constriñe el volumen en cantidad de vasos ,hace
por exceso de fibras colágenas disminuya la luz y hace que algunas
desaparezcan , entonces el resultado macroscópico hace que la cicatriz de
rojito se hace rosado pálido , hay miofibrillas a este nivel (señala la dermis)
y hacen que se deprima la cicatriz ,se hunda y luego haya ensanchamiento
de la cicatriz o sea el resultado final , después de un año la cicatriz queda
algo rosada , algo deprimida y ensanchada que es cicatriz normal

PROLIFERACIÓN:
• Esta fase suele durar de 4-14 días después de producido la herida.
• El número de macrófagos desciende y otras células como los
fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos comienzan a sint
factores de crecimiento. Estos fact estimulan la proliferación, la
síntesis de prot de la matriz extracel y la angiogénesis.
• La epitelización comienza rápidamente tras la agresión. Los
queratinocitos migran desde áreas vecinas (folículos pilosos y
glándulas anexas) y proliferan restaurando así el epitelio. Los restos
de tejido, la fibrina y los leucocitos forman una costra por debajo de
la cual ocurre la Epitelización
• Las mitosis celulares comienzan entre el primer y segundo día tras la
agresión. Cuando una célula se encuentra con otra idéntica
cambia la dirección del movimiento y cuando se encuentra
rodeada de células similares queda en reposo (inhibición por
contacto). La estratificación comienza cuando ya se ha cubierto
toda el área cruenta de la herida.
Paso diapositiva

REMODELACIÓN:
• La más larga fase de la cicatrización. El depósito de colágeno
en los tejidos es un balance entre la actividad colagenolítica y
la síntesis de colágeno. Durante la remodelación la fuerza
tensional aumenta a pesar de la disminución de la cantidad de
colágeno.
• El aumento en el diámetro de las fibras se asocia al aumento
de la fuerza tensional.
• Las uniones de las fibras de colágeno son las responsables de
este cambio morfológico. Estas uniones son puentes
covalentes que se forman entre moléculas de colágeno gracias
a la desaminación de lisina e hidroxilisina mediante un enzima
oxidasa producida por los fibroblastos. A medida que avanza la
remodelación las uniones se hacen más complejas creando
moléculas con más fuerza y estabilidad.
Paso diapositiva

Cicatrices hipertróficas y queloides:
• Las cicatrices hipertróficas son elevadas, eritematosas,
pueden originar prurito o dolor, están limitadas a la zona
original del tx.
• El queloide es también elevado, eritematoso y pruriginoso pero
se extiende a la piel sana mas allá de la zona del tx
Ahora veamos las cicatrices patológicas
Las cicatrices queloideas o invasivas al tejido sano van avanzando al
tejido sano como cangrejo , como un tumor maligno
La cicatriz hipertrófica es localizado ,es también elevado , pruriginoso
,dice que histológicamente parecido pero el tratamiento es diferente
pero la terapéuticamente es igual .

QUELOIDE
• Alibert en 1816, empleó el término queloide.
• Griego kele = tumor eidos= apariencia
• Griego Kelis=mancha eidos=aspecto
• Griego chele= garra de cangrejo
queloide deriva del termino griego ,
ahí esta escrito , siguiente diapo

Cicatrices hipertróficas y queloides
• Las cicatrices hipertróficas, aumentan su tamaño en
los 3-6 primeros meses y luego comienzan su regresión.
• Los queloides suelen aparecer más tarde, meses o años
tras la agresión. A pesar de una posible atrofia en la parte
central, continúan su crecimiento, exceden el tamaño de
la lesión inicial y nunca regresan
Paso diapositiva

Tratamiento:
• CIRUGIA
• LASER
• ESTEROIDES
• PRESION
• RADIOTERAPIA
• GEL DE SILICONA
CIRUGIA. Recuerden, cuando se hace este tratamiento es
intracicatrizal o intralesión. Esto es, cuando saco la lesión dejo un
contorno cicatricial alrededor de toda la lesión y luego uno los bordes
de cicatriz con cicatriz. Si por el contrario, yo retiro toda la lesión y uno
tejido sano con tejido sano les aseguro que en pocas semanas el
paciente va a volver con una cicatriz mucho mas agresiva. Otra cosa
importante, si Uds dibujan un triángulo en su pecho donde las puntas
son los 2 hombros y el epigastrio, pues tendrán una zona donde suelen
formarse cicatrices patológicas. No se sabe por qué, pero esta
localización debe de tener mayor cuidado.

LASER Y RADIOTERAPIA. están en la fase de estudio, hay reportes
de buenos casos, como reportes de formación de neoplasias.
ESTEROIDES. Es lo que más usamos. Triamcinolona 50mg/5ml. La
aplicación debe ser intralesional o intraciccatricial hasta palidecerlo,
aprox 21 a 28 días. Cuando realizamos la aplicación debemos de sentir
dificultad, mucha oposición al paso del líquido, esto confirma que
estamos aplicando bien. Si no siento esta oposición, lo más probable es
que lo esté aplicando por debajo de la cicatriz. Algunos pacientes
vienen después de años, entonces también el tratamiento dura años
pero hay que hacerlos.
PRESIÓN. También es importante, funciona como profiláctico para
evitar cicatrices patológicas. El material debe de ser de licra que genere
una presión de 22mmHg (Una UPP se forma con presiones > 32mmHg)
las 24 horas por un año. Ej: en quemaduras de cara se usan máscaras
elásticas, en muñeca una muñequera, etc
GEL DE SILICONA. Son laminas que se colocan sobre la cicatriz en
forma continua durante 6 meses o más, el que nos vende nos dice que
además de colocar la lamina de silicona hay que poner un vendaje, por
lo que se piensa que el efecto es generado más por la presión que por
la silicona misma

CIRUGÍA:
• La cirugía es la única manera de extirpar el volumen del queloide,
aunque la exéresis debe ir seguida de otro tto para evitar la recidiva.
• Se puede realizar también la extirpación intralesional, sin un mayor
riesgo de recidiva.
ESTEROIDES:
• Los esteroides pueden utilizarse solos o tras la escisión del Q y CH.
• El corticoide es la triamcinolona, que potencia la actividad de la
colagenasa, reduciendo así el tamaño de la lesión, aplanándola y
ablandándola.
• La inyección se realiza en la dermis superficial hasta que la lesión
palidezca.
PRESIÓN:
• Produce hipoxia, reduce el flujo capilar, estabiliza los mastocitos y
aumenta la actividad de la colagenasa.
• La presión mínima requerida es de 15-22 mmHg y ha de ser aplicada
continuamente durante más de un año.

Corte histológico tomado del Netter de una cicatriz queloide, esta mal
representado, donde hay una cicatriz que abarque a través de una
herida profunda, a nivel de la cicatriz esto es plano, osea se pierde
estas papilas (Azul). Por eso dijimos al inicio que es un tejido similar,
nunca llega a ser idéntico, tenerlo presente. La cicatriz hace perder
las papilas, hablando de heridas profundas

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
CICATRIZACION DE LAS HERIDAS
• Edad [Un niño es favorecido en la cicatrización por su aumento de
hipermetabolismo]
• Temperatura: Favorece [Se dice que el aumento de 1° de temp
mejora la cicatrización. Por ejemp los técnicos de enfermería cubren
con full apósitos a los ptes y cuando Udes los van a ver parecen
como si tuvieran guantes o guantes de box, o sea con bastante
gasa. Han calculado que al aumentar 1°el resultado es una cicatriz
mejorada]
• Ausencia de infección: Favorece
• Suturas inabsorvibles: Favorece
• Buena inmovilización: Favorece
• Tratamiento traumático de los tejidos: Desfavorece
• Sustancias causticas: Desfavorece [Las sustancias causticas dañan
los tejidos sanos. En el MINSA es frecuente que traigan acetil rojo,
yodo, mercurio, acido acético, vinagre … un montón de sustancias,
ya hemos dicho que solo es suficiente agua y jabón; y alcohol para la
limpieza del catéter, no necesitamos más, no somos inventores, sino
que la gente hace caso a las publicidades y cambia de costumbres,
entonces no usar.]

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
CICATRIZACION DE LAS HERIDAS
• Corticoides, antimicóticos y antiinflamatorios: Desfavorece
• Ausencia de vitamina C: Desfavorece
• Deficiencia de proteínas: Desfavorece
• Perfecta coaptacion de los tejidos: Favorece
• Incisiones que siguen la línea de tensión de la piel:
Favorece
• Heridas con perdida de sustancia localizadas sobre tejidos
laxos: Favorece
• Rayos X: Desfavorece
• Oxigeno: Favorece
• Enfermedades metabólicas: Desfavorece

• Corticoides, antimicóticos, antiinflamatorios: en dosis masiva o
prolongada desfavorece, ej: dexametasona o betametasona. Quita la
primera etapa (inflamación), esta función no se cumpla, prolongan el
primer periodo dando como resultado una cicatriz patológica.
• Ausencia de vitamina C: Desfavorece. Ustedes han visto que en cirugía
general en el pos operatorio a todo el mundo le indican vitamina C, el
cirujano general lo indica para favorecer una buena cicatrización
• Deficiencia de proteínas: Un pcte desnutrido está desfavorecido
• Perfecta coaptación de los tejidos: la aproximación de los bordes de la
herida, tienen que ser a tensión normal, que no haya mucha tensión.
• Incisiones que siguen la línea de tensión de la piel: La línea de tensión
se le llama a las arrugas o pliegues, su nombre propio son líneas de
LANGER, si hago que un tumor que ha sido extirpado coincida con estos
pliegues naturales o paralelos a estos me dará mejores resultados. La
línea de tensión es perpendicular a la contracción musc subyacente,
traduciéndose en los pliegues naturales.
• Heridas con perd de sust localz sobre tej laxos: El tej laxo por ejm puede
ser la pared de abd, es favorecido frente a una herida en un tej rígido.
• Oxigeno: Ahora existe la cámara hiperbárica, son buenas.
• Enfermedades metabólicas: Como la DM desfavorece.

 Rayos X: Ahora es frecuente la radiación en el caso de tumores, por ejm
en un cáncer de mama o próstata, en la zona resultante de radiación
sale una ulcera por radiación ocurriendo una radiodermitis – una
vasculitis, es desfavorecida si se crea una herida en esa zona, ahí
nosotros ni lo tocamos ni le colocamos injerto de piel porque se pierde
totalmente, entonces frente a una lesión por radiación ahí queda.
 Alumno: La cicatrización en pctes quemados sigue el mismo proceso?
 Dr: Sí, todas las cicatrizaciones en todas las heridas siguen el mismo
proceso. Ahora el mensaje es que en lesiones ulcerosas sea cual sea la
causa (pos quemadura, neoplásica, pos infecciosa o pos traumática) no
hay que esperar que cierre espontaneo, en esos casos es mejor recurrir
al cirujano plástico para colocar injerto de piel o colgajo. Pero si están en
Chumbivilca y el pcte no quiere venirse a un centro especializado tienen
que seguir limpiando día a día, sabiendo que esa lesión va a cerrar pero
es todo un proceso, conocido como cicatrización.

Tipo de cicatriz: Hipertrofica
Tipo de cicatriz: Queloide. Invasiva. No se
sabe porque en la raza morena hay esta
predisposición. A veces tenemos ptes
blancos que hacen cicatriz queloide, y la
familia se sorprende, y el doc pregunta los
antepasados de papa y mama, no quieren
reconocer de ninguna forma que tienen un
pasado de raza morena, hasta que en algún
momento alguno acepta tener un familiar
asi. La genética tmbn incluye la cicatriz.

Pte morena que sufre accidente de transito
ocasionando dicha lesión, toda la región
frontal. Es herida o úlcera? Es una úlcera. Y
esto es escara (Azul). Hemos dicho que la
escara es inicialmente de color blanco pero
con el tiempo va a cambiar de color de
acuerdo al germen que predomina. Tonces se
retira la escara y queda la ulcera.
Se hace un colgajo de avance suturando las heridas,
y ésta ulcera, inclusive el parpado, se pone injerto de
piel. Recuerden que ele injerto de piel tiene
contracción primaria y secundaria. Primaria es el
primero en obtener, osea los que están grandecitos
se encogen porque tienen fibras elásticas. Con el
tiempo se encogen más ya depende de dicho
receptor, en la clase de injerto les van a explicar.
Pero es grande y yo creo que nadie le daría
aprobación a ese tipo de lesión, que feo ha quedado

Miren como quedo ahora, aceptable. Ahí
esta la herida y cicatriz (azul), este es el
injerto de piel (rojo). Los injertos toman el
color hiperpigmentado, era grande y ahora
es pequeño gracias a esas contracciones
primarias y secundarias. Ya puede cerrar
el parpado casi completo.
Todo eso es gracias a la vincha, la prenda
elástica es muy importante! Pero además usaos
la triamcinolona, hemos ido infiltrando donde
estuvo elevado, donde haya cicatriz patológica,
y han visto resultados óptimos. Gracias a la
vincha (prenda elatica) y a la triamcinolona.

Esta es una cicatriz patológica que retrae el labio, una retracción
mentolabiomentoniana y mentotoracica. Que tipo de cicatrización es? Es
queloide porque invade tej sano.
Quemadura de 3° grado cuya familia no quería
traer a Lima y espero al cierre espontaneo (2°
intención): cicatrización. Sí cierran las heridas y
las ulceras pero por cicatriz. Pero vean los
resultado: pruriginoso, y sobre todo limité
funcional, no puede abeducir el hombro

Tipo de cicatriz queloide
He hecho su injerto de piel y vean
como la cicatriz va invadiendo tej sano.

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