Guias GOLD 2018

1. Dra. Diana María Rangel González
Residente de 2° año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor asesor: Dr. José Antonio Buenfil López
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
(EPOC): Guías GOLD

2. Introducción
• El programa inició en 1998 con el objetivo de producir
recomendaciones en el tratamiento de EPOC basadas en
información científica.
• En el año 2001 se publicó el primer reporte
• Las guías GOLD proporcionan estrategias para el diagnóstico,
tratamiento y prevención de EPOC
• Objetivo de reducir el impacto de los síntomas y el riesgo de
eventos adversos en el futuro
Dra. Rangel
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3. Epidemiología
4ª causa de muerte
3 millones en
2012
Para el 2020, se
estima será la no. 3
Enfermedad
prevenible y
tratable.
>40 años (>60)
Fumadores, y exfumadores
Prevalencia de <6%
BOLD 11.7%, 7.8% México
Dra. Rangel
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4. Definición
• Enfermedad caracterizada por síntomas respiratorios
persistentes y limitación del flujo aéreo
• Debido a anormalidades de la vía aérea y/o alvéolos
• Causado por exposición significativa a partículas
nocivas o gases
• Mezcla de daño de las vías aéreas pequeñas y
destrucción del parénquima
Dra. Rangel
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5. Factores que influyen en la
enfermedad
• Genética
• Hiperreactividad bronquial
• Pobre crecimiento del pulmón durante la infancia
• Socioeconómico
Factores del individuo
• Tabaquismo (<50% presentaran EPOC)
• Contaminación PM 2.5/<crecimiento pulmón
• Exposición a partículas
• Ocupación
Factores de riesgo
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6. • Deficiencia de alfa antitripsina-1
• Gen que codifica la metaloproteinasa 12 de la matriz
(MMP12)
• Receptor de acetilcolina alfa-nicotínico
• Proteína con interacción hedgehog
Genética
• Mujeres más susceptibles al tabaco
Sexo
• Adultos mayores
• Semanas de gestación
Edad
Dra. Rangel
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7. • 12 veces más riesgo de adquirir EPOC
• 20% desarrolla limitación de la vía aérea irreversible
Asma
• Hipersecreción de moco y disminución de VEF1
• Adultos jóvenes fumadores, aumento de EPOC.
Bronquitis crónica
• Las infecciones graves en la infancia, se asocian con
disminución de la función pulmonar; y aumento de
síntomas respiratorios en la edad adulta
• VIH, tuberculosis
Infecciones
Dra. Rangel
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8. Patogénesis
Inflamación crónica
Estrés oxidativo y exceso
de proteinasas
Biomarcadores
Esputo, circulación sistémica,
aire exhalado.
TH1, TH17, TH2
IL3, ILC2
Fibrosis
intersticial y
peribronquial
Dra. Rangel
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9. Fisiopatología
•Tos crónica
productiva
•Disfunción
endotelial
•Hipoxemia,
hipercapnia
•<Ventilación
alveolar/<vasos
sanguíneos
•Inflamación,
fibrosis y
exudados
•Reducción en
el VEF1 y
´VEF1/CVF Limitación del
flujo y
atrapamiento
aéreo
Intercambio
gaseoso
anormal
Hipersecreción
moco
Hipertensión
pulmonar
Exacerbaciones
Afección
sistémica
Mediadores
inflamatorios
Dra. Rangel
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10. Diagnóstico
Exposición
Factores de
riesgo
Tos crónica
Producción de
esputo (30%)
Disnea
VEF1/CVF <0.70
post
broncodilatador
>40
años
Asma, cáncer, TB,
bronquiectasias, falla cardiaca,
enfermedad intersticial, FQ, RA
crónica, descarga posnasal,
Sibilancias
Fatiga
Pérdida de peso
Anorexia
Síncope
Dra. Rangel
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11. Historia clínica
✓Exposición a factores de riesgo
✓Antecedentes personales patológicos
✓AHF de EPOC
✓Patrón de síntomas
✓Edad adulta, síntomas más frecuentes, varios años antes
✓Historia de exacerbaciones u hospitalizaciones
✓Comorbilidades
✓Impacto en la vida del paciente
✓Soporte familiar y social
✓Posibilidad de reducir exposición Signos físicos de limitación de flujo
aéreo no siempre están presentes
Dra. Rangel
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12. Espirometría
Buena sensibilidad/baja especificidad
Utilizar misma técnica de realización
•SABA 40 0mcg, 10-15 min después
•Anticolinergico160 mcg, 30-45 min después
Prueba posbroncodilatador
3 ocasiones sin variación no mayor de 5% o 150 ml
VEF1/CVF <0.70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo.
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13. Espirometría
¿Realizar prueba en pacientes con factores de riesgo?
5-20 paquetes/año
Dra. Rangel
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14. Rol de la espirometría
• Diagnóstico
• Evaluación de la gravedad de obstrucción
(pronóstico)
• Seguimiento
• Decisiones terapéuticas
• Selección de fármacos
• Alternativas diagnósticas
• No farmacológicas
• Identificar deterioro rápido
Dra. Rangel
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15. Evaluación general
• Objetivos
• Determinar el nivel de limitación del flujo aéreo
• Impacto en el estado de salud
• Riesgo de eventos
• Guiar tratamiento.
• Para lograr estos objetivos
• Gravedad de anormalidades en la espirometría
• Magnitud de los síntomas
• Historia de exacerbaciones moderadas-graves
• Comorbilidades
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16. 1. Clasificación de la gravedad de
limitación del flujo aéreo
Clasificación de la gravedad de limitación de flujo aéreo
en EPOC (Basado en VEF1 post-broncodilatador
En pacientes con relación VEF1/CVF<0.70
GOLD1 Leve VEF1 >80% (del predicho)
GOLD2 Moderada VEF1 80%-50%
GOLD3 Grave VEF1 50%-30%
GOLD 4 Muy grave VEF1 <30%
Pobre correlación entre VEF1, síntomas,
afección del estado de salud.
Dra. Rangel
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17. 2. Evaluación de disnea
Escala de disnea MRC modificada
Por favor marca en la tabla cual aplica para ti (sólo 1 casilla)
mMRC Grado 0 Falta de aire con ejercicio extenuante ❑ .
mMRC Grado 1 Falta de aire cuando aumenta actividad o sube con
inclinación
❑ .
mMRC Grado 2 Camina más lento que las personas de la misma edad por
falta de aire, o tiene que detenerse para respirar cuando
camina a su mismo paso
❑ .
mMRC Grado 3 Se detiene para respirar después de caminar 100 m o
después de pocos minutos
❑ .
mMRC Grado 4 Mucha falta de aire para salir de casa o falta de aire al
vestirse o desvestirse.
❑ .
Dra. Rangel
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18. Test de evaluación de EPOC (CAT)
>25 Considerar
medicamento regular
Feliz 0 1 2 3 4 5 Triste
Tos
Flema en el pecho
Opresión torácica
Falta de aire al subir una pendiente o
escaleras
Limitación para realizar actividades en casa
Confianza para salir de casa
Duerme profundo
Mucha energía
Dra. Rangel
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19. 3. Evaluación del riesgo de
exacerbaciones
• Exacerbación: Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que
requiere tratamiento adicional.
• Clasificación
• Leve: SABA
• Moderada: SABA, antibióticos, +/- corticoesteroides
• Grave: hospitalización, urgencias.
• Riesgo de exacerbaciones
• GOLD 2 (20%)
• GOLD 3
• GOLD 4, riesgo grave
• Eosinofilia: marcador de riesgo de exacerbación y predecir efecto de CSI
Dra. Rangel
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20. 4. Comorbilidades
Falla
cardiaca
(20-70%)
Enfermedad
isquémica
(mortalidad
elevada)
Arritmias
• Fibrilación
auricular
Enfermedad
vascular
periférica
Síndrome
metabólico
y diabetes
Hipertensión Osteoporosis
Ansiedad y
depresión
Cáncer de
pulmón
ERGE Bronquiectasias
Apnea
obstructiva del
sueño
EPOC como
parte de
multimorbi
Coexiste con otras enfermedades
No alteran el tratamiento de EPOC
Simplificar el tratamiento y minimizar la polifarmacia
Dra. Rangel
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21. Evaluación ABCD
Dra. Rangel
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22. Evaluación adicional
• Escrutinio deficiencia de alfa 1 antitripsina (AATD)
• Paciente joven <45 años
• Enfisema panlobular basal
• Concentración <20% (homocigoto)
• Radiografía de tórax
• Tomografía
Dra. Rangel
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23. Evaluación adicional
• Capacidad de difusión y volúmenes pulmonares
• Oximetría
• Prueba de ejercicio y evaluación de actividad física
• Escalas de composición
• BODE
• Índice de masa corporal, obstrucción, disnea, ejercicio.
Dra. Rangel
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24. Diagnósticos diferenciales
Falla cardiaca
congestiva
Bronquiectasias
Tuberculosis
Bronquiolitis obliterante
Panbronquiolitis
Asma
Dra. Rangel
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25. Prevención y terapia de
mantenimiento
Dra. Rangel
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26. Prevención
• Suspender tabaquismo
• Estrategias de apego
• Vacunas
• Influenza, todos
• Neumococo 23-Valente, polisacáridos
• <65 años con VEF1 <40% y con comorbilidades
• Neumococo 13-Valente, conjugada
• >65 años
Dra. Rangel
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27. Tratamiento farmacológico para
EPOC estable
• Función:
• Reducir síntomas, frecuencia de exacerbaciones graves,
mejorar la tolerancia al ejercicio y estado de salud
• No hay evidencia de medicamentos que modifiquen el
deterioro a largo plazo de la función pulmonar.
• Individualizar el tratamiento
Dra. Rangel
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28. Medicamentos
Beta2-agonistas
•Acción corta: Salbutamol, terbutalina
•Acción prolongada: formoterol
Anticolinérgicos
•Acción corta: bromuro de ipratopio
•Acción prolongada: Tiotropio
SABA + anticolinérgicos
LABA + anticolinérgicos
Metilxantinas
LABA + CS
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
Dra. Rangel
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29. Broncodilatadores
Uso regular o según sea necesario SABA o
SAMA
SABA/SAMA
superior a
monoterapia
LABA y LAMA mejorar función,
disnea, estado de salud, reduce
exacerbaciones
LAMA, reducción
de exacerbación
VS LABA
LABA/LAMA
>VEF1 y reduce
síntomas
Tiotropio mejora
la eficacia de
rehabilitación
Teofilina efecto
broncodilatador
estable
Dra. Rangel
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30. Agentes antiinflamatorios
Corticoesteroides inhalados (respuesta limitada)
Corticoesteroides orales (efectos adversos y sin beneficio)
Inhibidores PDE4, > función pulmonar y < exacerbaciones
Mucoliticos/antioxiantes
Antibióticos
Estatinas no previene exacerbaciones, efecto positivo
Faltan estudios con modificadores de leucotrienos
• Candidiasis oral
• Ronquera
• Equimosis
• Neumonía
• Tabaquismo activo, >55 años
• Historia de exacerbaciones o neumonía
• IMC <25 kg/m2
• Grado de disnea MRC pobre o limitación
de flujo grave
• <2% eosinófilos
• Catarata, disminución de densidad ósea.
Efectos adversos de CSI
Dra. Rangel
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31. Otros medicamentos
• Intravenosa, disminuye la progreso de enfisema
• No/exfumadores VEF1 <35-60%
• Recomendado:
• Enfermedad pulmonar relacionada a AATDy VEF1 <65%
Terapia que incrementa antitripsina alfa 1
• No hay evidencia concluyente
Antitusígenos
• No mejora el pronostico, y puede empeorar la oxigenación
• Oxido nítrico contraindicado en EPOC
Vasodilatadores
Dra. Rangel
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32. Rehabilitación, educación
y autocontrol
Ejercicio
supervisado
2/semana
Rehabilitación
pulmonar
Educación
Programas
integrales y
telemedicina
Dra. Rangel
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33. Rehabilitación pulmonar
• Intervención comprensiva basada en:
• Ejercicio, educación, autocontrol
• Objetivo cambio en el comportamiento para mejorar la
condición física y psicológica
• Promover la adherencia de comportamientos hacia la
salud.
• Reduce mortalidad y hospitalizaciones
6-8 semanas
Dra. Rangel
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34. Cuidados de soporte,
paliativos, final de la vida
y hospicio
Pacientes terminales cerca de fallecer.
• Fatiga, disnea, depresión, ansiedad, insomnio
Objetivo
• Mejorar calidad de vida, optimizar función, ayudar con
decisiones finales, soporte emocional y espiritual
Dra. Rangel
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35. Tratamientos relevantes
• Opiáceos, estimulación neuromuscular, vibración, ventilador
en la cara
• Oxigeno si el paciente no esta hipoxémico >92%
• Rehabilitación pulmonar
Disnea
• IMC bajo, masa grasa libre peor pronóstico
• Suplemento nutricional en pacientes con desnutrición
Soporte
nutricional
• Educación, rehabilitación, nutrición e intervención
mente/cuerpoFatiga
Dra. Rangel
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36. Oxigenoterapia
•Ventilación no invasiva (VNI) con presión positiva
•Aumenta los días libres de hospitalización, PaCO2 >52mmHg
Durante una exacerbación
•CPAP
•VNI, O2 en casa
Paciente estable
•Oxigeno >15 hrs por día
Hipoxemia grave, aumenta sobrevida
•Mantener PaO2 6.7lkPa (50 mmhg)
•Oxigeno 3 lt/min por cánulas nasales, 31% máscara facial
•Sat >95% en reposo y caminata 6-min Sat >84% pueden viajar sin apoyo
Durante un vuelo
Dra. Rangel
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37. Tratamiento quirúrgico
Cirugía de reducción
de volumen pulmonar
Bulectomía
Trasplante pulmonar Intervenciones por
broncoscopia
Dra. Rangel
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38. Tratamiento para EPOC
estable
Dra. Rangel
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39. - Mejorar síntomas
- Mejorar tolerancia al ejercicio
- Mejorar estado de salud
- Prevenir progresión de la enfermedad
- Prevenir y tratar exacerbaciones
- Reducir mortalidad
Reducir síntomas
Reducir riesgo
Objetivos del tratamiento de EPOC estable
Dra. Rangel
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40. Identificar y reducir exposición a
factores de riesgo
Tabaquismo
Contaminación
intra y
extramuros
Exposición
ocupacional
Dra. Rangel
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41. Tratamiento farmacológico
Dispositivo adecuado/Técnica adecuada
• Broncodilatador de acción prolongada 1 o dual (inhalado)
• En caso de disnea persistente con 1 escalar a 2, en vez de Teofilina
• Corticoesteroides (CS)
• Inhalado en monoterapia u oral no se recomienda
• + LABA, en exacerbaciones
• Inhibidor PDE4
• Exacerbaciones a pesar del medicamento, bronquitis crónica u obstrucción grave
• Macrólidos
• Fumadores con exacerbaciones a pesar del medicamento apropiado
• Terapia que aumenta alfa-1 antitripsina
• Opioides, en disnea por EPOC con enfermedad grave
Dra. Rangel
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42. Algoritmo
Dra. Rangel
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43. A
Tratamiento no farmacológico
Educación, automanejo y entrenamiento
Vacunación influenza y neumococo
D
Estrategias paliativas
B
Rehabilitación pulmonar
C
Evitar factores agravantes
Síntomas de empeoramiento
Plan escrito, contacto regular
Suspender tabaquismo,
mantener actividad física,
alimentación saludable
Dra. Rangel
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44. Seguimiento
❑Historia clínica y exploración física
❑Espirometría post broncodilatador
❑Evaluar capacidad de ejercicio
❑Medición del estado de salud e
impacto de la falta de aire
❑Fuerza de los músculos
❑Discutir acerca de los objetivos del
paciente y expectativas.
Dra. Rangel
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45. Terapia con oxígeno
Hipoxemia arterial:
PaO2 <8 kPa (55 mmHg) o SAT O2 <88%
o
PaO2 8 kPa (55 mmHg) y 8.5 kPa (60
mmHg) o SAT O2 88%
Evidencia de hipertensión pulmonar, edema
periférico sugestivo de ICC, policitemia
Oxígeno suplementario
Mantener Sat O2>90%
Evaluación 60-90 días
- Oxígeno continua indicado
- El oxígeno suplementario fue efectivo
Dra. Rangel
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46. Soporte ventilatorio
• Hipercapnia diurna y hospitalización reciente
• Apnea obstructiva del sueño CPAP
Ventilación no invasiva:
• Extensión del enfisema
• Ventilación colateral intrelobar
• Estudios fisiológicos
Factores para realizar
reducción de pulmonar
por broncoscopia
Dra. Rangel
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47. EPOC avanzado
Enfisema con
hiperinflación grave
Bulectomía (grande)
Bula pequeña,
Enfisema heterogéneo
u homogéneo
Reducción de pulmón
(broncoscopia o
cirugía)
No es candidato para
cirugía
Trasplante
Seguimiento:
- Monitorear la progresión de la enfermedad y desarrollo de complicaciones
- VEF1, una vez al año
- Capacidad funcional
- O2 en reposo, gasometría
- Síntomas, exacerbaciones, estudios de imagen
- Tabaquismo, tratamiento
- Comorbilidades
Dra. Rangel
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48. Tratamiento de
exacerbaciones
Exacerbación, aumento de inflamación, volumen de esputo
purulento, tos y sibilancias.
Dra. Rangel
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49. Clasificación de exacerbaciones
Infecciones virales o
bacterianas
Factores ambientales
Susceptibilidad a
exacerbaciones
Dimensión seccional
Arteria pulmonar/aorta >1
Aumento de enfisema o
engrosamiento de la
pared, bronquitis crónica.
Leve
(broncodilatadores
de acción corta)
Moderada (SABD +
antibióticos y/o
corticoesteroides
orales)
Grave
(hospitalización y
urgencias (falla
respiratoria))
Duración
7-10 días, hasta 8 semanas
Dra. Rangel
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50. Gravedad de la exacerbación
FR Músculos
accesorios
Alteraciones en
Edo. Mental
Hipoxemia PaCO2
Sin falla respiratoria 20--30
- - O2 x Máscara
28-35%
-
Falla respiratoria
aguda – No pone en
peligro la vida
>30
+ - O2 x Máscara
25-35% 50-60
mmHg
Falla respiratoria
aguda –pone en
peligro la vida
>30
+ + O2 x Máscara
>40%
>60 mmHg,
acidosis pH
<7.25
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51. Indicaciones
Hospitalizar
• Síntomas graves : Empeora disnea en
reposo, >FR, <O2, confusión, somnolencia
• Falla respiratoria
• Síntomas nuevos
• Falla de respuesta al tratamiento
• Comorbilidades
• Soporte en casa insuficiente
UCI
• Disnea grave que no responde al
tratamiento
• Alteraciones en estado mental
• Hipoxemia <40 mmHg (<5.3 kPa) acidosis
grave pH <7.25
• Ventilación mecánica invasiva
• Inestabilidad hemodinámica
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52. Exacerbaciones graves que no
ponen en peligro la vida
Síntomas, gases arteriales, Rx tórax
Sat O2 >80% manejo ambulatorio
Oxígeno suplementario
Gases a/v
Oximetría
Tratamiento médico
Soporte ventilatorio
✓ Balance hídrico adecuado
✓ Diuréticos
✓ Anticoagulantes
✓ Tratamiento de comorbilidades
✓ Suspender tabaquismo
✓ Profilaxis tromboembolismo.
✓ Comorbilidades
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53. Tratamiento
• Broncodilatadores
• Beta 2 agonistas Acción corta +/- anticolinérgicos acción corta
(IDM, o nebulizador) 5-7 días
• Glucocorticoides
• Prednisona 40 mg cada día x 5- 7días, budesonida nebulizada
• Antibióticos
• Aminopenicilina + acido clavulánico, macrólidos, tetraciclinas
(Gram -)
• No se recomiendan metilxantinas
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54. Soporte respiratorio
Ventilación no invasiva
•Modo inicial en falla respiratoria
•Éxito 80-85%
•Indicaciones
•Acidosis respiratoria (PaCO2 >45mmHg pH <7.35 arterial)
•Disnea grave
•Hipoxemia persistente
Ventilación invasiva
•Falla de VNI, hipoxemia que pone en peligro la vida.
•Estado posparo, inestabilidad hemodinámica
•Arritmia ventricular grave o supraventircular
•Alteraciones estado de alerta
•Aspiraciones masivas, vómito persistente, incapacidad para remover secreciones
Mantener oxígeno, 88-92% (gasometría)
(Máscara de Venturi, cánula nasal)
Dra. Rangel
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55. • Educación, supervisión, contacto continuo
• Datos clínicos y laboratorio
• Tratamiento de mantenimiento
• Técnica de inhaladores
• Disminución de medicamentos
• Necesidad de O2
• Tratamiento de comorbilidades
• Cita a las 4 semanas, seguimiento <12 semanas.
• Anormalidades clínicas
Criterios de
alta
hospitalaria
• Adaptación a su entorno habitual
• Comprensión del tratamiento
• Técnica de inhaladores
• Necesidad de O2 a largo plazo
• Actividades físicas, síntomas, comorbilidades
1-4
semanas y
después 12-
16 semanas
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56. Pronóstico
Pronóstico pobre a largo plazo, después de una hospitalización,
se asocia con 50% de mortalidad a los 5 años.
Factores asociados
• Edad avanzada
• <IMC
• Comorbilidades
• Hospitalizaciones previas por exacerbaciones
• Exacerbación grave y necesidad de O2 al darse de alta
Dra. Rangel
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57. Conclusiones
• EPOC es una enfermedad prevenible, que se asocia a factores de
riesgo; se requiere un adecuado entrenamiento del paciente y
médicos para diagnosticarlo y dar el tratamiento adecuado, para
así mejorar la calidad de vida de los pacientes.
• Debemos sospecharla en pacientes con antecedentes familiares y
exposición a biomasa (tabaquismo)
• Puede sobreponerse con asma.
• Los síntomas cardinales son tos crónica, productiva y disnea.
• El tratamiento engloba medicamentos broncodilatadores y
antiinflamatorios, además de medidas no farmacológicas; la
frecuencia y posología depende del estado clínico del paciente.
Dra. Rangel
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