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1. HOSPITAL GENERAL TEÓFILO DÁVILA
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
CASO CLINICO
HTD
HOSPITALTEÓFILODÁVILA
Departamento declínica
01–Marzo– 2023
Internos:
• Gabriela Yandún
• Carlos Tapia
• Stalin Loayza
1

2. CASO CLINICO

3. HTD
HOSPITALTEOFILDAVILA
departamentodeclínica
Datos de Filiación
• Edad: 51 años
• Sexo: femenino
• Etnia: Mestizo
• Religión: Testigo de Jehová
• Instrucción: Secundaria incompleta
• Ocupación: Ninguna
• Estado civil: Viuda
• Lugar de Residencia actual: Piñas
• Lugar de Residencia ocasional: Piñas
• Lugar de nacimiento: Piñas
• Información: Directa
• Fecha de ingreso: 23/02/2022
2

4. HÁBITOS
No tóxicos
• Alimentación: mixta 3 veces/día.
• Micción: 5 veces/día
• Defecación: 1 vez/día
Tóxicos:
EXPOSICION AL HUMO DE BIOMASA POR 6 AÑOS, EXPOSICION A AVES DE CORRAL
POR 2 AÑOS.
CONDICIÓN SOCIO-ECONOMICA: casa propia, cuenta con todos los servicios básicos.
En el 2015 vivió en casa de madera expuesta a la humedad.
SUBJETIVO
HTD
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Departamentodeclínica
4

5. HTD
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Departamentodeclínica
SUBJETIVO
5
• Disnea y tos crónica desde el 2015 (pruebas anuales de TB negativas)
• Tuberculosis Pulmonar(2021/junio-noviembre), tratamiento culminado en C.S. Patria Nueva
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica iniciando tratamiento el 27/12/2022 con Itraconazol 200mg
VO c/12h y Prednisona 30mg VO QD.
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLOGICOS
• Padre fallecido con HTA
• Madre HIPOTIROIDISMO, HTA
• Hermana Nefrectomizada por causa desconocida
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
FAMILIARES
• Hemorroidectomia hace 4 años
ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS

6. 7
EVOLUCIÓN
HTD
HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
Departamento de clínica
2015
BAAR (-)
TTO NEUMONIA
2017
BAAR (-)
TTO NEUMONIA
2020
BAAR (-)
TTO NEUMONIA
2021
BK (+)
TTO
2022
BRONCOSCOPIA:
Pseudomona A
IgM: 10,8
Esputo: Negativo
XPERT: (-)
BACILOSCOPIA:)(-)
CULTIVO OGAWA KUDOH:
2023
BAAR (-)
BK(-)
COVID (-)
HEMOPTISIS
Tos, expectoración, escalofríos, sensación de alza térmica
CULTIVO: Pseudomona
Aeuriginosa
ANA: 1,235
ANCAC: 1,60
ANCA P: 1.63
SCC: 2,5
2018
IgE: 469
Cultivo:
Klebsiella
TAC
BRONQUIECTASIA SOBREINFECTADA
NEUMONIA POR PSEUDOMONA
NEUMONIA
XPERT/BAAR
(-)
EOS: 6,4%
IgE: 1043
Inmunológico: Aspergillus
fumigantus

7. SUBJETIVO
3/36
MOTIVO DE
CONSULTA
• Disnea
• Hemoptisis
• Edema
• Dolor torácico
HTD
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3
Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 7 días de evolución
caracterizado por disnea de pequeños esfuerzos que se atenúa con el reposo, de
inicio súbito y evolución continua, concomitantemente al cuadro se asocia dolor
torácico de moderada intensidad (7/10 en escala EVA) y de tipo opresivo,
además refiere tos productiva de esputo hemoptoico, edema facial, edema de
miembros inferiores y miembros superiores, diaforesis motivo por el cual acude
a esta casa de salud EL 23/02/2023, en compañía de familiar donde tras
valoración se decide su ingreso.
ENFERMEDAD
ACTUAL

8. OBJETIVO
AparienciaGeneral: Regular
Facies: Compuesta
Biotipo: Endomorfo
Estado nutricional: sobrepeso
Piel: Normotérmica, turgencia conservada, llenado capilar < 2s
Cabeza: Normocefálica.Cabello fino, correcta implantación de acuerdo a su edad.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable
Ojos: Pupilas isocóricas reactivas a la luz, escleras anictéricas.
Nariz: fosas nasales permeables
Boca: Mucosas orales semihúmedas,
Cuello: Móvil, simétrico, sin adenopatías palpables.
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6
SIGNOSVITALES:
TA: 140/90 mmHg PAM: 106 mmHg FC: 98 lpm FR: 28 rpm Tº: 36,5 ºC SatO2: 87%
PESO: 62,8kg Talla: 1.57m IMC: 25,5 Cintura: 91 cm Cadera: 111 cm ICC: 0,81

9. OBJETIVO
HTD
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Departamentodeclínica 8
Tórax: Simétrico sin evidencia de lesione, elasticidad y expansibilidad conservada. Campos
pulmonares hipo ventilados, murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes bibasales,
subescapulares de predominio derecho.
Corazón: Ruidos cardiacos aumentados en frecuencia. R1 y R2 sincrónicos con el pulso. Sonoridad
pulmonar conservada.
Abdomen: Globoso, blando doloroso a la palpación en epigastrio, timpanismo conservado, RHA
presentes.
Genito-Urinario: Genitales femeninos normales, puntos ureterales negativos, puño percusión
negativo., no se ausculta soplo en arteria renal.Tacto rectal no valorado.
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservado, presencia de edema, signo de Godet positivo
ENE: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15. O: 4,V:5, M:6

10. LABORATORIOS

11. 8
23/02/2023 24/02/2023 26/02/23
LEUCOCITOS 13,41 13,16
NEUTROFILOS 86,9% 72,9%
HB 11,8 11,4
HTO 36,1 35,7
GLUCOSA BASAL 222 129
COVID POSITIVO
FERRITINA 423
DIMERO D 0,70
IgE TOTAL 529,3
NA/K/CL 144/2,8/110
HB1AC 7,5
LABORATORIOS

12. HTD
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LISTA PROBLEMAS
• Disnea
• Hemoptisis
• Dolor torácico
• Tos
SINTOMAS SIGNOS
Sobrepeso + exposición a humo de leña y al humo
de carbón, neumonías a repetición
PROBLEMAS
9
o Edema
o Taquipnea
o Palidez
o Mucosas orales secas
o Abdomen globoso
o Diaforesis

13. ANÁLISIS SINDRÓMICO
SINDROME PARENQUIMATOSO PULMONAR

14. SINDROME CAVITARIO
4
ANALISIS SINDROMICO
SUROS. SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001
HTD
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SINTOMAS
Tos con expectoración numular
SIGNOS
• Retracción y disminución de movilidad
respiratoria
• Sonoridad disminuida
• Frémito aumentado
• Timpanismo si la cavidad es grande
• Soplo tubárico, cavitario o anforico
• Pectoriloquia o metalofonia
10

15. SINDROME
OBSTRUCTIVA
1
ANALISIS SINDROMICO
SUROS. SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001
HTD
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SINTOMAS
• Disnea
• Tos productiva
• Dolor torácico
SIGNOS
• Hemoptisis
• Frémito disminuido
• Cifosis dorsal y curvatura anormal del esternón
• Aleteo nasal, uso de musculatura accesoria
• Cianosis
• Taquipnea
• Hipersonoridad global
• Murmullo vesicular disminuido
11

16. SINDROME
CONDENSATIVO
PULMONAR
2
ANALISIS SINDROMICO
SUROS. SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001
HTD
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SINTOMAS
• Dolor torácico
• Disnea
• Tos y expectoración
SIGNOS
• Polipnea
• Cianosis
• Fremito vocal incrementado
• Broncofonia y pectoriloquia afona
• Movilidad respiratoria disminuida
• Murmullo vesicular abolido
12

17. SINDROME INTERSTICIAL
3
ANALISIS SINDROMICO
SUROS. SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001
HTD
HOSPITALTEÓFILODÁVILA
Departamentodeclínica
SINTOMAS
• DISNEA
• TOS NO PRODUCTIVA
SIGNOS
Hipocratismo digital
Estertores crepitantes
13

18. ANÁLISIS
TOPOGRÁFICO
HTD
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Departamentodeclínica 14

19. SINDROME OBSTRUCTIVO
1
SINDROME INTERSTICIAL
3
SINDROME CONDENSATIVO PULMONAR
2
3 SINDROME CAVITARIO
15

20. ANÁLISIS
ETIOLÓGICO
HTD
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Departamentodeclínica 16

21. SINDROME CAVITARIO
Tuberculosis
Neumoconiosis
17

22. ETIOLOGIA
18
Rozman,C., & Cardellach, F. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. (19 ed.).Elsevier Health Sciences.
ENFISEMA
EPOC
BRONQUITIS
CRONICA

23. SINDROME CONDENSATIVO
PULMONAR
ASOCIADO A UN PRIOCESO
INFLAMATORIO
Neumonía
19

24. 20
Rozman,C., & Cardellach, F. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. (19 ed.).Elsevier Health Sciences.
SINDROME INTERSTICIAL
Aspergilosis
Histoplasmosis

25. PLAN DIAGNÓSTICO
Rozman,C., & Cardellach, F. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. (19 ed.).Elsevier Health Sciences.
HTD
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HEMOGRAMA COMPLETO, PERFIL RENAL Y
HEPATICO, IONOGRA, GASOMETRIA ARTERIAL
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ESPUTO,
21
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA
ESPIROMETRIA.
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ESPUTO, CULTIVO
GENEXPERT , MARCADORES TUMORALES

26. TAC SIMPLE DE TORAX
NOVIEMBRE 2021
22

27. TAC SIMPLE DE TORAX
ENERO 2022
23

28. TAC SIMPLE DE TORAX
FEBRERO 2022
24

29. TAC SIMPLE DE TORAX
MARZO 2022
25

30. TAC SIMPLE DE TORAX FEBRERO 2023
26

31. 27

32. HTD
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Departamentodeclínica
TRATAMIENTO
28
ANFOTERICINA B SISTEMICA
PROTECTOR GASTRICO
CORTICOIDES SISTEMICOS
SUPLEMENTOS VITAMINICOS
MUCOLÍTICO

33. 29

34. GRACIAS
HTD
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Departamentodeclínica 30