medicina

1. C E T O A C I D O S I S D I A B E T I C A
Y
E S TA D O H I P E R O S M O L A R
R1MI LEON

2. O B J E T I V O S
• Reconocer oportunamente las manifestaciones clínicas y alteraciones bioquímicas.
• Establecer un protocolo sistematizado de tratamiento y seguimiento.
• Conocer los criterios de clasificación, gravedad y resolución.

3. D E F I N I C I O N C A D ( D K A )
Hiperglucemia
Acidosis
metabolica Cetosis

4. Deficiencia insulina
Estrés, infección, mal tratamiento
Aumento hormonas
contrarreguladoras
Lipólisis Uso glucosa Proteólisis Glucogenólisis
AGL hígado
Cetogénesis
Buffers
Acidosis
Lactato
Sustratos gluconeogénesis
Gluconeogénesis
Hiperglucemia
Glucosuria
Pérdida H2O y
electrolitos
Deshidratación
Tasa filtrado glomerular
Hiperosmolalidad
F I S I O PAT O L O G I A

5. C L I N I C A
• Poliuira
• Polidipsia
• Nausea
• Vomito
• Dolor abdominal
• Alteraciones visuales
• Letargia
• Taquicardia
• Taquipnea
• Respiracion de kussmaul
• Aliento afrutado
• Hipotension ortostatica

6. D E S E N C A D E N A N T E S
Infecciones (45%) Debut
Alcohol
Mal apego al
tratamiento (20%)
Medicamentos
Corticoesteroides
Tiazidas
Antipsicóticos atípicos
Inmunoterapia
iSGLT

7. ADA
Leve Moderada Grave
Glucosa
(mg/dl)
>250 >250 >250
pH arterial 7.30 – 7.25 7.25 – 7 < 7
HCO3
(mEq/L)
15 – 18 10 -14.9 < 10
Cetonas orina ++ ++ ++
Cetonas
sangre
>3 >3 >3
Osmolalidad Variable Variable Variable
Anion gap >10 >12 >12
Estado
mental
Alerta Somnolencia Estupor
JBDS©
> 200 o DM
< 7.3
< 15
++
>3
--
--
--
C L A S I F I C A C I Ó N

8. D I A G N O S T I C O
• Elevacion de la concentracion total de cetonas.
• Reaccion de nitropusiato en orina (acetoacetato)
• Beta hidroxibutirato en suero (cetona principal)
• Correlacion entre beta hidroxibutirato y la severidad de la acidemia que se mide con la
concentracion de bicarbonato
• HCO3 18 corresponde a 3 de beta hidroxibutirato
• JBS: Si β-hidroxibutirato no disminuye aa 0.5 mmol/l/hora despues de los liquidos IV e
insulina: intensificar tratamiento
Consideraciones:
Valproato, captorpril--> falso +
Orina acida--> falso -

9. ESCALA PHD (AHASCI-7)
American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 830–834
Bajo ( 0 – 2 ) --- Mortalidad 0%
Ingreso hospitalario
Intermedio ( 3 ) --- Mortalidad 25.5%
Ingreso hospitalario o UTI
Alto ( ≥ 4 ) --- Mortalidad 59.5%
UTI

10. T R ATA M I E N T O
Liquidos IV N
• Restaurar volumen
• Inhibir cetosis
• Corregir hiperglucemia
• Reponer pérdidas
electrolitos
• Tratar la causa
LIQUIDOS IV
ELECTROLITOS
INSULINA

11. L I Q U I D O S I V : C R I S TA L O I D E S
• Solución salina 0.9% es de elección como reanimación inicial
Acidosis metabólica hiperclorémica
No hay suficiente evidencia para apoyar uso de soluciones balanceadas ni
coloides
¿Y si usamos
Hartmann?
ADA JBS
1 hora: 1 – 1.5 litros (15-20
ml/kg)
1hora: 1 litro

12. L I Q U I D O S I V : C R I S TA L O I D E S
• Despues de la 1 hora: individualizar- estado hemodinámico, nivel de Na
corregido
Na normal/alto
Sol salina 0.45%
250-500 cc/h
Na bajo
Sol salina 0.9%
250-500 cc/h
ADA JBS
Sol salina 0.9%

13. L I Q U I D O S I V : C R I S TA L O I D E S +
G L U C O S A D A
• Cuando la glucosa se aproxima a nivel normal
• Continuar con insulina, evitar hipoglucemias y resolver cetosis
ADA JBS
Glu< 200 mg/dl
Sol glucosada 5%
Glu< 250 mg/dl
Sol glucosada 10%
Sol glucosada 10%
causa mayor
hiperglicemia

14. Soluciones IV
SS 0.9% 1 – 1.5L/h
por 1-2h
Sodio corregido
Alto Normal Bajo
SS 0.45%
250-500 cc/h
SS 0.9%
250-500 cc/h
Glucosada 5% + SS 0.45%
Hasta resolución
Glucosa < 200
(CAD)
Glucosa < 300
(EHH)
Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009

15. SOLUCIÓN HIPOTÓNICA 0.45%
Solución inyectable Solución salina 0.9%
1 : 1
Solución inyectable 2.5 ámpulas NaCl 17.7%

16. Déficit CAD EHH
Agua 100 ml/kg 100 – 220 ml/kg
Sodio 7-10 mEq/kg 5-13 mEq/kg
Cloro 3-5 mEq/kg 5 – 15 mEq/kg
Potasio 2-5 mEq/kg 4 – 5 mEq/kg
Fosfatos 5-7 mEq/kg 3 – 7 mEq/kg
Mg 1-2 mEq/kg 1 – 2 mEq/kg
Ca 1-2 mEq/kg 1-2 mEq/kg
D E F I C I T D E E L E C T R O L I T O S

17. E L E C T R O L I T O S
< 3.3
3.3 – 5.3
> 5.5
Detener insulina
20 – 30 mEq/h en
cada litro de
solución
No reponer
3.3 – 5.3
40 mEq/h en cada
litro de solución
ADA JBS

18. S O D I O
• Mayoria hiponatremia leve
• Con los liquidos IV regresa a valores normales
• La concentracion de Na disminye 1.6 mmol por cada aumento de 100 mg/dl de
glucosa arriba del valor normal
• Na corregido= Na en suero + 1.6 (Concentracion de Glucosa mg/dl -100/100)

19. F O S F O R O
• < 1mg/dl
• Disfunción cardiaca
• Anemia
• Depresión respiratoria
20 - 30 mEq KPO4

20. B I C A R B O N AT O
• pH < 7 posterior a reanimación inicial
• 100mmol HCO3 para 2h
• JBS: no lo recomienda

21. I N S U L I N A I V
• Se inicia posterior a reposicion de liquidos y de hipokalemia severa
Detener lipolisis
y cetogenesis
1) Iniciar infusión a 0.1 UI /kg/hora
2) Con Glu > 250, a qué velocidad disminuyó en una hora?
<50mg/dl: duplicar la infusión
50 - 75mg/dl: misma infusión
3) Cuando Glu a 200 mg /dl infusion a 0.02-0.05 UI/kg/hr
ADA

22. I N S U L I N A I V
1) Iniciar infusión a 0.1 UI /kg/hora
2) Con Glu > 250, a qué velocidad disminuyó en una hora?
depende del nivel de beta hidroxibutirato 1 UI/hr para reducir 5.2
mg/dl/h
aumentar 1 UI/hr para aumentar HCO3 > 3 mEq /h o disminuir glu >50
mg/dl/hr
3) Cuando Glu a 250 mg /dl, se continua la misma velocidad. No hay ajuste
JBS

23. “2 BAG METHOD”
Insulina R
SS 0.45%
20 mEq KCL
SS 0.45%
Glucosada 10%
20 mEq KCL

24. Candidato:
Alerta
Tolera via oral (no nausea / ni vomito)
pH >7.0
Bicarbonato ≥10 mmol/L (≥10 mEq/L)
• Dosis de insulina de accion rapida ( ej, lispro, aspartato): bolo incial 0.3 unidades/kg bolo
• Mantenimiento: 0.2 UI/ kg cada 2 horas
• Cuando la glucosa es < 250 mg/dl: administrar 0.05-0.1 unidades/kg cada 2 horas hasta la
resolucion
• Continuar el regimen de insulina basal ( 0.2 unidades/kg)
• Si el AG no se cierra en 12 horas, cambiar a infusion IV
I N S U L I N A D E A C C I O N R A P I D A S C

25. C R I T E R I O S D E R E S O L U C I O N
Glu <200 + 2 criterios:
- HCO3 > 15
- pH > 7.3
- AG < 12
pH > 7.3 + Cetonemia
normal <6.2 mg/dl
** NO USAR anion gap
JBS
ADA

26. T R A N S I C I O N : I N S U L I N A S C
• Transición a insulina SC cuando el paciente esté alerta y pueda tolerar la vía
oral
• Insulina basal de accion prolongada + insulina de accion rapida
• Se inicia al menos 2 hrs antes de parar la infusion IV
• Vida media de la insulina iv : 10 min
• Antes de una comida
• Si paciente usaba insulina previamente regresar al mismo esquema si se
considera adecuado

27. T R A N S I C I O N : I N S U L I N A S C
O.5-0.7 UI/ Kg/Dia
Ej: 60 kg= 30 UI
50% Insulina basal
15 UI
50% Insulina rapida
15 UI
Predesayuno
Precomida
Precena

28. D E F I N I C I O N E S TA D O H I P E R O S M O L A R
( H H S )
Hiperglucemia
Severa
Osmolaridad
serica elevada
Deshidratacion

29. C R I T E R I O S D I A G N O S T I C O S
Criterios ADA JBS
Glucosa en plasma >600 >540
pH >7.3 >7.3
Hco3 >18 >15
AG - -
Reaccion nitropruside Neg o baja -
Beta hidroxibutirato - <3
Osm >320 >320
Presentacion Estupor, coma Deshidratacion severa,
sentirse mal
volemia - hipovolemia

30. T R ATA M I E N T O
Liquidos IV N
• Corregir el deficit de
volumen
• Normalizar la
hiperosmolaridad
• Buscar la causa
precipitante
LIQUIDOS IV
ELECTROLITOS
INSULINA

31. L I Q U I D O S I V : C R I S TA L O I D E S
• Solución salina 0.9% 1 litro la primera hr
• Despues de la 1 hr ajustar dependiendo del edo hemodinamico
ADA JBS
Na normal o elevado
0.45% sol salina
250-500 ml/hr
Ajustar cada hr para lograr
disminucion de 70-100
mg/dl/hr y oms plasma de 3-8
mOsm/kg/hr
Cambiar a sol O.45% si
meseta en la disminucion
Glucosada al 5% si glu
<300 mg/dl
Glucosada al 10% si glu <250
mg/dl
Normalizar
osmolaridad
Restaurar volumen
intrasvascular
Disminuir glucosa

32. E L E C T R O L I T O S
ADA JBS
20-30 mEq K en cada litro
si K <5.2
40 mEq K en cada litro si
K <5.5
K < 3.3 detener insulina
No se recomienda reposicion de fosforo

33. I N S U L I N A
• Se inicia posterior a reposicion de liquidos y de hipokalemia severa
1) Bolo 0.1 UI /kg + infusión a 0.1 UI /kg/hora
2) Si glu no disminuye 50-75 mg/dl/h incrementra infusion cada hr hasta
alcanzar la disminucion
3) Glu < 300 mg/dl, vel de infusion debe mantener concentraciones de 250-
300 mg/dl hasta la resolucion del estado hiperosmolar
ADA

34. I N S U L I N A I V
• Se inicia cunado 3betahidroxibutirato es >10.4 mg/dl o cuando la glucosa no
disminuya <90 mg/dl/ h
1) Iniciar infusión a 0.05 UI /kg/hora
2) Ajustar 1 UI/hr para mantener una reduccion de <90 mg/dl
Glu no disminuir 180-3270 mg/dl en las primeras 24 hrs
JBS

35. C R I T E R I O S D E R E S O L U C I O N
Estado mental normal +
Osm normal
Cuando paciente coma e
ingiera suficientes
líquidos
JBS
ADA

36. GRACIAS