Complicación aguda de Diabetes Mellitus: Cetoacidosis Diabética Equipo F Dr. Nestor Carranco Blanquet Universidad Nacional Autónoma de México En México la DM = 1err lugar dentro de las principales causas de mortalidad Tiene un incremento de aprox.400 000 casos nuevos al año y 60 000 muertes.

1. Cetoacidosis
Diabética
Autoras:
● Gonzalez Perez Katerin Monserrat
● Sánchez Ramales Tsairí Naomi
2605
Dr. Nestor Ariel Carranco Blanquet
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Médico Cirujano
HGZ No. 29 IMSS

2. La cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar = complicaciones metabólicas +
graves de la diabetes.
Resposable de + 500 000 días de hospitalización al añl, con gastos médicos directos e indirectos anuales
2.4 mil millones de dólares
● Hiperglucemia
no controlada
● Acidosis
metabólica
● Aumento de la
concentración
total de cetonas.
Referencias:
- Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Reviews/Commentaries/ADA Statements. DIABETES CARE, VOLUME 32
- Domínguez R, Calderón M, Almas R. Características clínico-epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en el servicio de urgencias del hospital general de Atizapán.
Revista de la Facultad de Medicina ( México). Vol. 56 no 2, 2013.
Resultado;
● Deficiencia absoluta o
relativa de insulina
● Aumento en las
hormonas
contrarreguladoras
En México la DM = 1err lugar dentro de las principales causas de mortalidad
Tiene un incremento de aprox.400 000 casos nuevos al año y 60 000 muertes.

3. Complicaciones agudas = aprox. del 20 al 30% de los pacientes adultos hospitalizados en los servicios de
urgencias de los hospitales de segundo nivel.
México. Incidencia anual = 4.6-8 episodios por c/1000 diabéticos
= Presentación inicial de los pacientes con DM1 30-40%
DM2 propensos a desarrollarla = 20-50%
También están en riesgo
durante el estrés catabólico
de la enfermedad aguda
tales como trauma cirugía.
El Px empeora
sustancialmente en
los extremos de la
vida.
Referencias:
- Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Reviews/Commentaries/ADA Statements. DIABETES CARE, VOLUME 32
- Domínguez R, Calderón M, Almas R. Características clínico-epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en el servicio de urgencias del hospital general de Atizapán.
Revista de la Facultad de Medicina ( México). Vol. 56 no 2, 2013.

4. Patogenia
Deficiencia absoluta
de insulina
Lipolisis
Ácidos grasos libres al
hígado
Cetogénesis
Reserva de álcalis
Cetoacidosis
Triacilglicerol
Hiperlipidemia
Hormonas contrarreguladoras
Sintesis de proteinas Proteolisis
Sustratos de la gluconeogénesis
Utilización
de glucosa Gluconeogénesis Glucogenolisis
Hiperglucemia
Glucosuria (diuresis osmótica)
Pérdida de agua y electrolitos
Deshidratación
Función renal alterada
Cuerpos cetónicos
-Acetona
-B-Hidroxibutirato
-Acetoacetato
Hyperglycemic Crises in Adult
Patients With Diabetes.
Reviews/Commentaries/ADA
Statements. DIABETES CARE,
VOLUME 32

5. FACTORES PRECIPITANTES
Infección
Terapia inadecuada
de insulina
● Pancreatitis
● Infección del
miocardio
● Accidente
cerebrovascular
● Drogas
● Corticosteroides
● Tiazidas
● Agentes simpaticomiméticos
● Pentamidina
● Antipsicóticos convencionales (antipsicóticos
atípicos)
Posibles mecanismos:
● Inducción de resistencia a la insulina periférica
● Influencia directa sobre la función de las células
pancreáticas por el antagonismo del receptor 5-HT1A /
2A / 2C, por los efectos inhibitorios a través de los
receptores 2-adrenérgicos o por los efectos tóxicos.
Referencias:
- Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes.
Reviews/Commentaries/ADA Statements. DIABETES CARE,
VOLUME 32.

6. Cuadro clínico
Periodo de aparición suele ser agudo: < 24 hrs.
● Fatiga
● Disminución del apetito
● Náuseas
● Vómito
● Dolor abdominal difuso
(Puede ser por la
cetoacidosis o la causa
precipitante)
Sobretodo pacientes recientemente
diagnosticados con DM1
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Reviews/Commentaries/ADA Statements. DIABETES CARE, VOLUME 32

7. Exploración física
● Datos de Deshidratación: turgencia de la
piel disminuida, mucosas secas.
● Piel seca
● Tiempo de llenado capilar aumentado
● Taquicardia
● Pulso débil o no perceptible
● Hipotensión
● Respiración de Kussmaul (> 20xmin,
profunda, laboriosa)
● Aliento cetónico
● Alteraciones en el estado mental: Desde
estado de alerta a un letargo profundo o al
coma.
● Aunque tenga una infección el paciente
puede estar normotérmico o hipotérmico
(hipotermia es signo de mal pronóstico)
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8. Diagnóstico
Pruebas de laboratorio iniciales:
● Glucosa plasmática
● Nitrógeno ureico en sangre
● Creatinina sérica
● Cetonas (En orina y sangre)
● Medición sérica de B-Hidroxibutirato
● Electrolitos (para cálculo de anión gap y
osmolaridad sérica)
● Análisis de orina
● Gasometría arterial
● Hemograma
● ECG
● Rx de tórax

9. Criterios diagnósticos para Cetoacidosis Diabética
Leve (Glucosa
plasmática >250
mg/dl)
Moderada (Glucosa
plasmática >250
mg/dl)
Grave (Glucosa
plasmática >250
mg/dl)
pH arterial 7.25–7.30 7.00 a 7.24 < 7.00
Bicarbonato sérico
(mEq/l)
15–18 10 a 15 <10
Cetonas en orina Positivas Positivas Positivas
Cetonas séricas Positivas, 3 a 4
mmol/l
Positivas 4 a 8 mmol/l. Positivas, más de 8
mmol/l.
Osmolalidad
efectiva
Variable Variable Variable
Anion gap > 10 > 12 > 12
Estado mental Alerta Alerta/somnoliento Estupor/coma
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10. TRATAMIENTO
Requiere
Terapia de fluidos
● Corrección de:
❏ Deshidratación
❏ Hiperglucemia
❏ Desequilibrios electrolíticos
● Identificación de eventos
precipitantes comórbidos
● Vigilancia frecuente del paciente
Se dirige hacia la expansión del volumen intravascular, intersticial e intracelular
Solución salina isotónica (NaCl al 0,9%) a una velocidad de
15–20 ml/kg de peso 1 - h 1 o 1–1.5 L durante la primera hora.
El reemplazo de líquidos debe corregir los déficits estimados dentro de las primeras
24 h.
Referencias:
- Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Reviews/Commentaries/ADA Statements. DIABETES CARE, VOLUME 32.

11. Referencias:
- Hyperglycemic Crises in Adult
Patients With Diabetes.
Reviews/Commentaries/ADA
Statements. DIABETES CARE,
VOLUME 32.

12. Fluidos
Determinar el estado de hidratación
Hipovolemia
severa
Deshidratación leve Shock cardiogénico
Administrar NaCl
al 0,9% (1,0 l / h).
Monitorización
hemodinámica.
Evaluar Na+ corregido
en suero
Suero sódico
alto
Suero sódico
normal
Suero sódico bajo
0.45% NaCl (250-500 ml/h)
dependiendo del estado de
hidratación
0.9% NaCl (250-500 ml/h)
dependiendo del estado de
hidratación
Cuando la glucosa sérica alcance 200 mg /dl (DKA) o 300
mg / dl (HHS), cambiar a 5% de dextrosa con NaCl al 0,45%
a 150-250 ml / h
Verificar los electrolitos, BUN, pH venoso, creatinina y glucosa
cada 2 -4 h hasta que se estabilice.
Después de la resolución de DKA y cuando el paciente pueda
comer, iniciar el régimen de multidosis insulina SC.Para
transferir de IV a SC, continar con la infusión de insulina IV
durante 1-2 h después de que la insulina SC comience a
asegurar niveles adecuados de insulina en plasma. En
pacientes sin insulina, tomar una dosis de 0,5 U / kg a 0,8 U /
kg de peso corporal por día y ajustar la insulina según sea
necesario.
Buscar la causa(s) precipitante(s).
Referencias:
- Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes.
Reviews/Commentaries/ADA Statements. DIABETES
CARE, VOLUME 32.

13. Bicarbonato
pH >6.9 pH <.9
No HCO3- 100 MMOL EN 400
ML H2O + 2mEq
KCl, infundir por 2
h.
Cuando la glucosa sérica alcance 200 mg/dl, reducir la infusión regular de insulina
a 0.02- 0.05 U/kg/h IV, o administrar insulina de acción rápida a 0.1 U/kg SC cada
2 h. Mantener la glucosa sérica entre 150 y 200 mg/dl hasta la resolución de la
DKA.
Insulina regular
iv
0.1 U/kg/B.WT EN
BOLO IV
0.14 u/kg Bwt/h en infusión
continua de insulina IV
Si la glucosa sérica no cae al menos un 10% en la
primera hora, administre 0,14 U / kh como un bolo
IV y luego continúe con Rx anterior
Potasio
Establecer una función renal
adecuada (salida de orina- 50 ml
/ h).
K <3.3 mEq/l K >5.2 mEq/L
Mantener la
insulina y
administre 20-30
mEq / h hasta K>
3.3 mEq / L
No dar K, pero
verificar el K en
suero c/2 h
k= 3.3-5.2 mEq/L
Dar 20-30 EqK en cada litro de líquido IV para
mantener el suero K entre 4-5 mEq / L.
Infusión continua
de insulina IV a 0.1
U/Kg/h
Verificar los electrolitos, BUN, pH venoso, creatinina y glucosa cada 2 -4 h hasta que se estabilice.
Después de la resolución de DKA y cuando el paciente pueda comer, iniciar el régimen de multidosis insulina SC.Para transferir de IV a SC, continuar
con la infusión de insulina IV durante 1-2 h después de que la insulina SC comience a asegurar niveles adecuados de insulina en plasma. En
pacientes sin insulina, tomar una dosis de 0,5 U / kg a 0,8 U / kg de peso corporal por día y ajustar la insulina según sea necesario.
Buscar la causa(s) precipitante(s).

14. Terapia de insulina
Un régimen de insulina en dosis bajas tiene la ventaja de no inducir la hipoglucemia grave
o hipopotasemia que puede observarse con un régimen de insulina en dosis altas.
No iniciar al momento del diagnóstico, se recomienda primero administrar terapia con fluidos, medir
electrolitos, el potasio sérico se debe encontrar al menos por encima de 3.3 mEq/L y la hipovolemia
debe estar corregida
Vía intravenosa continua
Diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética en niños y adultos. Guía de evidencias y recomendaciones.Ciudad de México; CENETEC 2016 (Consultada 26 de Abril de 2019). Disponible
en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-227-09/ER1.pdf

15. Se recomendaba la administración de un bolo inicial IV de insulina
regular (0.1 unidades/kg), seguida de una infusión de 0.1
unidades/kg/h, pero estudios más recientes han demostrado que el
bolo no es necesario si los pacientes inician con infusión de 0.14
unidades/kg/hora.
Se espera una disminución de la glucemia de 50-75 mg/dL/h. Si la
glucemia no disminuye a esta velocidad la primera hora, debe
utilizarse un bolo de 0.1 U/kg IV seguido de una infusión de insulina a
dosis de 0.1-0.2/unidades por kg por hr.
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Reviews/Commentaries/ADA Statements. DIABETES CARE, VOLUME 32

16. Cuando la glucosa plasmática sea menor a 200 mg/dl, la
infusión de insulina debe reducirse a 0.02 a 0.05 U/Kg/h.
También se recomienda agregar solución glucosada al 5% o
10% en este punto.
La tasa de administración de insulina y solución de glucosa
debe mantener los niveles de glucemia entre 150 y 200
mg/dl hasta la resolución de la crisis hiperglucémica.
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Reviews/Commentaries/ADA Statements. DIABETES CARE, VOLUME 32

17. Transición de insulina
Pacientes ya capaces de tolerar la
vía oral y en los cuales se desea
suspender la infusión de insulina
Cumplir algunos criterios antes de
poder hacerlo:
● Glucemia <200-250 mg/dL
● Brecha aniónica normal
● pH venoso >7.30
● Bicarbonato >18 mEq/L
Los pacientes que previamente han sido
diagnosticados con diabetes continuarán
con su dosis habitual de insulina, siempre y
cuando haya estado controlando
correctamente la glucemia.
Proceso de transición de insulina IV a SC dura
aprox: 2 hrs
Domínguez R, Calderón M, Almas R. Características clínico-epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en el servicio de urgencias del hospital general
de Atizapán. Revista de la Facultad de Medicina ( México). Vol. 56 no 2, 2013.

18. Monitoreo en el paciente con cetoacidosis diabética en el servicio de urgencias
- Diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética en niños y adultos. Guía de evidencias y recomendaciones.Ciudad de México; CENETEC 2016 (Consultada 26
de Abril de 2019). Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-227-09/ER1.pdf

19. Acidosis hiperclorémica no
brecha aniónica
Deterioro gradual del nivel de conciencia
Referencias:
- Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Reviews/Commentaries/ADA Statements. DIABETES CARE, VOLUME 32.
Hipopotasemia
● Cefalea
● Convulsiones
● Bradicardia
● Papiledema
● Incontinencia de esfinteres
● Elevación de la presión sanguínea
● Paro respiratorio
● Deterioro gradual del nivel de conciencia

20. Prevención
Mayor acceso a
tratamiento médico
Correcta educación del
paciente en cuanto a su
enfermedad
Efectiva comunicación
con su médico1) Contacto precoz con su proveedor de
salud
2) Enfatizar la importancia de la insulina
y el porqué no debe discontinuar su
uso sin antes ponerse en contacto con
el médico
Domínguez R, Calderón M, Almas R. Características clínico-epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en el servicio de urgencias del hospital general
de Atizapán. Revista de la Facultad de Medicina ( México). Vol. 56 no 2, 2013.

21. Referencias:
- Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Reviews/Commentaries/ADA
Statements. DIABETES CARE, VOLUME 32
- Domínguez R, Calderón M, Almas R. Características clínico-epidemiológicas de las
complicaciones agudas de la diabetes en el servicio de urgencias del hospital
general de Atizapán. Revista de la Facultad de Medicina ( México). Vol. 56 no 2,
2013.
- Diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética en niños y adultos. Guía de evidencias y
recomendaciones.Ciudad de México; CENETEC 2016 (Consultada 26 de Abril de 2019).
Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-227-09/ER1.pdf