4. HEMODINAMICA
Función cardiaca
o Volumen intravascular: sangre circulante
o Inotropismo: fuerza de contracción
o Vasoactividad: vasoconstricción y
vasodilatación
o Cronotropismo: frecuencia de las
contracciones y sincronia
6. OBJETIVOS DEL
MONITOREO
Conocer de una manera objetiva y constante el estado
hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y
ver la tendencia de las variables.
Servir como medidas anticipatorios y continuas para
prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con
rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del
cuadro.
Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiológicos
secundarios a las intervenciones realizadas
Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico
en función de las tendencias de las variables.
7. Comparar resultados con
valores normales: edad,
sexo, línea de base del
paciente
La tendencia da más
información que los
datos puntuales y
aislados
Generalidades
8.
9. Toda la información debe
ser registrada en hojas
de flujo diario para
facilitar la valoración
rapida del estado y la
tendencia de las
variables en el paciente.
12. SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A
COMPROMISO HEMODINAMICO
Disfunción cardiaca:
o Taquicardia, ingurgitación
yugular, aparición de sonidos
anormales pulmonares, soplos,
frotes, galope, edema
periferico.
o Colapso cardiovascular y shock:
alteración del sensorio, pulsos
disminuidos o ausentes, piel
pálida, fría y sudorosa,
arritmias e hipotensión
13. VARIABLES
HEMODINAMICAS
Variables directas: medidas que se
obtienen directamente del paciente
Frecuencia cardiaca
Presiones sanguíneas:
Presión arterial
Presión de arteria pulmonar
Presión cuña
Presión venosa central
Gasto cardiaco
14. VARIABLES
HEMODINAMICAS
Variables indirectas: Se obtienen a partir
de las medidas directas y valoran el
funcionamiento cardiaco.
Presión arterial media
Índice cardiaco
Volumen sistólico / IVS
Resistencia vascular
Resistencia vascular sistémica / IRVS
Resistencia vascular pulmonar / IRVP
Índice de trabajo sistólico
Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
15. SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS
A COMPROMISO
HEMODINAMICO
A. Estados de bajo débito.
1. Hipovolemia:
deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.
2. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo
o anafiláctico.
3. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia
Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto
Miocárdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van
a ser sometidos a cirugía mayor.
2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía
cardíaca.
3. Cirugía abdominal mayor.
17. PVC
La presión venosa central
(PVC) se corresponde
con la presión sanguínea
a nivel de la aurícula
derecha y la vena cava,
Esta determinada por:
el volumen de sangre,
volemia, estado de la
bomba muscular cardiaca
y el tono muscular.
Los valores normales
0 a 5 cm de H2O en
aurícula derecha y
de 6 a 12 cm de H2O en
vena cava
18. CURVA DE PRESIÓN VENOSA
CENTRAL
Tiene 3 componentes:
Onda “A” : contracción
auricular
Onda “C” : cierre de la
válvula tricúspide
Onda “V” : llenado
auricular durante la sístole
ventrícular
Pendiente “X” :
disminución de la presión
luego de la sístole
auricular
Pendiente “y” :
A
X
C V
Y
P
19. Factors Increasing Central Venous Pressure
Primarily a change in
compliance (C) or
volume (V)
Disminución del GC V
Aumento de la volemia V
Vasoconstricción venosa C
Vasodilatación arterial V
Cambio postural V
Forced expiration (e.g.,
Valsalva)
C
Muscle contraction (abdominal and
limb)
V, C
20. Interpretación de la PVC
PVC Signos Dx
Baja
Taquicardia, PA normal,
diuresis disminuida,
llenado capilar
prolongado
Hipovolemia
Baja,
normal o
alta
Taquicardia, signos de
infección,
vasodilatación/vasoconst
ricción
Sepsis
Normal
Taquicardia, diuresis
disminuida, llenado
capilar prolongado
hipovolemia
21. Interpretación de la PVC
PVC Signos Dx
Alta
Asimetría de tórax,
sonidos respiratorios
unilaterales,torax
resonante con desviación
de traquea, taquicardia
Neumotórax a
tensión
Alta Polipnea, presencia S3,
espectoración espumosa
rosacea
Insuficiencia
cardiaca
Muy alta Taquicardia, sonidos
cardiacos disminuidos
Taponamiento
cardiaco
24. EL CATÉTER ARTERIAL
PULMONAR SWAN GANZ
permitirá analizar el
perfil hemodinámico
de un paciente y
caracterizar la
etiología de su
hipotensión y/o
hipoperfusión
25. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
Largo 110cm
Diámetro externo 2,3mm
(7 French)
Conductos
internos:distal, proximal y
medial
balón de 1,5 ml de
capacidad : punta del
catéter
Termistor : a 4 cm de la
punta del catéter (sensible
a los cambios de
temperatura)
26. ACCESORIOS
ADICIONALES
Conducto “infusión port” : se abre a 3 cm del
proximal
Un sistema de fibra óptica : permite monitorizar
en forma continua la saturación de sangre venosa
mixta.
Un filamento que genera pulsos calóricos de baja
intensidad y permite medir continuamente el
gasto cardiaco por termodilución.
27. INSERCIÓN DEL CATÉTER
Acceso : subclavia o yugular interna
Se emplea un catéter introductor de 8.5
Fr
Antes de la inserción se conecta la parte
distal del catéter a un transducer de
presión y este conectado al monitor
Al penetrar el catéter en la luz vascular
se infla al balón y se avanza el catéter
con el balón inflado.
28. PREPARACION DEL EQUIPO
Monitores de presión, cable interface
Computadora de gasto cardíaco
Solución (permeabilizar)
Bolsa infusora
Catéter Swan - Ganz
Introductor 8.5 Fr
Kit de monitoreo (domo, venoclisis, línea
de presión, llave de tres vías)
Seda 00 - 000, bisturí
29.
30. Continuación...
Kit para gasto cardíaco (jeringa 10cc, venoclisis,
llave de tres vías)
Campos estériles fenestrado
Xilocaína 2% s/e , anestesia local, jeringa 5ml y
aguja #25
Equipo de curación, gasas estériles, soluciones
antisépticas
Mesa de mayo
Mascarillas, batas estériles, guantes estériles
Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo
compresivo
32. ARMADO DEL KIT DE
MONITOREO
ARMAR EL SET
Domo
1 equipo de venoclisis
Dispositivo de lavado
de flujo (Flushing)
3 llaves de triple vía
Línea de presión
35. TECNICA DE INSERCION
Previo a la inserción:
Probar el balón, observar características
Permeabilizar los lúmenes proximal y distal
con la solución
Colocar una llave de tres vías en cada lumen
La solución quedará conectada al lumen
distal
Tener preparada una jeringa con 60 mg de
xilocaína, en caso de presentarse arritmias.
43. CONTROL RADIOGRAFICO
La correcta ubicación del
catéter se verifica con la Rx de
tórax, donde la punta del
catéter debe estar ubicada a 7
cm de la línea media esternal y
en la zona III de West.
44.
45. PARÁMETROS
HEMODINAMICOS
Son variables hemodinámicas medidas
y derivadas obtenidas a través del
catéter Swan Ganz.
Existen 10 parámetros diferentes de
rendimiento cardiovascular
4 parámetros del transporte de oxígeno
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
46. AREA DE SUPERFICIE
CORPORAL
Las variables hemodinámicas se expresan en
relación con el tamaño corporal. El índice
más utilizado es ASC que incorpora la talla
y el peso.
ASC (m2) = T (cm) + P (kg) – 60/100
Los parámetros se expresan como
índice MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
47. PARAMETROS DE RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
PVC 1 – 6 mmHg
PC 6-12 mmHG
IC 2.4 – 4 L/min/m2
IVS 40 – 70 ml/lat/m2
ITSVI 40 – 60g.m/m2
ITSVD 4 – 8 g.m/m2
IRVS 1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5
IRVP 200 – 400 dinas.seg. m2/cm5
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
48. RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
PRESIÓN VENOSA
CENTRAL (PVC) = 1- 6
mmHg
Se registra por la vía
proximal del CSG
PVC = PAD = PTDVD
(cuando no hay obstrucción
entre la AD y el VD)
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
52. MEDICION DE LA PRESION
CUÑA EN PACIENTES CON PEEP
No desconectar la PEEP porque pueden producirse
descensos peligrosos de la oxigenación.
La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20 en
este caso calcular la medición :
Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido a
mmHg (x 1.33) Ejm:
PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20
1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2
16 - 5.2 = 10.8
PC = 11 mmHg
53. RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
INDICE CARDIACO:
Termistor situado en el extremo distal del CSG
proporciona la medida del GC por termodilución.
IC = GC/ ASC
VOLUMEN SISTÓLICO: Es el volumen
eyectado por los ventrículos durante la sístole.
El índice de volumen sistólico (IVS)
IVS = IC / FC
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
54. RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VI
(ITSVI) : Es el trabajo realizado por el VI para
eyectar el volumen sistólico a la aorta.
ITSVI = (PAM – PECP)x IVS x 0.0136
INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VD
(ITSVD): Es el trabajo realizado por el VD para
eyectar el volumen sistólico a través de la
circulación pulmonar
ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 0,0136
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
55. RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR
SISTÉMICA
Resistencia vascular a través de la totalidad de la
circulación sistémica
Es proporcional al gradiente de presiones desde la
aorta hasta la aurícula derecha (PAM – PVC) y está
inversamente relacionada con el flujo sanguíneo
(IC)
IRVS = (PAM – PAD) x 80 / IC
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
56. RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR
PULMONAR:
Es proporcional al gradiente de presiones
a través de todo el lecho pulmonar, desde
la arteria pulmonar hasta la AI
IRVP = (PAP – PECP) x 80 / IC
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
57. SISTEMA DE TRANSPORTE
DE OXÍGENO SISTÉMICO
SVO2 70 – 75%
DO2 520 – 570 ml/min.m2
VO2 110 – 160 ml/min.m2
EO2 20 – 30%
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
58. SISTEMA DE TRANSPORTE
DE OXÍGENO SISTÉMICO
TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA
SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al
multiplicar el GC por la concentración de
O2 en la sangre arterial.
DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02
SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE
VENOSA MIXTA: (Sv02) varía
inversamente a la cantidad de 02 extraída
de la microcirculación periférica.
Sv02 = 1/extracción de 02
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
59. SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICO
CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de
oxígeno tomada de la microsirculación
sistémica.
V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)
60. SISTEMA DE TRANSPORTE
DE OXÍGENO SISTÉMICO
COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE
OXÍGENO (E02) Es la fracción de
captación sistémica a través de la
microcirculación sistémica.
E02 = V02/D02 (x 100
61. PERFILES
HEMODINAMICOS
INSUFICIENCIA CARDIACA:
DERECHA IZQUIERDA
PAD aumentada PECP aumentado
IC disminuido IC disminuido
IRVP elevado IRVS elevado
HIPOTENSIÓN
La presión arterial media está en función del GC y
RVS. El GC depende a su vez del retorno venoso.
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
62.
63. MEDICION DEL GASTO
CARDIACO
Posición del paciente:
Las mediciones del GC en todos los
pacientes debe realizarse en una sola
posición o bien anotar la posición en que
fue tomada, porque se pueden producir
variaciones del 30% en diferentes
posiciones.
Solución del Indicador:
suero fisiológico o suero glucosado, otras
soluciones pueden producir diferentes
valores debido a los diferentes valores de sui
calor específico.
64. MEDICION DEL GASTO
CARDIACO
Temperatura de la solución a inyectar:
A temperatura ambiente se debe inyectar
bolo de 10cc o más (aumenta la fiabilidad)
Bolos menores de 10ml la solución debe ser
enfriada con hielo para aumentar la
confiabilidad
En pacientes con GC bajo no se
recomiendan los bolos pequeños .
Tiempo de inyección: 2 seg.: Se logran
resultados óptimos; se considera hasta 4 seg.
resultados satisfactorios.
65. MEDICION DEL GASTO CARDIACO
(termodilución)
Momento de la inyección :
al final de la espiración. Las mediciones
efectuadas al azar producen variaciones
hasta del 10%
Otras vías de inyección:
En caso de obstrucción la medición puede
hacerse por otro lumen del catéter (No el
distal) o por la entrada lateral del
introductor.
66.
67.
68.
69. MEDICION DEL GASTO CARDIACO
EXACTITUD Y FIABILIDAD
Número de mediciones: Tres mediciones sucesivas son
suficiente si difieren en 10% ó menos. Par calcular el
gasto se toma el promedio de todas las mediciones. La
determinación inicial ofrece a menudo resultados
falsamente elevados.
La insuficiencia tricuspídea determina un gasto
falsamente bajo .
Estados de bajo gasto cardiaco el empleo de solución
enfriada en hielo proporciona datos más exactos.
Shunt intracardiacos : dan resultados falsamente
elevados.
70. VALORES HEMODINAMICOS
NORMALES
GC : 3 - 7 L/ min.
IC : 2,4 - 4 mm
PCV : 1 - 6 mm Hg
PCP : 6 - 12 mm Hg
PAPS : 23 - 30 mm Hg
RVS : 800 - 1200
PAPD : 8 - 12 mm Hg
RVS : 150 - 250
PAPM : 10 - 20 mm
Hg
ITSVD : 4 - 8
IVS : 40 - 70
ITSVI : 40 - 60 g.m/m2
71. PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS
Onda amortiguada:
Burbujas de aire
Oclusión del catéter
Acodamiento
Punta apoyada contra la pared del cateter
No hay onda de PCP
Rotura del balón
Desplazamiento
72. CUIDADOS Y MANTENIMIENTO
Vigilar la morfología de las ondas
Mantener la permeabilidad del catéter
Prevenir la infección
Verificar que el balón este desinflado, si no
se esta midiendo la PCP
Hacer los registros en la hoja especial de
monitoreo hemodinámico.
73. INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE
LAS CURVAS
Puntos Importantes:
Las elevaciones y
depresiones de las
curvas poseen dos
aspectos importantes:
o Cambios en el volumen
sanguíneo
o Cambios en la
contracción de la fibra
miocardica
74. INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE
LAS CURVAS
Las elevaciones o depresiones son resultados de
actividades mecánicas que son precedidas de un evento
eléctrico
75. INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE
LAS CURVAS
La interpretación de los componentes específicos de las
curvas hemodinámicas requieren la correlación con los
eventos eléctricos
76.
77. INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE
LAS CURVAS
Las curvas de presión hemodinámicas también son
afectadas por los cambios de la presión intratoracica
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
VENTILACIÓN MECANICA
78. INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS
Importante observar la escala en que se
esta realizando la lectura de la curva
79. Clave en el monitoreo hemodinámico:
examen físico y observación continua
