Cetoacidosis diabética y estado hiperglucemico hiperosmolar

IP MUÑOZ CRUZ ADABEYA GUADALUPE.

CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
Hiperglucemia
>250 mg/dL
Cetonemia
Acidosis
Metabólica
<7.3
Harrison: Principios de Medicina Interna 19 Ed. C
Anión Gap > 10
Bicarbonato < 18mEq

FACTORES PRECIPITANTES
MANUAL DE TERAPEUTICA MEDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS, Zubirán. Salvador. Edición : 7a
1.Omisión de
la insulina
1.Infecciones
1.Estrés
Enf.
Relacionadas
Fármacos

LABORATORIO
• BUN
• CREATININA,
• OSMOLARIDAD EFECTIVA
• CETONAS URINARIAS O PLASMÁTICAS,
• GASOMETRÍA ARTERIAL
• BH CON CUENTA DIFERENCIAL
• LEUCOCITOSIS + 10, 0000 -15, 000 MM3
• EKG Y RX TORAX
Gluc > 250 mg/dL
Cuerpos cétonicos + en
suero u orina
pH <7.3
Anión Gap > 10
Bicarbonato < 18mEq
Harrison: Principios de Medicina Interna 19 Ed.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients
with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335–1343

Na corregido = Na
medido + 0.016
(glucosa sérica –
100)
Osmolaridad : 2(Na)
+ 2 (K) +
glucosa/18 +
BUN/2.8
Osmolaridad
Efectiva: 2 (Na) +
Glucosa plasmática
/18
Anión GAP: Na – ( Cl
+HCO3): Normal:
7-9 mmo/L}
MANUAL DE TERAPEUTICA MEDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS, Zubirán. Salvador. Edición : 7ª
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335–1343

Cuadro clínico
Signos y Síntomas
Paràmetros
bioquímicos
Cetoacidosis
Diabética
K
Tratamiento
HCO3
400

solución hipertónica de KCL al 10% (100 mg/ml,
10 ml), es decir 1 g de (KCl) por ampolla de 10 ml
Contenido en iones:
• potasio (K+): 13,4 mmol por ampolla de 10 ml (13,4
mEq)
• cloruro (Cl–): 13,4 mmol por ampolla de 10 ml (13,4
mEq)
una solución de potasio al
7,5% contiene 1 mmol de K+/ml}
11,2% contiene 1,5 mmol de K+/ml
15% contiene 2 mmol de K+/ml;
20% contiene 2,68 mmol de K+/ml.
•Essential drugs, https://medicalguidelines.msf.org/viewport/EssDr/latest/cloruro-de-potasio-al-10-kcl-al-10-inyectable-22284719.html
•http://www.segurneo.es/images/stories/GUIA_FARMACOLOGICA/MISCELANEA/CLORURO_POTASICO.pdf

Tratamiento Hidratació
n
SOLUCIÒN SALINA 0.9% 15-20
mL/kg/hra o 1 L 1ra Hora
2da Hora
Calcular requerimientos de
líquidos
• Programar reposición del
déficit de líquidos para 48
horas
• Solución Salina 0.9% o 0.45%
250-500 mL/hra.
• Agregar 20 a 40 meq de K en
cada litro de liquido IV: KCL o
KCL/KPO:
©2009 by American Diabetes Association
Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am 2006 December; 35 Issue
4:725–51

Insulina regular
infusión continua
0.14 U/kg/hra
Disminuir:
insulina hasta 0.02 a 0.5 U/kg/h
Agregar :
Solucion glucosada a 5% +SS .45% o
.09%: 150-250 mL/h
Glucosa 200-
mg/dL
Glucosa cae
10% o 50-75
mg/dL por hora
no
Bolo de 0.14 de
insulina regular
O aumentar la
dosis
4:725–51
glucosa en 150-200

¿Tolera Vía Oral?
pH, Glucosa ,
HCO3 en metas?
SI
1. Administrar Insulina subcutánea
0.5-0.8 kg de peso o tx anterior
2. Iniciar Dieta
3. Retirar Infusión de insulina y
solución glucosada 1- 2 hrs
después
Continuar con infusión
de insulina hasta:
Glucosa <200 mg/dl
+2
• pH sanguínea >7.3
• HCO3- sanguíneo >
15 mEq/
• Anión GAP C: </=12
4:725–51

Protocol for the management of adult patients with DKA. *DKA diagnostic criteria: serum
glucose >250 mg/dl, arterial pH <7.3, serum bicarbonate <18 mEq/l, and moderate ketonuria or
ketonemia.

ESTADO
HIPERGLUCEMI
CO
HIPEROSMOLAR
Hiperglucemia
+600 mg/dL
Hiperosmolaridad
>350 mosm/L
Deshidratación

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al. Diabetes Care. 2009,32:1335-1343;

DIAGNOSTICO
Exploración Física: Laboratorio.
Deshidratación Hiperglucemia marcada [la glucosa
plasmática puede ser >55.5 mmol/L (1
000 mg/100 ml)]
Hipotensión Hiperosmolalidad (>350 mosm/L)
taquicardia Hiperazoemia prerrenal
trastorno del estado mental.
AUSENTE: nausea, vomito , dolor
abdominal y respiración Kussmaul.

TRATAMIENTO
Se recomienda el uso de
fosfato de potasio si el
fosforo serijo es < 1 mg/dl y
el paciente tiene disfunción,
cardiaca, anemia o depresión
respiratoria, de lo contrario
usar KCL para reposición de K
sérico

Tratamiento Hidratació
n
SOLUCIÒN SALINA 0.9% 15-20
mL/kg/hra o 1 L 1ra Hora
2da Hora
Calcular requerimientos de
líquidos
• Programar reposición del
déficit de líquidos para 48
horas
• Solución Salina 0.9% o 0.45%
250-500 mL/hra.
• Agregar 20 a 40 meq de K en
cada litro de liquido IV: KCL o
KCL/KPO:
4:725–51
 145 ,Eq/L
 0.45%
<145mEq/L:
0.9%
Na+

Insulina regular
infusión continua
0.14 U/kg/hra
Glucosa cae
10% o 50-75
mg/dL por hora
no
Bolo de 0.14 de
insulina regular
O aumentar la
dosis

Glucosa = 300 mg/dL
Disminuir: insulina hasta 0.02 a 0.05 U/kg/h
Sol salina 0.9% + Sol. Glucosada a 5% (mixta) a
100-125 L/gra
¿Tolera Vía Oral?
pH, Glucosa ,
HCO3 en metas?
1. Administrar Insulina subcutánea
05-0.8 kg de peso
2. Iniciar Dieta
3. Retirar Infusión de insulina y
solución glucosada 1- 2 hrs
después
Continuar con infusión
de insulina hasta:
• glucosa es >/= a 300
mg/dL,
• osmolaridad <320
mOsm/kg
• paciente está alerta
4:725–51
250-300 hasta que haya
criterios de resolución

HIPOGLICEMIA
SE DEFINE AHORA COMO
GLUCOSA <54 MG/DL (3
MMOL ADA 2017
1glucosa plasmática baja
(<75 mg/dL)
2 signos y síntomas 3
revierten cuando la
glucosa plasmática se
normaliza
TRÍADA DE
WHIPLE
En ayuno <45
mg/dL

CAUSAS

A <55mg/dL alteración de la
función cerebral.
<75mg/dL
1
2
3
Harrison: Principios de Medicina Interna 19 Ed. C
S. adrenérgicos: taquicardia,
palpitaciones, temblores, palidez,
ansiedad
S. colinérgicos: sudación, náuseas

Fases de la Hipoglucemia
Cortical • Desorientación
• Palabras incoherentes
• Somnolencia
Subcorticodiencefaica • Actividad Motriz no controlada
• Incapacidad para responder a
estímulos
• Simpatoconia (sudoración,
taquicardia, midriasis)
Mesencefalica • Espasmos tónicos
• Desviación no conjugada de la
mirada
• Reflejo de extensión
Miecenfalica • Coma respiratorio, bradicardia,
miosis e hipotermia.

H. Severa Requiere ayuda
de otra persona (Hidratos
de Carbono, Glucagon o
resucitación) episodio de
neuroglucopenia
H. Sintomática
documentada síntomas
típicos + glucosa < 70
mg/dL
H. asintómatica: sin
síntomas con glucosa <
70 mg/dL
H. Sintomática probable:
Sintomás típicos sin
medición de glucosa
H. Relativa: paciente
refiere episodio, glucosa
>70 mg/dL

TRATAMIENTO
Paciente
cooperador y
alerta
20 g de glucosa
evaluar a los 15-
20 min
Mejoría clínica
Tomar
colación o
siguiente
comida
Paciente
incapaz de
deglutir o
inconciente
Mantenimiento: S.
glucosada al 10% 1000
ml p/12hrs
• Glucosa IV,
30 ml de
solución al
50% o 150
ml de
solución al
10%
Hidrocortisona IV: 100-
200 mg c/6 hrs.
1. Manual Washington de especialidades clínicas, Endocrinología, 3°ra edición. Editorial Wolters
Kluwer
2. Hipoglucemia Atención urgente J. Nicolau, M. Giménez y Ò. Miró JANO 3-9 NOVIEMBRE 2006. N.º
1.627 .
3. Clinical Practice Guideline Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An

BIBLIOGRAFÍA
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2. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HIPOGLUCEMIA., ENDOCRINOL NUTR. 2006;53(SUPL 2):17-8
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9. KITABCHI AE, NYENWE EA. HYPERGLYCEMIC CRISES IN DIABETES MELLITUS: DIABETIC KETOACIDOSIS AND HYPERGLYCEMIC HYPEROSMOLAR STATE.
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10. MANUAL WASHINGTON DE ESPECIALIDADES CLÍNICAS, ENDOCRINOLOGÍA, 3°RA EDICIÓN. EDITORIAL WOLTERS KLUWER
11. HIPOGLUCEMIA ATENCIÓN URGENTE J. NICOLAU, M. GIMÉNEZ Y Ò. MIRÓ JANO 3-9 NOVIEMBRE 2006. N.º 1.627 .
12. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE EVALUATION AND MANAGEMENT OF ADULT HYPOGLYCEMIC DISORDERS: AN ENDOCRINE SOCIETY CLINICAL PRACTICE
GUIDELINE © 2009 BY THE ENDOCRINE SOCIETY
13. BATTELINO T, PHILLIP M, BRATINA N, NIMRI R, OSKARSSON P, BOLINDER J. EFFECT OF CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING ON HYPOGLYCEMIA IN TYPE 1
DIABETES. DIABETES CARE 2011;34:795–800
14. JUVENILE DIABETES RESEARCH FOUNDATION CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING STUDY GROUP, BECK RW, HIRSCH IB, ET AL. THE EFFECT OF CONTINUOUS
GLUCOSE MONITORING IN WELL-CONTROLLED TYPE 1 DIABETES. DIABETES CARE 2009;32:1378–1383
15. JUVENILE DIABETES RESEARCH FOUNDATION CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING STUDY GROUP, BODE B, BECK RW, ET AL. SUSTAINED BENEFIT OF
CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING ON A1C, GLUCOSE PROFILES, AND HYPOGLYCEMIA IN ADULTS WITH TYPE 1 DIABETES. DIABETES CARE 2009;32:2047–
2049
16. HIPOGLICEMIA Y MUERTE NEURONAL MARZO ABRIL 2012, 13 (2); 104-108.

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Notas del editor