6. ENFISEMA.
Esta entidad se continua definiendo en términos
anatómopatologicos, es decir aumento de tamaño
anormal y permanente de las unidades que realizan el
intercambio gaseoso de los pulmones (acinos) junto a la
destruccion de las paredes alveolares sin fibrosis
evidente.
El nombre viene del griego emphysema que significa
"soplar el aire" o "insuflar‘.
8. Panacinar
• Es la forma más comúnmente
asociada a una deficiencia de
alfa-1 antitripsina y se
caracteriza por involucrar al
extremo ciego de los alvéolos
de manera homogénea, mas
que a los bronquiolos
respiratorios y acompañado
de los característicos
cambios destructivos. Es más
frecuente en la base de los
pulmones.
10. Bronquitis crónica
Tos y esputo todos los días o casi todos
los días durante 3 meses consecutivos
o más al menos por 2 años seguidos.
Con o sin obstrucción.
Obstrucción bronquial
Obstrucción de vías aéreas
pequeñas con inflamación y
fibrosis.
Enfisema
Destrucción de pared alveolar y
aumento del espacio aéreo.
Pérdida de elasticidad pulmonar.
Alteración del intercambio gaseoso.
Obstrucción de vías aéreas.
EPOC
12. RISK FACTORS FOR COPD
Nutrition
Infections
Socio-economic
status
Aging Populations
13. Contaminación ambiental y exposición
laboral:
La exposición a gases, vapores o polvos
orgánicos o inorgánicos derivados de
procesos industriales, combustión de
motores o calefacciones constituyen
un factor de riesgo para la
exacerbación de la EPOC.
Menos conocido es su papel en el
desarrollo de la enfermedad.
14. Déficit de α1-antitripsina: Los individuos con
déficit de α1-antitripsina y fumadores
desarrollan enfisema precozmente.
Esta enzima tiene una participación importante
en la protección de las estructuras
pulmonares como inhibidora de las
proteasas
15. Genética: La importancia de un factor genético o
susceptibilidad para la enfermedad surge a partir de
datos sobre la mayor probabilidad de EPOC en
hermanos fumadores.
Bajo nivel socioeconómico: Existe una relación inversa
entre el nivel socioeconómico y la prevalencia de
EPOC. Se discute si esta prevalencia esta asociada a
contaminantes ambientales y baja condición de
prevención de enfermedad.
Género: Existen diferencias de genero en la EPOC y
algunos estudios sugieren una mayor susceptibilidad
en mujeres, aunque los datos no son concluyentes.
16.
17. Fuente: Peter J. Barnes, MD
PROTEASAS
Hipersecreción de mocoDestrucción pared alveolar
Enfisema
Fibrosis
Bronquiolitis
obstructiva
CÉLULAS INFLAMATORIAS EN LA EPOC
CD8+
Fibroblasto
Neutrófilo
Elastasa de neutrófilo
Catepsinas
MMP’s
Factores quimiotácticos
Monocito
Macrófago alveolarCélula epitelial
Humo de cigarro y otros irritantes
19. ENFERMEDAD VASCULAR EN LA EPOC
ARTERIOLA NORMAL
ARTERIOLA CON DAÑO
VASCULAR POR HIPOXIA
Endotelio
Adventicia Músculo
liso
Íntima Engrosamiento
músculo liso
Engrosamiento
de la íntima con
fibrosis y células
inflamatorias
20.
21. Diafragma aplanado
y acortado
Fisiopatología de la EPOC
Inflamación en vía
aérea, edema y
exceso de
secreciones
Pérdida de la
retracción
elástica
Ventilación/perfusión
aumentada, (aumento
del espacio muerto,
alteración
ventilación/perfusión)
Broncospasmo
22. RESPIRACIÓN EN LA EPOC
Limitación del flujo de
aire y atrapamiento
Entrada y salida de aire
23. Síntomas
Susceptibilidad genética
Infecciones respiratorias
Polución aérea
Humo de cigarrillo
Inflamación y
remodelamiento
de la vía aérea
Inflamación del parénquima
pulmonar y disminución
del retroceso
Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación
y anormalidades en el intercambio de gases
Fisiopatología de EPOC:
desarrollo y progresión
24. Curso clínico de la EPOC
Modificación de
enfermedad
FEV1(%delvaloralaedadde25)
25. Historia Natural de la EPOC
• El FEV1 disminuye 30 ml por año (desde su valor
máximo a los 20-25 años de edad)
• En los fumadores disminuye a 45-60 ml por año
• 20% de los fumadores tienen declinación acelerada
de 150-200 ml por año. Cuanto más se fuma mayor
es la disminución en el FEV1
26. Atrapamiento de Aire
Ocurre en pacientes con EPOC
Resulta en un incremento en el trabajo de respirar
Pone a los músculos respiratorios en desventaja
mecánica
Contribuye a la sensación de falta de respiración
(disnea)
Normal Hiperinflación
Imágenes cortesía de Denis O’Donnell, Queen’s University, Kingston, Canadá
27. Atrapamiento de aire
Limitación al Flujo Espiratorio
Acortamiento de la respiración
Inactividad
Pobre calidad de vida relacionada con la salud
Hiperinflación
Descondicionamiento
EPOC
Incapacidad Progresión de enfermedad Muerte
Capacidad
de ejercicio
reducida
Exacerbaciones
37. La evidencia para apoyar este sistema de
clasificación se basa en:
• Los pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones
tienden a ser de las categorías GOLD 3 y 4 (grave o
muy grave limitación del flujo aéreo)
• Mayores tasas de exacerbación se asocia con mayor
rapidez en la pérdida de FEV1 y mayor deterioro del
estado de la salud.
• Resultados de CAT ≥ 10 se asociaron
significativamente con deterioro de la salud.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
44. Medidas no Farmacológicas:
• Dejar de fumar es la intervención clave
para todos los pacientes con EPOC
• Disminuir exposiciones laborales
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
57. • Mucoliticos (mucocineticos, mucorreguladores)
(ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerol yodado).
• El uso regular de mucoliticos ha sido evaluado en
estudios a largo plazo, con resultados controvertidos.
Aunque algunos pacientes con esputo viscoso pueden
beneficiarse del tratamiento con mucoliticos, los
beneficios globales parecen ser muy escasos. Por
consiguiente, a partir de las evidencias actuales, no
puede ser recomendado un uso extendido de estos
preparados (Evidencia D).
58. Sustancias antioxidantes. Los antioxidantes,
en particular N-acetilcisteina, han
demostrado reducir el numero de
exacerbaciones y podrían desempeñar un
papel en el tratamiento de pacientes con
EPOC que presentan exacerbaciones
recurrentes (Evidencia B).
59. INDACATEROL
• NOVEDOSO AGONISTA Β2 DE LARGA ACCIÓN
QUE PROPORCIONA:
– Poderosa broncodiltación sostenida durante 24 horas
– Rápido inicio de acción, dentro de los 5 primeros
minutos, desde la primera dosis
– Buen perfil de tolerabilidad y seguridad
60. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Bullectomia. En pacientes cuidadosamente seleccionados, este
procedimiento es eficaz para reducir la disnea y mejorar la
función pulmonar (Evidencia C).
Antes de decidir la conveniencia de realizar la resección de una
bulla son esenciales la TC torácica, la medición de los gases en
sangre arterial y las pruebas funcionales respiratorias.
61. Trasplante pulmonar.
En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy
avanzada, el trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la
calidad de vida la capacidad funcional de los pacientes
(Evidencia C).
Los criterios que deberían cumplirse para derivar a un paciente
para trasplante pulmonar incluyen: FEV1 < 35% del valor de
referencia, PaO2 < 55-60 mm Hg (7,3-8,0 kPa), PaCO2 > 50 mm
Hg (6,7 kPa), e hipertension pulmonar secundaria.
63. Conclusiones
• Análisis combinado de seguridad con estudios
randomizados, controlados, doble ciego (>19,500
pacientes
incluidos), tiotropio se asoció a:
• Reducción del riesgo de eventos cardiovasculares
• Reducción del riesgo de eventos cardiovasculares
fatales
• No incremento del riesgo de ictus
• Posible reducción del riesgo de IAM
• Precaución en pacientes con arritmias
64. La EMA revisó la documentación y concluyó que no se podía establecer
ninguna relación directa de estas muertes con sp respimat, que el fármaco
tenía un perfil de seguridad adecuado y se acordó que se reflejara en la
ficha técnica lo siguiente:
"Spiriva Respimat® frente a placebo en pacientes con EPOC muestra mejor
calidad de vida, menos exacerbaciones y mejor función pulmonar, pero se
observa un incremento de mortalidad por todas las causas con este fármaco
comparado con placebo. Este resultado se desprende de un análisis
retrospectivo de casos agrupados a partir de datos de tres ensayos de un año
de duración y un ensayo de 6 meses de duración con Spiriva® Respimat que
incluía 6.069 pacientes, encontrando un incremento no significativo en la
mortalidad por todas las causas (RR= 1,33; IC95% 0,93-1,92). En el análisis
posthoc por subgrupos de pacientes, se observó un significativo exceso de
mortalidad en pacientes con antecedentes de desordenes en el ritmo
cardíaco.“ Precaución en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco
65. Resultados:
Tiotropio Respimat® conlleva un incremento en el riesgo de
muerte por todas las causas (estadísticamente significativo)
respecto a:
• placebo (OR 1.51; 95% CI 1.06 to 2.19),
• tiotropio HandiHaler® (OR 1.65; 95% CI 1.13 to 2.43)
• LABA (OR 1.63; 95% CI 1.10 to 2.44)
• LABA-ICS (OR 1.90; 95% CI 1.28 to 2.86)
En relación a muerte cardiovascular, tiotropio Respimat
incrementa el riesgo (estadísticamente significativo) vs
• placebo (OR 2.07; 95% CI 1.09-4.16)
• tiotropium HandiHaler (OR 2.38; 95% CI 1.20-4.99),
• LABA (OR 3.04; 95% CI 1.48-6.55),
• LABA-ICS (OR 2.79; 95% CI 1.37-6.02)
• ICS (OR 2.39; 95% CI 1.18-5.12).
66. A la espera de…..
• Estudio aleatorizado, doble ciego que compara Spiriva HandiHaler 18 mcg
vs Spiriva RMT 2,5mcg vs Spiriva RMT 5mcg
• Objetivo: Comparar eficacia y seguridad de SpHH vs 2 dosis de Sp RMT
(2,5 y 5 mcg) en pacientes con EPOC
• Tiempo hasta la 1ª exacerbación
• Tiempo hasta la muerte (mortalidad por todas las causas)
• Pacientes incluidos: 17.250
• Inicio estudio: mayo 2010
• Duración: estudio denominado ”event driven” . Es decir , se para cuando
se alcanza un nº de eventos determinados (muertes)
• Previsión fin estudio: Abril 2013
68. • Medición de limitación del flujo
aéreo
• Valoración de la gravedad
Examen Físico
• Espirometria
• Radiografía de tórax.
• Prueba de reversibilidad de
broncodilatadores.
• Tomografía computarizada.
Exploración
Adicional
• Detección de déficit de alfa-
antitripsina.
Pruebas
Especiales
71. PRONOSTICO
Numerosos estudios demuestran una tasa en el fracaso del tratamiento
ambulatorio de las agudizaciones entre un 15 y 26%, lo cual se
traduce en ingreso hospitalario.
Por otro lado el 63% de los pacientes ingresados por exacerbación
reingresan en un año.
La función pulmonar y la desnutrición, (índice de masa corporal –IMC-
bajo) son factores pronóstico de mortalidad, ya que existe relación
entre la disminución del FEV1 y la necesidad de ingresar en UCI por
una exacerbación, y entre menor IMC e incremento de mortalidad.
Otras variables que se relacionan con mal pronóstico son la hipercapnia y la
hipertensión pulmonar.