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Guias GOLD 2018
Este documento presenta una guía sobre el diagnóstico y manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de acuerdo con las guías GOLD. Incluye información sobre la definición, epidemiología, factores de riesgo, patogénesis, manifestaciones clínicas, pruebas diagnósticas, evaluación de la gravedad, tratamiento farmacológico y no farmacológico, y cuidados de soporte para pacientes terminales con EPOC.
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Guias GOLD 2018
- 1. Dra. Diana MaríaRangel González Residente de 2° año de Alergia e Inmunología Clínica Profesor asesor: Dr. José Antonio Buenfil López Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Guías GOLD
- 2. Introducción • El programainició en 1998 con el objetivo de producir recomendaciones en el tratamiento de EPOC basadas en información científica. • En el año 2001 se publicó el primer reporte • Las guías GOLD proporcionan estrategias para el diagnóstico, tratamiento y prevención de EPOC • Objetivo de reducir el impacto de los síntomas y el riesgo de eventos adversos en el futuro Dra. Rangel CRAIC Mty
- 3. Epidemiología 4ª causa demuerte 3 millones en 2012 Para el 2020, se estima será la no. 3 Enfermedad prevenible y tratable. >40 años (>60) Fumadores, y exfumadores Prevalencia de <6% BOLD 11.7%, 7.8% México Dra. Rangel CRAIC Mty
- 4. Definición • Enfermedad caracterizadapor síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo • Debido a anormalidades de la vía aérea y/o alvéolos • Causado por exposición significativa a partículas nocivas o gases • Mezcla de daño de las vías aéreas pequeñas y destrucción del parénquima Dra. Rangel CRAIC Mty
- 5. Factores que influyenen la enfermedad • Genética • Hiperreactividad bronquial • Pobre crecimiento del pulmón durante la infancia • Socioeconómico Factores del individuo • Tabaquismo (<50% presentaran EPOC) • Contaminación PM 2.5/<crecimiento pulmón • Exposición a partículas • Ocupación Factores de riesgo Dra. Rangel CRAIC Mty
- 6. • Deficiencia dealfa antitripsina-1 • Gen que codifica la metaloproteinasa 12 de la matriz (MMP12) • Receptor de acetilcolina alfa-nicotínico • Proteína con interacción hedgehog Genética • Mujeres más susceptibles al tabaco Sexo • Adultos mayores • Semanas de gestación Edad Dra. Rangel CRAIC Mty
- 7. • 12 vecesmás riesgo de adquirir EPOC • 20% desarrolla limitación de la vía aérea irreversible Asma • Hipersecreción de moco y disminución de VEF1 • Adultos jóvenes fumadores, aumento de EPOC. Bronquitis crónica • Las infecciones graves en la infancia, se asocian con disminución de la función pulmonar; y aumento de síntomas respiratorios en la edad adulta • VIH, tuberculosis Infecciones Dra. Rangel CRAIC Mty
- 8. Patogénesis Inflamación crónica Estrés oxidativoy exceso de proteinasas Biomarcadores Esputo, circulación sistémica, aire exhalado. TH1, TH17, TH2 IL3, ILC2 Fibrosis intersticial y peribronquial Dra. Rangel CRAIC Mty
- 9. Fisiopatología •Tos crónica productiva •Disfunción endotelial •Hipoxemia, hipercapnia •<Ventilación alveolar/<vasos sanguíneos •Inflamación, fibrosis y exudados •Reducciónen el VEF1 y ´VEF1/CVF Limitación del flujo y atrapamiento aéreo Intercambio gaseoso anormal Hipersecreción moco Hipertensión pulmonar Exacerbaciones Afección sistémica Mediadores inflamatorios Dra. Rangel CRAIC Mty
- 10. Diagnóstico Exposición Factores de riesgo Tos crónica Producciónde esputo (30%) Disnea VEF1/CVF <0.70 post broncodilatador >40 años Asma, cáncer, TB, bronquiectasias, falla cardiaca, enfermedad intersticial, FQ, RA crónica, descarga posnasal, Sibilancias Fatiga Pérdida de peso Anorexia Síncope Dra. Rangel CRAIC Mty
- 11. Historia clínica ✓Exposición afactores de riesgo ✓Antecedentes personales patológicos ✓AHF de EPOC ✓Patrón de síntomas ✓Edad adulta, síntomas más frecuentes, varios años antes ✓Historia de exacerbaciones u hospitalizaciones ✓Comorbilidades ✓Impacto en la vida del paciente ✓Soporte familiar y social ✓Posibilidad de reducir exposición Signos físicos de limitación de flujo aéreo no siempre están presentes Dra. Rangel CRAIC Mty
- 12. Espirometría Buena sensibilidad/baja especificidad Utilizarmisma técnica de realización •SABA 40 0mcg, 10-15 min después •Anticolinergico160 mcg, 30-45 min después Prueba posbroncodilatador 3 ocasiones sin variación no mayor de 5% o 150 ml VEF1/CVF <0.70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo. Dra. Rangel CRAIC Mty
- 13. Espirometría ¿Realizar prueba enpacientes con factores de riesgo? 5-20 paquetes/año Dra. Rangel CRAIC Mty
- 14. Rol de laespirometría • Diagnóstico • Evaluación de la gravedad de obstrucción (pronóstico) • Seguimiento • Decisiones terapéuticas • Selección de fármacos • Alternativas diagnósticas • No farmacológicas • Identificar deterioro rápido Dra. Rangel CRAIC Mty
- 15. Evaluación general • Objetivos •Determinar el nivel de limitación del flujo aéreo • Impacto en el estado de salud • Riesgo de eventos • Guiar tratamiento. • Para lograr estos objetivos • Gravedad de anormalidades en la espirometría • Magnitud de los síntomas • Historia de exacerbaciones moderadas-graves • Comorbilidades Dra. Rangel CRAIC Mty
- 16. 1. Clasificación dela gravedad de limitación del flujo aéreo Clasificación de la gravedad de limitación de flujo aéreo en EPOC (Basado en VEF1 post-broncodilatador En pacientes con relación VEF1/CVF<0.70 GOLD1 Leve VEF1 >80% (del predicho) GOLD2 Moderada VEF1 80%-50% GOLD3 Grave VEF1 50%-30% GOLD 4 Muy grave VEF1 <30% Pobre correlación entre VEF1, síntomas, afección del estado de salud. Dra. Rangel CRAIC Mty
- 17. 2. Evaluación dedisnea Escala de disnea MRC modificada Por favor marca en la tabla cual aplica para ti (sólo 1 casilla) mMRC Grado 0 Falta de aire con ejercicio extenuante ❑ . mMRC Grado 1 Falta de aire cuando aumenta actividad o sube con inclinación ❑ . mMRC Grado 2 Camina más lento que las personas de la misma edad por falta de aire, o tiene que detenerse para respirar cuando camina a su mismo paso ❑ . mMRC Grado 3 Se detiene para respirar después de caminar 100 m o después de pocos minutos ❑ . mMRC Grado 4 Mucha falta de aire para salir de casa o falta de aire al vestirse o desvestirse. ❑ . Dra. Rangel CRAIC Mty
- 18. Test de evaluaciónde EPOC (CAT) >25 Considerar medicamento regular Feliz 0 1 2 3 4 5 Triste Tos Flema en el pecho Opresión torácica Falta de aire al subir una pendiente o escaleras Limitación para realizar actividades en casa Confianza para salir de casa Duerme profundo Mucha energía Dra. Rangel CRAIC Mty
- 19. 3. Evaluación delriesgo de exacerbaciones • Exacerbación: Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere tratamiento adicional. • Clasificación • Leve: SABA • Moderada: SABA, antibióticos, +/- corticoesteroides • Grave: hospitalización, urgencias. • Riesgo de exacerbaciones • GOLD 2 (20%) • GOLD 3 • GOLD 4, riesgo grave • Eosinofilia: marcador de riesgo de exacerbación y predecir efecto de CSI Dra. Rangel CRAIC Mty
- 20. 4. Comorbilidades Falla cardiaca (20-70%) Enfermedad isquémica (mortalidad elevada) Arritmias • Fibrilación auricular Enfermedad vascular periférica Síndrome metabólico ydiabetes Hipertensión Osteoporosis Ansiedad y depresión Cáncer de pulmón ERGE Bronquiectasias Apnea obstructiva del sueño EPOC como parte de multimorbi Coexiste con otras enfermedades No alteran el tratamiento de EPOC Simplificar el tratamiento y minimizar la polifarmacia Dra. Rangel CRAIC Mty
- 21.
- 22. Evaluación adicional • Escrutiniodeficiencia de alfa 1 antitripsina (AATD) • Paciente joven <45 años • Enfisema panlobular basal • Concentración <20% (homocigoto) • Radiografía de tórax • Tomografía Dra. Rangel CRAIC Mty
- 23. Evaluación adicional • Capacidadde difusión y volúmenes pulmonares • Oximetría • Prueba de ejercicio y evaluación de actividad física • Escalas de composición • BODE • Índice de masa corporal, obstrucción, disnea, ejercicio. Dra. Rangel CRAIC Mty
- 24. Diagnósticos diferenciales Falla cardiaca congestiva Bronquiectasias Tuberculosis Bronquiolitisobliterante Panbronquiolitis Asma Dra. Rangel CRAIC Mty
- 25. Prevención y terapiade mantenimiento Dra. Rangel CRAIC Mty
- 26. Prevención • Suspender tabaquismo •Estrategias de apego • Vacunas • Influenza, todos • Neumococo 23-Valente, polisacáridos • <65 años con VEF1 <40% y con comorbilidades • Neumococo 13-Valente, conjugada • >65 años Dra. Rangel CRAIC Mty
- 27. Tratamiento farmacológico para EPOCestable • Función: • Reducir síntomas, frecuencia de exacerbaciones graves, mejorar la tolerancia al ejercicio y estado de salud • No hay evidencia de medicamentos que modifiquen el deterioro a largo plazo de la función pulmonar. • Individualizar el tratamiento Dra. Rangel CRAIC Mty
- 28. Medicamentos Beta2-agonistas •Acción corta: Salbutamol,terbutalina •Acción prolongada: formoterol Anticolinérgicos •Acción corta: bromuro de ipratopio •Acción prolongada: Tiotropio SABA + anticolinérgicos LABA + anticolinérgicos Metilxantinas LABA + CS Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 Dra. Rangel CRAIC Mty
- 29. Broncodilatadores Uso regular osegún sea necesario SABA o SAMA SABA/SAMA superior a monoterapia LABA y LAMA mejorar función, disnea, estado de salud, reduce exacerbaciones LAMA, reducción de exacerbación VS LABA LABA/LAMA >VEF1 y reduce síntomas Tiotropio mejora la eficacia de rehabilitación Teofilina efecto broncodilatador estable Dra. Rangel CRAIC Mty
- 30. Agentes antiinflamatorios Corticoesteroides inhalados(respuesta limitada) Corticoesteroides orales (efectos adversos y sin beneficio) Inhibidores PDE4, > función pulmonar y < exacerbaciones Mucoliticos/antioxiantes Antibióticos Estatinas no previene exacerbaciones, efecto positivo Faltan estudios con modificadores de leucotrienos • Candidiasis oral • Ronquera • Equimosis • Neumonía • Tabaquismo activo, >55 años • Historia de exacerbaciones o neumonía • IMC <25 kg/m2 • Grado de disnea MRC pobre o limitación de flujo grave • <2% eosinófilos • Catarata, disminución de densidad ósea. Efectos adversos de CSI Dra. Rangel CRAIC Mty
- 31. Otros medicamentos • Intravenosa,disminuye la progreso de enfisema • No/exfumadores VEF1 <35-60% • Recomendado: • Enfermedad pulmonar relacionada a AATDy VEF1 <65% Terapia que incrementa antitripsina alfa 1 • No hay evidencia concluyente Antitusígenos • No mejora el pronostico, y puede empeorar la oxigenación • Oxido nítrico contraindicado en EPOC Vasodilatadores Dra. Rangel CRAIC Mty
- 32. Rehabilitación, educación y autocontrol Ejercicio supervisado 2/semana Rehabilitación pulmonar Educación Programas integralesy telemedicina Dra. Rangel CRAIC Mty
- 33. Rehabilitación pulmonar • Intervencióncomprensiva basada en: • Ejercicio, educación, autocontrol • Objetivo cambio en el comportamiento para mejorar la condición física y psicológica • Promover la adherencia de comportamientos hacia la salud. • Reduce mortalidad y hospitalizaciones 6-8 semanas Dra. Rangel CRAIC Mty
- 34. Cuidados de soporte, paliativos,final de la vida y hospicio Pacientes terminales cerca de fallecer. • Fatiga, disnea, depresión, ansiedad, insomnio Objetivo • Mejorar calidad de vida, optimizar función, ayudar con decisiones finales, soporte emocional y espiritual Dra. Rangel CRAIC Mty
- 35. Tratamientos relevantes • Opiáceos,estimulación neuromuscular, vibración, ventilador en la cara • Oxigeno si el paciente no esta hipoxémico >92% • Rehabilitación pulmonar Disnea • IMC bajo, masa grasa libre peor pronóstico • Suplemento nutricional en pacientes con desnutrición Soporte nutricional • Educación, rehabilitación, nutrición e intervención mente/cuerpoFatiga Dra. Rangel CRAIC Mty
- 36. Oxigenoterapia •Ventilación no invasiva(VNI) con presión positiva •Aumenta los días libres de hospitalización, PaCO2 >52mmHg Durante una exacerbación •CPAP •VNI, O2 en casa Paciente estable •Oxigeno >15 hrs por día Hipoxemia grave, aumenta sobrevida •Mantener PaO2 6.7lkPa (50 mmhg) •Oxigeno 3 lt/min por cánulas nasales, 31% máscara facial •Sat >95% en reposo y caminata 6-min Sat >84% pueden viajar sin apoyo Durante un vuelo Dra. Rangel CRAIC Mty
- 37. Tratamiento quirúrgico Cirugía dereducción de volumen pulmonar Bulectomía Trasplante pulmonar Intervenciones por broncoscopia Dra. Rangel CRAIC Mty
- 38. Tratamiento para EPOC estable Dra.Rangel CRAIC Mty
- 39. - Mejorar síntomas -Mejorar tolerancia al ejercicio - Mejorar estado de salud - Prevenir progresión de la enfermedad - Prevenir y tratar exacerbaciones - Reducir mortalidad Reducir síntomas Reducir riesgo Objetivos del tratamiento de EPOC estable Dra. Rangel CRAIC Mty
- 40. Identificar y reducirexposición a factores de riesgo Tabaquismo Contaminación intra y extramuros Exposición ocupacional Dra. Rangel CRAIC Mty
- 41. Tratamiento farmacológico Dispositivo adecuado/Técnicaadecuada • Broncodilatador de acción prolongada 1 o dual (inhalado) • En caso de disnea persistente con 1 escalar a 2, en vez de Teofilina • Corticoesteroides (CS) • Inhalado en monoterapia u oral no se recomienda • + LABA, en exacerbaciones • Inhibidor PDE4 • Exacerbaciones a pesar del medicamento, bronquitis crónica u obstrucción grave • Macrólidos • Fumadores con exacerbaciones a pesar del medicamento apropiado • Terapia que aumenta alfa-1 antitripsina • Opioides, en disnea por EPOC con enfermedad grave Dra. Rangel CRAIC Mty
- 42.
- 43. A Tratamiento no farmacológico Educación,automanejo y entrenamiento Vacunación influenza y neumococo D Estrategias paliativas B Rehabilitación pulmonar C Evitar factores agravantes Síntomas de empeoramiento Plan escrito, contacto regular Suspender tabaquismo, mantener actividad física, alimentación saludable Dra. Rangel CRAIC Mty
- 44. Seguimiento ❑Historia clínica yexploración física ❑Espirometría post broncodilatador ❑Evaluar capacidad de ejercicio ❑Medición del estado de salud e impacto de la falta de aire ❑Fuerza de los músculos ❑Discutir acerca de los objetivos del paciente y expectativas. Dra. Rangel CRAIC Mty
- 45. Terapia con oxígeno Hipoxemiaarterial: PaO2 <8 kPa (55 mmHg) o SAT O2 <88% o PaO2 8 kPa (55 mmHg) y 8.5 kPa (60 mmHg) o SAT O2 88% Evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de ICC, policitemia Oxígeno suplementario Mantener Sat O2>90% Evaluación 60-90 días - Oxígeno continua indicado - El oxígeno suplementario fue efectivo Dra. Rangel CRAIC Mty
- 46. Soporte ventilatorio • Hipercapniadiurna y hospitalización reciente • Apnea obstructiva del sueño CPAP Ventilación no invasiva: • Extensión del enfisema • Ventilación colateral intrelobar • Estudios fisiológicos Factores para realizar reducción de pulmonar por broncoscopia Dra. Rangel CRAIC Mty
- 47. EPOC avanzado Enfisema con hiperinflacióngrave Bulectomía (grande) Bula pequeña, Enfisema heterogéneo u homogéneo Reducción de pulmón (broncoscopia o cirugía) No es candidato para cirugía Trasplante Seguimiento: - Monitorear la progresión de la enfermedad y desarrollo de complicaciones - VEF1, una vez al año - Capacidad funcional - O2 en reposo, gasometría - Síntomas, exacerbaciones, estudios de imagen - Tabaquismo, tratamiento - Comorbilidades Dra. Rangel CRAIC Mty
- 48. Tratamiento de exacerbaciones Exacerbación, aumentode inflamación, volumen de esputo purulento, tos y sibilancias. Dra. Rangel CRAIC Mty
- 49. Clasificación de exacerbaciones Infeccionesvirales o bacterianas Factores ambientales Susceptibilidad a exacerbaciones Dimensión seccional Arteria pulmonar/aorta >1 Aumento de enfisema o engrosamiento de la pared, bronquitis crónica. Leve (broncodilatadores de acción corta) Moderada (SABD + antibióticos y/o corticoesteroides orales) Grave (hospitalización y urgencias (falla respiratoria)) Duración 7-10 días, hasta 8 semanas Dra. Rangel CRAIC Mty
- 50. Gravedad de laexacerbación FR Músculos accesorios Alteraciones en Edo. Mental Hipoxemia PaCO2 Sin falla respiratoria 20--30 - - O2 x Máscara 28-35% - Falla respiratoria aguda – No pone en peligro la vida >30 + - O2 x Máscara 25-35% 50-60 mmHg Falla respiratoria aguda –pone en peligro la vida >30 + + O2 x Máscara >40% >60 mmHg, acidosis pH <7.25 Dra. Rangel CRAIC Mty
- 51. Indicaciones Hospitalizar • Síntomas graves: Empeora disnea en reposo, >FR, <O2, confusión, somnolencia • Falla respiratoria • Síntomas nuevos • Falla de respuesta al tratamiento • Comorbilidades • Soporte en casa insuficiente UCI • Disnea grave que no responde al tratamiento • Alteraciones en estado mental • Hipoxemia <40 mmHg (<5.3 kPa) acidosis grave pH <7.25 • Ventilación mecánica invasiva • Inestabilidad hemodinámica Dra. Rangel CRAIC Mty
- 52. Exacerbaciones graves queno ponen en peligro la vida Síntomas, gases arteriales, Rx tórax Sat O2 >80% manejo ambulatorio Oxígeno suplementario Gases a/v Oximetría Tratamiento médico Soporte ventilatorio ✓ Balance hídrico adecuado ✓ Diuréticos ✓ Anticoagulantes ✓ Tratamiento de comorbilidades ✓ Suspender tabaquismo ✓ Profilaxis tromboembolismo. ✓ Comorbilidades Dra. Rangel CRAIC Mty
- 53. Tratamiento • Broncodilatadores • Beta2 agonistas Acción corta +/- anticolinérgicos acción corta (IDM, o nebulizador) 5-7 días • Glucocorticoides • Prednisona 40 mg cada día x 5- 7días, budesonida nebulizada • Antibióticos • Aminopenicilina + acido clavulánico, macrólidos, tetraciclinas (Gram -) • No se recomiendan metilxantinas Dra. Rangel CRAIC Mty
- 54. Soporte respiratorio Ventilación noinvasiva •Modo inicial en falla respiratoria •Éxito 80-85% •Indicaciones •Acidosis respiratoria (PaCO2 >45mmHg pH <7.35 arterial) •Disnea grave •Hipoxemia persistente Ventilación invasiva •Falla de VNI, hipoxemia que pone en peligro la vida. •Estado posparo, inestabilidad hemodinámica •Arritmia ventricular grave o supraventircular •Alteraciones estado de alerta •Aspiraciones masivas, vómito persistente, incapacidad para remover secreciones Mantener oxígeno, 88-92% (gasometría) (Máscara de Venturi, cánula nasal) Dra. Rangel CRAIC Mty
- 55. • Educación, supervisión,contacto continuo • Datos clínicos y laboratorio • Tratamiento de mantenimiento • Técnica de inhaladores • Disminución de medicamentos • Necesidad de O2 • Tratamiento de comorbilidades • Cita a las 4 semanas, seguimiento <12 semanas. • Anormalidades clínicas Criterios de alta hospitalaria • Adaptación a su entorno habitual • Comprensión del tratamiento • Técnica de inhaladores • Necesidad de O2 a largo plazo • Actividades físicas, síntomas, comorbilidades 1-4 semanas y después 12- 16 semanas Dra. Rangel CRAIC Mty
- 56. Pronóstico Pronóstico pobre alargo plazo, después de una hospitalización, se asocia con 50% de mortalidad a los 5 años. Factores asociados • Edad avanzada • <IMC • Comorbilidades • Hospitalizaciones previas por exacerbaciones • Exacerbación grave y necesidad de O2 al darse de alta Dra. Rangel CRAIC Mty
- 57. Conclusiones • EPOC esuna enfermedad prevenible, que se asocia a factores de riesgo; se requiere un adecuado entrenamiento del paciente y médicos para diagnosticarlo y dar el tratamiento adecuado, para así mejorar la calidad de vida de los pacientes. • Debemos sospecharla en pacientes con antecedentes familiares y exposición a biomasa (tabaquismo) • Puede sobreponerse con asma. • Los síntomas cardinales son tos crónica, productiva y disnea. • El tratamiento engloba medicamentos broncodilatadores y antiinflamatorios, además de medidas no farmacológicas; la frecuencia y posología depende del estado clínico del paciente. Dra. Rangel CRAIC Mty