MEDICINA INTERNA NAC

1. NOMBRE:
LILIBETH ESTEFANY FAJARDO
MEDINA
CURSO
DÉCIMO-PRIMERO “B”
MATERIA:
PPP EN MEDICINA INTERNA
DOCENTE:
DR. ALEXANDER HERNÁNDEZ

2. • Apellidos y Nombre: NN
• Edad: 22 Años
• Sexo: Femenino
• Etnia: Mestiza
• Religión: Católica
• Estado civil: Soltera
• Ocupación: Estudiante
• Residencia actual: Machala
• Residencia habitual: Machala
• Tipo de sangre: O RH +

3. ANTECEDENTES
PERSONALES
No refiere.
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
FAMILIARES
Padre : HTA
Madre: DMT-2
ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS
No refiere.

4. Ingreso: fiebre 39°C, tos con expectoración
verdosa, disnea a medianos esfuerzos, dolor
pleurítico

5. Paciente femenina de 22 años de edad, sin antecedentes patológicos personales,
refiere que hace aprox una semana inicia cuadro con tos seca, fiebre de 38°C,
dificultad respiratoria, pero que hace aprox 24 horas el cuadro se exacerba con dolor
pleurítico a nivel de hemitórax derecho, tos productiva de material tipo verdoso, y
con disnea de medianos esfuerzos, por lo cual acude a esta cada de salud, donde
posterior a su evaluación se decide su ingreso.

6. ❑ TOXICOLÓGICOS
No refiere

7. SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca 124 lpm
Frecuencia respiratoria 40 (presencia aleteo nasal)
Presión Arterial 99/56 mmHg
Temperatura 39
Saturación 94%
MEDIDAS
ANTROPROMETRICAS:
Talla: 1.65
Peso: 62 kg
IMC: 22.8 (Normal)

8. Examen somático general
o Apariencia general: algica
o Facies: ansiosa
o Biotipo: ectomorfo
o Estado nutricional: Normal
o Actitud: decúbito lateral, activo
o Deambula: si pero con dolor.

9. Examen físico regional topográfico
o Cabeza: normocefálico, hemicaras simétricas
o Ojos: isocóricos fotoreactivos con reflejo consensual presente
o Oídos: CAE permeable y pabellón auricular normal
o Nariz: fosas nasales permeables, con secreción de material.
o Boca: mucosas orales húmedas, labios secos, lengua saburral
o Cuello: Móvil, simétrico, sin masas palpables
o Piel: Normotensa, hipertérmica, normoelástica
o Uñas: llenado capilar < 4 segundos
o Cabello: buena implantación, no desprendible a la tracción

10. RESPIRATORIO
INSPECCIÓN Simétrico, móvil, sin presencia de lesiones.
PALPACIÓN expansibilidad disminuida de hemitórax derecho, frémito aumentado.
PERCUSIÓN matidez en mitad inferior de hemitórax derecho
AUSCULTACIÓN murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes, ruidos
respiratorios hipofoneticos en Hemitorax derecho con bulosos
dispersos.

11. CARDIACO
INSPECCIÓN No se observa choque de punta
PALPACIÓN No palpa choque de punta
PERCUSIÓN Matidez cardiaca
AUSCULTACIÓN R1-R2 sincrónicos con el pulso, no se auscultan soplos cardiacos

12. DIGESTIVO
INSPECCIÓN Abdomen sin distención. Ausencia de cicatrices, escaras o tatuajes.
PALPACIÓN
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda
PERCUSIÓN Matidez hepática y timpanismo colónico
AUSCULTACIÓN Ruidos hidroaéreos normales
GENITOURINARIO
INSPECCIÓN No valorado
PALPACIÓN Puntos ureterales negativos
PERCUSIÓN Puño percusión negativa
AUSCULTACIÓN Sin soplos

13. SOMA (EXTREMIDADES)
INSPECCIÓN Simétrico, móviles sin presencia de lesiones
PALPACIÓN No se evidencia edema en miembros inferiores ni superiores
SISTEMA NERVIOSO
Vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Glasgow 15/15.

15. Síndrome Inflamatorio Respuesta
sistémica:
Temperatura: >38º o < 36º
Frecuencia Respiratoria: > 20 rpm
Frecuencia Cardiaca: > 90 lpm
Glóbulos blancos: >12.000 < 4.000
NÁLISIS SINDRÓMICO:

16. Síndrome condensativo pulmonar:
Fiebre, puntada de costado, tos, expectoración, disnea,
quebrantamiento general, mialgias, hemoptisis, cefalea,
facies febril, rubicunda, taquipnea, taquicardia;
disminución de la movilidad respiratoria del lado de la
afectación, aumento de las vibraciones vocales si existe
bronquio permeable, matidez percutoria, disminución del
murmullo vesicular, estertores crepitantes, sibilancias,
soplo tubario, pectoriloquia y pectoriloquia afona.
NÁLISIS SINDRÓMICO:

18. Condensación
pulmonar

20. • Infecciosa: (Neumonías)
• Inflamatoria
• Tumoral
• Circulatorias
• Por privación de aire: Atelectasia
• Otras
NÁLISIS NOSOLOGICO

21. NEUMONÍA
Tipica S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarralis
Atipicas Mycoplasma Pneumonia, Virales, Chlamidia
Pneumoniaeo Psitacci, Legionella Pneumophilia.
Aspirativas Gram -, anaerobios
Intranosocomiales
Gram – Klebsiella, enterobacter, E coli, Pseudomona
Gram + S. Aureus
Parasitarias Ancilostoma, Amebiasis
NÁLISIS NOSOLOGICO

26. LAN DIAGNÓSTICO

27. HEMOGRAMA
Rx DE TÓRAX
CULTIVO SIMPLE DE ESPUTO
GASOMETRIA
CURB 65/ SMART-COP
HISOPADO- PCR COVID-19
LAN DIAGNÓSTICO

28. LAN DIAGNÓSTICO

29. LAN DIAGNÓSTICO

30. Resultado: S. Pneumoniae
LAN DIAGNÓSTICO
Resultado: Negativo

31. LAN DIAGNÓSTICO

32. Aislamiento en hospitalización
Control de signos vitales c/6h
Terapia respiratoria TID
Posición decúbito Prono
Nada por Vía Oral
Medidas antitromboticas y
antiescaras
LAN TERAPEUTICO

33. LAN TERAPEUTICO

34. LAN TERAPEUTICO

35. Farmacológico
• Solución salina 0.9% 30 gotas min
• Ceftriaxona 1g c/12h IV x 7 días
• Paracetamol PRN
• Oxigeno 8ltr
• Nebulizaciones 20gotas salbutamol
LAN TERAPEUTICO

36. 1, Rozman C, Cardellach F. Farreras-Rozman. Medicina Interna. 19th ed. Barcelona:
Elsevier España; 2020.
2. Comité Nacional Conjunto. Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes.
3. Martín AA, Moreno-Pérez D, Miguélez SA, Gianzo J., García ML, Murua K, Leon ML,
Almagro CM. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas
complicadas. An Pediatr (Barc).
4. ALAT CE. Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT). [Online].; 2022 [cited 2022
Mayo 03. Available from: https://alatorax.org/pt/eventos/ats-2022.