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República de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL PARA EL DESARROLLO DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
RREE--CCRREEAARR
LLAA PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
EENN LLAASS EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO
EENN EELL SSIISSTTEEMMAA DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDD
GGUUÍÍAASS DDEE CCAAPPAACCIITTAACCIIÓÓNN YY CCOONNSSUULLTTAA
BOGOTÁ, D.C. 2000
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
ii
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
SARA ORDÓÑEZ NORIEGA
Ministra de Salud
MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCÍA
Viceministro de Salud
FRANCISCO ARCINIEGAS ANDRADE
Secretario General
MAURICIO CALDERÓN ORTIZ
Director General para el Desarrollo de la
Prestación de los Servicios de Salud
MARGARITA CARMONA DE RUIZ
Coordinadora Programa de Mejoramiento
de los Servicios de Salud
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
iii
República de Colombia
Ministerio de Salud
Dirección General para el Desarrollo de la Prestación de los Servicios de Salud
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud
RE-CREAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA
ELABORADO POR
Coordinación General
Margarita Carmona de Ruiz
Coordinadora PMSSC
Coordinación Técnica
Carlos Humberto Arango Bautista
Coordinador Unidad Técnica de Gestión
Grupo de Trabajo
Enriqueta Cueto Vigil, Luz Mery Muñoz, Luz Stella Ochoa,
María Cristina Lesmes, Stella Sánchez, Ruth Hennessey,
Alvaro Cuervo, Antonio Riccardi, Armando Hernández
Helio Fabio Castiblanco, Iván Guarín Muñoz, Hernando Macías Aros
2 da edición corregida -2000
500 ejemplares
Revisión:
Oficina de comunicaciones
Ministerio de salud
Impreso en Colombia
Printed in Colombia
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Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
iv
El presente documento es propiedad intelectual del
Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento de los
Servicios de Salud en Colombia
El Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento - se
reserva todos los derechos al respecto, pero no se opone
en modo alguno a que el texto se reseñe, reproduzca,
resuma o traduzca íntegramente o en parte, siempre que
no se haga con fines de venta o de utilización comercial y
se cite la fuente del documento.
2000
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MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
v
TTAABBLLAA DDEE CCOONNTTEENNIIDDOO
IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN
CCAAPPÍÍTTUULLOO 11..HHOOSSPPIITTAALLEESS EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO.. CCOONNCCEEPPTTOOSS
BBÁÁSSIICCOOSS..
1.1. EL HOSPITAL PÚBLICO COLOMBIANO COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
1.2. LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO EN EQUILIBRIO
1.3. LOS HOSPITALES E.S.E. COMO EMPRESAS DE SERVICIOS
1.4. ¿CÓMO CLASIFICAR LOS USUARIOS DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD?
CCAAPPÍÍTTUULLOO 22.. PPRROOCCEESSOOSS DDEE VVEENNTTAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN EELL
HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..
2.1. MERCADEO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Y SUS SERVICIOS
2.2. NEGOCIACIÓN Y CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL HOSPITAL
E.S.E.
CCAAPPÍÍTTUULLOO 33.. PPRROOCCEESSOOSS DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN AALL UUSSUUAARRIIOO PPAARRAA LLAA PPRREESSTTAACCIIÓÓNN
DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..
3.1 TIPO DE SERVICIOS
3.3.1. PRIMARIOS
3.3.2. COMPLEMENTARIOS
3.2 DINÁMICA DE LA ATENCIÓN DEL USUARUIO EN EL HOSPITAL E.S.E.
3.2.1. MOMENTOS DE LA ATENCIÓN: Admisión, prestación de servicios y egreso.
3.3 PROCESOS PARA LA ATENCIÓN AL USUARIO
3.3.3. INFORMACIÓN
3.3.4. DISPOSICIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS
3.3.5. PROGRAMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y CITACIÓN DEL USUARIO AL SERVICIO.
3.3.6. FACTURACIÓN
3.3.7. RECAUDACIÓN
3.3.8. ADMISIÓN DEL USUARIO
3.3.9. RECEPCIÓN DEL USUARIO EN LOS CENTROS DE PRODUCCION.
3.3.10. TRÁMITE DE SALIDA Y ORIENTACIÓN AL USUARIO A SU FAMILIA
3.4 ATENCIÓN EN SERVICIOS AMBULATORIOS
3.5 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
3.6 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS
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MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
vi
CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..
4.1 GENERACIÓN DE LA CARTERA
4.1.1. LA CUENTA DE COBRO
4.1.2. PREPARACIÓN DE LAS CUENTAS
4.1.3. LA AUDITORÍA DE CUENTAS
4.1.4. CUENTAS POR COBRAR DE CLIENTES ESPECÍFICOS
4.2 PRESENTACIÓN DE LA CUENTA DE COBRO
4.3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CUENTA
4.4.1. GLOSAS
4.4.2. RECAUDO DE LOS PAGOS
4.4.3. CONTROL DE GESTIÓN DE CARTERA
4.5. IMPLEMENTACIÓN DE LOS PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA
4.6 REFERENTES TÉCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO
ANEXOS
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCION SOCIAL AL USUARIO EN UN
HOSPITAL – E.S.E.
LA ATENCIÓN SOCIAL EN SALUD COMO VALOR ESENCIAL DEL SERVICIO
CUÁLES SON LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO
5.1 BRINDAR INFORMACIÓN A LOS USUARIOS.
5.2 APOYAR AL USUARIO EN LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES
5.3 RESOLVER Y ATENDER LAS QUEJAS, RECLAMOS Y SUGERENCIAS DE USUARIOS
5.4 CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS
5.5 PROPICIAR ESPACIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL DEL USUARIO EN EL HOSPITAL E.S.E.
5.6 GARANTIZAR AL USUARIO LA ADECUADA DISPOSICION DE LA RED DE SERVICIOS
5.7 CONCILIAR LA CANCELACION DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIÓN
5.8 IMPLEMENTACIÓN DE UNA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.
REFERENTES TÉCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO
CAPÍTULO 6. REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL.
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
6.1 POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA
6.1.1 POBLACIÓN ASEGURADA EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
6.1.2. POBLACIÓN ASEGURADA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
6.2 POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD
6.2.1. POBLACIÓN NO ASEGURADA EN CONDICIONES DE POBREZA
6.2.2. POBLACIÓN NO ASEGURADA CON CAPACIDAD DE PAGO
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDO EN EL
S.G.S.S.S.
6.3. POBLACIÓN VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
6.4 POBLACIÓN VÍCTIMA DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS
6.5 POBLACIÓN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P. A. B.
6.6 POBLACIÓN CARCELARIA Y DESPLAZADA.
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MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
vii
IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN
Con la reforma producida por el “Sistema General de Seguridad Social en Salud”, en el panorama de
la atención en salud a la Población Colombiana, y para responder entre otros a las reglas y objetivos
relativos a la protección integral, libre escogencia, autonomía administrativa, calidad y participación
social, los Hospitales Públicos realizan una profunda revisión de la estructura y la funcionalidad con las
que venían operando en sus procesos administrativos, gerenciales, logísticos y asistenciales en el antiguo
Sistema Nacional de Salud, con el fin de adaptarse a las exigencias del modelo de prestación de
servicios de salud, ordenado por la nueva Constitución Política Colombiana, y desarrollado
legislativamente por la Ley 100 y subsecuentes Leyes, decretos y resoluciones que la amplían y
reglamentan.
Uno de los cambios más dramáticos, en orden a obtener la autonomía financiera y administrativa
prevista, consistió en transformar los subsidios de los recursos del Estado de la demanda a la oferta, lo
que obligó a los Hospitales Públicos a orientar sus objetivos corporativos a la necesidad de sobrevivir,
crecer, desarrollarse, y garantizar el cumplimiento de su misión social y sostenibilidad financiera,
mediante la implementación de una serie de funciones hasta entonces inexistentes o desconocidas para
ellos, relacionadas con los procesos de mercadeo, negociación, contratación, facturación, cartera y
atención con calidad y calidez a los usuarios.
En este mismo orden de ideas, el SGSSS introdujo la libre competencia entre administradoras y
prestadoras de servicios de salud y la libre escogencia de los Usuarios de quien les administre y les
preste los servicios. De esta forma obligó a los Hospitales Públicos a desarrollar una serie de
estrategias de competitividad para mejorar el acceso y la cobertura de Usuarios de los servicios en las
condiciones más favorables posibles, y lograr un mayor número de contratos con volúmenes de
producción de servicios y, por ende, de ingresos cada vez mayores, partiendo de modelos
administrativos centrados en satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes, Aseguradoras y
Usuarios.
Estos últimos, en el ejercicio de la libre elección del Asegurador y del Prestador de Servicios de
Salud, se convierten mediante su demanda, en los reguladores de la oferta de alternativas de atención,
y por tanto, en los moderadores de las tendencias del mercado.
Consecuentemente, los Hospitales Públicos para controlar y beneficiarse de las dinámicas de
desarrollo del sector salud, convertido en mercado potencial de sus servicios, han tenido que apropiarse
de estrategias de supervivencia que garanticen su integración a la comunidad de su área de influencia,
para calificar su imagen corporativa y posicionar sus servicios, de forma que los haga atractivos a la
Comunidad, Usuarios, Aseguradoras y otros Prestadores.
Así mismo, el nuevo SGSSS, al reemplazar el viejo paradigma de que el acceso a los servicios de
salud se daba gracias a la caridad y beneficencia de los Hospitales Públicos, por el del Derecho
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
viii
Constitucional a la Seguridad Social de todos los Colombianos, abrió la posibilidad de que los Usuarios
crearan conciencia sobre sus derechos y deberes, a la vez que creó los espacios Institucionales y
Sociales para que participen en los órganos de dirección y control de las IPS Públicas y utilicen las
instancias institucionales para que manifieste sus percepciones y concepto sobre el proceso de
prestación de servicios.
Esto conduce a los Hospitales Públicos a iniciar un proceso de modernización con especial énfasis en
el desarrollo y control de los procesos relacionados con la Planeación y organización de la oferta
Institucional de Servicios de salud, al desarrollo de sus procesos internos de gestión administrativa y
financiera y al fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, basados una cultura de la calidad y
servicio en salud, entre otras transformaciones.
Pues bien, las nuevas funciones asumidas por los Hospitales Públicos, ahora transformados en
Empresas Sociales del Estado E.S.E., han motivado a la Dirección General para el Desarrollo de la
Prestación de Servicios de Salud y al Programa de Mejoramiento de los Servicios, a apoyar la gestión
Hospitalaria con instrumentos de capacitación como la presente guía, la cual, está concebida como una
herramienta de apoyo sobre algunos de los procesos mas críticos dentro de la nueva dinámica
hospitalaria y a la vez responder a las necesidades de actualización en áreas que repercuten seriamente
sobre las posibilidades de éxito en el logro de su finalidad social y en condiciones de equilibrio
financiero, administrativo y operativo.
Estos procesos se abordan en una secuencia que va desde el re-diseño de los procesos Gerenciales
de oferta y venta de servicios, centrado en las necesidades de clientes, aseguradores y población
usuaria, hasta el mejoramiento de procesos operativos específicos de atención al Usuario, tanto de
índole administrativa como social y de gestión de facturación y cartera y sobre los cuales deseamos
llamar la atención, resaltando la importancia de equilibrar la capacidad institucional de oferta con la
demanda del servicios en el mercado, la regulación de la producción de servicios y control de los costos
de producción, con la oportunidad y eficiencia de la facturación; la facturación con la liquidez de la cual
depende su desarrollo institucional y la posibilidad de permanecer y mantenerse con éxito en el
mercado.
Esperamos que realizando la reformas administrativas necesarias y conservando una actitud
positiva frente al cambio, logremos impulsar y proyectar nuestras Empresas Sociales el Estado, de tal
forma que pueda garantizarse la prestación de un servicio de salud ágil, oportuno y eficiente,
enmarcado siempre dentro de una filosofía de calidad, calidez y compromiso que permita en todo
momento, cumplir con la función social que tienen Promotoras y Prestadores con la comunidad y con el
país. HOSPITALES SANOS como una de las premisas fundamentales para alcanzar el propósito de una
POBLACIÓN SALUDABLE. En nuestras manos está en gran medida el hacer realidad este sueño.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
ix
""HHOOSSPPIITTAALLEESS SSAANNOOSS
PPAARRAA UUNNAA PPOOBBLLAACCIIÓÓNN SSAALLUUDDAABBLLEE""
RREE--CCRREEAARR
LLAA PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN LLOOSS
HHOOSSPPIITTAALLEESS –– EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO
EENN EELL SSIISSTTEEMMAA DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDD
GGUUÍÍAASS DDEE CCAAPPAACCIITTAACCIIÓÓNN YY CCOONNSSUULLTTAA
TABLA DE CONTENIDO:
CCAAPPÍÍTTUULLOO 11..
HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO.
CONCEPTOS BÁSICOS..
CAPÍTULO 2.
VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD QUE OFRECE EL
HOSPITAL E.S.E.
CCAAPPÍÍTTUULLOO 33..
PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO
PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN
UN HOSPITAL E.S.E.
CCAAPPÍÍTTUULLOO 44..
PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL
HOSPITAL E.S.E.
CCAAPPÍÍTTUULLOO 55..
LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL
USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.
CCAAPPÍÍTTUULLOO 66..
REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
1
CCaappííttuulloo 11
HHOOSSPPIITTAALLEESS
EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO
CCOONNCCEEPPTTOOSS BBÁÁSSIICCOOSS
e acuerdo con la lógica operacional del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano,
nuestros tradicionales hospitales públicos “de caridad”, han debido realizar un proceso de
transformación hacia una nueva forma de estructurarse y prestar servicios de salud a sus
usuarios, bajo la concepción del modelo de Empresa Social del Estado, que se encuentra aún en una fase de
transición cuyos efectos iniciales han resultado tan exitosos para unos, como críticos para otros.
Por ello, antes de desarrollar el contenido de LAS GUÍAS, es necesario que exista una comprensión
clara de lo que significa ser “Empresa Social del Estado” y sus condiciones mínimas de estructuración y
puesta en funcionamiento, ya que no basta sólo con saber cómo implementar algunos procesos operativos en
el Hospital para lograr su adaptación, sino que es importante tener claridad sobre el significado de ser
Empresa y el papel que representa, en el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de
los colombianos que se encuentran dentro de sus áreas sociales de mercado.
OOBBJJEETTIIVVOOSS DDEELL CCAAPPÍÍTTUULLOO
1. Conocer el Concepto de Empresa, de
Hospital como Empresa Social del Estado y su
finalidad.
2. Conocer la dinámica integral de
conformación y puesta en funcionamiento de una
ESE, para que preste servicios en condiciones de
Equilibrio.
3. Conocer el concepto de un Hospital
autónomo “viable” social y financieramente.
4. Conocer los conceptos de producción de
servicios y atención al usuario.
5. Conocer los tipos de usuarios de servicios
de salud de una ESE, dentro del Sistema de
Seguridad Social.
D
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
2
11..11.. EELL HHOOSSPPIITTAALL PPÚÚBBLLIICCOO CCOOLLOOMMBBIIAANNOO CCOOMMOO
EEMMPPRREESSAA SSOOCCIIAALL DDEELL EESSTTAADDOO
11..11..11.. ¿¿QQUUÉÉ EESS UUNNAA EEMMPPRREESSAA?? CCoonncceeppttoo GGeenneerraall
Una Empresa es un sistema social autónomo
que cumple una finalidad específica dentro de una
comunidad, de acuerdo con la razón de ser para la
que fue creada.
Está compuesta por un conjunto de procesos
organizados y sometidos a unas normas de
funcionamiento, que toman recursos, los
procesan o transforman a través de un
procedimiento predeterminado y le agregan un
nuevo valor de uso, para producir un bien o
servicio, con el que se satisface la necesidad de
un cliente específico.
Una Empresa sólo podrá ver realizados los
objetivos que previamente se haya propuesto,
cuando sus clientes estén satisfechos.
((aa)) PPRRIINNCCIIPPIIOO DDEE AAUUTTOONNOOMMÍÍAA
Puede afirmarse que una Empresa que
funcione dentro de un Sistema Económico de
Mercado, como ocurre con el modelo que se ha
venido configurando en Colombia y en el mundo,
solo podrá crearse, mantenerse y desarrollarse,
sobre un principio fundamental: LA
AUTONOMÍA. Esto significa en su descripción
más simple, que la Empresa dentro de su contexto
social, debe “valerse por sí misma” para
garantizar su supervivencia y poder realizar sus
aspiraciones.
La Autonomía significa entonces, que una
Empresa debe crearse y funcionar, teniendo bien
definida:
...una Autonomía POLÍTICA: teniendo su
propio centro de poder para la Toma de
decisiones... su Junta ó Consejo Directivo.
...una Autonomía FINANCIERA: teniendo la
capacidad de autoabastecerse, con los
Recursos que requiere para producir sus
bienes o servicios, para venderlos y generar
ingresos.
La Empresa puede considerarse como un “ser
social vivo”, lo que significa que nace, crece, se
desarrolla y muere, de acuerdo con sus
posibilidades dentro del entorno en el que existe
y la forma como logre adaptarse a el, ajustándose
internamente tanto en su estructura como en su
funcionamiento. Por ello, la Empresa que mejor y
más rápido se adapta a su entorno y a los
cambios, es la más apta para SOBREVIVIR,
CRECER Y DESARROLLARSE, y alcanzar a su vez
niveles mayores de autonomía y de control sobre
el entorno.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
3
((bb)) PPRRIINNCCIIPPIIOO DDEE EEQQUUIILLIIBBRRIIOO
Para que una Empresa logre SOBREVIVIR,
debe operar en condiciones de Equilibrio, tanto
en su interior, como con su entorno. Sin equilibrio
en su dinámica de funcionamiento, no es posible
lograr la autonomía que requiere, ni alcanzar la
finalidad de la Empresa.
Las condiciones básicas de equilibrio de la
Empresa, dependen de la armonía:
...entre LA ESTRUCTURA DE LA EMPRESA y
la estructura del Mercado donde la Empresa
presta sus servicios, para lo cual debe...
...conocer el Mercado donde opere la
Empresa: la demanda de servicios (las
necesidades y características de los
clientes), la oferta (la competencia) y los
factores que regulan el mercado.
...y Adaptarse a la situación actual y futura
del mercado, a través de la definición del
negocio y sus servicios, de los objetivos
para alcanzar, estrategias para seguir;
organizándose para ajustar su estructura
empresarial a las necesidades de sus
clientes. Estos son los elementos que
definen el diseño de una nueva Empresa o el
rediseño de una Empresa que ya exista y
que deba asumir un proceso de cambio.
...entre LA DINÁMICA DE LA EMPRESA y la
dinámica del Mercado donde funciona la
Empresa:
...produciendo servicios con las condiciones
de calidad y cantidad requeridas para la
satisfacción de las necesidades de los
clientes.
...facturando y recaudando el valor de los
servicios producidos al precio y en las
condiciones convenidas por medio de pactos
contractuales.
((cc)) FFIINNAALLIIDDAADD DDEE LLAA EEMMPPRREESSAA.. CCoonncceeppttoo GGeenneerraall..
La razón de ser de una Empresa puede ser
social, económica, cultural, etc. dependiendo de la
intención de sus fundadores. Puede surgir de
iniciativa pública o privada.
No obstante, podría decirse que todo tipo de
Empresa, cualquiera que fuese su origen y su
Misión, cumple con dos finalidades específicas:
Generar “BENEFICIO SOCIAL”: toda
Empresa participa del desarrollo de las
comunidades donde actúa, y contribuye al
mejoramiento de las condiciones de bienestar y
calidad de vida de las personas.
Producir “BENEFICIO ECONÓMICO”, su
finalidad es obtener utilidades e ingresos
suficientes para su mantenimiento y crecimiento.
Todas las Empresas, aún las que buscan objetivos
sociales, requieren como mínimo que sus ingresos
económicos sean iguales a sus gastos, para
sobrevivir. Ninguna Empresa podrá crecer y
desarrollarse, si no se generan ingresos
superiores a sus egresos, es decir, utilidades.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
4
11..11..22.. ¡¡ EELL HHOOSSPPIITTAALL CC00MMOO EEMMPPRREESSAA !!
((aa)) UUNNAA BBRREEVVEE MMIIRRAADDAA AA LLAA HHIISSTTOORRIIAA
Los Hospitales son, en su concepción más
elemental, organizaciones sociales que las
comunidades han creado con el propósito de
brindar ayuda y recuperar la salud de las
personas enfermas. Durante toda su historia, de
mas de quince siglos en el mundo y de más de
quinientos años (desde el Hospital de Santa María
del Darién en Urabá, en el siglo XVI) en
Colombia, los Hospitales han procurado atender a
los enfermos de acuerdo con la concepción que
sobre la salud y la enfermedad se ha tenido en
cada momento histórico; condicionando la
organización de la prestación de servicios de
acuerdo con los patrones de cultura y el nivel de
desarrollo propio de cada sociedad y acorde
modelos definidos por el pensamiento y la
actividad religiosa y/o científica.
((bb)) EEVVOOLLUUCCIIÓÓNN DDEELL HHOOSSPPIITTAALL
Muchos de los hospitales Colombianos que
existen en la actualidad, tuvieron origen en
comunidades de carácter religioso y entidades
cívicas de ascendencia benéfica, que los fundaban
como centros de “hospicio” para la práctica de la
“caridad cristiana” como finalidad fundamental,
dirigida hacia las personas pobres o
abandonadas, enfermos o moribundos.
Dados los pocos avances científicos de
aquellas épocas y las ideas mágico religiosas
sobre los estados de salud –enfermedad, más que
el logro de la curación misma como propósito, la
asistencia a los enfermos era concebida como una
virtud religiosa y la manifestación de un acto de
“misericordia”, que como consecuencia podría
traer la “redención de los pecados y así la
Salvación” del propio prestador que da la ayuda.
La curación era entendida entonces como una
resultante que podría sobrevenir de una acción
divina, luego de la práctica de la caridad, que se
instrumentaba tanto en los rituales religiosos
como, en los métodos empíricos conocidos de
diagnóstico y tratamiento sobre el necesitado.
Por ello, la figura del “hospital” ha estado
fuertemente asociada a las labores de las
comunidades religiosas y a la atención de las
personas pobres y desamparadas. Una extensión
de esta práctica se llevaba a cabo con los
militares “caídos” en combate durante las
guerras.
Posteriormente, los hospitales mantienen su
existencia a medida que los descubrimientos
científicos de la práctica médica demuestran
grandes avances en el manejo de las
enfermedades y aumentan el prestigio de los
médicos como verdaderos científicos que
encuentran las causas y atacan efectivamente las
enfermedades, logrando la curación. Así, la
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
5
ciencia médica toma el lugar de la religión, como
razón dominante de la práctica Hospitalaria. A
pesar de esto, el concepto de la “caridad” en los
hospitales colombianos, no se ha desplazado por
completo y por el contrario se ha mantenido
vigente, inmersa en la tradición de la cultura
hospitalaria y en la práctica de los trabajadores
de la salud, de manera simultánea con la
racionalidad científica de la práctica médica.
Como consecuencia de los desarrollos de la
ciencia y la tecnología aparecen otras finalidades
de las entidades hospitalarias, como centros de
formación del personal de la salud y como centros
de investigación y desarrollo científico y
tecnológico (Hospitales “Universitarios”).
((cc)) EELL HHOOSSPPIITTAALL DDEE BBEENNEEFFIICCEENNCCIIAA EESSTTAATTAALL PPAARRAA LLOOSS PPOOBBRREESS
En el caso colombiano, además de la gran
mayoría de hospitales de origen caritativo,
muchos otros han sido creados en las últimas
décadas por el propio Estado, con la intención de
atender la población pobre., No obstante, a pesar
de ser organizaciones “civiles”, su patrón de
comportamiento ha sido similar al de los
hospitales de caridad, siendo aquí el benefactor
el mismo Estado.
Una manera de organizar institucionalmente
este tipo de modelo de atención en una sociedad,
es la puesta en práctica de un sistema
hospitalario de beneficencia, para atender la
población pobre, a través de una red de
instituciones completamente dependientes y
financiadas por el Estado, y que además se
encarguen de la sanidad pública.
Adicionalmente, muchos de estos hospitales
se convirtieron en los centros de enseñanza para
la formación del personal del sector salud, puesto
que se consideraba que esta era una de las
retribuciones que la población pobre debería
aportar por la atención “gratuita y científica”
recibida. Por ello, se crearon grandes centros
hospitalarios de tipo “universitario” soportados
en gran medida con el trabajo de los diferentes
grupos de estudiantes y profesionales en
formación.
Para el resto de población no pobre, se
implementaron sistemas de previsión social para
atender la salud de trabajadores asalariados
(Instituto de Seguros Sociales, Cajanal, Cajas de
previsión social, Caprecom, etc.) o simplemente
sistemas de atención denominados
tradicionalmente en el país como “privados,
particulares o de pensión” para otro grupo de
población, que tiene capacidad directa de
financiar sus servicios de salud, incluyendo
servicios suntuarios adicionales.
Los Hospitales públicos concebidos para
atender la población pobre, adicionalmente
prestaban servicios a estos grupos de población
trabajadora y “particulares”, para lo cual
acondicionaban servicios o áreas para
“pensionados” que eran atendidos por médicos
traídos y pagados directamente por los propios
pacientes o entidades de previsión social, aunque
fuesen también trabajadores del hospital.
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En muchos casos, estos grupos de población
terminaban desplazando la atención de gente
verdaderamente pobre, objetivo fundamental de
estos hospitales de beneficencia Estatal.
El Estado, desde el nivel nacional y a través
de los gobiernos departamentales (servicios
seccionales de salud), financiaba, organizaba,
planeaba, dirigía y controlaba completamente
esta red de hospitales, para atender a la
población pobre y dirigir la salud pública en los
territorios, niveles de atención, constituidos
tanto por los hospitales como por privados sin
ánimo de lucro (de origen religioso)
De esta forma, funcionaron los hospitales
públicos del país, en el modelo denominado
Sistema Nacional de Salud (SNS / 1975-1990).
Con la aparición del proceso de
descentralización en el panorama nacional,
producto de las influencias de cambio macro
económico y social dadas en todo el mundo a
finales de la anterior década y principios de los
90, se inició la reforma al SNS (ley 10 /1990) y
con ella un proceso de descentralización en salud,
lo cual involucra para el caso de los Hospitales, la
determinación de definirles un papel específico
de prestadores de servicios de salud,
abandonando la dirección de la salud pública en
los municipios y el control del ambiente. Este
proceso se reafirma con la definición de
competencias y recursos para la
descentralización (ley 60/93) y se mantiene con
el advenimiento de la puesta en funcionamiento
del Sistema Integral de Seguridad Social
Colombiano, en su componente de Salud.
((dd)) EELL HHOOSSPPIITTAALL VVIISSTTOO CCOOMMOO UUNN EENNTTEE EEMMPPRREESSAARRIIAALL
Dentro del modelo de Seguridad Social, el
hospital es concebido como un actor social que
funciona como un agente economía dentro del
sector de la salud, en el marco de una
plataforma de económica de libre mercado y
modelada por principios Solidarios, que se
encuentran bajo la regulación y control del
Estado en el marco de las normas del Sistema de
Seguridad Social en Salud.
Esto significa, que el hospital debe funcionar con
la autonomía política y financiera necesarias para
prestar los servicios con la calidez y calidad,
esenciales para satisfacer las necesidades de
salud del usuario y a su vez sobrevivir, crecer y
desarrollarse en medio de una competencia dada
por otros prestadores dentro de un área social
de mercado de servicios de salud.
Dentro de esta nueva concepción, el Hospital de
beneficencia Estatal, es considerado como un
Sistema Empresarial Autónomo, de propiedad del
Estado y sometido a las reglas de juego propias
de la plataforma del Sistema de Seguridad Social
en Salud.
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((ee)) LLOOSS PPRRIINNCCIIPPIIOOSS DDEELL SS..GG..SS..SS..SS.. EENN EELL CCOONNTTEEXXTTOO DDEELL HHOOSSPPIITTAALL
EEMMPPRREESSAA
Los principios del sistema de Seguridad
Social, permiten identificar la existencia de una
plataforma que opera dentro del marco de los
modelos económicos y de organización del Estado
de libre empresa, descentralización y solidaridad
que funcionan de manera simultánea y condicionan
la existencia de una estructura de “mercado”,
dentro de la que se mueve la prestación de los
servicios de salud.
Las reglas tradicionales del mercado, que
definirían la oferta y la demanda de servicios de
salud, NO son los determinantes únicos que
dictan las condiciones de la prestación de los
servicios en Colombia, dado que el Estado cumple
un papel regulador que condiciona su
funcionamiento, su estabilidad y la aplicación de
los principios de solidaridad que lo identifican.
Por tanto, la protección de los sectores de
población más vulnerables, manteniendo
condiciones de equidad y el logro de la finalidad
del sistema General de Seguridad Social en
Salud,. Está regida por :
Principios propios del sistema de libre
mercado: la libre escogencia por parte del
usuario, la eficiencia empresarial, la calidad
de los servicios
Principios propios de un modelo de
solidaridad: la equidad y la solidaridad entre
los grupos de la población y los demás actores
sociales, la integralidad de la atención en
donde todos tengan derecho al mismo grupo
de servicios independientemente de su
capacidad de pago, la universalidad de la
protección y la obligatoriedad de afiliación al
sistema para todas las personas.
MODELO DE DESCENTRALIZACIÓN: se
apropiaron los principios del proceso de
reforma de la administración pública en el
país, dentro del modelo de modernización del
Estado, como: la descentralización de
competencias y recursos en salud, la
subsidiariedad, la concurrencia y la
complementariedad, la AUTONOIA DE LAS
INSTITUCIONES prestadoras de Servicios
y la PARTICIPACIÓN COMUNITARIA.
P ro c e s o B á s ic o d e T ra n s fo rm a c ió n d e u n H o s p ita lP ro c e s o B á s ic o d e T ra n s fo rm a c ió n d e u n H o s p ita l
H O S P I T A L
B E N E F I C E N C I A E M P R E S A
H O S P I T A L
“ P a c ie n te ”“ P a c ie n te ” U s u a r ioU s u a r io
A U T O N O M I AA U T O N O M I A
•• A u to g e s tió nA u to g e s tió n
•• A u to c o n tr o lA u to c o n tr o l
•• A u to f in a n c ia c ió nA u to f in a n c ia c ió n
P la n e a c ió n ,
D ir e c c ió n ,
C o n tr o l y
• F in a n c ia c ió n
E x te r n o
D E P E N D E N C I AD E P E N D E N C I A
F in a lid a d :F in a lid a d :
“ R e n ta b ilid a d S O C I A L ”“ R e n ta b ilid a d S O C I A L ”
“ S O B R E V I V I R ”“ S O B R E V I V I R ”
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11..11..33.. EELL HHOOSSPPIITTAALL:: EEMMPPRREESSAA SSOOCCIIAALL DDEELL EESSTTAADDOO
((EE..SS..EE..))
El Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano concibió los Hospitales Públicos como SISTEMAS
EMPRESARIALES CON UNA FINALIDAD SOCIAL EXPLÍCITA Y CREADAS POR EL ESTADO.
“La prestación de servicios de salud en forma directa por la nación o por las entidades territoriales,
se hará principalmente a través de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría
especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía
administrativa, creadas por la ley, las asambleas o concejos, según el caso y sometidas al régimen jurídico
descrito en el art. 195”. (Ley 100/93 art. 194).
((aa)) LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE..:: SSIISSTTEEMMAASS EEMMPPRREESSAARRIIAALLEESS CCOONN UUNN FFIINN SSOOCCIIAALL
Los Hospitales E.S.E. son sistemas sociales
autónomos que cumplen una finalidad específica
creados para lograr una FINALIDAD DE
BENEFICIO SOCIAL, entendida como la
contribución que el Hospital hace al desarrollo de
las comunidades donde actúan, generando tanto
los servicios de salud que la población necesita,
como un consumidor de los recursos que la misma
comunidad provee (incluido el talento humano de
sus pobladores), y que en conjunto con los demás
actores sociales potencian el mejoramiento de
las condiciones de bienestar y calidad de vida de
las personas dentro de su ámbito de influencia.
Por otra parte, un Hospital E.S.E debe lograr
una “AUTONOMIA ECONÓMICA”, lo que
significa que para alcanzar su razón de ser, debe
tener la intención de obtener los recursos
necesarios para lograr un equilibrio en su
funcionamiento, buscando que como mínimo, sus
ingresos económicos producto de su venta de
servicios de salud sean iguales a sus gastos. Sin
esta condición la E.S.E. no podrá sobrevivir y por
tanto cumplir con su MISIÓN SOCIAL. Incluso,
una E.S.E. en plenas condiciones de eficiencia,
podría generar utilidades, logrando un nivel de
ingresos por encima del nivel de gastos con lo que
podría no sólo sobrevivir, sino también crecer y
desarrollarse.
Las E.S.E., están conformadas por un
conjunto de procesos gerenciales,
administrativos, logísticos y asistenciales (y en
ocasiones de tipo docente y de investigación
científica) organizados y sometidos a unas
normas de funcionamiento (acuerdos de la junta
directiva, estatutos, regímenes, códigos,
legislación, estándares, metas, manuales de
procedimientos, protocolos, etc.), dentro de los
cuales se toman RECURSOS FINANCIEROS,
HUMANOS, FÍSICOS Y DE INFORMACIÓN, y
se procesan o transforman a través de un
procedimiento predeterminado agregándoles
valor, para producir finalmente servicios (de
Urgencias, Ambulatorios, Hospitalarios,
Quirúrgicos, etc.), con los que se deben
satisfacer plenamente las necesidades de salud y
expectativas de atención de los usuarios y sus
familias.
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((bb)) PPRRIINNCCIIPPIIOO DDEE AAUUTTOONNOOMMÍÍAA EENN LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE..
Los Hospitales Públicos han debido iniciar un
proceso de transición para transformarse en
sistemas empresariales, pasando de un modelo de
beneficencia Estatal Dependiente a un modelo de
Sistema Empresarial Autónomo, lo que ha hecho
necesario que:
Se busque alcanzar una AUTONOMÍA
POLÍTICO-ADMINISTRATIVA, asumiendo
una personería jurídica propia al ser creadas
como E.S.E. por la nación, las asambleas
departamentales o los concejos municipales,
al incorporar en su estructura un centro
máximo de poder para la toma de decisiones,
en cabeza de una Junta Directiva y al avalar
sus propios estatutos.
Como los Hospitales públicos son
patrimonio de las comunidades, sus juntas
directivas se han de conformar por
miembros que la sociedad designe como
sus representantes, garantizando la
participación de diferentes sectores,
definidos por la ley como el político-
administrativo, el científico y la
comunidad.
Se adquiera una autonomía financiera,
realizando todos los ajustes y reformas
necesarias para adecuar su estructura y
dinámica de funcionamiento, hacia un sistema
en capacidad de operar en condiciones de
equilibrio. Se hace necesario que el Hospital
E.S.E. rediseñe y preste servicios ajustados a
las necesidades y expectativas de sus
clientes en el mercado de servicios donde
funcione, planeando la producción, los
recursos que necesita, los y sus gastos
esperados, con base en un sistema de
presupuestación prospectivo.
La E.S.E. que mejor y más rápido se adapta a
su entorno y a los cambios, es la más apta para
sobrevivir, crecer y desarrollarse, y alcanzar a su
vez niveles mayores de autonomía y de control
sobre el medio.
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P roceso B ásico de T ransform aciónP roceso B ásico de T ransform ación
A uton om ía F IN A N C IE R AA uton om ía F IN A N C IE R A
H O S P IT A L
B E N E FI C E N C IA E M P R E S A
$
H O S P IT A L
S ub sidio del
E ST A D O
“P aciente” U suario
$ O ferta
$ D em anda
A seguradorA segurador
E .P .S .E .P .S .
$
F actu ra
Proceso Básico de TransformaciónProceso Básico de Transformación
Autonomía TOM A de DECISIONESAutonomía TOM A de DECISIONES
H O SPITA L
B EN E FIC EN C IA EM PR ESA
H O SPITA L
“Paciente”“Paciente” U suarioU suario
AUTONOM ÍAAUTONOM ÍA
La JUN TALa JUN TA
D IRE CTIVAD IRE CTIVA
Tom a las
D ecisiones
El ESTAD OEl ESTAD O
Tom a las
D ecisiones:
N ación,
D epartam entos,
D istritos y
M unicipios
D EPEN D EN CIAD EPEN D EN CIA
Finalidad:Finalidad:
“Rentabilidad SO CIAL”“Rentabilidad SO CIAL”
“SO B REVIVIR”“SO B REVIVIR”
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11..22.. LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE.. YY SSUU FFUUNNCCIIOONNAAMMIIEENNTTOO
EENN EEQQUUIILLIIBBRRIIOO
Como la totalidad de los Hospitales
transformados en E.S.E., son entidades que
vienen prestando servicios de salud en el país
durante décadas y siglos, estos han debido iniciar
un proceso de transformación que les ha obligado
a realizar notorios cambios tanto en su
estructura como en su dinámica de
funcionamiento tradicional, procurando ajustarse
a la necesidad de convertirse en un sistema
empresarial autónomo que debe funcionar en
condiciones de equilibrio interior y con su
entorno.
En la actualidad, la necesidad de
sobrevivencia constituye el motivador de reforma
más importante, puesto que las estructuras
organizacionales y culturales y la dinámica de
funcionamiento del hospital de beneficencia
estatal no le permiten mantenerse en medio del
nuevo esquema de funcionamiento de la
Prestación de servicios de Salud en el país, bajo
el Sistema de Seguridad Social en Salud.
Durante este periodo de transición y de
implementación del nuevo esquema, se han
evidenciado los notorios desequilibrios que han
traído históricamente consigo estas entidades y
que han sido permanentemente cubiertas por los
recursos provenientes de transferencias
estatales directas, lo que es evidente en
situaciones como:
1. Hospitales ineficientes, con un bajo perfil
profesional y de compromiso en sus niveles
directivos y/o en sus agremiaciones de
trabajadores ante la entidad y ante sus usuarios,
obrando primordialmente en búsqueda de
beneficios individuales.
2. Hospitales de alta complejidad, con
elevados costos de operación, que históricamente
han funcionado manteniendo un fuerte híbrido
con las universidades, aumentando el gasto en
insumos, fortaleciendo la cultura de la caridad y
el poder unívoco del personal médico
especializado y confundiendo los niveles
jerárquicos y organizacionales de gerencia de
empresa.
3. Y aquellos hospitales que operan dentro de
un entorno de mercado que no les permite ser
entes autónomos viables funcionando en
condiciones de equilibrio (y en donde tampoco
aparecen por la misma razón oferentes privados)
y que por tanto podrían permanecer bajo la
dirección y financiación del Estado en cualquiera
de sus niveles (Nación, Departamentos, Distritos
o Municipios), para conservar su finalidad de
beneficio social.
Esto ocurre en comunidades donde la puesta
en funcionamiento del Sistema de Seguridad
Social en Salud ha sido lenta o mal manejada por
los actores locales (en particular con la
focalización y sisbenización de la población en
condiciones de vulnerabilidad y pobreza y la
puesta en marcha del régimen subsidiado), o en
regiones con muy bajos niveles de desarrollo
económico y social donde no hay condiciones para
que operen las “fuerzas” del mercado (pobladores
sin capacidad de compra o sin subsidio), zonas en
procesos de colonización, zonas en conflictos
armados, Por ejemplo.
Por ello, es necesario revisar cómo debe
funcionar un Hospital E.S.E. en equilibrio y qué
debe hacer para que se realicen todas las
transformaciones indispensables para lograr su
sobrevivencia y alcanzar su finalidad.
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FLUJO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E.
ESQUEMA BÁSICO DEL PATRON DE EQUILIBRIO
$ = $ = $ = $ = $ = $
VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR
COSTO OFERTA DE LA GASTOS FACTURACION DEL INGRESO
INSTALADA CONTRATACIÓN PRODUCCIÓN SERVICIOS COBRO RECAUDADO
LIQUIDEZ
SUPERVIVENCIA
RANGODE
EQUILIBRIO
DEMANDA
deservicios
OFERTA
deservicios
VENTAde
servicios
ATENCIÓNAL
USUARIOY
PRODUCCIÓN
deservicios
FACTURARla
producción
COBRAR
lasfacturas
ESTRUCTURA E.S.E. FUNCIONAMIENTO E.S.E.
Servicios que
requieren los
usuarios y
que
contratarían
las EPS y el
ESTADO
Servicios que
debe ofrecer
la E.S.E.
(Portafolio) –
Disponibilidad
de Recursos –
Capacidad de
oferta Instalada
Servicios que
puede
contratar la
E.S.E. con
EPS y con el
Estado según
capacidad de
oferta instalada
Prestación de
servicios a los
usuarios de
acuerdo con lo
contratado
Registro de la
producción y
facturación de
los servicios
ofrecidos a los
usuarios
Realización del
Cobro de los
servicios
contratados
por evento y
recuperación
del efectivo
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FLUJO DE ESTRUCTURACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E.
ESQUEMA BÁSICO DEL PATRON DE DESEQUILIBRIO
$ > $ < $ < $ < $ < $
VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR
COSTO OFERTA DE LA GASTOS FACTURACIÓN DEL INGRESO
INSTALADA CONTRATACIÓN PRODUCCIÓN SERVICIOS COBRO RECAUDADO
ILIQUIDEZ
PÉRDIDA
RANGODE
EQUILIBRIO
-- PPeerrííooddoo dde Tiempo -
DEMANDA
deservicios
OFERTAInstalada
deservicios
CONTRATACIÓNde
servicios
DESEQUILIBRIO
ESTRUCTURA E.S.E. FUNCIONAMIENTO E.S.E.
COBROde
lasfacturas
FACTURARla
producción
ATENCIÓNAL
USUARIOY
PRODUCCIÓN
deservicios
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11..22..11.. CCOONNDDIICCIIOONNEESS EESSTTRRUUCCTTUURRAALLEESS DDEE EEQQUUIILLIIBBRRIIOO::
llooss eelleemmeennttooss ssoobbrree llooss qquuee ffuunncciioonnaa llaa eemmpprreessaa
((aa)) DDEEMMAANNDDAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
Pensar en las necesidades del usuario y en
como satisfacerlas, es la base de la
concepción y organización del hospital (...y
su razón de ser!) Se deben identificar las
prioridades de servicios en el área de
mercado del Hospital E.S.E., las
características de los usuarios y de las
Aseguradoras y sus Responsables. En el
enfoque de Empresa, el Hospital debe
“abrirse” al conocimiento de su entorno y
aprender de los tipos de necesidades de
salud y expectativas de atención que
tengan los Usuarios de acuerdo con sus
modelos culturales.
Se debe precisar cual es la población
objetivo a la cuál del Hospital: grupos de
usuarios específicos con sus respectivos
entes responsables de asegurarlos o
atenderlos, y además venderles los
servicios de la E.S.E.
((bb)) OOFFEERRTTAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
El Hospital E.S.E. debe prepararse
entonces para prestar servicios
específicamente requeridos por su
población y en las condiciones de calidad y
cantidad definidas por las normas
técnicas y legales, previa definición del
presupuesto.
Es aquí donde se establece la primera
condición de equilibrio, puesto que un
hospital no puede ser más grande, ni
tener más recursos, ni ofrecer más
servicios que los que el tamaño de su
demanda le permite ofertar.
Por tanto, la definición de productos, con
sus condiciones de calidad y de atención
brindadas al usuario definen el portafolio
de la Empresa.
Existe además una segunda condición de
equilibrio en relación con los productos
individuales: el costo. Si un producto
tiene un valor de producción mayor, que
el precio condicionado por las tarifas
aprobadas para el Sistema, el servicio no
es viable puesto que alteraría la condición
de equilibrio de la Empresa.
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No obstante, cuando esto ocurre, dada la
misión social de la Empresa, ésta puede
decidir la inclusión del servicio dentro del
portafolio, a sabiendas de que las
utilidades que le generarían los demás
productos compensarían sus pérdidas. Así,
podríamos decir que existe una viabilidad
no financiera, pero sí “social” de un
servicio.
Adicionalmente, el Hospital al definir su
portafolio de servicios, debe especificar
el manejo de sus recursos, de tal manera
que defina con precisión con cuáles cuenta
y en cuáles debería invertir, ya sea para
crear nuevos servicios o para mejorar la
calidad de prestación de los que ya
cuenta, siempre y cuando conserve una
situación de equilibrio.
Lo anterior implica que se debe
proyectar la programación de dichos
recursos y hacer una prospección de los
servicios en capacidad de producir,
durante un periodo de tiempo, de acuerdo
con los volúmenes de servicios requeridos
por los usuarios y sus aseguradoras,
previamente identificados en la demanda.
De esta manera es posible realizar un Plan
de los recursos financieros que podrá
ingresar y de los que requerirá gastar
para proveer los recursos con los que
prestará los servicios. Obviamente, este
plan financiero o presupuesto prospectivo
deberá indicarle con antelación si su
situación es o no de equilibrio (tercera
condición), si tendrá utilidades o
pérdidas. En este último caso, se hace
necesario en un Hospital que tiene una
tradición de gasto acumulada
históricamente, realizar profundas
reformas estructurales, que aseguren un
costo más racional y un uso más eficiente
de los recursos que va a involucrar en la
producción.
((cc)) VVEENNTTAA YY CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
Una cuarta condición de equilibrio de un
Hospital E.S.E., se basa en la necesidad
de asegurar que la oferta de recursos y
servicios ofrecida en su portafolio y en la
cantidad a producir, definida en su plan
financiero, se va a realizar.
Esto quiere decir, que la ESE debe
proveer los servicios que efectivamente
puede contratar. No basta con tener el
servicio, se necesita que esté vendido a
algún asegurador o responsable que pague
por él. Por ello las fuentes de ingresos por
venta de servicios, están definidas por las
contrataciones, así:
La existencia de pactos contractuales por
montos fijos periódicos, para atender un
grupo poblacional específico y con servicios
previamente definidos. Esto se hace con las
empresas aseguradoras, a través de
mecanismos como el de pago por
“capitación” (para el caso de personas
afiliadas al Sistema de Seguridad Social en
Salud) o con el Estado para recibir las
doceavas partes del subsidio a la oferta
(para el caso de la población vinculada, que
aún no tiene afiliación).
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Una recuperación de ingresos por servicios
prestados, debidamente facturados y
cobrados a las entidades con las que se
contrató la atención a sus usuarios
asegurados, por el mecanismo del “pago por
evento atendido”. Esto ocurre básicamente,
con la atención de la población afiliada al
sistema en alguna de sus modalidades.
Excepcionalmente, en el caso de entes
territoriales como el departamento de
Antioquia y el Distrito Capital de Bogotá,
la atención de la población vinculada se
paga contra evento atendido con
recursos del subsidio a la oferta.
De lo anterior es posible concluir que en gran
medida el equilibrio de la Empresa se sustenta en
la cantidad y calidad de las negociaciones
contractuales que realice la E.S.E.
11..22..22.. CCOONNDDIICCIIOONNEESS FFUUNNCCIIOONNAALLEESS DDEE EEQQUUIILLIIBBRRIIOO::
llooss eelleemmeennttooss pprrooppiiooss ddee llaa ddiinnáámmiiccaa eemmpprreessaarriiaall
((aa)) AATTEENNCCIIÓÓNN AA LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS –– PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
SSii eell DDiisseeññoo qquuee ssee hhiizzoo eenn llooss ppaassooss
aanntteerriioorreess ffuuee eell ccoorrrreeccttoo yy llaass pprreevviissiioonneess ddeell
ccoommppoorrttaammiieennttoo ddee llaa ddeemmaannddaa ddee sseerrvviicciiooss ddee
aaccuueerrddoo ccoonn llaa ccoonnttrraattaacciióónn ffuueerroonn aacceerrttaaddaass,,
eennttoonncceess llaa pprroodduucccciióónn ddee sseerrvviicciiooss ddeebbeerráá
ccoorrrreessppoonnddeerr aa uunn vvaalloorr cceerrccaannoo aall ddee llaa
ccaappaacciiddaadd ddee ooffeerrttaa iinnssttaallaaddaa qquuee eell HHoossppiittaall
ddiissppuussoo eenn ssuu ppoorrttaaffoolliioo..
EEssttaa eess llaa qquuiinnttaa ccoonnddiicciióónn ddee eeqquuiilliibbrriioo,, qquuee
aappaarreeccee ccuuaannddoo llaa EEmmpprreessaa eessttáá pprreessttaannddoo llooss
sseerrvviicciiooss aa llooss uussuuaarriiooss..
Cuando la demanda de servicios no se
comporte como se esperaba y esté por debajo o
por encima de lo previsto, entonces la Empresa
deberá ajustar sus recursos incrementándolos o
recortándolos, según sea el caso. Lo anterior
implica que en este tipo de Empresas, la mayor
parte de los recursos involucrados en la
producción final de los servicios, deberían
generar costos variables, es decir, gastos que
aparecen sólo asociados a la producción. Si no se
presenta la demanda esperada de servicios de
parte de los usuarios o si existe una situación
anómala sobre la disponibilidad de los recursos,
como un paro laboral, el Hospital no puede asumir
un costo fijo permanente sin que el gasto sea una
resultante de la prestación de servicios.
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17
El principal motivador para que los usuarios
utilizacen de los servicios del Hospital E.S.E.,
haciendo uso de su derecho a la libre elección del
asegurador y del prestador del servicio, es la
calidad con la que la institución y sus
funcionarios satisfagan las necesidades de salud
de los beneficiarios y a su vez cumplan las
expectativas y necesidades de atención que éstos
requieren.
Un hospital que está en las preferencias de la
gente y sus aseguradores, centra todas sus
acciones pensando en el usuario e incorpora
permanentemente dentro de su dinámica de
funcionamiento y cultura institucional, la filosofía
de la calidad en la mentalidad de todos los
agentes prestadores de servicios y en todos los
procesos de la empresa. Esta es tal vez, la única
característica que verdaderamente diferencia un
Hospital de otro y lo hace realmente competitivo.
En este tipo de servicios, la diferenciación entre
una entidad y otra, no se da por precio, sino por
calidad del servicio.
((bb)) AADDMMIINNIISSTTRRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN,, FFAACCTTUURRAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS
SSEERRVVIICCIIOOSS YY RREECCUUPPEERRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCAARRTTEERRAA
Una sexta condición de equilibrio y que
representa una de los aspectos más críticos en la
viabilidad de la Empresa, es el manejo
administrativo de la producción y cobro de
servicios. Así, la producción es registrada,
liquidada y convertida en un documento de cobro
denominado factura. Esta facturación, pasa a
convertirse en la “cartera” o recursos a
recuperar por el Hospital, los cuales deben ser
posteriormente (y dentro de un tiempo mínimo
posible) hecho efectivo, a través de un
procedimiento de recuperación.
El equilibrio en este punto se logra, cuando el
total de la producción del hospital es
completamente facturado y cobrado, dentro de
las condiciones pactadas en la contratación y
dentro de los requerimientos técnicos y legales
vigentes.
Todo este proceso depende íntimamente de
la gestión de contratación realizada por la
empresa, dado que sólo se factura y se cobra lo
efectivamente negociado y en las condiciones
previamente pactadas, con lo que se reafirma de
nuevo que gran parte del equilibrio del Hospital
E.S.E. depende de su capacidad para negociar y
contratar los servicios que está en capacidad de
ofrecer.
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Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
18
11..33.. LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE..,, CCOOMMOO EEMMPPRREESSAASS DDEE
SSEERRVVIICCIIOOSS
11..33..11.. ¿¿QQUUÉÉ EESS SSEERRVVIICCIIOO PPAARRAA UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..??
El Hospital concebido como empresa, es ante todo un proveedor de servicios y como consecuencia
un generador por excelencia de satisfactores de necesidades Humanas, lo que, en el caso de la
Salud, sólo se logra concretar en los momentos de contacto entre el prestador y el usuario.
A diferencia de las Empresas que producen Bienes o mercaderías (“elementos tangibles y materiales”
que satisfacen las necesidades de las personas a partir de la utilidad que generan puesto que poseen un
“valor de uso” específico), los Hospitales E.S.E. producen (o“prestan”) servicios.
((aa)) CCOONNCCEEPPTTOO DDEE SSEERRVVIICCIIOO
El servicio es un bien intangible, inmaterial,
que “se genera solo en el momento de ser
consumido, como algo momentáneo, que no se deja
almacenar” y que se ve concretado cuando se
produce la interacción propia del contacto entre
el usuario con su necesidad y el prestador del
servicio con el satisfactor apropiado, el cual es
apoyado por unos recursos físicos (consultorios,
quirófanos, equipos, etc.) y realizado bajo un
procedimiento específico, que requiere de un
conocimiento particular.
Por ello, dado que el servicio solo se hace
posible contando con la “intención de servir” que
se da en la interacción entre el usuario que
solicita el servicio y el prestador que lo provee,
no se puede afirmar que el Hospital realizó
producción alguna, aunque hubiese dispuesto de
toda la oferta instalada para hacerlo (personal
en contacto y equipos), si no contó con los
clientes que lo solicitaran.
De ahí que este necesario “contacto” entre
prestador y usuario, obligue a que se den dos
condiciones posibles para que el servicio se haga
efectivo: o que el usuario llegue hasta donde está
el prestador (que es lo usual en hospitales con
servicios de alta complejidad o en hospitales con
alta demanda “que no necesitan salir a buscar más
usuarios” o el prestador se traslade a donde está
el usuario:esto es lo más común en hospitales que
prestan servicios de promoción y prevención o en
aquellos que asumen la estrategia de expansión,
ampliando su área de mercado y la oferta de
servicios.
Puesto que para la prestación del servicio de
salud propiamente dicho, se hace necesario que el
Hospital disponga de un conjunto de procesos
alrededor del mismo, es decir para el ingreso,
sostenimiento y egreso del usuario en cualquiera
de sus centros de producción, es igualmente
válido considerar que durante la atención total, el
usuario se interrelaciona con diferentes
“prestadores” con los que entra en contacto: el
portero, los auxiliares de citas y de información ,
el facturador, el cajero, la auxiliar de
enfermería, el médico, los auxiliares de farmacia
y de laboratorio clínico, etc., concepto que se
conoce como el “ciclo del servicio”, durante el
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19
cual existen diferentes momentos de contacto o
de verdad.
Cuando en uno de los puntos de contacto NO
se logra satisfacer las necesidades del Usuario y
aparece una contradicción en la interrelación
entre usuario y personal en contacto, se rompe el
proceso integral de satisfacción del usuario y se
afecta toda la “cadena de atención”, a pesar de
que en todos los demás momentos de verdad se
haya brindado la atención y los resultados
esperados. La Empresa debe estar presta a
identificar los puntos de contacto donde se
presentan estas anomalías y a corregir las fallas
en el procedimiento, y a su vez, a disponer de
mecanismos que permitan recoger las
insatisfacciones de los clientes y darles el debido
trámite y respuesta requeridos.
11..33..22.. LLOOSS TTIIPPOOSS DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS EENN UUNN HHOOSSPPIITTAALL
EE..SS..EE..
((aa)) LLAASS NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS
Las personas asumen la condición de usuario,
cuando se hace consciente en ellos la aparición de
una necesidad. Definida como una carencia, que
se percibe como una sensación desagradable que
solo se resuelve con la presencia de un
satisfactor apropiado. Las necesidades pueden
ser:
NECESIDADES BÁSICAS O PRIMARIAS o
fundamentales para la propia supervivencia del
individuo y la conservación de su integridad físico
biológica, mental y/o espiritual durante su ciclo
vital (alimentación, alojamiento, reproducción,
etc.) El Hospital es en principio un centro de
satisfacción de estas necesidades básicas que
resuelve prestando servicios de salud.
NECESIDADES SECUNDARIAS de las
cuales no depende la supervivencia del individuo,
pero cuya carencia impiden el pleno desarrollo de
las potencialidades del ser, desde el punto de
vista de su desarrollo humano y social. Estas son:
afecto, amistad, amor, seguridad,
reconocimiento, libertad, identidad, autoestima,
etc.
El Hospital, deberá proveer, además, muchos
de los servicios que complementan la satisfacción
de las necesidades básicas del usuario,
disponiendo de satisfactores como: humanización
en la atención, respeto por la dignidad de las
personas y derechos y deberes del usuario,
reconocimiento su individualidad, disposición de
servicios de apoyo logístico adecuado: ambiente
hospitalario agradable, alimentos bien servidos y
preparados y de servicios de apoyo
administrativo oportunos: citas, admisiones,
información, etc.
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((bb)) SSEERRVVIICCIIOOSS CCOONN LLOOSS QQUUEE UUNN HHOOSSPPIITTAALL SSAATTIISSFFAACCEE NNEECCEESSIIDDAADDEESS
HHUUMMAANNAASS
Los servicios que producen los hospitales a
sus usuarios se clasifican en:
SSEERRVVIICCIIOOSS PPAARRAA SSAATTIISSFFAACCEERR
NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS DDEE
SSUUPPEERRVVIIVVEENNCCIIAA:: Constituyen la razón
de ser del Hospital y satisfacen necesidades
humanas primordiales que tienen que ver con
la supervivencia misma:
SERVICIOS DE SALUD: Promoción de la
salud, prevención de las enfermedades,
recuperación de la salud (urgencias,
ambulatorios, hospitalización, quirúrgicos,
etc.), y rehabilitación. Estos servicios son
requeridos por los Usuarios con un seguro de
salud o por la población vinculada y su
suministro está bajo la responsabilidad de las
aseguradoras o por el Estado,
respectivamente.
SSEERRVVIICCIIOOSS PPAARRAA SSAATTIISSFFAACCEERR
OOTTRRAASS NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS::
Corresponden a aquellos que apoyan o
complementan los objetivos de los anteriores
servicios, agregándole valor a la satisfacción de
las necesidades de las personas. A parte de los
orientados a satisfacer las demandas primarias
de recuperación y cuidado de la salud de los
usuarios, los Hospitales deben implementar un
conjunto adicional de servicios que satisfagan las
necesidades secundarias o expectativas de
atención de los mismos y que pueden agregarle
valor o depreciar la prestación del servicio de
salud propiamente dicha. Estos los
denominaremos:
SERVICIOS DE ATENCIÓN
ADMINISTRATIVA al usuario: información,
programación e ingreso a los servicios
hospitalarios, facturación, recaudo de
copagos o cuotas de recuperación.
SERVICIOS DE ATENCIÓN LOGISTICA al
Usuario: servicios hoteleros, alimentación,
aseo, esterilización, seguridad, transporte,
etc.
SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL al
usuario: atención de usuarios no asegurados
sin capacidad total de pago, realización de
trámites sociales, atención y gestión de
quejas y reclamaciones, etc.
((cc)) VVAALLOORR DDEE UUSSOO YY VVAALLOORR DDEE CCAAMMBBIIOO DDEE LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS
Cualquiera de estos servicios, además de su
“valor de uso” por tener alguna utilidad para el
usuario, posee un “valor de cambio”, es decir, que
se les puede asignar un valor monetario al que se
le denomina el precio, convertible en su valor en
dinero como retribución a la prestación del
mismo. El precio del servicio, depende de
variables como el costo de los recursos
disponibles, la cantidad existente del servicio en
el mercado y su calidad.
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No obstante, el precio de los servicios de
salud en los Hospitales E.S.E., es en la actualidad
controlado por el Estado, que ejerce su papel de
regulador de la dinámica del mercado, dentro del
Sistema de Seguridad Social en Salud. Por ello, el
valor de cambio de los servicios está predefinido
dentro del Manual Único de Tarifas (decreto
2423/96), lo que para muchos Hospitales
representa un factor de oportunidad en el
entorno, mientras que para otros es una grave
amenaza a su sobrevivencia.
11..33..33.. EELLEEMMEENNTTOOSS CCOOMMPPOONNEENNTTEESS DDEELL SSEERRVVIICCIIOO
Los Elementos Básicos que componen un
servicio en un Hospital E.S.E., son:
1. EL USUARIO, BENEFICIARIO O
CONSUMIDOR DE LOS SERVICIOS, con cuya
manifestación de necesidad y su respectiva
atención, se configura el servicio. Para lograr que
se preste un servicio de salud, el usuario debe
participar no sólo con su presencia física en la
consulta o la cirugía, sino también, con el
cumplimiento de normas dietéticas, consumo de
medicamentos, etc., que se hace más evidente
cuando se diseñan mecanismos de atención
domiciliaria, de deshospitalización (“hospitales
día” p.e.), etc. El usuario que manifiesta una
necesidad, lo hace sobre la percepción de que no
es posible satisfacerla por sí mismo y requiere la
ayuda de otros que sepan cómo hacerlo y
dispongan de los recursos requeridos.
Otro sentido de la contribución del usuario
en la ejecución del servicio, se evidencia cuando
se le considera como “comprador”, de manera
directa, cuando paga por el servicio; o de manera
indirecta, cuando lo hace pagando su cotización
para el aseguramiento o usando el subsidio a la
demanda, y realizar el canje consecuente por el
servicio que recibirá, dada su condición de valor
de cambio al que se le otorgo un precio y con el
cual la E.S.E. logrará sobrevivir, manteniendo su
Misión Social y garantizando su continuidad en el
tiempo.
2. EL PRESTADOR DEL SERVICIO o el
PERSONAL EN CONTACTO Es la persona que
ayuda a otra a satisfacer sus necesidades,
actuando de manera individual o haciendo parte
de una Empresa cuyo propósito es brindar
servicios.
En el Hospital, el personal que entra en
contacto con los usuarios puede ser tan numeroso
como el tipo de servicios que se presta según su
necesidad, pudiendo aparecer múltiples momentos
de contacto durante todo el ciclo del servicio.
Obviamente, el personal en contacto, es aquel que
se relaciona con el usuario y satisface algunas de
sus necesidades dentro del proceso de atención.
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Dada la particular condición de percepción
subjetiva de malestar de quien se encuentra
enfermo y con necesidad de recuperar su salud,
prestar servicios en un hospital se convierte en
una actividad mucho más compleja que en
cualquier otra empresa de servicios, del usuario
está cargada de elementos emotivos, que
condicionan el tipo de interrelación con el
prestador. Por ello las actitudes entre uno y
otro, como expresiones de sus propias vivencias
personales y percepciones de la realidad, son
inherentes a la dinámica de la prestación del
servicio y condicionan el establecimiento de
algún tipo de relación entre ambos: indiferencia,
apego, rechazo, gratitud, desconcierto,
dependencia, agresión, protesta, prepotencia,
sumisión.
Debería esperarse que durante esta
interrelación entre los individuos en contacto,
además de la preocupación principal del prestador
por cumplir con los intereses del usuario, también
se llenen las expectativas del lo que parecería
improbable, si se piensa que es un actor impasible
que “debe entregarlo todo sin recibir
retroalimentación alguna de la relación”. Así, se
puede reconocer su labor, su motivación, sus
iniciativas, su entrega, etc.
El Hospital debe garantizarles a los usuarios
que sus prestadores son competentes para el
desempeño de sus acciones y tienen el
conocimiento y la destreza requeridas para
resolver los problemas que demanda el usuario y
hacer el mejor uso de la tecnología disponible. Por
ello, entre más complejo sea el servicio mayor
control debe existir sobre sus procedimientos,
atendiendo a los principios de la racionalidad
técnico-científica y ética.
Debido a que el servicio se realiza en el plano
de las interacciones entre seres humanos, donde
estos expresan todas sus grandezas y
debilidades, sus frustraciones e ilusiones, sus
miedos y esperanzas, el Hospital se convierte en
un escenario donde se reflejan las actitudes y
manifestaciones propias del medio socio cultural
de donde provienen. Por ello, de la calidad y
calidez de la relación que se funde dentro de
estos patrones de comportamiento, dependerán
los resultados de la atención.
3. EL SOPORTE FÍSICO DEL SERVICIO.
Corresponde a los recursos que le dan el soporte
necesario para que se preste el servicio como
Planta Física (instalaciones físicas tanto del área
administrativa como de tipo asistencial:
consultorios, salas de procedimientos,
hospitalización, partos, quirófanos, etc.) Equipos
(de tipo administrativo y médico-quirúrgico) y
Suministros (insumos hospitalarios esenciales:
medicamentos y material médico-quirúrgico;
insumos de procesos administrativos y logísticos).
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En un Hospital, la prestación de servicios
requerirá de más o menos recursos físicos de
acuerdo con su complejidad desde un equipo
básico, hasta uno altamente sofisticado. Este
factor tecnológico por sí mismo no cumple ningún
propósito si el prestador de servicios no los
manipula adecuadamente, ni que los utiliza de la
manera debida. En la atención en salud, la calidad
depende de la tecnología utilizada, de la
seguridad ofrecida al usuario y de la eficacia de
los equipos empleados durante el diagnóstico y/o
la terapéutica del usuario. Lo mismo ocurre con
los equipos con los que se brinda la atención No
clínica al usuario, como los sistemas de cómputo
para optimizar la asignación de citas, entregar
información, facturar, etc.
LLAA CCAALLIIDDAADD DDEELL SSEERRVVIICCIIOO
La Calidad es particularmente importante en
las Empresas de Servicios de Salud, ya que la
necesidad de recuperación y cuidado de la salud,
es tan crítica por que involucra la condición vital y
las posibilidades de desarrollo humano y social del
individuo y además porque su alto grado de
especialización, hace que el cliente se vea en la
obligación de “depositar su confianza” en el
prestador y en el buen criterio técnico de sus
decisiones terapéuticas, en sus habilidades y
destrezas prácticas, aceptándolas sobre la base
de la información que solicite y /o le sea
entregada previamente sobre los “procedimientos
a realizarle”. Todo ello en razón de la idoneidad
del prestador y en la presunción del
cumplimiento de las normas del sistema de
garantía de calidad que el Hospital debe
asegurarle.
De ahí el alto contenido ético que este tipo
de actividad demanda en los prestadores del
servicio y la fuerte obligación de las ES.E. para
normalizar los procedimientos de atención y
ejercer un control técnico estricto de tipo
técnico científico y ético en su cumplimiento.
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11..44.. ¿¿CCOOMMOO CCLLAASSIIFFIICCAARR AA LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS DDEENNTTRROO
DDEELL SSIISSTTEEMMAA DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDD??
Dentro del conjunto de cambios que ha traído
consigo la implementación del Sistema de
Seguridad Social en Salud, uno de los fenómenos
que más ha cambiado en la dinámica de
funcionamiento de la prestación de los servicios
de salud, es la interrelación que se ha establecida
entre los Hospitales y los Usuarios,.
Este último viene asumiendo gradualmente el
papel activo que le corresponde frente al cuidado
de su salud, al cumplimiento de sus deberes y a la
exigencia de sus derechos ante las instituciones
que les prestan los servicios, las que los aseguran
y ante los entes de vigilancia y control del
Estado. Este “empoderamiento” del ciudadano
sólo se logrará cuando se consigan mayores
niveles de autonomía y menos dependencia en las
personas y las comunidades, lo cual a su vez, va
de la mano del avance en las escalas de desarrollo
humano y social que se alcancen en las diferentes
comunidades del país.
Una de las razones que facilitan el logro de
este propósito es el cambio en la atención de los
grupos de población en condiciones de pobreza
dentro del Sistema, pues han entendido que su
pasividad tradicional ante el prestador del
servicio en un Hospital, en donde se le “hacia un
favor” ¡sin cobrarle! – (papel del “Paciente
clásico”), empieza a variar notoriamente: se les
está otorgando una “capacidad REAL de compra”
para un conjunto específico de servicios,
contenidos dentro de un plan de beneficios, a
través de la asignación de un seguro de salud
(subsidio a la demanda, del régimen subsidiado de
salud). Por ello, el usuario ha de tomar la
iniciativa en la defensa de los derechos que le son
propios de su condición de ciudadano con
capacidad de “compra”. Por tanto será más
intensa su posibilidad de exigir una atención con
la calidad que aspira en la satisfacción de sus
necesidades, a la vez que reconoce que el servicio
en el hospital ya no es una “caridad”.
Lo anterior se convierte una de las
circunstancias que obliga al Hospital a
comprender su relación con los usuarios dentro
de “otra” lógica, entendiendo el papel que cumple
un sistema empresarial dentro de un modelo de
aseguramiento de salud. Por ello, ya no es posible
mirar a los “pacientes” en sus tres categorías
tradicionales: 1. los “pobres o los de sala general”,
2. Los del Seguro Social o los de las cajas de
previsión y 3. Los particulares o “del servicio de
pensión”, sino que ha de observarse a los usuarios
dentro de otras múltiples formas de relación de
acuerdo con el tipo de vinculación al Sistema de
seguridad Social en salud o de acuerdo con el tipo
de evento para ser atendido.
Comprender entonces esta nueva forma de
“clasificar” los usuarios, es uno de los aspectos
claves en la manera de satisfacer sus
necesidades de acuerdo con los servicios
contenidos dentro de los planes de beneficios a
los que tiene derecho y han sido “contratados”
con el hospital. Por ello, que presentamos una
clasificación “primaria” de los usuarios a partir de
la posibilidad de que un ciudadano colombiano
tenga o no seguro de salud y a partir de allí,
desagregar todas las formas y variaciones que se
encuentran dentro de cada grupo. Aparte del
anterior criterio, se utiliza también el tipo de
evento para ser cubierto, como parámetro de
identificación adicional como se verá a
continuación.
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11..44..11.. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN GGEENNEERRAALL DDEE LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS
Para efectos del desarrollo de los contenidos de la presente GUÍA, se va a utilizarán los siguientes
criterios de clasificación:
((aa)) CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN DDEE UUSSUUAARRIIOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE AAFFIILLIIAACCIIÓÓNN AALL SSIISSTTEEMMAA..
Este criterio se basa en la posibilidad de que
un colombiano tenga o no un seguro de salud. Esto
quiere decir que en la actualidad y durante el
proceso de implementación y transición hacia el
nuevo sistema, existe una gran franja de
población que no cuenta con una afiliación a un
seguro de salud y que se encuentra en
condiciones de vulnerabilidad y pobreza, sin tener
capacidad para cotizar al régimen contributivo, ni
estar cubierto aún por el subsidio de salud que se
focaliza a esta población, en el régimen
subsidiado (...a la demanda).
Esta diferenciación ubica al usuario de los
servicios de salud en el Hospital de manera
excluyente, pudiendo asociar cada persona a una
Empresa aseguradora o a un responsable de la
atención, a un plan de beneficios específico y a
una fuente de financiación, como se ve en los
esquemas descritos en los ítems siguientes.
Vale la pena aclarar, que la población que no
cuenta con un seguro de salud, debe ser atendida
en los Hospitales Públicos, por los servicios que la
entidad esté en capacidad de ofrecer y
financiados contra los recursos del subsidio a la
oferta que aún se mantiene y que se ha reducido
gradualmente para convertirlo en subsidio a la
demanda. No obstante, el hecho de que el
paciente sea atendido con recursos de oferta, no
quiere decir que este tenga un seguro de salud,
puesto que no se configuran allí todos los
elementos componentes de un SEGURO
propiamente dicho y la lógica de operación es
contraria a lo postulado dentro del Sistema de
Seguridad Social en Salud y más parecida al
anterior modelo de atención del país, puesto que
es una extensión de este durante la transición.
((bb)) CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN DDEE UUSSUUAARRIIOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE EEVVEENNTTOO PPAARRAA SSEERR AATTEENNDDIIDDOO
Independientemente de la anterior
clasificación, el total de la población Colombiana,
tiene derecho a un conjunto de servicios de salud,
previstos en el Sistema dentro de Planes de
beneficios específicos, como ocurre con la
atención que se requiere en casos de accidentes
de tránsito y eventos catastróficos, la atención
inicial de urgencias y con el derecho a ser
cubierto por los servicios del plan de atención
básico, en cuanto a las acciones de salud pública
necesarias para prevenir las enfermedades y
promocionar la salud.
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UUSSUUAARRIIOOSS CCLLAASSIIFFIICCAADDOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE AAFFIILLIIAACCIIÓÓNN AALL SSIISSTTEEMMAA..
CCRRIITTEERRIIOO:: TTeenneerr oo NNOO uunn SSeegguurroo ddee SSaalluudd!!
POBLACIÓN
CON UN
SEGURO DE
SALUD
POBLACIÓN
SIN UN
SEGURO DE
SALUD
TOTAL DE LA
POBLACIÓN
COLOMBIANA EN
EL SISTEMA DE
S.S.SALUD
Se considera un USUARIO ASEGURADO al
Sistema, toda persona que accede a los
servicios, mediante un SEGURO DE SALUD,
entendiéndose entonces la existencia de:
- Un RIESGO (de alterar el equilibrio de su
salud).
- Una PÓLIZA que ampare los riesgos (Planes
de Beneficios).
- Una PRIMA (el pago de una cotización
mensual de acuerdo con el plan de riesgos
cubierto).
- Un AFILIADO (la persona que cotiza y/o quien
se beneficia).
- Un ASEGURADOR (quien recibe la cotización
y responde por la atención de los eventos
cubiertos).
- Un PRESTADOR DEL SERVICIO (quien es
contratado por el asegurador para atender los
afiliados).
Se considera un usuario no asegurado al
Sistema, toda persona que accede a los
servicios, sin contar con un seguro de salud,
entendiéndose que no cumple con el
mecanismo de aseguramiento descrito.
Un grupo de estos usuarios puede estar en
capacidad de pagar por sus servicios y deberá
responder ante los prestadores de servicios por
su costo total. Se entienden como evasores de
la afiliación.
Otro grupo de Usuarios, que tiene una
capacidad parcial o ninguna de pago y se
encuentra en condiciones de vulnerabilidad y
pobreza, es considerado como VINCULADO al
Sistema y el Estado responderá a través de sus
IPS públicas o privadas contratadas para el
efecto, mientras se afilia al sistema de SEGURO
DE SALUD.
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11..44..22.. ““¿¿QQUUÉÉ SSIIGGNNIIFFIICCAA TTEENNEERR UUNN SSEEGGUURROO DDEE SSAALLUUDD??””
Cuando se tiene un seguro de salud, es posible observar todos los elementos componentes de un
modelo de protección típico, ya sea dentro de los regímenes subsidiado o contributivo, en el caso
de salud,
AACCTTOORREESS YY RROOLLEESS DDEE UUNN SSIISSTTEEMMAA DDEE AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO..
CCOOMMPPOONNEENNTTEESS BBÁÁSSIICCOOSS
ACTORES DEL MODELO CARACTERÍSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL
MODELO
Con un “riesgo”
USUARIO Requiere “ampararse” o protegerse ante la eventualidad de
suceso del riesgo.
Con capacidad de pago para cubrir el Amparo que necesita.*
Ofrece un Plan de Beneficios para Amparar o proteger a un
usuario frente a un riesgo.
Entrega, mediante un contrato de aseguramiento, una Póliza
de amparo contra el riesgo requerido por el usuario.
ASEGURADOR Recibe el costo de la póliza de aseguramiento, de acuerdo con
el valor de una prima pactada.
Contrata la prestación del servicio ofrecido en la póliza de
aseguramiento y administra los recursos captados.
Cubre el valor de los servicios prestados al usuario de
acuerdo con los beneficios amparados en la póliza de
aseguramiento.
Ofrece Servicios que satisfacen las necesidades de los
usuarios.
Contrata con el asegurador la prestación de servicios.
PRESTADOR DE
SERVICIO
Presta el servicio al usuario, cuando aparece la necesidad
derivada de la contingencia del riesgo, cubierto por la póliza
de aseguramiento.
Le cobra al Asegurador la prestación del servicio contratado
y prestado efectivamente al asegurado.
*... por sí mismo o por medio de alguien que esté en capacidad de subsidiar o pagar por su cotización.
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MMOODDEELLOO BBÁÁSSIICCOO DDEE UUNN SSIISSTTEEMMAA DDEE AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO..
GGrrááffiiccoo
COTIZACIÓN
RIESGO
USUARIO
ASEGURADOR
PRESTADOR
DE SERVICIOS
PLAN DE BENEFICIOS
PÒLIZA DE
SEGURO
CONTRATO
FACTURA
PAGO
NECESIDAD DEL SERVICIO
SATISFACCIÓN DE
LA NECESIDAD
RIESGO
Cuota
Moderadora
Copagos
EL SERVICIO
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CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA.
29
UUSSUUAARRIIOOSS CCLLAASSIIFFIICCAADDOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE AAFFIILLIIAACCIIÓÓNN AALL SSIISSTTEEMMAA
TOTAL DE
LA
POBLACIÓN
Que Habita
El Territorio
Nacional
Población
CON
SEGURO DE
SALUD
Población
SIN
SEGURO DE
SALUD
Población Trabajadora y sus
beneficiarios asegurados en el
Régimen CONTRIBUTIVO
Población en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
asegurados en el
Régimen SUBSIDIADO
Población en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
NO ASEGURADOS o
VINCULADOS
Población con capacidad
TOTAL DE PAGO por los
servicios NO ASEGURADOS
o “PARTICULARES”
Población asegurada por E.P.S.
Con derecho a servicios POS
Población asegurada en
REGÍMENES DE EXCEPCIÓN
F.M.-Policía -Ecopetrol--Magisterio
Población asegurada por
A.R.P.
Población asegurada en
PLANES ADICIONALES DE
SALUD
Población asegurada por A.R.S.
con derechos a servicios POS – S
identificados con SISBEN 1,2.
Población asegurada por A.R.S.
cubierta por servicios NO POS-S
identificados con SISBEN 1,2.
Población Vinculada identificada
CON SISBÉN niveles 1,2,3.
Población VINCULADA
SIN SISBÉN
Población identificada con
SISBÉN niveles 4 5 6
Población con capacidad TOTAL
de pago.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
30
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE POBLACIÓN
TIPO DE
RÉGIMEN
TIPO DE PLAN DE
BENEFICIOS
DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADOR FUENTE $
Población con derecho a los servicios
contenidos en el PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD P.O.S.
Población afiliada en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO del
SGSSS: Población vinculada a través de contrato de
trabajo, servidores públicos, pensionados, jubilados y
trabajadores independientes con capacidad de pago.
Asegurados por las
E.P.S. o por
las E.A.S.
Recursos de la
cotización de
empleadores y
trabajadores
Población afiliada a REGIMENES
ESPECIALES o DE EXCEPCIÓN por
fuera del SGSSS
Población perteneciente a las Fuerzas Militares y de Policía,
al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo
de Previsión social del congreso.
Asegurados por las
propias Entidades
Auto Excluidas.
Recursos de la
cotización de
empleadores y
trabajadores
Población trabajadora dependiente
con derecho a los servicios, para
ACCIDENTES DE TRABAJO Y
ENFERMEDAD PROFESIONAL
A.T.E.P.
Es la población afiliada al Régimen Contributivo que se
encuentra laboralmente activa, que tiene derecho a
protección en accidentes de Trabajo y Enfermedad
Profesional.
Asegurados por las
A.R.P.
Recursos de la
cotización del
empleador
POBLACIÓN
TRABAJADORA Y
SUS BENEFICIARIOS
RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO
Previaafiliaciónal
RégimenContributivo
Población usuaria de los P.A.S:
PLANES ADICIONALES DE SALUD:
- Planes de Atención Complementaria
- Planes de MD Prepagada
- Pólizas de salud
Es la población que decide la utilización de un conjunto de
servicios adicionales de manera opcional y voluntaria
financiados con recursos diferentes a los de la cotización al
POS. La afiliación al régimen contributivo es condición
previa para adquirir estos servicios.
Asegurados por
Empresas de MD
Prepagada, EPS,
EAS y
Aseguradoras
Recursos del propio
afiliado u otro
diferente a la
cotización al régimen
contributivo
Población Niños y mujeres en embarazo: programa PAMI,
Población Indígenas e Indigentes.
Población nivel 1 del SISBÉN
Población con derecho a los servicios
contenidos en el PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. – S.
Población nivel 2 del SISBÉN
Asegurados por las
A.R.S.(EPS,
CCF, ESS)
Recursos del
FOSYGA, situado
fiscal, ICN de
municipios y otras.
Población Indígenas e Indigentes.
Población nivel 1 del SISBÉN
TOTAL de
la
POBLACION
que habita
el territorio
Nacional
Población
CON un
SEGURO DE
SALUD
POBLACIÓN EN
CONDICIONES DE
POBREZA
asegurados en el
RÉGIMEN
SUBSIDIADO
Es la misma Población, pero que consulta
por los servicios QUE NO LE CUBRE el
POS-S Población nivel 2 del SISBÉN
El Estado actúa
como responsable
atendiéndolos en
sus hospitales
públicos
Recursos del Estado:
Subsidio a la Oferta:
Nación : Situado fiscal
Deptos: Rentas
Cedidas
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA.
31
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE POBLACIÓN TIPO REGIMEN SERVICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN RESPONSABLE FUENTE $
Población Especial: < de 1 año,
Indígenas, Indigentes
Población nivel 1 del SISBÉN
Población nivel 2 del SISBÉN
Población VINCULADA
Identificada por el
SISBÉN, no subsidiada
aún
Población nivel 3 del SISBÉN
Población NO afiliada al Sistema y NO
cubierta por un PLAN DE BENEFICIOS de
aseguramiento:
Se les prestan los servicios disponibles
en las IPS públicas, es decir, las que estas
tengan inscritas en el registro especial de
instituciones en la respectiva dirección
territorial de seguridad social.
Esta población debe afiliarse en el
RÉGIMEN SUBSIDIADO o en el
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.
Población VINCULADA
NO Identificada por SISBÉN
Atención a la población vinculada, de patologías específicas del
programa IVA SOCIAL
POBLACIÓN EN
CONDICIONES DE
POBREZA, NO
asegurados o
VINCULADOS
Servicios definidos para grupos específicos de
población vinculada.
Población desplazada
No tienen
Asegurador pero el
Estado actúa como
responsable
atendiéndolos en
sus hospitales
públicos
Recursos del
Estado:
SUBSIDIO A LA
OFERTA:
Nación :
Situado fiscal
Departamentos:
Rentas Cedidas
Población Identificada nivel 4,5,6 del SISBÉN
TOTAL
de la
POBLACIÓN
que habita
el territorio
Nacional
Población
SIN
un
SEGURO
DE SALUD
POBLACIÓN NO
ASEGURADA
CONSIDERADA
CON CAPACIDAD
DE PAGO
Población NO cubierta por un Plan de
Beneficios de Aseguramiento:
se les prestan los servicios que contraten o
que estén en capacidad de pagar.
Esta población debe afiliarse en el
REGIMEN CONTRIBUTIVO. (evasores del
sistema)
Población considerada como “Particular o Privados” que
paga directamente por sus servicios
No tienen
Asegurador y el
usuario actúa
como responsable
Recursos del
propio Usuario de
los servicios
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
32
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE POBLACIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Y EVENTOS
PARA CUBRIR
RESPONSABLE FUENTE $
Población víctima de
Accidentes de
Tránsito
1- Población víctima de accidentes de tránsito donde intervenga un vehículo
automotor (conductor, pasajeros o peatones)
Compañías aseguradoras del SOAT
Subcuenta ECAT del FOSYGA
Los respectivos aseguradores en salud:
EPS, ARS, MD Prepago y el Estado.
Recursos provenientes de las
primas anuales de cotización del
aseguramiento de vehículos
automotores por parte de las
compañías aseguradoras
Población víctima de
Eventos
Catastróficos
Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO DE TIPO NATURAL.
Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO TÉCNOLOGICO (uso
elementos explosivos)
Población Víctima de EVENTO TERRORISTA.
Población víctima de EVENTO CATASTRÓFICO, DESPLAZAMIENTO
MASIVO POR VIOLENCIA
EVENTO CATASTRÓFICO ESPECIAL: por Supresión parcial o total del
Servicio Público esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes
de los procesos electorales.
Poblaciones especificas: carcelaria, en el área del Caguán en el sur del
Depto. de Bolívar, del basurero de doña Juana en Bogotá.
Subcuenta ECAT del FOSYGA
Recursos provenientes de la
subcuenta ECAT del Fondo de
Solidaridad y Garantía, que a su
vez provienen del 50% de las
primas anuales de cotización del
aseguramiento de vehículos
automotores por parte de las
compañías aseguradoras
Plan de Atención
Básico para la
Población General
Promoción de la Salud - Educación en salud
Prevención de la Enfermedad – detección precoz
Control de riesgos del Ambiente y vigilancia epidemiológica
1. El Estado: Nación Departamentos,
Distritos y Municipios, quienes podrían
contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las
comunidades.
Recursos del Estado: diversas
fuentes
TOTAL DE
LA
POBLACION
que habita el
territorio
nacional
ATENCIÓN INICIAL
DE URGENCIAS
Todos los servicios requeridos durante la atención inicial de urgencias en
cualquier IPS que preste este servicio.
Todos los aseguradores y responsables
de la población según sea el caso
Recursos propios de cada
régimen.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
33
Capítulo 2
PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN
EL HOSPITAL E.S.E.
l ritmo de cambio del sector salud hace que la viabilidad institucional sea posible dependiendo de la
capacidad de las Instituciones para promocionar, vender y contratar sus servicios. Con el presente
capítulo se busca crear conciencia en los HOSPITALES E.S.E., sobre la necesidad de aprender a
"mercadear" y “vender” los servicios de salud, brindando herramientas importantes, frente a la promoción
de la empresa y sus productos, la negociación y la contratación de los servicios.
Se entiende entonces que este proceso involucra el análisis previo de la demanda y el diseño de la
oferta de servicios, incluido el portafolio del Hospital, que constituyen insumos básicos para el desarrollo
de las actividades del proceso de venta de servicios.
Este capítulo de La GUÍA pretende apoyar a los hospitales Empresas Sociales del Estado, para que con
las herramientas que se proponen y las adaptaciones que haga cada entidad, se consoliden las acciones de
mercadeo, venta y contratación de los servicios de salud como un proceso unificado, ágil y eficaz, dentro
del marco legal vigente y aplicando los mecanismos de control que garanticen su transparencia y eficiencia.
OOBBJJEETTIIVVOOSS DDEELL CCAAPPÍÍTTUULLOO
1. Conocer aspectos del proceso de
promoción de la Empresa, mediante la
publicidad y difusión dentro del
mercadeo de la E.S.E.
2. Conocer algunos aspectos de las
estrategias de publicidad en la E.S.E.
3. Conocer los conceptos relacionados con el
proceso de negociación de los servicios
de salud dentro de las particularidades
de este mercado.
4. Conocer los conceptos, el marco legal y la
aplicación de los procedimientos propios
del proceso de contratación de los
servicios.
5. Conocer algunos modelos de contratación,
para la venta de servicios de salud por
parte de la E.S.E.
E
SERVICIOS DE SALUD
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SERVICIOS DE SALUD

  • 1. República de Colombia MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL PARA EL DESARROLLO DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD RREE--CCRREEAARR LLAA PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN LLAASS EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO EENN EELL SSIISSTTEEMMAA DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDD GGUUÍÍAASS DDEE CCAAPPAACCIITTAACCIIÓÓNN YY CCOONNSSUULLTTAA BOGOTÁ, D.C. 2000
  • 2. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. ii REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD SARA ORDÓÑEZ NORIEGA Ministra de Salud MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCÍA Viceministro de Salud FRANCISCO ARCINIEGAS ANDRADE Secretario General MAURICIO CALDERÓN ORTIZ Director General para el Desarrollo de la Prestación de los Servicios de Salud MARGARITA CARMONA DE RUIZ Coordinadora Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud
  • 3. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. iii República de Colombia Ministerio de Salud Dirección General para el Desarrollo de la Prestación de los Servicios de Salud Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud RE-CREAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA ELABORADO POR Coordinación General Margarita Carmona de Ruiz Coordinadora PMSSC Coordinación Técnica Carlos Humberto Arango Bautista Coordinador Unidad Técnica de Gestión Grupo de Trabajo Enriqueta Cueto Vigil, Luz Mery Muñoz, Luz Stella Ochoa, María Cristina Lesmes, Stella Sánchez, Ruth Hennessey, Alvaro Cuervo, Antonio Riccardi, Armando Hernández Helio Fabio Castiblanco, Iván Guarín Muñoz, Hernando Macías Aros 2 da edición corregida -2000 500 ejemplares Revisión: Oficina de comunicaciones Ministerio de salud Impreso en Colombia Printed in Colombia
  • 4. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. iv El presente documento es propiedad intelectual del Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia El Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento - se reserva todos los derechos al respecto, pero no se opone en modo alguno a que el texto se reseñe, reproduzca, resuma o traduzca íntegramente o en parte, siempre que no se haga con fines de venta o de utilización comercial y se cite la fuente del documento. 2000
  • 5. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. v TTAABBLLAA DDEE CCOONNTTEENNIIDDOO IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN CCAAPPÍÍTTUULLOO 11..HHOOSSPPIITTAALLEESS EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO.. CCOONNCCEEPPTTOOSS BBÁÁSSIICCOOSS.. 1.1. EL HOSPITAL PÚBLICO COLOMBIANO COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 1.2. LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO EN EQUILIBRIO 1.3. LOS HOSPITALES E.S.E. COMO EMPRESAS DE SERVICIOS 1.4. ¿CÓMO CLASIFICAR LOS USUARIOS DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD? CCAAPPÍÍTTUULLOO 22.. PPRROOCCEESSOOSS DDEE VVEENNTTAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN EELL HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE.. 2.1. MERCADEO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Y SUS SERVICIOS 2.2. NEGOCIACIÓN Y CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL HOSPITAL E.S.E. CCAAPPÍÍTTUULLOO 33.. PPRROOCCEESSOOSS DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN AALL UUSSUUAARRIIOO PPAARRAA LLAA PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE.. 3.1 TIPO DE SERVICIOS 3.3.1. PRIMARIOS 3.3.2. COMPLEMENTARIOS 3.2 DINÁMICA DE LA ATENCIÓN DEL USUARUIO EN EL HOSPITAL E.S.E. 3.2.1. MOMENTOS DE LA ATENCIÓN: Admisión, prestación de servicios y egreso. 3.3 PROCESOS PARA LA ATENCIÓN AL USUARIO 3.3.3. INFORMACIÓN 3.3.4. DISPOSICIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS 3.3.5. PROGRAMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y CITACIÓN DEL USUARIO AL SERVICIO. 3.3.6. FACTURACIÓN 3.3.7. RECAUDACIÓN 3.3.8. ADMISIÓN DEL USUARIO 3.3.9. RECEPCIÓN DEL USUARIO EN LOS CENTROS DE PRODUCCION. 3.3.10. TRÁMITE DE SALIDA Y ORIENTACIÓN AL USUARIO A SU FAMILIA 3.4 ATENCIÓN EN SERVICIOS AMBULATORIOS 3.5 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN 3.6 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS
  • 6. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. vi CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.. 4.1 GENERACIÓN DE LA CARTERA 4.1.1. LA CUENTA DE COBRO 4.1.2. PREPARACIÓN DE LAS CUENTAS 4.1.3. LA AUDITORÍA DE CUENTAS 4.1.4. CUENTAS POR COBRAR DE CLIENTES ESPECÍFICOS 4.2 PRESENTACIÓN DE LA CUENTA DE COBRO 4.3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CUENTA 4.4.1. GLOSAS 4.4.2. RECAUDO DE LOS PAGOS 4.4.3. CONTROL DE GESTIÓN DE CARTERA 4.5. IMPLEMENTACIÓN DE LOS PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA 4.6 REFERENTES TÉCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO ANEXOS CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCION SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL – E.S.E. LA ATENCIÓN SOCIAL EN SALUD COMO VALOR ESENCIAL DEL SERVICIO CUÁLES SON LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO 5.1 BRINDAR INFORMACIÓN A LOS USUARIOS. 5.2 APOYAR AL USUARIO EN LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES 5.3 RESOLVER Y ATENDER LAS QUEJAS, RECLAMOS Y SUGERENCIAS DE USUARIOS 5.4 CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS 5.5 PROPICIAR ESPACIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL DEL USUARIO EN EL HOSPITAL E.S.E. 5.6 GARANTIZAR AL USUARIO LA ADECUADA DISPOSICION DE LA RED DE SERVICIOS 5.7 CONCILIAR LA CANCELACION DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIÓN 5.8 IMPLEMENTACIÓN DE UNA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E. REFERENTES TÉCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO CAPÍTULO 6. REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL. CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S. 6.1 POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA 6.1.1 POBLACIÓN ASEGURADA EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO 6.1.2. POBLACIÓN ASEGURADA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO 6.2 POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD 6.2.1. POBLACIÓN NO ASEGURADA EN CONDICIONES DE POBREZA 6.2.2. POBLACIÓN NO ASEGURADA CON CAPACIDAD DE PAGO CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDO EN EL S.G.S.S.S. 6.3. POBLACIÓN VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO 6.4 POBLACIÓN VÍCTIMA DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS 6.5 POBLACIÓN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P. A. B. 6.6 POBLACIÓN CARCELARIA Y DESPLAZADA.
  • 7. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. vii IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN Con la reforma producida por el “Sistema General de Seguridad Social en Salud”, en el panorama de la atención en salud a la Población Colombiana, y para responder entre otros a las reglas y objetivos relativos a la protección integral, libre escogencia, autonomía administrativa, calidad y participación social, los Hospitales Públicos realizan una profunda revisión de la estructura y la funcionalidad con las que venían operando en sus procesos administrativos, gerenciales, logísticos y asistenciales en el antiguo Sistema Nacional de Salud, con el fin de adaptarse a las exigencias del modelo de prestación de servicios de salud, ordenado por la nueva Constitución Política Colombiana, y desarrollado legislativamente por la Ley 100 y subsecuentes Leyes, decretos y resoluciones que la amplían y reglamentan. Uno de los cambios más dramáticos, en orden a obtener la autonomía financiera y administrativa prevista, consistió en transformar los subsidios de los recursos del Estado de la demanda a la oferta, lo que obligó a los Hospitales Públicos a orientar sus objetivos corporativos a la necesidad de sobrevivir, crecer, desarrollarse, y garantizar el cumplimiento de su misión social y sostenibilidad financiera, mediante la implementación de una serie de funciones hasta entonces inexistentes o desconocidas para ellos, relacionadas con los procesos de mercadeo, negociación, contratación, facturación, cartera y atención con calidad y calidez a los usuarios. En este mismo orden de ideas, el SGSSS introdujo la libre competencia entre administradoras y prestadoras de servicios de salud y la libre escogencia de los Usuarios de quien les administre y les preste los servicios. De esta forma obligó a los Hospitales Públicos a desarrollar una serie de estrategias de competitividad para mejorar el acceso y la cobertura de Usuarios de los servicios en las condiciones más favorables posibles, y lograr un mayor número de contratos con volúmenes de producción de servicios y, por ende, de ingresos cada vez mayores, partiendo de modelos administrativos centrados en satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes, Aseguradoras y Usuarios. Estos últimos, en el ejercicio de la libre elección del Asegurador y del Prestador de Servicios de Salud, se convierten mediante su demanda, en los reguladores de la oferta de alternativas de atención, y por tanto, en los moderadores de las tendencias del mercado. Consecuentemente, los Hospitales Públicos para controlar y beneficiarse de las dinámicas de desarrollo del sector salud, convertido en mercado potencial de sus servicios, han tenido que apropiarse de estrategias de supervivencia que garanticen su integración a la comunidad de su área de influencia, para calificar su imagen corporativa y posicionar sus servicios, de forma que los haga atractivos a la Comunidad, Usuarios, Aseguradoras y otros Prestadores. Así mismo, el nuevo SGSSS, al reemplazar el viejo paradigma de que el acceso a los servicios de salud se daba gracias a la caridad y beneficencia de los Hospitales Públicos, por el del Derecho
  • 8. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. viii Constitucional a la Seguridad Social de todos los Colombianos, abrió la posibilidad de que los Usuarios crearan conciencia sobre sus derechos y deberes, a la vez que creó los espacios Institucionales y Sociales para que participen en los órganos de dirección y control de las IPS Públicas y utilicen las instancias institucionales para que manifieste sus percepciones y concepto sobre el proceso de prestación de servicios. Esto conduce a los Hospitales Públicos a iniciar un proceso de modernización con especial énfasis en el desarrollo y control de los procesos relacionados con la Planeación y organización de la oferta Institucional de Servicios de salud, al desarrollo de sus procesos internos de gestión administrativa y financiera y al fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, basados una cultura de la calidad y servicio en salud, entre otras transformaciones. Pues bien, las nuevas funciones asumidas por los Hospitales Públicos, ahora transformados en Empresas Sociales del Estado E.S.E., han motivado a la Dirección General para el Desarrollo de la Prestación de Servicios de Salud y al Programa de Mejoramiento de los Servicios, a apoyar la gestión Hospitalaria con instrumentos de capacitación como la presente guía, la cual, está concebida como una herramienta de apoyo sobre algunos de los procesos mas críticos dentro de la nueva dinámica hospitalaria y a la vez responder a las necesidades de actualización en áreas que repercuten seriamente sobre las posibilidades de éxito en el logro de su finalidad social y en condiciones de equilibrio financiero, administrativo y operativo. Estos procesos se abordan en una secuencia que va desde el re-diseño de los procesos Gerenciales de oferta y venta de servicios, centrado en las necesidades de clientes, aseguradores y población usuaria, hasta el mejoramiento de procesos operativos específicos de atención al Usuario, tanto de índole administrativa como social y de gestión de facturación y cartera y sobre los cuales deseamos llamar la atención, resaltando la importancia de equilibrar la capacidad institucional de oferta con la demanda del servicios en el mercado, la regulación de la producción de servicios y control de los costos de producción, con la oportunidad y eficiencia de la facturación; la facturación con la liquidez de la cual depende su desarrollo institucional y la posibilidad de permanecer y mantenerse con éxito en el mercado. Esperamos que realizando la reformas administrativas necesarias y conservando una actitud positiva frente al cambio, logremos impulsar y proyectar nuestras Empresas Sociales el Estado, de tal forma que pueda garantizarse la prestación de un servicio de salud ágil, oportuno y eficiente, enmarcado siempre dentro de una filosofía de calidad, calidez y compromiso que permita en todo momento, cumplir con la función social que tienen Promotoras y Prestadores con la comunidad y con el país. HOSPITALES SANOS como una de las premisas fundamentales para alcanzar el propósito de una POBLACIÓN SALUDABLE. En nuestras manos está en gran medida el hacer realidad este sueño.
  • 9. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. ix ""HHOOSSPPIITTAALLEESS SSAANNOOSS PPAARRAA UUNNAA PPOOBBLLAACCIIÓÓNN SSAALLUUDDAABBLLEE""
  • 10. RREE--CCRREEAARR LLAA PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS –– EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO EENN EELL SSIISSTTEEMMAA DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDD GGUUÍÍAASS DDEE CCAAPPAACCIITTAACCIIÓÓNN YY CCOONNSSUULLTTAA TABLA DE CONTENIDO: CCAAPPÍÍTTUULLOO 11.. HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. CONCEPTOS BÁSICOS.. CAPÍTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD QUE OFRECE EL HOSPITAL E.S.E. CCAAPPÍÍTTUULLOO 33.. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. CCAAPPÍÍTTUULLOO 44.. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E. CCAAPPÍÍTTUULLOO 55.. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E. CCAAPPÍÍTTUULLOO 66.. REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
  • 11. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 1 CCaappííttuulloo 11 HHOOSSPPIITTAALLEESS EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO CCOONNCCEEPPTTOOSS BBÁÁSSIICCOOSS e acuerdo con la lógica operacional del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano, nuestros tradicionales hospitales públicos “de caridad”, han debido realizar un proceso de transformación hacia una nueva forma de estructurarse y prestar servicios de salud a sus usuarios, bajo la concepción del modelo de Empresa Social del Estado, que se encuentra aún en una fase de transición cuyos efectos iniciales han resultado tan exitosos para unos, como críticos para otros. Por ello, antes de desarrollar el contenido de LAS GUÍAS, es necesario que exista una comprensión clara de lo que significa ser “Empresa Social del Estado” y sus condiciones mínimas de estructuración y puesta en funcionamiento, ya que no basta sólo con saber cómo implementar algunos procesos operativos en el Hospital para lograr su adaptación, sino que es importante tener claridad sobre el significado de ser Empresa y el papel que representa, en el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de los colombianos que se encuentran dentro de sus áreas sociales de mercado. OOBBJJEETTIIVVOOSS DDEELL CCAAPPÍÍTTUULLOO 1. Conocer el Concepto de Empresa, de Hospital como Empresa Social del Estado y su finalidad. 2. Conocer la dinámica integral de conformación y puesta en funcionamiento de una ESE, para que preste servicios en condiciones de Equilibrio. 3. Conocer el concepto de un Hospital autónomo “viable” social y financieramente. 4. Conocer los conceptos de producción de servicios y atención al usuario. 5. Conocer los tipos de usuarios de servicios de salud de una ESE, dentro del Sistema de Seguridad Social. D
  • 12. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 2 11..11.. EELL HHOOSSPPIITTAALL PPÚÚBBLLIICCOO CCOOLLOOMMBBIIAANNOO CCOOMMOO EEMMPPRREESSAA SSOOCCIIAALL DDEELL EESSTTAADDOO 11..11..11.. ¿¿QQUUÉÉ EESS UUNNAA EEMMPPRREESSAA?? CCoonncceeppttoo GGeenneerraall Una Empresa es un sistema social autónomo que cumple una finalidad específica dentro de una comunidad, de acuerdo con la razón de ser para la que fue creada. Está compuesta por un conjunto de procesos organizados y sometidos a unas normas de funcionamiento, que toman recursos, los procesan o transforman a través de un procedimiento predeterminado y le agregan un nuevo valor de uso, para producir un bien o servicio, con el que se satisface la necesidad de un cliente específico. Una Empresa sólo podrá ver realizados los objetivos que previamente se haya propuesto, cuando sus clientes estén satisfechos. ((aa)) PPRRIINNCCIIPPIIOO DDEE AAUUTTOONNOOMMÍÍAA Puede afirmarse que una Empresa que funcione dentro de un Sistema Económico de Mercado, como ocurre con el modelo que se ha venido configurando en Colombia y en el mundo, solo podrá crearse, mantenerse y desarrollarse, sobre un principio fundamental: LA AUTONOMÍA. Esto significa en su descripción más simple, que la Empresa dentro de su contexto social, debe “valerse por sí misma” para garantizar su supervivencia y poder realizar sus aspiraciones. La Autonomía significa entonces, que una Empresa debe crearse y funcionar, teniendo bien definida: ...una Autonomía POLÍTICA: teniendo su propio centro de poder para la Toma de decisiones... su Junta ó Consejo Directivo. ...una Autonomía FINANCIERA: teniendo la capacidad de autoabastecerse, con los Recursos que requiere para producir sus bienes o servicios, para venderlos y generar ingresos. La Empresa puede considerarse como un “ser social vivo”, lo que significa que nace, crece, se desarrolla y muere, de acuerdo con sus posibilidades dentro del entorno en el que existe y la forma como logre adaptarse a el, ajustándose internamente tanto en su estructura como en su funcionamiento. Por ello, la Empresa que mejor y más rápido se adapta a su entorno y a los cambios, es la más apta para SOBREVIVIR, CRECER Y DESARROLLARSE, y alcanzar a su vez niveles mayores de autonomía y de control sobre el entorno.
  • 13. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 3 ((bb)) PPRRIINNCCIIPPIIOO DDEE EEQQUUIILLIIBBRRIIOO Para que una Empresa logre SOBREVIVIR, debe operar en condiciones de Equilibrio, tanto en su interior, como con su entorno. Sin equilibrio en su dinámica de funcionamiento, no es posible lograr la autonomía que requiere, ni alcanzar la finalidad de la Empresa. Las condiciones básicas de equilibrio de la Empresa, dependen de la armonía: ...entre LA ESTRUCTURA DE LA EMPRESA y la estructura del Mercado donde la Empresa presta sus servicios, para lo cual debe... ...conocer el Mercado donde opere la Empresa: la demanda de servicios (las necesidades y características de los clientes), la oferta (la competencia) y los factores que regulan el mercado. ...y Adaptarse a la situación actual y futura del mercado, a través de la definición del negocio y sus servicios, de los objetivos para alcanzar, estrategias para seguir; organizándose para ajustar su estructura empresarial a las necesidades de sus clientes. Estos son los elementos que definen el diseño de una nueva Empresa o el rediseño de una Empresa que ya exista y que deba asumir un proceso de cambio. ...entre LA DINÁMICA DE LA EMPRESA y la dinámica del Mercado donde funciona la Empresa: ...produciendo servicios con las condiciones de calidad y cantidad requeridas para la satisfacción de las necesidades de los clientes. ...facturando y recaudando el valor de los servicios producidos al precio y en las condiciones convenidas por medio de pactos contractuales. ((cc)) FFIINNAALLIIDDAADD DDEE LLAA EEMMPPRREESSAA.. CCoonncceeppttoo GGeenneerraall.. La razón de ser de una Empresa puede ser social, económica, cultural, etc. dependiendo de la intención de sus fundadores. Puede surgir de iniciativa pública o privada. No obstante, podría decirse que todo tipo de Empresa, cualquiera que fuese su origen y su Misión, cumple con dos finalidades específicas: Generar “BENEFICIO SOCIAL”: toda Empresa participa del desarrollo de las comunidades donde actúa, y contribuye al mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de las personas. Producir “BENEFICIO ECONÓMICO”, su finalidad es obtener utilidades e ingresos suficientes para su mantenimiento y crecimiento. Todas las Empresas, aún las que buscan objetivos sociales, requieren como mínimo que sus ingresos económicos sean iguales a sus gastos, para sobrevivir. Ninguna Empresa podrá crecer y desarrollarse, si no se generan ingresos superiores a sus egresos, es decir, utilidades.
  • 14. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 4 11..11..22.. ¡¡ EELL HHOOSSPPIITTAALL CC00MMOO EEMMPPRREESSAA !! ((aa)) UUNNAA BBRREEVVEE MMIIRRAADDAA AA LLAA HHIISSTTOORRIIAA Los Hospitales son, en su concepción más elemental, organizaciones sociales que las comunidades han creado con el propósito de brindar ayuda y recuperar la salud de las personas enfermas. Durante toda su historia, de mas de quince siglos en el mundo y de más de quinientos años (desde el Hospital de Santa María del Darién en Urabá, en el siglo XVI) en Colombia, los Hospitales han procurado atender a los enfermos de acuerdo con la concepción que sobre la salud y la enfermedad se ha tenido en cada momento histórico; condicionando la organización de la prestación de servicios de acuerdo con los patrones de cultura y el nivel de desarrollo propio de cada sociedad y acorde modelos definidos por el pensamiento y la actividad religiosa y/o científica. ((bb)) EEVVOOLLUUCCIIÓÓNN DDEELL HHOOSSPPIITTAALL Muchos de los hospitales Colombianos que existen en la actualidad, tuvieron origen en comunidades de carácter religioso y entidades cívicas de ascendencia benéfica, que los fundaban como centros de “hospicio” para la práctica de la “caridad cristiana” como finalidad fundamental, dirigida hacia las personas pobres o abandonadas, enfermos o moribundos. Dados los pocos avances científicos de aquellas épocas y las ideas mágico religiosas sobre los estados de salud –enfermedad, más que el logro de la curación misma como propósito, la asistencia a los enfermos era concebida como una virtud religiosa y la manifestación de un acto de “misericordia”, que como consecuencia podría traer la “redención de los pecados y así la Salvación” del propio prestador que da la ayuda. La curación era entendida entonces como una resultante que podría sobrevenir de una acción divina, luego de la práctica de la caridad, que se instrumentaba tanto en los rituales religiosos como, en los métodos empíricos conocidos de diagnóstico y tratamiento sobre el necesitado. Por ello, la figura del “hospital” ha estado fuertemente asociada a las labores de las comunidades religiosas y a la atención de las personas pobres y desamparadas. Una extensión de esta práctica se llevaba a cabo con los militares “caídos” en combate durante las guerras. Posteriormente, los hospitales mantienen su existencia a medida que los descubrimientos científicos de la práctica médica demuestran grandes avances en el manejo de las enfermedades y aumentan el prestigio de los médicos como verdaderos científicos que encuentran las causas y atacan efectivamente las enfermedades, logrando la curación. Así, la
  • 15. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 5 ciencia médica toma el lugar de la religión, como razón dominante de la práctica Hospitalaria. A pesar de esto, el concepto de la “caridad” en los hospitales colombianos, no se ha desplazado por completo y por el contrario se ha mantenido vigente, inmersa en la tradición de la cultura hospitalaria y en la práctica de los trabajadores de la salud, de manera simultánea con la racionalidad científica de la práctica médica. Como consecuencia de los desarrollos de la ciencia y la tecnología aparecen otras finalidades de las entidades hospitalarias, como centros de formación del personal de la salud y como centros de investigación y desarrollo científico y tecnológico (Hospitales “Universitarios”). ((cc)) EELL HHOOSSPPIITTAALL DDEE BBEENNEEFFIICCEENNCCIIAA EESSTTAATTAALL PPAARRAA LLOOSS PPOOBBRREESS En el caso colombiano, además de la gran mayoría de hospitales de origen caritativo, muchos otros han sido creados en las últimas décadas por el propio Estado, con la intención de atender la población pobre., No obstante, a pesar de ser organizaciones “civiles”, su patrón de comportamiento ha sido similar al de los hospitales de caridad, siendo aquí el benefactor el mismo Estado. Una manera de organizar institucionalmente este tipo de modelo de atención en una sociedad, es la puesta en práctica de un sistema hospitalario de beneficencia, para atender la población pobre, a través de una red de instituciones completamente dependientes y financiadas por el Estado, y que además se encarguen de la sanidad pública. Adicionalmente, muchos de estos hospitales se convirtieron en los centros de enseñanza para la formación del personal del sector salud, puesto que se consideraba que esta era una de las retribuciones que la población pobre debería aportar por la atención “gratuita y científica” recibida. Por ello, se crearon grandes centros hospitalarios de tipo “universitario” soportados en gran medida con el trabajo de los diferentes grupos de estudiantes y profesionales en formación. Para el resto de población no pobre, se implementaron sistemas de previsión social para atender la salud de trabajadores asalariados (Instituto de Seguros Sociales, Cajanal, Cajas de previsión social, Caprecom, etc.) o simplemente sistemas de atención denominados tradicionalmente en el país como “privados, particulares o de pensión” para otro grupo de población, que tiene capacidad directa de financiar sus servicios de salud, incluyendo servicios suntuarios adicionales. Los Hospitales públicos concebidos para atender la población pobre, adicionalmente prestaban servicios a estos grupos de población trabajadora y “particulares”, para lo cual acondicionaban servicios o áreas para “pensionados” que eran atendidos por médicos traídos y pagados directamente por los propios pacientes o entidades de previsión social, aunque fuesen también trabajadores del hospital.
  • 16. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 6 En muchos casos, estos grupos de población terminaban desplazando la atención de gente verdaderamente pobre, objetivo fundamental de estos hospitales de beneficencia Estatal. El Estado, desde el nivel nacional y a través de los gobiernos departamentales (servicios seccionales de salud), financiaba, organizaba, planeaba, dirigía y controlaba completamente esta red de hospitales, para atender a la población pobre y dirigir la salud pública en los territorios, niveles de atención, constituidos tanto por los hospitales como por privados sin ánimo de lucro (de origen religioso) De esta forma, funcionaron los hospitales públicos del país, en el modelo denominado Sistema Nacional de Salud (SNS / 1975-1990). Con la aparición del proceso de descentralización en el panorama nacional, producto de las influencias de cambio macro económico y social dadas en todo el mundo a finales de la anterior década y principios de los 90, se inició la reforma al SNS (ley 10 /1990) y con ella un proceso de descentralización en salud, lo cual involucra para el caso de los Hospitales, la determinación de definirles un papel específico de prestadores de servicios de salud, abandonando la dirección de la salud pública en los municipios y el control del ambiente. Este proceso se reafirma con la definición de competencias y recursos para la descentralización (ley 60/93) y se mantiene con el advenimiento de la puesta en funcionamiento del Sistema Integral de Seguridad Social Colombiano, en su componente de Salud. ((dd)) EELL HHOOSSPPIITTAALL VVIISSTTOO CCOOMMOO UUNN EENNTTEE EEMMPPRREESSAARRIIAALL Dentro del modelo de Seguridad Social, el hospital es concebido como un actor social que funciona como un agente economía dentro del sector de la salud, en el marco de una plataforma de económica de libre mercado y modelada por principios Solidarios, que se encuentran bajo la regulación y control del Estado en el marco de las normas del Sistema de Seguridad Social en Salud. Esto significa, que el hospital debe funcionar con la autonomía política y financiera necesarias para prestar los servicios con la calidez y calidad, esenciales para satisfacer las necesidades de salud del usuario y a su vez sobrevivir, crecer y desarrollarse en medio de una competencia dada por otros prestadores dentro de un área social de mercado de servicios de salud. Dentro de esta nueva concepción, el Hospital de beneficencia Estatal, es considerado como un Sistema Empresarial Autónomo, de propiedad del Estado y sometido a las reglas de juego propias de la plataforma del Sistema de Seguridad Social en Salud.
  • 17. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 7 ((ee)) LLOOSS PPRRIINNCCIIPPIIOOSS DDEELL SS..GG..SS..SS..SS.. EENN EELL CCOONNTTEEXXTTOO DDEELL HHOOSSPPIITTAALL EEMMPPRREESSAA Los principios del sistema de Seguridad Social, permiten identificar la existencia de una plataforma que opera dentro del marco de los modelos económicos y de organización del Estado de libre empresa, descentralización y solidaridad que funcionan de manera simultánea y condicionan la existencia de una estructura de “mercado”, dentro de la que se mueve la prestación de los servicios de salud. Las reglas tradicionales del mercado, que definirían la oferta y la demanda de servicios de salud, NO son los determinantes únicos que dictan las condiciones de la prestación de los servicios en Colombia, dado que el Estado cumple un papel regulador que condiciona su funcionamiento, su estabilidad y la aplicación de los principios de solidaridad que lo identifican. Por tanto, la protección de los sectores de población más vulnerables, manteniendo condiciones de equidad y el logro de la finalidad del sistema General de Seguridad Social en Salud,. Está regida por : Principios propios del sistema de libre mercado: la libre escogencia por parte del usuario, la eficiencia empresarial, la calidad de los servicios Principios propios de un modelo de solidaridad: la equidad y la solidaridad entre los grupos de la población y los demás actores sociales, la integralidad de la atención en donde todos tengan derecho al mismo grupo de servicios independientemente de su capacidad de pago, la universalidad de la protección y la obligatoriedad de afiliación al sistema para todas las personas. MODELO DE DESCENTRALIZACIÓN: se apropiaron los principios del proceso de reforma de la administración pública en el país, dentro del modelo de modernización del Estado, como: la descentralización de competencias y recursos en salud, la subsidiariedad, la concurrencia y la complementariedad, la AUTONOIA DE LAS INSTITUCIONES prestadoras de Servicios y la PARTICIPACIÓN COMUNITARIA. P ro c e s o B á s ic o d e T ra n s fo rm a c ió n d e u n H o s p ita lP ro c e s o B á s ic o d e T ra n s fo rm a c ió n d e u n H o s p ita l H O S P I T A L B E N E F I C E N C I A E M P R E S A H O S P I T A L “ P a c ie n te ”“ P a c ie n te ” U s u a r ioU s u a r io A U T O N O M I AA U T O N O M I A •• A u to g e s tió nA u to g e s tió n •• A u to c o n tr o lA u to c o n tr o l •• A u to f in a n c ia c ió nA u to f in a n c ia c ió n P la n e a c ió n , D ir e c c ió n , C o n tr o l y • F in a n c ia c ió n E x te r n o D E P E N D E N C I AD E P E N D E N C I A F in a lid a d :F in a lid a d : “ R e n ta b ilid a d S O C I A L ”“ R e n ta b ilid a d S O C I A L ” “ S O B R E V I V I R ”“ S O B R E V I V I R ”
  • 18. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 8 11..11..33.. EELL HHOOSSPPIITTAALL:: EEMMPPRREESSAA SSOOCCIIAALL DDEELL EESSTTAADDOO ((EE..SS..EE..)) El Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano concibió los Hospitales Públicos como SISTEMAS EMPRESARIALES CON UNA FINALIDAD SOCIAL EXPLÍCITA Y CREADAS POR EL ESTADO. “La prestación de servicios de salud en forma directa por la nación o por las entidades territoriales, se hará principalmente a través de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley, las asambleas o concejos, según el caso y sometidas al régimen jurídico descrito en el art. 195”. (Ley 100/93 art. 194). ((aa)) LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE..:: SSIISSTTEEMMAASS EEMMPPRREESSAARRIIAALLEESS CCOONN UUNN FFIINN SSOOCCIIAALL Los Hospitales E.S.E. son sistemas sociales autónomos que cumplen una finalidad específica creados para lograr una FINALIDAD DE BENEFICIO SOCIAL, entendida como la contribución que el Hospital hace al desarrollo de las comunidades donde actúan, generando tanto los servicios de salud que la población necesita, como un consumidor de los recursos que la misma comunidad provee (incluido el talento humano de sus pobladores), y que en conjunto con los demás actores sociales potencian el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de las personas dentro de su ámbito de influencia. Por otra parte, un Hospital E.S.E debe lograr una “AUTONOMIA ECONÓMICA”, lo que significa que para alcanzar su razón de ser, debe tener la intención de obtener los recursos necesarios para lograr un equilibrio en su funcionamiento, buscando que como mínimo, sus ingresos económicos producto de su venta de servicios de salud sean iguales a sus gastos. Sin esta condición la E.S.E. no podrá sobrevivir y por tanto cumplir con su MISIÓN SOCIAL. Incluso, una E.S.E. en plenas condiciones de eficiencia, podría generar utilidades, logrando un nivel de ingresos por encima del nivel de gastos con lo que podría no sólo sobrevivir, sino también crecer y desarrollarse. Las E.S.E., están conformadas por un conjunto de procesos gerenciales, administrativos, logísticos y asistenciales (y en ocasiones de tipo docente y de investigación científica) organizados y sometidos a unas normas de funcionamiento (acuerdos de la junta directiva, estatutos, regímenes, códigos, legislación, estándares, metas, manuales de procedimientos, protocolos, etc.), dentro de los cuales se toman RECURSOS FINANCIEROS, HUMANOS, FÍSICOS Y DE INFORMACIÓN, y se procesan o transforman a través de un procedimiento predeterminado agregándoles valor, para producir finalmente servicios (de Urgencias, Ambulatorios, Hospitalarios, Quirúrgicos, etc.), con los que se deben satisfacer plenamente las necesidades de salud y expectativas de atención de los usuarios y sus familias.
  • 19. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 9 ((bb)) PPRRIINNCCIIPPIIOO DDEE AAUUTTOONNOOMMÍÍAA EENN LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE.. Los Hospitales Públicos han debido iniciar un proceso de transición para transformarse en sistemas empresariales, pasando de un modelo de beneficencia Estatal Dependiente a un modelo de Sistema Empresarial Autónomo, lo que ha hecho necesario que: Se busque alcanzar una AUTONOMÍA POLÍTICO-ADMINISTRATIVA, asumiendo una personería jurídica propia al ser creadas como E.S.E. por la nación, las asambleas departamentales o los concejos municipales, al incorporar en su estructura un centro máximo de poder para la toma de decisiones, en cabeza de una Junta Directiva y al avalar sus propios estatutos. Como los Hospitales públicos son patrimonio de las comunidades, sus juntas directivas se han de conformar por miembros que la sociedad designe como sus representantes, garantizando la participación de diferentes sectores, definidos por la ley como el político- administrativo, el científico y la comunidad. Se adquiera una autonomía financiera, realizando todos los ajustes y reformas necesarias para adecuar su estructura y dinámica de funcionamiento, hacia un sistema en capacidad de operar en condiciones de equilibrio. Se hace necesario que el Hospital E.S.E. rediseñe y preste servicios ajustados a las necesidades y expectativas de sus clientes en el mercado de servicios donde funcione, planeando la producción, los recursos que necesita, los y sus gastos esperados, con base en un sistema de presupuestación prospectivo. La E.S.E. que mejor y más rápido se adapta a su entorno y a los cambios, es la más apta para sobrevivir, crecer y desarrollarse, y alcanzar a su vez niveles mayores de autonomía y de control sobre el medio.
  • 20. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 10 P roceso B ásico de T ransform aciónP roceso B ásico de T ransform ación A uton om ía F IN A N C IE R AA uton om ía F IN A N C IE R A H O S P IT A L B E N E FI C E N C IA E M P R E S A $ H O S P IT A L S ub sidio del E ST A D O “P aciente” U suario $ O ferta $ D em anda A seguradorA segurador E .P .S .E .P .S . $ F actu ra Proceso Básico de TransformaciónProceso Básico de Transformación Autonomía TOM A de DECISIONESAutonomía TOM A de DECISIONES H O SPITA L B EN E FIC EN C IA EM PR ESA H O SPITA L “Paciente”“Paciente” U suarioU suario AUTONOM ÍAAUTONOM ÍA La JUN TALa JUN TA D IRE CTIVAD IRE CTIVA Tom a las D ecisiones El ESTAD OEl ESTAD O Tom a las D ecisiones: N ación, D epartam entos, D istritos y M unicipios D EPEN D EN CIAD EPEN D EN CIA Finalidad:Finalidad: “Rentabilidad SO CIAL”“Rentabilidad SO CIAL” “SO B REVIVIR”“SO B REVIVIR”
  • 21. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 11 11..22.. LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE.. YY SSUU FFUUNNCCIIOONNAAMMIIEENNTTOO EENN EEQQUUIILLIIBBRRIIOO Como la totalidad de los Hospitales transformados en E.S.E., son entidades que vienen prestando servicios de salud en el país durante décadas y siglos, estos han debido iniciar un proceso de transformación que les ha obligado a realizar notorios cambios tanto en su estructura como en su dinámica de funcionamiento tradicional, procurando ajustarse a la necesidad de convertirse en un sistema empresarial autónomo que debe funcionar en condiciones de equilibrio interior y con su entorno. En la actualidad, la necesidad de sobrevivencia constituye el motivador de reforma más importante, puesto que las estructuras organizacionales y culturales y la dinámica de funcionamiento del hospital de beneficencia estatal no le permiten mantenerse en medio del nuevo esquema de funcionamiento de la Prestación de servicios de Salud en el país, bajo el Sistema de Seguridad Social en Salud. Durante este periodo de transición y de implementación del nuevo esquema, se han evidenciado los notorios desequilibrios que han traído históricamente consigo estas entidades y que han sido permanentemente cubiertas por los recursos provenientes de transferencias estatales directas, lo que es evidente en situaciones como: 1. Hospitales ineficientes, con un bajo perfil profesional y de compromiso en sus niveles directivos y/o en sus agremiaciones de trabajadores ante la entidad y ante sus usuarios, obrando primordialmente en búsqueda de beneficios individuales. 2. Hospitales de alta complejidad, con elevados costos de operación, que históricamente han funcionado manteniendo un fuerte híbrido con las universidades, aumentando el gasto en insumos, fortaleciendo la cultura de la caridad y el poder unívoco del personal médico especializado y confundiendo los niveles jerárquicos y organizacionales de gerencia de empresa. 3. Y aquellos hospitales que operan dentro de un entorno de mercado que no les permite ser entes autónomos viables funcionando en condiciones de equilibrio (y en donde tampoco aparecen por la misma razón oferentes privados) y que por tanto podrían permanecer bajo la dirección y financiación del Estado en cualquiera de sus niveles (Nación, Departamentos, Distritos o Municipios), para conservar su finalidad de beneficio social. Esto ocurre en comunidades donde la puesta en funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud ha sido lenta o mal manejada por los actores locales (en particular con la focalización y sisbenización de la población en condiciones de vulnerabilidad y pobreza y la puesta en marcha del régimen subsidiado), o en regiones con muy bajos niveles de desarrollo económico y social donde no hay condiciones para que operen las “fuerzas” del mercado (pobladores sin capacidad de compra o sin subsidio), zonas en procesos de colonización, zonas en conflictos armados, Por ejemplo. Por ello, es necesario revisar cómo debe funcionar un Hospital E.S.E. en equilibrio y qué debe hacer para que se realicen todas las transformaciones indispensables para lograr su sobrevivencia y alcanzar su finalidad.
  • 22. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 12 FLUJO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E. ESQUEMA BÁSICO DEL PATRON DE EQUILIBRIO $ = $ = $ = $ = $ = $ VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR COSTO OFERTA DE LA GASTOS FACTURACION DEL INGRESO INSTALADA CONTRATACIÓN PRODUCCIÓN SERVICIOS COBRO RECAUDADO LIQUIDEZ SUPERVIVENCIA RANGODE EQUILIBRIO DEMANDA deservicios OFERTA deservicios VENTAde servicios ATENCIÓNAL USUARIOY PRODUCCIÓN deservicios FACTURARla producción COBRAR lasfacturas ESTRUCTURA E.S.E. FUNCIONAMIENTO E.S.E. Servicios que requieren los usuarios y que contratarían las EPS y el ESTADO Servicios que debe ofrecer la E.S.E. (Portafolio) – Disponibilidad de Recursos – Capacidad de oferta Instalada Servicios que puede contratar la E.S.E. con EPS y con el Estado según capacidad de oferta instalada Prestación de servicios a los usuarios de acuerdo con lo contratado Registro de la producción y facturación de los servicios ofrecidos a los usuarios Realización del Cobro de los servicios contratados por evento y recuperación del efectivo
  • 23. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 13 FLUJO DE ESTRUCTURACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E. ESQUEMA BÁSICO DEL PATRON DE DESEQUILIBRIO $ > $ < $ < $ < $ < $ VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR COSTO OFERTA DE LA GASTOS FACTURACIÓN DEL INGRESO INSTALADA CONTRATACIÓN PRODUCCIÓN SERVICIOS COBRO RECAUDADO ILIQUIDEZ PÉRDIDA RANGODE EQUILIBRIO -- PPeerrííooddoo dde Tiempo - DEMANDA deservicios OFERTAInstalada deservicios CONTRATACIÓNde servicios DESEQUILIBRIO ESTRUCTURA E.S.E. FUNCIONAMIENTO E.S.E. COBROde lasfacturas FACTURARla producción ATENCIÓNAL USUARIOY PRODUCCIÓN deservicios
  • 24. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 14 11..22..11.. CCOONNDDIICCIIOONNEESS EESSTTRRUUCCTTUURRAALLEESS DDEE EEQQUUIILLIIBBRRIIOO:: llooss eelleemmeennttooss ssoobbrree llooss qquuee ffuunncciioonnaa llaa eemmpprreessaa ((aa)) DDEEMMAANNDDAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD Pensar en las necesidades del usuario y en como satisfacerlas, es la base de la concepción y organización del hospital (...y su razón de ser!) Se deben identificar las prioridades de servicios en el área de mercado del Hospital E.S.E., las características de los usuarios y de las Aseguradoras y sus Responsables. En el enfoque de Empresa, el Hospital debe “abrirse” al conocimiento de su entorno y aprender de los tipos de necesidades de salud y expectativas de atención que tengan los Usuarios de acuerdo con sus modelos culturales. Se debe precisar cual es la población objetivo a la cuál del Hospital: grupos de usuarios específicos con sus respectivos entes responsables de asegurarlos o atenderlos, y además venderles los servicios de la E.S.E. ((bb)) OOFFEERRTTAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD El Hospital E.S.E. debe prepararse entonces para prestar servicios específicamente requeridos por su población y en las condiciones de calidad y cantidad definidas por las normas técnicas y legales, previa definición del presupuesto. Es aquí donde se establece la primera condición de equilibrio, puesto que un hospital no puede ser más grande, ni tener más recursos, ni ofrecer más servicios que los que el tamaño de su demanda le permite ofertar. Por tanto, la definición de productos, con sus condiciones de calidad y de atención brindadas al usuario definen el portafolio de la Empresa. Existe además una segunda condición de equilibrio en relación con los productos individuales: el costo. Si un producto tiene un valor de producción mayor, que el precio condicionado por las tarifas aprobadas para el Sistema, el servicio no es viable puesto que alteraría la condición de equilibrio de la Empresa.
  • 25. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 15 No obstante, cuando esto ocurre, dada la misión social de la Empresa, ésta puede decidir la inclusión del servicio dentro del portafolio, a sabiendas de que las utilidades que le generarían los demás productos compensarían sus pérdidas. Así, podríamos decir que existe una viabilidad no financiera, pero sí “social” de un servicio. Adicionalmente, el Hospital al definir su portafolio de servicios, debe especificar el manejo de sus recursos, de tal manera que defina con precisión con cuáles cuenta y en cuáles debería invertir, ya sea para crear nuevos servicios o para mejorar la calidad de prestación de los que ya cuenta, siempre y cuando conserve una situación de equilibrio. Lo anterior implica que se debe proyectar la programación de dichos recursos y hacer una prospección de los servicios en capacidad de producir, durante un periodo de tiempo, de acuerdo con los volúmenes de servicios requeridos por los usuarios y sus aseguradoras, previamente identificados en la demanda. De esta manera es posible realizar un Plan de los recursos financieros que podrá ingresar y de los que requerirá gastar para proveer los recursos con los que prestará los servicios. Obviamente, este plan financiero o presupuesto prospectivo deberá indicarle con antelación si su situación es o no de equilibrio (tercera condición), si tendrá utilidades o pérdidas. En este último caso, se hace necesario en un Hospital que tiene una tradición de gasto acumulada históricamente, realizar profundas reformas estructurales, que aseguren un costo más racional y un uso más eficiente de los recursos que va a involucrar en la producción. ((cc)) VVEENNTTAA YY CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD Una cuarta condición de equilibrio de un Hospital E.S.E., se basa en la necesidad de asegurar que la oferta de recursos y servicios ofrecida en su portafolio y en la cantidad a producir, definida en su plan financiero, se va a realizar. Esto quiere decir, que la ESE debe proveer los servicios que efectivamente puede contratar. No basta con tener el servicio, se necesita que esté vendido a algún asegurador o responsable que pague por él. Por ello las fuentes de ingresos por venta de servicios, están definidas por las contrataciones, así: La existencia de pactos contractuales por montos fijos periódicos, para atender un grupo poblacional específico y con servicios previamente definidos. Esto se hace con las empresas aseguradoras, a través de mecanismos como el de pago por “capitación” (para el caso de personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud) o con el Estado para recibir las doceavas partes del subsidio a la oferta (para el caso de la población vinculada, que aún no tiene afiliación).
  • 26. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 16 Una recuperación de ingresos por servicios prestados, debidamente facturados y cobrados a las entidades con las que se contrató la atención a sus usuarios asegurados, por el mecanismo del “pago por evento atendido”. Esto ocurre básicamente, con la atención de la población afiliada al sistema en alguna de sus modalidades. Excepcionalmente, en el caso de entes territoriales como el departamento de Antioquia y el Distrito Capital de Bogotá, la atención de la población vinculada se paga contra evento atendido con recursos del subsidio a la oferta. De lo anterior es posible concluir que en gran medida el equilibrio de la Empresa se sustenta en la cantidad y calidad de las negociaciones contractuales que realice la E.S.E. 11..22..22.. CCOONNDDIICCIIOONNEESS FFUUNNCCIIOONNAALLEESS DDEE EEQQUUIILLIIBBRRIIOO:: llooss eelleemmeennttooss pprrooppiiooss ddee llaa ddiinnáámmiiccaa eemmpprreessaarriiaall ((aa)) AATTEENNCCIIÓÓNN AA LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS –– PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD SSii eell DDiisseeññoo qquuee ssee hhiizzoo eenn llooss ppaassooss aanntteerriioorreess ffuuee eell ccoorrrreeccttoo yy llaass pprreevviissiioonneess ddeell ccoommppoorrttaammiieennttoo ddee llaa ddeemmaannddaa ddee sseerrvviicciiooss ddee aaccuueerrddoo ccoonn llaa ccoonnttrraattaacciióónn ffuueerroonn aacceerrttaaddaass,, eennttoonncceess llaa pprroodduucccciióónn ddee sseerrvviicciiooss ddeebbeerráá ccoorrrreessppoonnddeerr aa uunn vvaalloorr cceerrccaannoo aall ddee llaa ccaappaacciiddaadd ddee ooffeerrttaa iinnssttaallaaddaa qquuee eell HHoossppiittaall ddiissppuussoo eenn ssuu ppoorrttaaffoolliioo.. EEssttaa eess llaa qquuiinnttaa ccoonnddiicciióónn ddee eeqquuiilliibbrriioo,, qquuee aappaarreeccee ccuuaannddoo llaa EEmmpprreessaa eessttáá pprreessttaannddoo llooss sseerrvviicciiooss aa llooss uussuuaarriiooss.. Cuando la demanda de servicios no se comporte como se esperaba y esté por debajo o por encima de lo previsto, entonces la Empresa deberá ajustar sus recursos incrementándolos o recortándolos, según sea el caso. Lo anterior implica que en este tipo de Empresas, la mayor parte de los recursos involucrados en la producción final de los servicios, deberían generar costos variables, es decir, gastos que aparecen sólo asociados a la producción. Si no se presenta la demanda esperada de servicios de parte de los usuarios o si existe una situación anómala sobre la disponibilidad de los recursos, como un paro laboral, el Hospital no puede asumir un costo fijo permanente sin que el gasto sea una resultante de la prestación de servicios.
  • 27. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 17 El principal motivador para que los usuarios utilizacen de los servicios del Hospital E.S.E., haciendo uso de su derecho a la libre elección del asegurador y del prestador del servicio, es la calidad con la que la institución y sus funcionarios satisfagan las necesidades de salud de los beneficiarios y a su vez cumplan las expectativas y necesidades de atención que éstos requieren. Un hospital que está en las preferencias de la gente y sus aseguradores, centra todas sus acciones pensando en el usuario e incorpora permanentemente dentro de su dinámica de funcionamiento y cultura institucional, la filosofía de la calidad en la mentalidad de todos los agentes prestadores de servicios y en todos los procesos de la empresa. Esta es tal vez, la única característica que verdaderamente diferencia un Hospital de otro y lo hace realmente competitivo. En este tipo de servicios, la diferenciación entre una entidad y otra, no se da por precio, sino por calidad del servicio. ((bb)) AADDMMIINNIISSTTRRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN,, FFAACCTTUURRAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS YY RREECCUUPPEERRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCAARRTTEERRAA Una sexta condición de equilibrio y que representa una de los aspectos más críticos en la viabilidad de la Empresa, es el manejo administrativo de la producción y cobro de servicios. Así, la producción es registrada, liquidada y convertida en un documento de cobro denominado factura. Esta facturación, pasa a convertirse en la “cartera” o recursos a recuperar por el Hospital, los cuales deben ser posteriormente (y dentro de un tiempo mínimo posible) hecho efectivo, a través de un procedimiento de recuperación. El equilibrio en este punto se logra, cuando el total de la producción del hospital es completamente facturado y cobrado, dentro de las condiciones pactadas en la contratación y dentro de los requerimientos técnicos y legales vigentes. Todo este proceso depende íntimamente de la gestión de contratación realizada por la empresa, dado que sólo se factura y se cobra lo efectivamente negociado y en las condiciones previamente pactadas, con lo que se reafirma de nuevo que gran parte del equilibrio del Hospital E.S.E. depende de su capacidad para negociar y contratar los servicios que está en capacidad de ofrecer.
  • 28. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 18 11..33.. LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE..,, CCOOMMOO EEMMPPRREESSAASS DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS 11..33..11.. ¿¿QQUUÉÉ EESS SSEERRVVIICCIIOO PPAARRAA UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..?? El Hospital concebido como empresa, es ante todo un proveedor de servicios y como consecuencia un generador por excelencia de satisfactores de necesidades Humanas, lo que, en el caso de la Salud, sólo se logra concretar en los momentos de contacto entre el prestador y el usuario. A diferencia de las Empresas que producen Bienes o mercaderías (“elementos tangibles y materiales” que satisfacen las necesidades de las personas a partir de la utilidad que generan puesto que poseen un “valor de uso” específico), los Hospitales E.S.E. producen (o“prestan”) servicios. ((aa)) CCOONNCCEEPPTTOO DDEE SSEERRVVIICCIIOO El servicio es un bien intangible, inmaterial, que “se genera solo en el momento de ser consumido, como algo momentáneo, que no se deja almacenar” y que se ve concretado cuando se produce la interacción propia del contacto entre el usuario con su necesidad y el prestador del servicio con el satisfactor apropiado, el cual es apoyado por unos recursos físicos (consultorios, quirófanos, equipos, etc.) y realizado bajo un procedimiento específico, que requiere de un conocimiento particular. Por ello, dado que el servicio solo se hace posible contando con la “intención de servir” que se da en la interacción entre el usuario que solicita el servicio y el prestador que lo provee, no se puede afirmar que el Hospital realizó producción alguna, aunque hubiese dispuesto de toda la oferta instalada para hacerlo (personal en contacto y equipos), si no contó con los clientes que lo solicitaran. De ahí que este necesario “contacto” entre prestador y usuario, obligue a que se den dos condiciones posibles para que el servicio se haga efectivo: o que el usuario llegue hasta donde está el prestador (que es lo usual en hospitales con servicios de alta complejidad o en hospitales con alta demanda “que no necesitan salir a buscar más usuarios” o el prestador se traslade a donde está el usuario:esto es lo más común en hospitales que prestan servicios de promoción y prevención o en aquellos que asumen la estrategia de expansión, ampliando su área de mercado y la oferta de servicios. Puesto que para la prestación del servicio de salud propiamente dicho, se hace necesario que el Hospital disponga de un conjunto de procesos alrededor del mismo, es decir para el ingreso, sostenimiento y egreso del usuario en cualquiera de sus centros de producción, es igualmente válido considerar que durante la atención total, el usuario se interrelaciona con diferentes “prestadores” con los que entra en contacto: el portero, los auxiliares de citas y de información , el facturador, el cajero, la auxiliar de enfermería, el médico, los auxiliares de farmacia y de laboratorio clínico, etc., concepto que se conoce como el “ciclo del servicio”, durante el
  • 29. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 19 cual existen diferentes momentos de contacto o de verdad. Cuando en uno de los puntos de contacto NO se logra satisfacer las necesidades del Usuario y aparece una contradicción en la interrelación entre usuario y personal en contacto, se rompe el proceso integral de satisfacción del usuario y se afecta toda la “cadena de atención”, a pesar de que en todos los demás momentos de verdad se haya brindado la atención y los resultados esperados. La Empresa debe estar presta a identificar los puntos de contacto donde se presentan estas anomalías y a corregir las fallas en el procedimiento, y a su vez, a disponer de mecanismos que permitan recoger las insatisfacciones de los clientes y darles el debido trámite y respuesta requeridos. 11..33..22.. LLOOSS TTIIPPOOSS DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS EENN UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE.. ((aa)) LLAASS NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS Las personas asumen la condición de usuario, cuando se hace consciente en ellos la aparición de una necesidad. Definida como una carencia, que se percibe como una sensación desagradable que solo se resuelve con la presencia de un satisfactor apropiado. Las necesidades pueden ser: NECESIDADES BÁSICAS O PRIMARIAS o fundamentales para la propia supervivencia del individuo y la conservación de su integridad físico biológica, mental y/o espiritual durante su ciclo vital (alimentación, alojamiento, reproducción, etc.) El Hospital es en principio un centro de satisfacción de estas necesidades básicas que resuelve prestando servicios de salud. NECESIDADES SECUNDARIAS de las cuales no depende la supervivencia del individuo, pero cuya carencia impiden el pleno desarrollo de las potencialidades del ser, desde el punto de vista de su desarrollo humano y social. Estas son: afecto, amistad, amor, seguridad, reconocimiento, libertad, identidad, autoestima, etc. El Hospital, deberá proveer, además, muchos de los servicios que complementan la satisfacción de las necesidades básicas del usuario, disponiendo de satisfactores como: humanización en la atención, respeto por la dignidad de las personas y derechos y deberes del usuario, reconocimiento su individualidad, disposición de servicios de apoyo logístico adecuado: ambiente hospitalario agradable, alimentos bien servidos y preparados y de servicios de apoyo administrativo oportunos: citas, admisiones, información, etc.
  • 30. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 20 ((bb)) SSEERRVVIICCIIOOSS CCOONN LLOOSS QQUUEE UUNN HHOOSSPPIITTAALL SSAATTIISSFFAACCEE NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS Los servicios que producen los hospitales a sus usuarios se clasifican en: SSEERRVVIICCIIOOSS PPAARRAA SSAATTIISSFFAACCEERR NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS DDEE SSUUPPEERRVVIIVVEENNCCIIAA:: Constituyen la razón de ser del Hospital y satisfacen necesidades humanas primordiales que tienen que ver con la supervivencia misma: SERVICIOS DE SALUD: Promoción de la salud, prevención de las enfermedades, recuperación de la salud (urgencias, ambulatorios, hospitalización, quirúrgicos, etc.), y rehabilitación. Estos servicios son requeridos por los Usuarios con un seguro de salud o por la población vinculada y su suministro está bajo la responsabilidad de las aseguradoras o por el Estado, respectivamente. SSEERRVVIICCIIOOSS PPAARRAA SSAATTIISSFFAACCEERR OOTTRRAASS NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS:: Corresponden a aquellos que apoyan o complementan los objetivos de los anteriores servicios, agregándole valor a la satisfacción de las necesidades de las personas. A parte de los orientados a satisfacer las demandas primarias de recuperación y cuidado de la salud de los usuarios, los Hospitales deben implementar un conjunto adicional de servicios que satisfagan las necesidades secundarias o expectativas de atención de los mismos y que pueden agregarle valor o depreciar la prestación del servicio de salud propiamente dicha. Estos los denominaremos: SERVICIOS DE ATENCIÓN ADMINISTRATIVA al usuario: información, programación e ingreso a los servicios hospitalarios, facturación, recaudo de copagos o cuotas de recuperación. SERVICIOS DE ATENCIÓN LOGISTICA al Usuario: servicios hoteleros, alimentación, aseo, esterilización, seguridad, transporte, etc. SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL al usuario: atención de usuarios no asegurados sin capacidad total de pago, realización de trámites sociales, atención y gestión de quejas y reclamaciones, etc. ((cc)) VVAALLOORR DDEE UUSSOO YY VVAALLOORR DDEE CCAAMMBBIIOO DDEE LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS Cualquiera de estos servicios, además de su “valor de uso” por tener alguna utilidad para el usuario, posee un “valor de cambio”, es decir, que se les puede asignar un valor monetario al que se le denomina el precio, convertible en su valor en dinero como retribución a la prestación del mismo. El precio del servicio, depende de variables como el costo de los recursos disponibles, la cantidad existente del servicio en el mercado y su calidad.
  • 31. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 21 No obstante, el precio de los servicios de salud en los Hospitales E.S.E., es en la actualidad controlado por el Estado, que ejerce su papel de regulador de la dinámica del mercado, dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud. Por ello, el valor de cambio de los servicios está predefinido dentro del Manual Único de Tarifas (decreto 2423/96), lo que para muchos Hospitales representa un factor de oportunidad en el entorno, mientras que para otros es una grave amenaza a su sobrevivencia. 11..33..33.. EELLEEMMEENNTTOOSS CCOOMMPPOONNEENNTTEESS DDEELL SSEERRVVIICCIIOO Los Elementos Básicos que componen un servicio en un Hospital E.S.E., son: 1. EL USUARIO, BENEFICIARIO O CONSUMIDOR DE LOS SERVICIOS, con cuya manifestación de necesidad y su respectiva atención, se configura el servicio. Para lograr que se preste un servicio de salud, el usuario debe participar no sólo con su presencia física en la consulta o la cirugía, sino también, con el cumplimiento de normas dietéticas, consumo de medicamentos, etc., que se hace más evidente cuando se diseñan mecanismos de atención domiciliaria, de deshospitalización (“hospitales día” p.e.), etc. El usuario que manifiesta una necesidad, lo hace sobre la percepción de que no es posible satisfacerla por sí mismo y requiere la ayuda de otros que sepan cómo hacerlo y dispongan de los recursos requeridos. Otro sentido de la contribución del usuario en la ejecución del servicio, se evidencia cuando se le considera como “comprador”, de manera directa, cuando paga por el servicio; o de manera indirecta, cuando lo hace pagando su cotización para el aseguramiento o usando el subsidio a la demanda, y realizar el canje consecuente por el servicio que recibirá, dada su condición de valor de cambio al que se le otorgo un precio y con el cual la E.S.E. logrará sobrevivir, manteniendo su Misión Social y garantizando su continuidad en el tiempo. 2. EL PRESTADOR DEL SERVICIO o el PERSONAL EN CONTACTO Es la persona que ayuda a otra a satisfacer sus necesidades, actuando de manera individual o haciendo parte de una Empresa cuyo propósito es brindar servicios. En el Hospital, el personal que entra en contacto con los usuarios puede ser tan numeroso como el tipo de servicios que se presta según su necesidad, pudiendo aparecer múltiples momentos de contacto durante todo el ciclo del servicio. Obviamente, el personal en contacto, es aquel que se relaciona con el usuario y satisface algunas de sus necesidades dentro del proceso de atención.
  • 32. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 22 Dada la particular condición de percepción subjetiva de malestar de quien se encuentra enfermo y con necesidad de recuperar su salud, prestar servicios en un hospital se convierte en una actividad mucho más compleja que en cualquier otra empresa de servicios, del usuario está cargada de elementos emotivos, que condicionan el tipo de interrelación con el prestador. Por ello las actitudes entre uno y otro, como expresiones de sus propias vivencias personales y percepciones de la realidad, son inherentes a la dinámica de la prestación del servicio y condicionan el establecimiento de algún tipo de relación entre ambos: indiferencia, apego, rechazo, gratitud, desconcierto, dependencia, agresión, protesta, prepotencia, sumisión. Debería esperarse que durante esta interrelación entre los individuos en contacto, además de la preocupación principal del prestador por cumplir con los intereses del usuario, también se llenen las expectativas del lo que parecería improbable, si se piensa que es un actor impasible que “debe entregarlo todo sin recibir retroalimentación alguna de la relación”. Así, se puede reconocer su labor, su motivación, sus iniciativas, su entrega, etc. El Hospital debe garantizarles a los usuarios que sus prestadores son competentes para el desempeño de sus acciones y tienen el conocimiento y la destreza requeridas para resolver los problemas que demanda el usuario y hacer el mejor uso de la tecnología disponible. Por ello, entre más complejo sea el servicio mayor control debe existir sobre sus procedimientos, atendiendo a los principios de la racionalidad técnico-científica y ética. Debido a que el servicio se realiza en el plano de las interacciones entre seres humanos, donde estos expresan todas sus grandezas y debilidades, sus frustraciones e ilusiones, sus miedos y esperanzas, el Hospital se convierte en un escenario donde se reflejan las actitudes y manifestaciones propias del medio socio cultural de donde provienen. Por ello, de la calidad y calidez de la relación que se funde dentro de estos patrones de comportamiento, dependerán los resultados de la atención. 3. EL SOPORTE FÍSICO DEL SERVICIO. Corresponde a los recursos que le dan el soporte necesario para que se preste el servicio como Planta Física (instalaciones físicas tanto del área administrativa como de tipo asistencial: consultorios, salas de procedimientos, hospitalización, partos, quirófanos, etc.) Equipos (de tipo administrativo y médico-quirúrgico) y Suministros (insumos hospitalarios esenciales: medicamentos y material médico-quirúrgico; insumos de procesos administrativos y logísticos).
  • 33. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 23 En un Hospital, la prestación de servicios requerirá de más o menos recursos físicos de acuerdo con su complejidad desde un equipo básico, hasta uno altamente sofisticado. Este factor tecnológico por sí mismo no cumple ningún propósito si el prestador de servicios no los manipula adecuadamente, ni que los utiliza de la manera debida. En la atención en salud, la calidad depende de la tecnología utilizada, de la seguridad ofrecida al usuario y de la eficacia de los equipos empleados durante el diagnóstico y/o la terapéutica del usuario. Lo mismo ocurre con los equipos con los que se brinda la atención No clínica al usuario, como los sistemas de cómputo para optimizar la asignación de citas, entregar información, facturar, etc. LLAA CCAALLIIDDAADD DDEELL SSEERRVVIICCIIOO La Calidad es particularmente importante en las Empresas de Servicios de Salud, ya que la necesidad de recuperación y cuidado de la salud, es tan crítica por que involucra la condición vital y las posibilidades de desarrollo humano y social del individuo y además porque su alto grado de especialización, hace que el cliente se vea en la obligación de “depositar su confianza” en el prestador y en el buen criterio técnico de sus decisiones terapéuticas, en sus habilidades y destrezas prácticas, aceptándolas sobre la base de la información que solicite y /o le sea entregada previamente sobre los “procedimientos a realizarle”. Todo ello en razón de la idoneidad del prestador y en la presunción del cumplimiento de las normas del sistema de garantía de calidad que el Hospital debe asegurarle. De ahí el alto contenido ético que este tipo de actividad demanda en los prestadores del servicio y la fuerte obligación de las ES.E. para normalizar los procedimientos de atención y ejercer un control técnico estricto de tipo técnico científico y ético en su cumplimiento.
  • 34. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 24 11..44.. ¿¿CCOOMMOO CCLLAASSIIFFIICCAARR AA LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS DDEENNTTRROO DDEELL SSIISSTTEEMMAA DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDD?? Dentro del conjunto de cambios que ha traído consigo la implementación del Sistema de Seguridad Social en Salud, uno de los fenómenos que más ha cambiado en la dinámica de funcionamiento de la prestación de los servicios de salud, es la interrelación que se ha establecida entre los Hospitales y los Usuarios,. Este último viene asumiendo gradualmente el papel activo que le corresponde frente al cuidado de su salud, al cumplimiento de sus deberes y a la exigencia de sus derechos ante las instituciones que les prestan los servicios, las que los aseguran y ante los entes de vigilancia y control del Estado. Este “empoderamiento” del ciudadano sólo se logrará cuando se consigan mayores niveles de autonomía y menos dependencia en las personas y las comunidades, lo cual a su vez, va de la mano del avance en las escalas de desarrollo humano y social que se alcancen en las diferentes comunidades del país. Una de las razones que facilitan el logro de este propósito es el cambio en la atención de los grupos de población en condiciones de pobreza dentro del Sistema, pues han entendido que su pasividad tradicional ante el prestador del servicio en un Hospital, en donde se le “hacia un favor” ¡sin cobrarle! – (papel del “Paciente clásico”), empieza a variar notoriamente: se les está otorgando una “capacidad REAL de compra” para un conjunto específico de servicios, contenidos dentro de un plan de beneficios, a través de la asignación de un seguro de salud (subsidio a la demanda, del régimen subsidiado de salud). Por ello, el usuario ha de tomar la iniciativa en la defensa de los derechos que le son propios de su condición de ciudadano con capacidad de “compra”. Por tanto será más intensa su posibilidad de exigir una atención con la calidad que aspira en la satisfacción de sus necesidades, a la vez que reconoce que el servicio en el hospital ya no es una “caridad”. Lo anterior se convierte una de las circunstancias que obliga al Hospital a comprender su relación con los usuarios dentro de “otra” lógica, entendiendo el papel que cumple un sistema empresarial dentro de un modelo de aseguramiento de salud. Por ello, ya no es posible mirar a los “pacientes” en sus tres categorías tradicionales: 1. los “pobres o los de sala general”, 2. Los del Seguro Social o los de las cajas de previsión y 3. Los particulares o “del servicio de pensión”, sino que ha de observarse a los usuarios dentro de otras múltiples formas de relación de acuerdo con el tipo de vinculación al Sistema de seguridad Social en salud o de acuerdo con el tipo de evento para ser atendido. Comprender entonces esta nueva forma de “clasificar” los usuarios, es uno de los aspectos claves en la manera de satisfacer sus necesidades de acuerdo con los servicios contenidos dentro de los planes de beneficios a los que tiene derecho y han sido “contratados” con el hospital. Por ello, que presentamos una clasificación “primaria” de los usuarios a partir de la posibilidad de que un ciudadano colombiano tenga o no seguro de salud y a partir de allí, desagregar todas las formas y variaciones que se encuentran dentro de cada grupo. Aparte del anterior criterio, se utiliza también el tipo de evento para ser cubierto, como parámetro de identificación adicional como se verá a continuación.
  • 35. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 25 11..44..11.. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN GGEENNEERRAALL DDEE LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS Para efectos del desarrollo de los contenidos de la presente GUÍA, se va a utilizarán los siguientes criterios de clasificación: ((aa)) CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN DDEE UUSSUUAARRIIOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE AAFFIILLIIAACCIIÓÓNN AALL SSIISSTTEEMMAA.. Este criterio se basa en la posibilidad de que un colombiano tenga o no un seguro de salud. Esto quiere decir que en la actualidad y durante el proceso de implementación y transición hacia el nuevo sistema, existe una gran franja de población que no cuenta con una afiliación a un seguro de salud y que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, sin tener capacidad para cotizar al régimen contributivo, ni estar cubierto aún por el subsidio de salud que se focaliza a esta población, en el régimen subsidiado (...a la demanda). Esta diferenciación ubica al usuario de los servicios de salud en el Hospital de manera excluyente, pudiendo asociar cada persona a una Empresa aseguradora o a un responsable de la atención, a un plan de beneficios específico y a una fuente de financiación, como se ve en los esquemas descritos en los ítems siguientes. Vale la pena aclarar, que la población que no cuenta con un seguro de salud, debe ser atendida en los Hospitales Públicos, por los servicios que la entidad esté en capacidad de ofrecer y financiados contra los recursos del subsidio a la oferta que aún se mantiene y que se ha reducido gradualmente para convertirlo en subsidio a la demanda. No obstante, el hecho de que el paciente sea atendido con recursos de oferta, no quiere decir que este tenga un seguro de salud, puesto que no se configuran allí todos los elementos componentes de un SEGURO propiamente dicho y la lógica de operación es contraria a lo postulado dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud y más parecida al anterior modelo de atención del país, puesto que es una extensión de este durante la transición. ((bb)) CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN DDEE UUSSUUAARRIIOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE EEVVEENNTTOO PPAARRAA SSEERR AATTEENNDDIIDDOO Independientemente de la anterior clasificación, el total de la población Colombiana, tiene derecho a un conjunto de servicios de salud, previstos en el Sistema dentro de Planes de beneficios específicos, como ocurre con la atención que se requiere en casos de accidentes de tránsito y eventos catastróficos, la atención inicial de urgencias y con el derecho a ser cubierto por los servicios del plan de atención básico, en cuanto a las acciones de salud pública necesarias para prevenir las enfermedades y promocionar la salud.
  • 36. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 26 UUSSUUAARRIIOOSS CCLLAASSIIFFIICCAADDOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE AAFFIILLIIAACCIIÓÓNN AALL SSIISSTTEEMMAA.. CCRRIITTEERRIIOO:: TTeenneerr oo NNOO uunn SSeegguurroo ddee SSaalluudd!! POBLACIÓN CON UN SEGURO DE SALUD POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD TOTAL DE LA POBLACIÓN COLOMBIANA EN EL SISTEMA DE S.S.SALUD Se considera un USUARIO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, mediante un SEGURO DE SALUD, entendiéndose entonces la existencia de: - Un RIESGO (de alterar el equilibrio de su salud). - Una PÓLIZA que ampare los riesgos (Planes de Beneficios). - Una PRIMA (el pago de una cotización mensual de acuerdo con el plan de riesgos cubierto). - Un AFILIADO (la persona que cotiza y/o quien se beneficia). - Un ASEGURADOR (quien recibe la cotización y responde por la atención de los eventos cubiertos). - Un PRESTADOR DEL SERVICIO (quien es contratado por el asegurador para atender los afiliados). Se considera un usuario no asegurado al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin contar con un seguro de salud, entendiéndose que no cumple con el mecanismo de aseguramiento descrito. Un grupo de estos usuarios puede estar en capacidad de pagar por sus servicios y deberá responder ante los prestadores de servicios por su costo total. Se entienden como evasores de la afiliación. Otro grupo de Usuarios, que tiene una capacidad parcial o ninguna de pago y se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, es considerado como VINCULADO al Sistema y el Estado responderá a través de sus IPS públicas o privadas contratadas para el efecto, mientras se afilia al sistema de SEGURO DE SALUD.
  • 37. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 27 11..44..22.. ““¿¿QQUUÉÉ SSIIGGNNIIFFIICCAA TTEENNEERR UUNN SSEEGGUURROO DDEE SSAALLUUDD??”” Cuando se tiene un seguro de salud, es posible observar todos los elementos componentes de un modelo de protección típico, ya sea dentro de los regímenes subsidiado o contributivo, en el caso de salud, AACCTTOORREESS YY RROOLLEESS DDEE UUNN SSIISSTTEEMMAA DDEE AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO.. CCOOMMPPOONNEENNTTEESS BBÁÁSSIICCOOSS ACTORES DEL MODELO CARACTERÍSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL MODELO Con un “riesgo” USUARIO Requiere “ampararse” o protegerse ante la eventualidad de suceso del riesgo. Con capacidad de pago para cubrir el Amparo que necesita.* Ofrece un Plan de Beneficios para Amparar o proteger a un usuario frente a un riesgo. Entrega, mediante un contrato de aseguramiento, una Póliza de amparo contra el riesgo requerido por el usuario. ASEGURADOR Recibe el costo de la póliza de aseguramiento, de acuerdo con el valor de una prima pactada. Contrata la prestación del servicio ofrecido en la póliza de aseguramiento y administra los recursos captados. Cubre el valor de los servicios prestados al usuario de acuerdo con los beneficios amparados en la póliza de aseguramiento. Ofrece Servicios que satisfacen las necesidades de los usuarios. Contrata con el asegurador la prestación de servicios. PRESTADOR DE SERVICIO Presta el servicio al usuario, cuando aparece la necesidad derivada de la contingencia del riesgo, cubierto por la póliza de aseguramiento. Le cobra al Asegurador la prestación del servicio contratado y prestado efectivamente al asegurado. *... por sí mismo o por medio de alguien que esté en capacidad de subsidiar o pagar por su cotización.
  • 38. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 28 MMOODDEELLOO BBÁÁSSIICCOO DDEE UUNN SSIISSTTEEMMAA DDEE AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO.. GGrrááffiiccoo COTIZACIÓN RIESGO USUARIO ASEGURADOR PRESTADOR DE SERVICIOS PLAN DE BENEFICIOS PÒLIZA DE SEGURO CONTRATO FACTURA PAGO NECESIDAD DEL SERVICIO SATISFACCIÓN DE LA NECESIDAD RIESGO Cuota Moderadora Copagos EL SERVICIO
  • 39. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA. 29 UUSSUUAARRIIOOSS CCLLAASSIIFFIICCAADDOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE AAFFIILLIIAACCIIÓÓNN AALL SSIISSTTEEMMAA TOTAL DE LA POBLACIÓN Que Habita El Territorio Nacional Población CON SEGURO DE SALUD Población SIN SEGURO DE SALUD Población Trabajadora y sus beneficiarios asegurados en el Régimen CONTRIBUTIVO Población en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA asegurados en el Régimen SUBSIDIADO Población en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA NO ASEGURADOS o VINCULADOS Población con capacidad TOTAL DE PAGO por los servicios NO ASEGURADOS o “PARTICULARES” Población asegurada por E.P.S. Con derecho a servicios POS Población asegurada en REGÍMENES DE EXCEPCIÓN F.M.-Policía -Ecopetrol--Magisterio Población asegurada por A.R.P. Población asegurada en PLANES ADICIONALES DE SALUD Población asegurada por A.R.S. con derechos a servicios POS – S identificados con SISBEN 1,2. Población asegurada por A.R.S. cubierta por servicios NO POS-S identificados con SISBEN 1,2. Población Vinculada identificada CON SISBÉN niveles 1,2,3. Población VINCULADA SIN SISBÉN Población identificada con SISBÉN niveles 4 5 6 Población con capacidad TOTAL de pago.
  • 40. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 30 CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE POBLACIÓN TIPO DE RÉGIMEN TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADOR FUENTE $ Población con derecho a los servicios contenidos en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD P.O.S. Población afiliada en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO del SGSSS: Población vinculada a través de contrato de trabajo, servidores públicos, pensionados, jubilados y trabajadores independientes con capacidad de pago. Asegurados por las E.P.S. o por las E.A.S. Recursos de la cotización de empleadores y trabajadores Población afiliada a REGIMENES ESPECIALES o DE EXCEPCIÓN por fuera del SGSSS Población perteneciente a las Fuerzas Militares y de Policía, al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo de Previsión social del congreso. Asegurados por las propias Entidades Auto Excluidas. Recursos de la cotización de empleadores y trabajadores Población trabajadora dependiente con derecho a los servicios, para ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL A.T.E.P. Es la población afiliada al Régimen Contributivo que se encuentra laboralmente activa, que tiene derecho a protección en accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional. Asegurados por las A.R.P. Recursos de la cotización del empleador POBLACIÓN TRABAJADORA Y SUS BENEFICIARIOS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Previaafiliaciónal RégimenContributivo Población usuaria de los P.A.S: PLANES ADICIONALES DE SALUD: - Planes de Atención Complementaria - Planes de MD Prepagada - Pólizas de salud Es la población que decide la utilización de un conjunto de servicios adicionales de manera opcional y voluntaria financiados con recursos diferentes a los de la cotización al POS. La afiliación al régimen contributivo es condición previa para adquirir estos servicios. Asegurados por Empresas de MD Prepagada, EPS, EAS y Aseguradoras Recursos del propio afiliado u otro diferente a la cotización al régimen contributivo Población Niños y mujeres en embarazo: programa PAMI, Población Indígenas e Indigentes. Población nivel 1 del SISBÉN Población con derecho a los servicios contenidos en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. – S. Población nivel 2 del SISBÉN Asegurados por las A.R.S.(EPS, CCF, ESS) Recursos del FOSYGA, situado fiscal, ICN de municipios y otras. Población Indígenas e Indigentes. Población nivel 1 del SISBÉN TOTAL de la POBLACION que habita el territorio Nacional Población CON un SEGURO DE SALUD POBLACIÓN EN CONDICIONES DE POBREZA asegurados en el RÉGIMEN SUBSIDIADO Es la misma Población, pero que consulta por los servicios QUE NO LE CUBRE el POS-S Población nivel 2 del SISBÉN El Estado actúa como responsable atendiéndolos en sus hospitales públicos Recursos del Estado: Subsidio a la Oferta: Nación : Situado fiscal Deptos: Rentas Cedidas
  • 41. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA. 31 CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE POBLACIÓN TIPO REGIMEN SERVICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN RESPONSABLE FUENTE $ Población Especial: < de 1 año, Indígenas, Indigentes Población nivel 1 del SISBÉN Población nivel 2 del SISBÉN Población VINCULADA Identificada por el SISBÉN, no subsidiada aún Población nivel 3 del SISBÉN Población NO afiliada al Sistema y NO cubierta por un PLAN DE BENEFICIOS de aseguramiento: Se les prestan los servicios disponibles en las IPS públicas, es decir, las que estas tengan inscritas en el registro especial de instituciones en la respectiva dirección territorial de seguridad social. Esta población debe afiliarse en el RÉGIMEN SUBSIDIADO o en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Población VINCULADA NO Identificada por SISBÉN Atención a la población vinculada, de patologías específicas del programa IVA SOCIAL POBLACIÓN EN CONDICIONES DE POBREZA, NO asegurados o VINCULADOS Servicios definidos para grupos específicos de población vinculada. Población desplazada No tienen Asegurador pero el Estado actúa como responsable atendiéndolos en sus hospitales públicos Recursos del Estado: SUBSIDIO A LA OFERTA: Nación : Situado fiscal Departamentos: Rentas Cedidas Población Identificada nivel 4,5,6 del SISBÉN TOTAL de la POBLACIÓN que habita el territorio Nacional Población SIN un SEGURO DE SALUD POBLACIÓN NO ASEGURADA CONSIDERADA CON CAPACIDAD DE PAGO Población NO cubierta por un Plan de Beneficios de Aseguramiento: se les prestan los servicios que contraten o que estén en capacidad de pagar. Esta población debe afiliarse en el REGIMEN CONTRIBUTIVO. (evasores del sistema) Población considerada como “Particular o Privados” que paga directamente por sus servicios No tienen Asegurador y el usuario actúa como responsable Recursos del propio Usuario de los servicios
  • 42. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 32 CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE POBLACIÓN DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Y EVENTOS PARA CUBRIR RESPONSABLE FUENTE $ Población víctima de Accidentes de Tránsito 1- Población víctima de accidentes de tránsito donde intervenga un vehículo automotor (conductor, pasajeros o peatones) Compañías aseguradoras del SOAT Subcuenta ECAT del FOSYGA Los respectivos aseguradores en salud: EPS, ARS, MD Prepago y el Estado. Recursos provenientes de las primas anuales de cotización del aseguramiento de vehículos automotores por parte de las compañías aseguradoras Población víctima de Eventos Catastróficos Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO DE TIPO NATURAL. Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO TÉCNOLOGICO (uso elementos explosivos) Población Víctima de EVENTO TERRORISTA. Población víctima de EVENTO CATASTRÓFICO, DESPLAZAMIENTO MASIVO POR VIOLENCIA EVENTO CATASTRÓFICO ESPECIAL: por Supresión parcial o total del Servicio Público esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes de los procesos electorales. Poblaciones especificas: carcelaria, en el área del Caguán en el sur del Depto. de Bolívar, del basurero de doña Juana en Bogotá. Subcuenta ECAT del FOSYGA Recursos provenientes de la subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía, que a su vez provienen del 50% de las primas anuales de cotización del aseguramiento de vehículos automotores por parte de las compañías aseguradoras Plan de Atención Básico para la Población General Promoción de la Salud - Educación en salud Prevención de la Enfermedad – detección precoz Control de riesgos del Ambiente y vigilancia epidemiológica 1. El Estado: Nación Departamentos, Distritos y Municipios, quienes podrían contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las comunidades. Recursos del Estado: diversas fuentes TOTAL DE LA POBLACION que habita el territorio nacional ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS Todos los servicios requeridos durante la atención inicial de urgencias en cualquier IPS que preste este servicio. Todos los aseguradores y responsables de la población según sea el caso Recursos propios de cada régimen.
  • 43. República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta. 33 Capítulo 2 PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL HOSPITAL E.S.E. l ritmo de cambio del sector salud hace que la viabilidad institucional sea posible dependiendo de la capacidad de las Instituciones para promocionar, vender y contratar sus servicios. Con el presente capítulo se busca crear conciencia en los HOSPITALES E.S.E., sobre la necesidad de aprender a "mercadear" y “vender” los servicios de salud, brindando herramientas importantes, frente a la promoción de la empresa y sus productos, la negociación y la contratación de los servicios. Se entiende entonces que este proceso involucra el análisis previo de la demanda y el diseño de la oferta de servicios, incluido el portafolio del Hospital, que constituyen insumos básicos para el desarrollo de las actividades del proceso de venta de servicios. Este capítulo de La GUÍA pretende apoyar a los hospitales Empresas Sociales del Estado, para que con las herramientas que se proponen y las adaptaciones que haga cada entidad, se consoliden las acciones de mercadeo, venta y contratación de los servicios de salud como un proceso unificado, ágil y eficaz, dentro del marco legal vigente y aplicando los mecanismos de control que garanticen su transparencia y eficiencia. OOBBJJEETTIIVVOOSS DDEELL CCAAPPÍÍTTUULLOO 1. Conocer aspectos del proceso de promoción de la Empresa, mediante la publicidad y difusión dentro del mercadeo de la E.S.E. 2. Conocer algunos aspectos de las estrategias de publicidad en la E.S.E. 3. Conocer los conceptos relacionados con el proceso de negociación de los servicios de salud dentro de las particularidades de este mercado. 4. Conocer los conceptos, el marco legal y la aplicación de los procedimientos propios del proceso de contratación de los servicios. 5. Conocer algunos modelos de contratación, para la venta de servicios de salud por parte de la E.S.E. E