caso clinico

1. CASO
CLÍNICO
DPNA - Julio- Septiembre 2022

2. I. DATOS DE
FILIACIÓN
• A.H.V.L
NOMBRES Y
APELLIDOS:
• 16 años
EDAD:
• Femenino
SEXO:
• Soltera
ESTADO CIVIL:
• 5to secundaria incompleta
GRADO DE
INSTRUCCIÓN:
• Estudiante
OCUPACIÓN:
• con la madre(38), tía (37)y prima (7) , padres
separados desde sus 11 años-SB
VIVE:
• Lima- Independencia
LUGAR DE NAC:

3. II. ANTECEDENTES
PERSONALES
● Historia del embarazo: CPN completos,
eutócico, a término, sin complicaciones.
● Puerperio: sin complicaciones.
● Peso al nacer: 2700 kg
PRECONCEPCIONALES
:
● Edad de los padres al nacer: Padre 20 años-
taxista,Madre-empleada de la municipalidad 22
años.
● Tiempo de convivencia de los padres al nacer
el paciente: no lo mencionan
● No planificado
PERINATALES:

4. II. ANTECEDENTES
PERSONALES
● Lactancia materna Mixta
● ablactancia: 6 meses
● Cuidado del bebe: Madre
DESARROLLO
PSICOMOTOR:
● Se sentó: N
● Se paró: N
● Caminó: N
● Primera palabra: 1 año y 4 meses
● Lenguaje: N
● Dejó el pañal: 2 años
LACTANCIA:

5. II. ANTECEDENTES
PERSONALES
● Antecedentes médicos:niega
● Alergias: niega
● Cx: “ masa apendicular”?
● TX ansioso-depresivo, personalidad inestable
ESCOLARIDAD:
● primaria a 2do de secundaria buen rendimiento
académico, desde 3er de sec, las
calificaciones comenzaron a bajar.
● No ha repetido ningún año escolar
● 5to sec. colegio estatal: “ Manuel gonzales
Prada”
● antec: intento de abuso sexual a los 14 años
PATOLÓGICOS:

6. III. ANTECEDENTES
FAMILIARES
PADRES:
• Padre. Sec completa-- desconoce 36 años.
Relación distante desde los 9 años y Mala
relación con el padre
HERMANOS:
• Madre. sec completa. Trabajadora municipal
-38 años
ANT. PATOLOGICOS
FAMILIARES:
● Niega antecedentes psiquiátricos por parte
de la familia materna.
● Familia paterna: padre y abuelo con
problemas de alcoholismo, de drogadicción,
padre con violencia familiar y antecedente
de tbc hace 12 años.
• hija única

7. una atención por
emergencia
3/08/2022

8. IV. ENFERMEDAD
ACTUAL
• 3/08/2022 12:10pm
FECHA DE 1ERA
ATENCIÓN
• Emergencia
ATENDIDO POR:
• Agitación psicomotriz ,conducta suicida,
crisis de angustia
MOTIVO DE CONSULTA:
• No especifican
TIEMPO DE
ENFERMEDAD:
• Insidioso
FORMA DE INICIO:
• Progresivo
CURSO:

9. Paciente acude con su madre con una hoja de
referencia del hospital Casimiro Ulloa.
Paciente (16 años): ”Tengo pensamientos de
hacerme daño, me siento muy inestable, están
muy frecuentes, y a veces no me controlo, no me
entienden”
Madre: “ Ella siempre tiene esas ideas de querer
matarse, al inicio no le di importancia, ahora que
intentó ayudarla no quiere que me acerque, me
culpa por todo, ella quiere hacer lo que quiere …
V. RELATO

10. ★ Tocamientos indebidos a los 10 años años e intento de abuso
sexual a los 13 años por un desconocido.
★ Violencia entre padres en su infancia
★ Tto psiquiátrico: en Csmc San Miguel (marzo 2022): fluox ½ D,
Lamotrigina ½ M ½ N, qtp 100 mg 1 N, DX: TX depresivo,
ansiedad, TLP.
★ Gestos suicidas: 5 oportunidades 1ero. a los 11 años, penúltimo + o
- 3 semanas (tomo legia), un día antes de emg tomo 20 flx y 20
lamotrigina, no le hicieron lavado gástrico por la cantidad de horas.
★ Autolesiones desde los 11 años: (cortes, golpes) última vez hace
más de o semanas.
ESTRESORES
PSICOSOCIALES:

11. ★ Colabora con la entrevista, Regular aliño personal Conciencia:
despierto, lenguaje: claro, fluido pensamiento: coherente, ideas
suicidas no estructuradas, no delusivo percepción: no alucinaciones
auditivas, afectividad: irritable, ansioso memoria: conservado,
capacidad de abstracción: no evaluable, conciencia de
enfermedad: sin conciencia de enfermedad.
★ DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
Síndrome de conducta suicida, desregulación
emocional
★ DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE TRASTORNO PSIQUIÁTRICO:
F60.3
Haloperidol 5 mg 1 amp c/12h IM
Midazolam 5 mg 1 amp c/12 IM
EXAMEN MENTAL:

12. 03/08/22
12:10 pm
Plan:
Haloperidol 5 mg IM c/12h
Midazolam 5 mg IM c/12h
Se Hospitaliza
03/08/22
9:45 pm
Plan:
Risperidona 2mg 1N vo
Fluoxetina 20mg 1D
Se suspende tto vía parenteral
04/08/22
8: 50 am,
Plan:
Fluoxetina 1M
Carba 200 mg 1M-1N
Sulpirida 200 mg 1N
Sujeción mecánica PRN
06/08/22
9:00 am
ATENCIONES EN EMERGENCIA-
LÍNEA DE TIEMPO
Consultorio
P: Estoy aquí porque quería matarme, la
situación con mis padres me hacían sentir mal,
mi mamá me dice que me mate, mi mamá no
me hace caso, mi papá esta ausente, ya no
quiero suicidarme.. pensamiento enfocado en
prob. familiares
P: estoy bien, estoy arrepentida, no me quiero morir,
no tan buena relación con su madre, niega ideación
suicida. al momento de l entrevista
alta medica
F60.3
Plan:
Fluoxetina 20mg 1M
Carbamazepina 200mg 1M
sulpirida 200mg -1N
zolpidem 10mg .1N
Clonazepam 2mg 1N PRN insomnio y o
ansiedad
1era atención
EMG
P: Tranquila, mejor, niega
ideación suicida, afecto
embotado, inicia tratamiento
oral, se suspendió tto
parenteral.
P: pensamientos de hacerse
daño, me siento muy
inestable no lo controla,
antecedente de. autolesiones,
gestos suicidas
M: siempre tiene esas ideas
de matarse y cuando me
acerco a ella me echa la culpa
por todo
04/08/22
12: 15 pm,
Intranquila, ansiosa, llorosa, pide ver a
su madre, salir de alta
Plan:
Midazolam 5mg 3cc IM
stat, resto igual

13. LÍNEA DE TIEMPO: RELATO
DE SU HC EN SU PRIMERA
CONSULTA EXTERNA
18/08/22
1era atención
CONSULTORIO
2016
Tocamientos indebidos por desconocidos a la
edad de los 10 años, quiero estar sola, quiero
tener, apoyo, lloraba con frecuencia en las
noches, aun buenas calificaciones
2017
11 años:
-Mamá me dejaba sola
Papá le pegaba a mi mamá
la insultaban, no podía dormir
sentimientos de soledad, vacío,
minusvalía, autolesiones
2018 2019
13 años Consumo de PSA:
Marihuana
consumo de tabaco
por amigos y eso le permitía
relajarse.
2017
2019 2020 2022
Padres separados por mala
relación de pareja desde la edad
de los 12 años
MAMÁ: MI ESPOSO ERA
MUY VIOLENTO
AMENAZABA, ROMPÍA
VENTANAS
14 años Intento de abuso sexual por
un desconocido.
Comía poco por mometos y luego
comida en exceso.
pobre higiene personal
aumento de síntomas ansiosos
Baja calificación, no repite de año
1era CSMC SAN
MIGUEL
Tomó lejía

14. EVOLUCIONES EN CONSULTORIO
EXTERNO
1era atención
CONSULTORIO
18 Agosto. 22
Fluoxetina 20mg 1 1/2M
Carbamazepina 200 mg 1N
Sulpirida 200 mg 1N
Haloperidol 2mg/ml 10 gts +
clz 0.5 mg PRN insomnio
Terapia psicológica
19 septiembre. 22
MAMÁ: 2 US: intranquila, quiere dormir
todo el dia, siempre está en la cama , dice
que no está cómoda con el psicólogo, se le
hace difícil bañarse, no puede dormir, no
se ha hecho autolesiones pero si los piensa
Prox cita 19/10
Sensación de vacío, tristeza, sensación de
soledad, anhedonia, dolor de cabeza,
cansancio
ideas autolíticas presentes no planificadas
Fluoxetina 20mg 1M-1A
Carbamazepina 200 mg 1/2M 1N
Sulpirida 200 mg 1N
Haloperidol 2mg/ml 10 gts + clz 2 mg PRN
ansiedad
clnz 2mg ½ N
Terapia psicológica
PRESENCIAL
PACIENTE: Es difícil bañarme, solo
quiero estar en la cama, pero no duermo,
iba al colegio pero lloraba todo el dia y me
regresaban, siento que pierdo mi vida, veo
que mis compañeros son felices y no
puedo, estoy con la medicación y clases de
ajedrez pero no me ayuda, me muerdo las
manos, no he intentado matarme , todos
los días estoy triste pero ya no puedo
llorar, quiero estar sola, no tengo amigos.

15. SÍNTOMAS DE
DEPRESIÓN
INFANTO JUVENIL
SEGÚN LA EDAD

16. FACTORES DE
VULNERABILIDAD,
ACTIVACIÓN Y PROTECCIÓN
EN LA DEPRESIÓN INFANTO
JUVENIL

17. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS DE
DEPRESIÓN MAYOR
SEGÚN DSM 5

18. PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE DEPRESIÓN
MAYOR Y TRASTORNO LÍMITE DE LA
PERSONALIDAD
1. Relación con la estructura del sujeto
2. Foco de malestar
3. Percepción de la propia identidad
4. Dependencia- independencia
5. Dependencia- independencia
5. Dificultades de la gestión de la ira

19. ★ El diagnóstico de depresión en la infancia y
adolescencia es complejo, ya que los síntomas
son diferentes a los manifestados en la vida
adulta.
★ Es importante que el pediatra esté alerta,
especialmente ante la irritabilidad y anhedonia,
para detectar precozmente un posible episodio
depresivo.
★ El diagnóstico de depresión es clínico y los
cuestionarios sólo se deben usar como cribado y
apoyo al diagnóstico.
★ El tratamiento de un episodio depresivo mayor
CONCLUSION
ES