Complicaciones Agudas de Diabetes

1. COMPLICACIONES
AGUDAS DE
DIABETES
JOSÉ LUIS CÁRDENAS FRAGOSO R3MI
EDUARDO RAMÍREZ BUTANDA R4MI

2. AGENDA
• Cetoacidosis diabética / Estado hiperglucémico hiperosmolar /
Hipoglucemia
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Cuadro clínico
• Diagnóstico
• Clasificación
• Tratamiento
Preguntas
(Cultura musical)

3. • Reconocer oportunamente las manifestaciones clínicas y
alteraciones bioquímicas
• Establecer un protocolo sistematizado de tratamiento y
seguimiento
• Conocer los criterios de clasificación, gravedad y
resolución
• Cambiar el paradigma del diagnóstico clásico
• Tratar de esclarecer algunos puntos poco claros
OBJETIVOS

4. ¿Quién audicionó para entrar a Poison?
a) Slash (Guns n´Roses)
b) Kirk Hammett (Metallica)
c) Mick Mars (Mötley Crüe)

5. Diabetes Research and Clin Practice (2019)
INTRODUCCIÓN
Cetoacidosis
diabética
Hiperglucemia **
Cetosis
Acidosis metabólica
Emergencias endocrinológicas caracterizadas por
hiperglucemia** debido a un déficit total o relativo
de insulina
Cetonemia/cetonuria
pH < 7.3
HCO3 < 15
Estado
hiperosmolar
Hiperglucemia extrema
Hiperosmolaridad
Alteraciones neurológicas

6. Cetonas (orina,
sangre) por arriba
del límite normal
pH < 7.3 o
HCO3 <15
Glucosa > 250
** No hay criterio de anion gap**

7. • Mortalidad <1%; 4-45%; estados mixtos 5-25%
• Por la causa subyacente
• 8 episodios por cada 1000 ingresos; 1% ingresos de DM
• EUA $17,400 por hospitalización. 145,000 casos/año
• 10% CAD son euglicémicas
J Diabetes Invest 2014; 5: 657–662
Nature Reviews Endocrinology Vol 12 Apr 2016; 222-232
Diabetes Research and Clin Practice 2019
INTRODUCCIÓN
71%
40% reingresan
a 2 semanas

8. Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes Tipo 2 2017
MÉXICO

9. Arch Med Res 1996;27(177-81)
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
1987 – 1996: 98 episodios en 46 pacientes
13% ≥ 4 episodios
41% infecciones
Mortalidad 6.5%

10. 2011 a 2015: 117 casos en 87 pacientes (11 ≥ 3 episodios)
DM2 53%, DM1 40%, LADA 5%, MODY 1 caso
Debut 6.8%
Tesis Posgrado UNAM 2015. Villanueva Morales
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Náusea
60%
Dolor
abdominal
33%
Alt. Edo.
Alerta 19%
Infección 53%
IVU 44%
IVRS/IVRI
28%
GEPI 14%
ITB 4%
Mal apego 24%
Sin causa 6.8%
Estado mixto
11.9%
Leve
29%
Moderada
53%
Grave
16%
Mortalidad
3.5%

11. Diabetes Care 2009 Jul; 32(7): 1335-1343.
DESENCADENANTES
Infecciones
40%
Mal apego a
tratamiento
30%
Pancreatitis Embarazo
Trauma Cirugías Alcohol IAM / EVC
Medicamen
tos
Disfunción
bomba
Mala dosis
Debut
20%
Corticoesteroides
Tiazidas
Inhibidor de proteasa
Antipsicóticos atípicos
Inmunoterapia
iSGLT-2
10% sin desencadenante

12. Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.56 no.2 Ciudad de México mar./abr. 2013
DESENCADENANTES

13. Deficiencia insulina
Estrés, infección, mal tratamiento
Aumento hormonas contrarreguladoras
Lipólisis Uso glucosa Proteólisis Glucogenólisis
AGL hígado
Cetogénesis
Buffers
Acidosis
Lactato
Sustratos gluconeogénesis
Gluconeogénesis
Hiperglucemia
Glucosuria
Pérdida H2O y electrolitos
Deshidratación
Tasa filtrado glomerular
Hiperosmolalidad
Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 154
FISIOPATOLOGÍA
B-OHB
Acetoacetato

14. Br J Diabetes Vasc Dis 2015;15:89-93
DÉFICITS HIDROELECTROLÍTICOS
Déficit CAD EHH
Agua 100 ml/kg 100 – 220 ml/kg
Sodio 7-10 mEq/kg 5-13 mEq/kg
Cloro 3-5 mEq/kg 5 – 15 mEq/kg
Potasio 2-5 mEq/kg 4 – 5 mEq/kg
Fosfatos 5-7 mEq/kg 3 – 7 mEq/kg
Mg 1-2 mEq/kg 1 – 2 mEq/kg
Ca 1-2 mEq/kg 1-2 mEq/kg

15. Journal of Critical Care, Vol 17, No 1 (March), 2002: pp 63-67
J Endocr Soc 2018 Sep1:2(9): 1020-1023
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Correlación con acidosis
Quirúrgico 6%

17. • ¿Quién perdió las
puntas de sus dedos
en un accidente de
carpintería?
a) Lester William
Polsfuss (Les Paul)
b) Jimmy Page (Led
Zeppelin)
c) Tony Iommi (Black
Sabbath)
d) The Edge (U2)

18. •Glasgow
• Exploración física dirigida
J Endocr Soc 2018 Sep1:2(9): 1020-1023
Cardiovascular Diabetology Vol11,No: 154 (2012)
ABORDAJE

19. • Elevación troponinas hasta 27%
• IAM 1-4%
• Riesgo CV a largo plazo
• Lipasa y/o amilasa elevadas 25%
• Leucocitosis 10 – 15,000
• Elevación creatinina (real, artefacto)
J Endocr Soc 2018 Sep1:2(9): 1020-1023
Cardiovascular Diabetology Vol11,No: 154 (2012)
HALLAZGOS

20. • Anion gap
• Osmolalidad
• Corrección Na - Glu
Am J Med. 1999;106: 399 – 403
FÓRMULAS
2(Na) + (Glu/18)
Na – (HCO3 + Cl)
Na medido!
Glu > 400
Corrección: 4 Glu >100
Corrección 1.6
Glu >300
Corrección 2.4

21. Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009
JBDS Sept 2013
CLASIFICACIÓN. CAD
ADA
Leve Moderada Grave
Glucosa
(mg/dl)
>250 >250 >250
pH arterial 7.30 – 7.25 7.25 – 7 < 7
HCO3
(mEq/L)
15 – 18 10 -15 < 10
Cetonas orina ++ ++ ++
Cetonas
sangre
>3 >3 >3
Osmolalidad Variable Variable Variable
Anion gap >10 >12 >12
Estado
mental
Alerta Somnolencia Estupor
JBDS
> 200 o DM
< 7.3
< 15
++
>3
--
--
--

22. Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009
JBDS Sept 2012
CLASIFICACIÓN. EHH
ADA JBDS
Glucosa (mg/dl) >600 >540
pH arterial >7.35 >7.3
HCO3 (mEq/L) >18 >15
Cetonas orina + / - --
Cetonas sangre + / - <3
Osmolalidad >320 >320
Anion gap Variable --
Estado mental Estupor, coma --
Volemia -- Hipovolemia

23. ESCALA PHD (AHASCI-7)
American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 830–834
Bajo ( 0 – 2 ) --- Mortalidad 0%
Ingreso hospitalario
Intermedio ( 3 ) --- Mortalidad 25.5%
Ingreso hospitalario o UTI
Alto ( ≥ 4 ) --- Mortalidad 59.5%
UTI

24. • Suero lipémico puede dar pseudonormoglucemia
• Acetoacetato puede interferir con medición de
creatinina
• Captopril da falsos (+) en la prueba de
nitroprusiato
• Acetoacetato falso (+) en orina
Diabetes Spectrum 2002, Vol 15 No 1
Diabetes Care, Vol 31, No 4, April 2008
Diabetes Research and Clin Practice (2019)
CONSIDERACIONES
No mide B-OHB

25. TRATAMIENTO

26. • ¿Qué baterista colapsó
en el escenario en un
concierto de 1973
mientras tocaba en
vivo, después de haber
ingerido grandes
cantidades de
tranquilizantes para
caballo?
a) Bill Ward (Black
Sabbath)
b) Keith Moon (The
Who)
c) John Bonham (Led
Zeppelin)
d) Joey Kramer
(Aerosmith)

27. • Restaurar volumen
• Inhibir cetosis
• Corregir hiperglucemia
• Reponer
pérdidas electrolitos
• Tratar la causa
Diabetes Research and Clin Practice (2019)
TRATAMIENTO
Bicarbonato
Soporte
Insulina, potasio
Hidratación

28. SOLUCIONES

29. • Solución salina 0.9% es de elección como reanimación
inicial
• No hay suficiente evidencia para apoyar uso de soluciones
balanceadas ni coloides
• Acidosis metabólica hiperclorémica
• 1ª hora: 1 – 1.5 litros (15-20 ml/kg)
• Posteriormente individualizar: estado hemodinámico,
nivel de Na corregido
• Tratar de corregir 50% déficit en 8 horas
Frontiers in Endocrinology Vol 8 Article 196 June 2017
CRISTALOIDES
Na normal/alto
Sol salina 0.45%
250-500 cc/h
Na bajo
Sol salina 0.9%
250-500 cc/h
¿Y si usamos Hartmann?

30. SOLUCIONES

31. SOLUCIONES
The honest answer is that there is no correct
'physiological' solution that will correctly
replace the electrolytes lost in DKA, whilst
most places in the world use 0.9% sodium
chloride solution with potassium, many
intensive care doctors use Ringer's Lactate. I
wrote an editorial on this a long time ago
( https://www.bmj.com/content/334/7607/
1284.abstract) but have come to realise that
there is no 'right fluid' - any electrolyte
containing fluid will do as long as the renal
function is checked frequently.

32. Soluciones IV
SS 0.9% 1 – 1.5L/h
por 1-2h
Sodio corregido
Alto Normal Bajo
SS 0.45%
250-500 cc/h
SS 0.9%
250-500 cc/h
Glucosada 5% + SS 0.45%
Hasta resolución
Glucosa < 200
(CAD)
Glucosa < 300
(EHH)
Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009

33. SOLUCIÓN HIPOTÓNICA 0.45%
Solución inyectable Solución salina 0.9%
1 : 1
Solución inyectable 2.5 ámpulas NaCl 17.7%

34. INSULINA

35. CAD: desde el inicio
• Bolo inicial 0.1 U/kg ----- > infusión 0.1 U/kg
• No bolo ------ > infusión 0.14 U/kg
INSULINA
Meta: 50-
70mg/h
Si disminuye >150mg/h:
0.05 U/kg
EHH: solo si no disminuye Glu con hidratación
Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009

36. ANÁLOGOS INSULINA
Uso de análogos de
insulina en CAD leve –
moderada
Continuar con insulina basal
Si no hay cierre del AG en 12h,
cambiar a infusión IV
Lispro o Aspart
Bolo 0.2-0.3 U/kg, seguido de 0.1U/kg/h
o 0.2U/kg/2h

37. BMJ Open Diab Res Care 2017;5:e000395
“2 BAG METHOD”
Insulina R
SS 0.45%
20 mEq KCL
SS 0.45%
Glucosada 10%
20 mEq KCL

38. INFUSIÓN INSULINA
Titulación a tasa fija (Fixed Rate Titration FRT)
1) Iniciar infusión a 0.1 U/kg/hora ( +/- bolo 0.15 U/kg)
2) Con Glu > 250, a qué velocidad disminuyó en una hora?
<50mg/dl: duplicar la infusión
50 - 75mg/dl: misma infusión
>75mg/dl: disminuir infusión 1U/hora
3) Con Glu >250:
>280mg/dl: bolo 8U, aumentar infusión 1U/hora
221-280mg/dl: aumentar infusión 1U/hora
161-220mg/dl: misma infusión
100-160mg/dl: disminuir infusión 1U/hora
71-99mg/dl: detener, medición cada 30min hasta que Glu>100mg/dl.
Reiniciar infusión a la mitad de velocidad previa
Journal of Pharmacy Technology 2017, Vol. 33(2) 72–77
Mantener Glu 150-200
(CAD)
Mantener Glu 250-300
(EHH)

39. INFUSIÓN INSULINA
Journal of Pharmacy Technology 2017, Vol. 33(2) 72–77
Titulación multiplicadora (MT, Multiplier Titration)
Cálculo de cada ajuste con la ecuación:
Velocidad infusión (U/hora) = (Glucosa – 60) (Multiplicador)
Multiplicador:
-Inicial: 0.02
-Subsecuentes: ajustados de acuerdo a glucosa
->140mg/dl: multiplicador +0.01
- 90-140mg/dl: no cambio
- 70-89mg/dl: multiplicador -0.01
- <70mg/dl: suspender

40. Diabetes & Metabolism 35 (2009) 404–409
INSULINA INTRAMUSCULAR
Insulina regular IM cada 1-2 horas
Glu >400: 10 UI
Glu 250-399: 5 UI
Glu <250mg: Esquema corrección SC

41. Eur J Intern Med (2017)
INSULINA BASAL
Menos duración,
menos rebote
Menos tiempo a
resolución
A las 2h: Glargina
0.3U/kg
Continuar con análogos de
larga duración desde el inicio
Insulinas basales solo durante la
transición IV -> SC

42. BICARBONATO

43. BICARBONATO
Evidencia
débil
Opinión
expertos

44. BICARBONATO
Si pH < 7 posterior a reanimación
inicial
100mmol HCO3 aforados en 400cc
agua inyectable a 200cc/h para 2h
(+ 20mEq KCl)
Repetir cada 2h hasta que pH > 7
No recomendado
Hipokalemia, acidosis
paradójica, edema
cerebral
Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009
JBDS Sept 2012

45. GLUCOSA

46. • Se logra control glucémico antes del control de la cetonemia
6h versus 12h
• Evitar hipoglucemia. Aportar requerimientos de glucosa mínimos
• 120 – 200mg al día
• Glucosada 10% vs 5%
• Más hiperglucemia, sin beneficios
• Iniciar cuando:
• CAD: 200mg/dl EHH: 250- 300mg/dl
GLUCOSA
Glucosada 5% +
hipotónica
Glucosada 50% a
10cc/h
Frontiers in Endocrinology Vol 8 Article 196 June 2017

47. POTASIO

48. < 3.3
Potasio
3.3 – 5.3 > 5.3
Detener
insulina
20 – 40 mEq/h
20 – 30
mEq/h en
cada litro
de solución
No reponer
Mantener K 4 - 5
Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009

50. • Fosfatemia < 1mg/dl
• Disfunción cardiaca
• Anemia
• Depresión respiratoria
Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009
FÓSFORO
20 - 30 mEq KPO4

51. • Glucometrías horarias
• Gasometría cada 2 horas
• Electrolitos séricos cada 4-6 horas
• Tromboprofilaxis (EHH 16x TEV)
• CAD tienen 1.55x riesgo de EVC a 6 meses
TRATAMIENTO
Nature Reviews Endocrinology Vol 12 Apr 2016; 222-232
BMJ 2019;365:1114
Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007,5:1185-1190

52. JBDS Guidelines HHS 2012
ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
• Reponer 50% déficit líquidos en 12 horas, el resto 12-24
horas
• Si la osmolalidad no baja pero SÍ la glucosa, cambiar de
0.9% a 0.45%
• Disminuir 3-8mOsm/kg/h (Na 0.5 mEq/L/h)
• Si no hay cetonemia significativa, no se recomienda
insulina (hidratación)
• Riesgo osmolalidad y colapso CV
• Infusión 0.5U/kg/h

53. Diabetes Spectrum 2002, Vol 15 No 1
RESOLUCIÓN
CAD
Glu <200 + 2 criterios
- HCO3 > 15
- pH > 7.3
- AG < 12
EHH
Estado mental normal + Osm
normal
CAD
pH > 7.3 + Cetonemia normal
** NO USAR anion gap
EHH
Cuando paciente coma e
ingiera suficientes líquidos

54. • Transición a insulina SC cuando el paciente esté
alerta y pueda tolerar la vía oral
• Basal bolo con análogos es preferible
• Menos hipoglucemias que con NPH
• Vírgenes a insulina: 0.5 – 0.7 U/kg/d
• 50% basal, 50% preprandial
Nature Reviews Endocrinology volume 12, 222–232 (2016)
BMJ 2019;365:1114
RESOLUCIÓN

55. • Menor aclaramiento insulina, menor
gluconeogénesis
• Anuria = ausencia diuresis osmótica
• Riesgo edema pulmonar e hiperKalemia
Int Urol Nephrol (2011) 43:451–459
Journal of Diabetes and Its Complications 22 (2008) 29–37
CJEM 2004;6(4)
SITUACIÓN ESPECIAL: ERCT
Corregir acidosis
antes de
suplementar K
Depleción volumen:
bolos 250cc PRN.
Hipervolemia -> HD
Acidosis grave ->
HD
AG > 20

56. SITUACIÓN ESPECIAL: CAD EUGLICÉMICA
Diabetes Research and Clin Practice (2019)
Endocrinology, Diabetes & Metabolism 2017; 17-0081
Glu
<250
Embarazo
Hepatopatías
Vómito, diarrea
Ayuno
Uso insulina
iSGLT2 (Dapaglifozina, dosis altas)
Cocaína
Pancreatitis
Inicio temprano de
solución glucosada
¿Dosis de insulina?

57. • ¿Qué baterista perdió el
brazo izquierdo en un
accidente automovilístico?
a) Rick Allen (Def Leppard)
b)Klaus Meine (Scorpions)
c) Till Linderman
(Rammstein)
d)Paul Stanley (Kiss)

58. HIPOGLUCEMIA

59. • Barrera para logar adecuado control glucémico
• Hipoglucemia grave 40% en DM1 y 30% en DM2
• Por lo menos 50% experimentan una
hipoglucemia al año
• 97,000 visitas a urgencias al año
• 1/3 requiere ingreso
• Aumento mortalidad
INTRODUCCIÓN
Nature Reviews Endocrinology Vol 12 Apr 2016; 222-232
28%

60. EPIDEMIOLOGÍA
Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes Tipo 2 2017
Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.56 no.2 Ciudad de México mar./abr. 2013

61. DEFINICIONES
< 70mg/dl
Grave:
<40mg/dl
Nature Reviews Endocrinology Vol 12 Apr 2016; 222-232

62. Hipoglucemia
Nivel 1
Glucosa < 70mg/dl
Nivel 2
Glucosa < 54mg/dl
Nivel 3
Evento grave que requiere ayuda
DEFINICIONES
Diabetes Care 2017; 40:1622-1630

63. FACTORES RIESGO
Demencia
Enfermeda
d grave
Sepsis
ERCT Cáncer Hepatopatías
Edad Fármacos
Dosis /
Dieta
Complicaciones
DM
Tratamiento
intensivo
Nature Reviews Endocrinology Vol 12 Apr 2016; 222-232

64. Nature Reviews Endocrinology Vol 12 Apr 2016; 222-232
CUADRO CLÍNICO
Hambre Diaforesis Somnolencia
Temblor Cefalea Confusión

65. EFECTOS ADVERSOS
Nature Reviews Endocrinology volume 12, 222–232 (2016)
N Engl J Med 363;15. Oct 7, 2010

66. • Regla de los 15
15g carbohidrato – 15 minutos absorción – medición 15 minutos
• No hay dosis específica para manejo sin evitar la
hiperglucemia de rebote
• Glucagon 1mg IM
• No recomendado para alcohólicos o atletas de alto rendimiento
• Sulfonilureas
• Octreótide
MANEJO
Nature Reviews Endocrinology volume 12, 222–232 (2016)
Can J Diabetes 42 (2018) S104-S108

67. • Modificar estrategias farmacológicas
• Establecer metas individualizadas
• Análogos de insulina
• Detectar personas en riesgo
• Automonitoreo
• Educación en casa
PREVENCIÓN
Nature Reviews Endocrinology volume 12, 222–232 (2016)
Can J Diabetes 42 (2018) S104-S108

68. •¿ Cuál es esta
reconocida banda
de black melodic
death metal?

69. • Las complicaciones agudas de la diabetes son costosas para el
sistema de salud
• Éstas pueden mermar gravemente el estado de salud de los
pacientes por lo que se requiere un reconocimiento oportuno
(fase “preclínica”)
• Se deberá abandonar el viejo paradigma de la hiperglucemia
para diagnosticar CAD y EHH
• Para lograr una adecuada resolución, se deberá llevar a cabo un
manejo sistematizado
• Es obligación educar a los pacientes a su egreso
• Las hipoglucemias pueden ser prevenidas con buena educación
al paciente
• Establecer metas de control individualizadas a cada paciente
CONCLUSIONES

70. ALGORITMO
ACCIÓN #1 DIAGNÓSTICO
- Glucosa > 200 o diabetes conocida o cualquier glucemia
- Cetonemia o cetonuria
- pH < 7.3 o HCO3 < 15
ACCIÓN #2 VALORACIÓN INICIAL
BH, QS, ES, gasometría, EKG
ACCIÓN #3 INVESTIGACIÓN
Lo que el juicio clínico indique  cultivos, radiografía, tomografía, prueba embarazo
ACCIÓN #4 BÚSQUEDA PRECIPITANTES
Infección, fármacos, falla al tratamiento, falla de bomba, idiopático
ACCIÓN #5-7 TRATAMIENTO
Hidratación, insulina, reposición de potasio
ACCIÓN #8 REVALORACIÓN
Gasto urinario, estado mental, pérdidas hídricas
0 - 60 minutos

71. ALGORITMO
ACCIÓN #1 MONITORIZACIÓN
- Glucemia / cetonas -- cada hora
- Gasometría venosa – 2, 4, 6, 12, 18 horas
- Balance hídrico y estado mental– cada hora
ACCIÓN #2 SOLUCIONES
1L SS 0.9% +/- KCl (500cc/h) por 2h
1L SS 0.9% +/- KCl (500cc/h) por 2hGlu <250: Glucosada 10% a 125cc/h
1L SS 0.9% +/- KCl (250cc/h) por 4h
ACCIÓN #3 METAS
-Disminución Glu > 54mg/dl por hora hasta tener Glu <250
-Disminución cetonas en sangre Si no hay mejoría, revisar la infusión
-Aumento HCO3 > 3mEq/L antes de aumentar dosis
1 – 6 horas

72. ALGORITMO
RESOLUCIÓN
pH > 7.3 y cetonemia < 0.3mmol/L
-Al resolver: cambio a insulina SC
Informar al equipo de Diabetes
> 12 horas

73. •Hombre 73 años de edad. DM2, ERC G4A3,
antecedente complicaciones agudas de
DM2.
•Insulina NPH 10-0-0, insulina R 0-4-0 (PRN),
Bumetanida.
• PA: 48hs malestar general, agitación,
somnolencia. Desde hace 3 días hiporexia
• TA 133/80, FC 89, FR 31, T 35.9, Sat 90%
Glasgow 12 pts, mal hidratado, somnoliento,
poco responsivo, taquipnéico.
CASO CLÍNICO

74. Cr 8.26 (2.75)
Cl 111
CO2 = (1.5 x HCO3) + 8 ± 2
CO2= 12.9 ± 2 = 11 - 15
Acidosis metabólica AG con adecuada
respuesta secundaria
Acidosis metabólica anion gap
pH 6.96
CO2 13
HCO3 3.3
Na 156
Glu 173
Lact 1.7
EGO: pendiente,
orina fétida
Anion gap
Anion gap: 41.7
Sodio corregido
Sodio corregido: 157
Delta/Delta
(AG -12) / (24 – HCO3)
(29) / (20.7) = 1.4
Acidosis metabólica AG con
adecuada respuesta secundaria
Osmolaridad
Osmolaridad: 321