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1. CASOCLINICO
Dra.VioletaValderramaAlarco
MRMedicinaIntensiva

2. ANAMMESIS
Y FILIACION
TIPO DE ENTREVISTA: ANAMNESIS INDIRECTA Y CONFIABLE
 Nombres y Apellidos  S.M.T.
 Edad  30 AÑOS
 Sexo  FEMENINO
 Raza  MESTIZO
 Estado Civil  CONVIVIENTE
 Religión  CATOLICA
 Grado de Instrucción  SECUNDARIA
 Ocupación  AMA DE CASA
 Fecha y Lugar de nacimiento  03 MAYO DE 1990
 Procedencia  TRUJILLO
 Domicilio  PUERTITO ARGENTINO LOTE 14 EL PALOMAR

3. HISTORIA
MÉDICA
ANTERIOR
. TIPO DE ENTREVISTA: ANAMNESIS DIRECTA Y CONFIABLE
 Inmunizaciones: completos durante niñez según calendario de vacunacion nacional.
 Antecedentes Fisiológicos (Parto, crecimiento y desarrollo, pubertad): Sin alteraciones,
 Antecedentes familiares:familiares por linea materna padecen de diabetes mellitus.
 Enfermedades previas definidas:
ENFERMEDADES PREVIOS
• DM2:Hace 07años
diagnosticada en sexto mes de
embarazo de su tercera
gestacion tratado inicialmente
con METFORMINA 850MG
01 TAB C 12H posteriormente
al año de iniciar Tratamiento
cambia a Insulina NPH 10UI
mañana y 12 UI noche
IRREGULAR
• covid 19: Asintomatico
marzo 2020 por prueba
rapida.

4.  Intervenciones quirúrgicas, traumatismo, transfusiones:
2CST anteriores previos:1circular de cordon y 2cst anterior una vez
1hijo peso 2700gr , 2do hijo peso 3500gr ,3er hijo peso 3800gr
 Reacción alérgica a medicamentos o alimentos: No refiere alergia a
medicamentos o alimentos
 Medicamentos de uso habitual :Insulina NPH 10UI mañana y 12UI noche
 Uso y abuso de sustancias tóxicas: Niega
 Perfil personal actual (Grado de dependencia): Independencia

5. ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha de ingreso  13.02.21 Fecha de ingreso (HOSPITALIZACIÓN)  19.02.21
Perfil personal actual (Grado de dependencia): Independiente
TE: 6dias Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
6.d.a.i:Paciente refiere que presenta malestar general por lo que acude
a farmacia donde donde le indican anlagesicos antipireticos y
relajantes musculares por lo que cede fiebre y malestar general
desaparece.
2.d.a.i.:Paciente acude al centro de salud en santiago de chuco pues
presenta malestar general exacerbacion de sintomatologia antes
descrita. Es hospitalizada en dicho centro de salud por presentar
hiporexia vomitos de tipo alimenticio y disuria ,le administran una
dosis de amikacina mas ceftriaxona endovenosa al no ver mejoria lo
refieren.
d.i.:La paciente ingresa al servicio de emergencia del hvle por
presentar disnea ,malestar general y sensacion de alza termica
asociado a hipotencion motivo por el cual pasa a la unidad de shock
trauma , se decide iniciar vasopresores y se plantea la hipotesis
diagnostica de CAD Y SEPSIS FOCO URINARIO.

7.  poner la foto de 14/03 emergencia

11.  HALLAZGO DESCRITO EN EVOLUCION DE EMERGENCIA:FECHA
THEM DETORAX CON EFUSION PULMONAR BILATERAL MAS
PATRON HILIOFUGAL INDETERMINADO PARA COVID 19
 CON SIGNOS DE CONSOLIDACION EN 1/3 MEDIO DE AMOS
HTS MAS EFUSION PLEURAL BILATERAL CON EFUSION LEVE
PERICARDIO.
 VIDEO

12. 13.02 17.02 18.02 25.02
GLU 246 211 142 83
FA 608 1017
GGT 91 294 96
TGO 13 23 17
TGP 17 22 11
K 3.8 3.1 2.4
Na 136 135 137
UREA 33 25 31 22
ALB 3.66 2.75 3.20
AMILA 16
BT 0.93 0.86 0.61
BD 0.60 0.46 0.19
CREAT 0.84 0.65 0.53 0.55
TP 16.7 14.10
INR 1.47 1.21
PCR 46.62

13.  ASPECTO GENERAL:
Paciente consciente,REG REH REN alerta, orientado en tiempo, espacio y persona,
cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal
preferencial, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo
nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa
limpia y fresca y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho
 PIEL,TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
A la inspección, piel hidratada, no se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas
hipopigmentadas en piel del rostro;no edemas . Cabello con abundantes acorde con su
edad y raza. A la palpación, piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena
implantación.
 LINFÁTICOS:
No Adenopatías palpables (cervicales, axilares, inguinales).
EXAMEN CLÍNICO HOSPITALIZACION
T°  36.0 °C
FC  71 lpm
FR  21 rpm
SatO2  97%
(FiO2: 21%)
PA  100 /70 mmhg

14. CABEZA, CUELLO:
A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero
cabelludo, cabello opaco y abundante, A la inspección del cuello, se observa simetría,
forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos,
hundimientos, nodulaciones. NO evidencia ingurgitación yugular A la palpación de la
cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni
hundimientos craneanos, cabello de buena implantación A la palpación del cuello, no se
perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación del tiroides (De quervain,
Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la auscultación de la cabeza no se auscultan
soplos.
Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la
región palpebral ni ptosis. No hay signos de, pterigion, pinguecula, enoftalmos,
exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas.
Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se disponía
de estas. Prueba de confrontación por campimetría, sin alteraciones en la acomodación.
Reflejos pupilares a la luz directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no
realizado.

15. Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de
lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Prueba del bisbiseo y voz
hablada positivas, en ambos oídos.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia
de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de
rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color
rosado, con pequeñas cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal,
sin signos de epixtasis.
Boca: A la inspección externa se observan labios sin signos de xerostomía y si
palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis,
sialorrea. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal.
Ausencia de gingivorragia,no lesiones en carrillos, aftas, glosodinia,
macroglosia, microglosia.
Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sin alteración en la
frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. Drenaje
venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de
Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado
capilar.

16. Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones. A la inspección activa,
Se observa respiración taquipneica , con buena expansibilidad. No se visualiza el PMI.
 A la palpación, PMI, localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular del
mismo lado. De igual manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los
campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos
dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del tórax.
 A la percusión matidez a la percusion en base pulmonar derecha.
 A la auscultación, murmullo vesicular disminuidos en tercio inferior de hemitorax derecho , con crepitos
difusos bilaterales en 2/3 inferiores de ACP.No uso de musculos accesorios.

17. APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: normales
Palpación: Pulsos periféricos presentes (pedio, tibial posterior, poplíteo,
inguinal) de moderada intensidad y amplitud
Auscultación: RCRR, NO SE AUSCULTAN SOPLOS
GENITOURINARIO:
PPL :Negativo
PRUV: Negativo
GINECOLOGICO
Ala inspección se observan placas eritematosas de bordes circinados con
pustulas satelitales en región vulvar .

18.  Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico,
globoso por panículo adiposos, con presencia de cicatrices. No se observa
circulación colateral. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración de
predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. Ausencia de latido
abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección
activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni
eventraciones ni hernias. A la auscultación ruidos hidroaereos conservados. A la
percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda,
timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la
palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared
en general. A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de
visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos
de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y ureterales negativos

19.  Sistema musculo-esquelético:
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni
alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia de
masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia,
Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni hipo o
hipertonías.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o
secundarias de la piel.
Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como
de realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha. Movimientos
anormales: no se observan ningún tipo de movimientos anormales, tales
como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distonía, tics,
atetosis, distonias, estereotipos, entre otros.

20. Sistema neurológico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente
consciente con una puntuación de 15/15. Examen mental
-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera
lógica y adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de
escolaridad sin dificultades.
-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja información
adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos
recientes. -Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y situaciones.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o
delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.

21. Evaluación de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No
hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presente
normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza
visual para los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo
de acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales. VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la
comisura labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las
cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo
realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la
paciente. IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la
úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los
hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.

22. Problemas de salud
1.IRA TIPO I RESUELTA.
2.CONSOLIDACION PULMONAR BILATERAL
3. DM TIPO 2 DESCOMPENSADA CON COMPLICACIONES
CRONICAS – NEUROPATIA DIABETICA
4. CAD SEVERA
5. SEPSIS A FOCO URINARIO GERMEN NO IDENTIFICADO.
6. SHOCK SEPTICO RESUELTO ASOCIADO A P5
1.NAC BACTERIANA VS NAC VIRAL
2.DM GESTACIONAL VS LADA

24. `+
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