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Caninos incluidos

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capitulo 14 cosme gay escoda

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Caninos incluidos

  1. 1. CANINOS INCLUIDOS. PATOLOGÍA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO C.D. Luis Alexis Dávila Erives C.D. Gerardo Portillo Palma Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza González, José Ma Herráez Vilas Cap. 14 Centro Mexicano en Estomatologia 1
  2. 2.  Los caninos incluidos son aquellos que no erupcionan, y permanecen dentro del maxilar más allá de su edad de erupción normal, a pesar de tener la raíz completamente formada. Centro Mexicano en Estomatologia 2
  3. 3.  Inicialmente el interés primordial era el realiza la extracción del canino incluido por su relación con las diferentes patologías que se pudiera llegar a presentar.  Hoy en día se ha modificado esta idea, por lo que se han desarrollado diferentes técnicas para llevar el canino incluido a la cavidad oral y darle su función principal. Centro Mexicano en Estomatologia 3
  4. 4.  Se opto por un estudio precoz establecido a los 12-13 años para prevenir la inclusión.  Rx, cefalometrias, TAC, etc. Centro Mexicano en Estomatologia 4
  5. 5. Epidemiologia  En la distribución según la frecuencia de inclusión de los diversos dientes encontramos, según la mayoría de los autores, el canino superior en segundo lugar, tras el tercer molar inferior, según Berten-Cieszynski (citado por Ries Centeno) con una frecuencia del 34%, y del 4% para los inferiores. Centro Mexicano en Estomatologia 5
  6. 6. Etiología  La inclusión del canino inferior tiene las mismas causas que en los demás dientes.  Sin embargo la inclusión en canino superior es mayor. Centro Mexicano en Estomatologia 6
  7. 7. Preferentes al canino sup.  Involución de los maxilares (hipoplasia), lo que ocasiona un conflicto de espacio a los dientes o discrepancia óseo-dentaria.  Posición anatómica próxima a la soldadura de dos procesos embriológicos vecinos, la premaxila y el proceso maxilar superior lateral. Centro Mexicano en Estomatologia 7
  8. 8.  Trayecto de erupción largo y complejo, con orientación a menudo desfavorable.  Está claro que la posibilidad de desviarse de su curso eruptivo normal aumenta en proporción directa a la distancia que debe recorrer. Además el primer premolar y el incisivo lateral erupcionan antes que él, de ahí que descienda con más dificultad y que pueda encontrar una falta de espacio para su ubicación definitiva. Centro Mexicano en Estomatologia 8
  9. 9.  Anomalías del "gubernaculum dentis", que no se corresponde con el vértice cuspídeo. Actualmente esto se explica por la acción contrapuesta de dos fuerzas: el crecimiento anteroposterior del seno maxilar y el posteroanterior de la premaxila. Centro Mexicano en Estomatologia 9
  10. 10.  Estos factores, unidos a la tardía erupción del canino permanente, explicarían razonablemente la incidencia de los trastornos de erupción del canino superior. De una forma gráfica, el canino llegaría tarde a una arcada en la que, en ocasiones, se han ido disponiendo los dientes vecinos con anterioridad Centro Mexicano en Estomatologia 10
  11. 11. Anomalías secundarias  Patología tumoral. La presencia de odontomas u otros tumores odontogénicos relativamente frecuentes supondrían también un freno a la normal erupción del canino.  Traumatismos. Una lesión del canino permanente en su etapa de germen, de los dientes vecinos (incisivos y bicúspides) o del hueso adyacente alteraría su trayecto y la corona se impactaría contra cual quiera de esas estructuras lo que impide su normal erupción. Centro Mexicano en Estomatologia 11
  12. 12.  Alteraciones de los incisivos laterales. La alta frecuencia de incisivos laterales hipoplásicos, cónicos o agenésicos en pacientes con caninos superiores incluidos, se explicaría por la incapacidad del incisivo lateral de actuar de guía de la erupción del canino, o porque ambas anomalías estarían causadas por la misma alteración de la lámina dental.  En un estudio de Brin y cols, el 43% de los caninos incluidos situados por palatino se asocian con ausencia o anormalidades de los incisivos laterales.  Finalmente, según lo expuesto anteriormente, podemos atribuir a la inclusión del canino superior un origen genético (herencia multifactorial poligénica). Centro Mexicano en Estomatologia 12
  13. 13. Patogenia CONSIDERACIONES ANATÓMICAS  El canino superior, desde su etapa de germen, se dispone en el interior de una encrucijada anatómica. Las características de la región canina del maxilar superior son las de un espacio restringido, constituido por hueso compacto, mucosa gruesa y cuyos límites corresponden a orificios vecinos en el cráneo. Centro Mexicano en Estomatologia 13
  14. 14.  Apical al canino, el suelo del seno maxilar, y por medio de éste, el reborde orbitario inferior. Arriba y adentro, la apófisis ascendente del maxilar superior que, a su vez, constituye el borde lateral del orificio piriforme.  Por abajo la bóveda palatina y el canino temporal por medio de su raíz.  Por delante, la cortical ósea externa que constituye la pared vestibular de la región que, en caso de erupción normal, constituirá la eminencia canina, fosa canina, la apófisis piramidal del maxilar superior.  Por distal, la raíz del primer premolar.  Por mesial, la raíz del incisivo lateral, el margen lateral del orificio piriforme y, a distancia, el conducto nasopalatino. Centro Mexicano en Estomatologia 14
  15. 15. CONSIDERACIONES MECÁNICAS  Teniendo en cuenta los factores citados y las características anatómicas de la región canina, podemos comprender los fenómenos que se producen en la inclusión del canino superior. Al migrar la corona hacia la cavidad bucal por acción de las fuerzas eruptivas, hallará en su camino los diversos obstáculos citados en el anterior apartado, y se produce la impactación. Por el mismo mecanismo, se ocasionaría la erupción ectópica del canino.  Estos fenómenos mecánicos son, a su vez, el origen de los signos indirectos de inclusión del canino superior, la impactación del canino superior contra los dientes vecinos, según los casos, dará origen a desplazamientos e incluso lesiones de éstos, que se manifestarán clínicamente como malposiciones, episodios dolorosos o alteraciones infecciosas. Centro Mexicano en Estomatologia 15
  16. 16. Estudio clínico-radiológico  CLASIFICACIÓN ANATÓMICA  La localización de la inclusión es mucho más frecuente en el maxilar superior que en la mandíbula, con un 90% de casos de inclusión del canino superior y un 10% restante correspondiente al canino inferior.  Referiremos a continuación las distintas posiciones que adoptan los caninos superiores en los tres planos del espacio, así como su frecuencia basándonos en los estudios publicados por Fleury y cols. Los resultados de otros autores están en un 60-80% para las inclusiones por palatino y un 5-10% para las posiciones intermedias. Centro Mexicano en Estomatologia 16
  17. 17. Centro Mexicano en Estomatologia 17
  18. 18. Y por ultima  10 a 45% es mixta, con la corona en vestibular y la raíz hacia el lado palatino o viceversa Centro Mexicano en Estomatologia 18
  19. 19.  Los factores etiológicos influyen en la posición del canino incluido: así la inclusión vestibular suele ser consecuencia de una hipoplasia del maxilar superior, acortamiento de la longitud de la arcada dentaria o a un exceso de tamaño del canino.  La inclusión palatina suele tener su etiología en factores hereditarios, ectopia folicular, defectos de la reabsorción del canino temporal, hipoplasia o agenesia del incisivo lateral u otras causas como la presencia de quistes, tumores, fisuras labio alvéolo- palatinas, etc. Centro Mexicano en Estomatologia 19
  20. 20. EXPLORACIÓN CLÍNICA  La erupción del canino superior se produce normalmente alrededor de los 11,5 años, pero el diagnóstico de su inclusión se suele hacer de forma tardía y esto puede comprometer el resultado final del tratamiento.  Uno de los rasgos característicos de la inclusión del canino superior es la ausencia de sintomatología en la gran mayoría de los casos (80%).  Sólo en el 20% de los casos, la presencia de la inclusión se acompañará de complicaciones. Centro Mexicano en Estomatologia 20
  21. 21.  Localizaciones del canino superior incluido. (A) Vista lateral. (B y C) Visión oclusal. V (vestibular), M (posición intermedia, vestíbulo-palatina o palato-vestibular), P (palatina próxima o alejada de los dientes). Centro Mexicano en Estomatologia 21
  22. 22.  Localizaciones del canino inferior incluido. (A) Vista lateral. Centro Mexicano en Estomatologia 22
  23. 23.  (B) Visión oclusal. V (vertical), O (oblicua), HV (horizontal en vestibular), HL (horizontal por lingual), M (posición intermedia). Centro Mexicano en Estomatologia 23
  24. 24.  Canino inferior izquierdo incluido en posición heterotópica. Centro Mexicano en Estomatologia 24
  25. 25. INSPECCIÓN  Una inspección detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas dentarias, como en toda la patología que tratamos, puede conducirnos a la sospecha de la presencia de inclusión de los caninos.  Presencia del canino temporal en la arcada dentaria. En el paciente adolescente (14-15 años), este signo es uno de los más orientativos, ya que tan sólo dos fenómenos pueden conducir a esta situación: la agenesia (muy rara) y la inclusión del canino permanente. Centro Mexicano en Estomatologia 25
  26. 26. espacio necesario para la correcta ubicación de un canino permanente es de 8 ± 2 mm;  Persistencia del espacio que debería ocupar el canino permanente. Con frecuencia, la resultante mesial de fuerza hará que se cierre el espacio ocupado por el canino temporal tras su caída Centro Mexicano en Estomatologia 26 Canino superior incluido. (A) Persistencia del espacio que debería ocupar el canino permanente. (B) Detalle de la ortopantomografía del paciente.
  27. 27. INSPECCIÓN  Desplazamiento de los dientes vecinos  Relieves de la mucosa  Fístulas  Cambios en la coloración de los dientes vecinos Centro Mexicano en Estomatologia 27
  28. 28. Palpación  A menudo, una cuidadosa palpación, en el caso del canino superior en posición palatina, pondrá en evidencia el relieve de la mucosa antes comentada en la porción más anterior del paladar  usualmente se trata de la raíz desplazada del incisivo lateral o del primer premolar  La palpación de un abultamiento por vestibular o bien por lingual en el caso de un canino inferior, corresponderá casi de manera definitiva a la corona del diente incluido. Centro Mexicano en Estomatologia 28
  29. 29.  La percepción de fluctuación nos indicará la presencia de fenómenos infecciosos sobreañadidos, que muchas veces son muy evidentes clínicamente  Si la fluctuación se presenta tanto en el lado vestibular como en el palatino, nos indicará una pérdida ósea muy importante de origen infeccioso o tumoral. Centro Mexicano en Estomatologia 29
  30. 30.  Radiología  Radiografía panorámica de los maxilares,  Radiografía periapical,  Proyecciones de Bellot,  de Simpson,  Tangencial de Moreau, Telerradiografía  lateral de cráneo, etc. Centro Mexicano en Estomatologia 30
  31. 31. Información a considerar  Posición respecto de la arcada dentaria en los tres planos del espacio.  Relación con los dientes vecinos (incisivos y premolares) y con las estructuras anatómicas vecinas importantes (seno maxilar, agujero palatino anterior, fosas nasales, agujero mentoniano, etc.).  Orientación y situación de la corona y el ápice. Centro Mexicano en Estomatologia 31
  32. 32.  Complicaciones con significación radiológica (infecciosas, tumorales, mecánicas).  Estado de las estructuras periodontales (hueso alveolar, ligamento periodontal, presencia o no de anquilosis).  Forma y tamaño del diente, especialmente de la raíz por la posibilidad de que exista una curvatura radicular y la localización de la corona y sus cúspides.  El tipo de tejido óseo que rodea el canino incluido. Centro Mexicano en Estomatologia 32
  33. 33. Centro Mexicano en Estomatologia 33
  34. 34.  para determinar la posición del canino incluido respecto de la arcada dentaria, deberemos aplicar otras proyecciones complementarias.  No obstante, el canino incluido por palatino, al encontrarse más alejado de la película, aparecerá más grande y menos nítido que el canino contralateral. Centro Mexicano en Estomatologia 34
  35. 35. Radiografía panorámica de los maxilares (ortopantomografía)  Presencia de la inclusión.  Relación del diente incluido con el seno maxilar, fosas nasales, dientes adyacentes, etc.  Presencia de patología asociada (quistes, tumores, osteítis, sinusitis, etc.).  Desplazamientos y lesiones en los dientes vecinos. Centro Mexicano en Estomatologia 35
  36. 36. Centro Mexicano en Estomatologia 36
  37. 37.  Relación plano oclusal-diente incluido (ángulo a) Centro Mexicano en Estomatologia 37
  38. 38.  Estudio del plano de reubicación. Centro Mexicano en Estomatologia 38
  39. 39.  Valoración de la discrepancia radiológica sagital del diente incluido respecto al espacio necesario. Centro Mexicano en Estomatologia 39
  40. 40.  Valoración del plano sagital mesiodistal necesario para la colocación del diente incluido en la arcada dentaria. Centro Mexicano en Estomatologia 40
  41. 41.  Métodos cefalométricos de estudios de los caninos incluidos. (A) Medición del ángulo (3. (B) Valoración de la calcificación radicular en relación con la edad dentaria. (C) Relación de vecindad del canino incluido con el seno maxilar. Centro Mexicano en Estomatologia 41
  42. 42. Radiografía oclusal  Radiografías oclusales. (A) Proyección oclusal anterior o técnica de Bellot. (B) Proyección oclusal vértex o técnica de Simpson. (C) Proyección oclusal verdadera. Centro Mexicano en Estomatologia 42
  43. 43. Centro Mexicano en Estomatologia 43
  44. 44. Radiografía periapical  sólo observaremos relaciones en el plano frontal  Morfología  Distancia entre el diente incluido y el proceso alveolar  Dirección del canino  Existencia de patología asociada de los dientes vecinos  Estructura y densidad del hueso alveolar adyacente  Quiste folicular asociado  Presencia de anquilosis  Presencia de reabsorción del canino y/o de los dientes vecinos  Dientes supernumerarios.  Tumores Centro Mexicano en Estomatologia 44
  45. 45. Centro Mexicano en Estomatologia 45
  46. 46. Técnica doble  Se basa en la denominada regla de Clark o "ley del objeto vestibular" Centro Mexicano en Estomatologia 46 Canino superior incluido por palatino, ya que al desplazar el foco de Rx hacia mesial la imagen del canino se desplaza en el mismo sentido.
  47. 47.  Ley del objeto vestibular aplicada al diagnóstico de la posición relativa de dos objetos.  (A) Proyección perpendicular donde ambos objetos aparecen superpuestos.  (B) Proyección distal en la que el objeto palatino se desplaza hacia distal y el vestibular hacia mesial.  (C) Proyección mesial en la que el objeto palatino se desplaza hacia mesial y el vestibular hacia distal. Centro Mexicano en Estomatologia 47
  48. 48.  Otra posibilidad es tomar dos radiografías periapicales de la misma zona, variando la angulación vertical del cono de rayos X unos 20°. Si el objeto de estudio está por vestibular se moverá en dirección opuesta al foco emisor de radiación (Langland y cols.) Centro Mexicano en Estomatologia 48
  49. 49. Radiografíasextrabucales  Para valorar las relaciones en el plano anteroposterior puede indicarse una placa radiográfica de perfil. Centro Mexicano en Estomatologia 49
  50. 50. Clínica de los caninos incluidos Centro Mexicano en Estomatologia 50  hallazgo ocasional  Uno de cada cinco pacientes presentará complicaciones asociadas que requerirán un estudio detallado y, ocasionalmente, un tratamiento complementario.  Mecánicas (rizolisis o desplazamiento de los dientes vecinos): 7% de los casos.  Infecciosas (accidentes de la erupción, necrosis de los dientes ve cinos, etc.): 14% de los casos.  Quiste folicular: 12% de los casos.  Neurológicas (neuralgia): 8% de los casos.
  51. 51. Complicaciones infecciosas mas comunes  Celulitis odontogénicas.  Absceso palatino.  Osteomielitis maxilar.  Sinusitis maxilar.  Afectación pulpar o periodontal de los dientes vecinos.  Infección focal. Centro Mexicano en Estomatologia 51
  52. 52. Pericoronaritis  Erupción oculta. Cuando el saco pericoronario se pone en contacto con la cavidad bucal a través de una comunicación imperceptible a sim ple vista pero que puede constituir la vía de contaminación del saco.  Decúbito. Por la colocación de una prótesis en un paciente con in clusiones dentarias sin hacer el preceptivo estudio radiológico previo.  Infección de un quiste folicular del canino incluido. Centro Mexicano en Estomatologia 52
  53. 53. Celulitis odontogénicas  La infección asociada con invasión del tejido celuloadiposo de relleno de la cara adoptará la forma de celulitis aguda circunscrita o difusa alta, con afectación del labio superior, mejilla y región infraorbitaria homolateral, con o sin fluctuación o fistulización. Centro Mexicano en Estomatologia 53
  54. 54.  Absceso palatino  Con frecuencia, la manifestación clínica de infección del saco pericoronario del canino incluido adoptará la forma de absceso subperióstico de localización palatina. Centro Mexicano en Estomatologia 54
  55. 55. Osteomielitis maxilar  En el caso de una infección local a partir del canino incluido mal tratada o de evolución crónica, se caracteriza por la presencia de dolor y manifestaciones neurológicas como anestesia del territorio correspondiente al nervio afectado con supuración o no, y un patrón radiológico característico con imágenes "flou" o algodonosas, pérdida de trabeculación y formación de secuestros.  El tratamiento consistirá en antibioticoterapia, desbridamiento, legrado y extracción del o de los dientes afectos. Centro Mexicano en Estomatologia 55
  56. 56. Sinusitis maxilar  Común cuando el diente se encuentra próximo al suelo del seno maxilar y este se desarrolla ocasionalmente de un proceso peri coronario y mas frecuente de un quiste folicular. Centro Mexicano en Estomatologia 56
  57. 57. Afectación pulpar o periodontal de los dientes vecinos  Como consecuencia de la inclusión del canino definitivo pueden conducir a una destrucción ósea y dentaria localizada, con rizolisis de los dientes vecinos, y fenómenos de periodontitis aguda, más frecuentemente crónica, que pueden conducir a confusión en ausencia de un estudio radiológico Centro Mexicano en Estomatologia 57
  58. 58. REABSORCIÓN  Según Stafne, los dientes incluidos son los que con más frecuencia sufren reabsorción. La causa de este fenómeno es desconocida. En un estudio de 226 dientes incluidos en los que ocurrió reabsorción, el 78% se localizó en el maxilar superior y, de ellos, el 60% eran caninos. Centro Mexicano en Estomatologia 58
  59. 59. TRATAMIENTO DE LOS CANINOS INCLUIDOS  Cuando existe una confirmación radiológica precoz de la inclusión del canino permanente asociada a una falta de reabsorción del canino temporal, debe indicarse la extracción inmediata.  Cuando la corona del canino permanente está colocada por mesial de la línea media radicular del incisivo lateral, se observa un éxito del 64%, mientras que si la corona del canino se encuentra por distal de dicha línea, se solucionan el 91% de los casos. Centro Mexicano en Estomatologia 59
  60. 60.  En los pacientes en los que el canino incluido se encuentra en una posición que permite presumir la posibilidad de su tracción ortodóncica a la arcada dentaria, se realizará la exposición o fenestración quirúrgica con o sin colgajo de reposición apical. Cuando no es así, el tratamiento de elección será la exodoncia quirúrgica. Centro Mexicano en Estomatologia 60
  61. 61.  Impactación contra los dientes adyacentes.  Inclusiones en posiciones extremas muy alejadas de la arcada dentaria.  Anquilosis, constatada radiológicamente.  Reabsorciones coronales.  Episodios infecciosos repetidos.  Alteraciones importantes de la morfología del canino  Fracturas de la raíz.  Prostodoncia  Pacientes reacios al tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Centro Mexicano en Estomatologia 61
  62. 62.  Donado recuerda en este sentido que todo diente incluido es un quiste folicular en potencia.  Y un 33% de los casos evolucionar en ameloblasotma. Centro Mexicano en Estomatologia 62
  63. 63.  En ocasiones el paciente puede considerar la posibilidad de no hacer ningún tipo de tratamiento cuando considera su estética dental satisfactoria.  Esto ocurre a menudo cuando se conserva el canino temporal, sin procesos de atricción y caries que lo afecten.  Al tomar la decisión terapéutica, también debe recordarse que el canino temporal raramente permanecerá en su sitio después de los 40 años de edad y en todo caso en la mayoría de los pacientes tiene un aspecto estético desfavorable y su funcionalidad es normalmente nula. Centro Mexicano en Estomatologia 63
  64. 64. ANESTESIA Canino superior  Posición palatina  Nervio infraorbitario  Nervio nasopalatino  Nervio palatino anterior  Posición vestibular o intermedio  Nervio infraorbitario  Nervio nasopalatino  Nervio palatino anterior  Nervio alveolar superior medio Centro Mexicano en Estomatologia 64
  65. 65. Canino inferior  Posición vestibular, lingual o intermedio  Nervio dentario inferior  Nervio lingual Centro Mexicano en Estomatologia 65
  66. 66. POSICIÓN DEL PACIENTE  Cuando el canino incluido está en posición palatina es conveniente colocar la cabeza del paciente en hiperextensión, para una mejor visión de la región palatina anterior. En el resto de los casos, colocaremos al paciente ligeramente incorporado. Centro Mexicano en Estomatologia 66
  67. 67. TÉCNICA QUIRÚRGICA Canino superior en posición palatina Centro Mexicano en Estomatologia 67
  68. 68. Incisión Centro Mexicano en Estomatologia 68  Utilizamos la incisión denominada "festoneada", siguiendo los cuellos dentarios por el surco gingival palatino desde la cara mesial del primer molar de un lado al canino o primer premolar del lado contrario, o al primer molar si la inclusión es bilateral.  Es conveniente mantenerse lo más próximo posible a los cuellos y espacios interproximales y en contacto con el hueso, a fin de no dejar ninguna porción del margen gingival adherido.  Debemos seguir la regla de preparar exposiciones amplias que nos faciliten la visión.  No somos partidarios de las descargas palatinas, sea cual sea su nivel ya que no aportan ventajas y sí numerosos inconvenientes especialmente al efectuar la sutura.
  69. 69. Centro Mexicano en Estomatologia 69
  70. 70. Disección del colgajo  A nuestro juicio éste es uno de los tiempos más difíciles, pues la fibromucosa palatina se encuentra fuertemente adherida al hueso de la apófisis palatina del maxilar superior, lo que hace que debamos evitar movimientos intempestivos con el disector que debe estar siempre aplicado sobre el hueso. Centro Mexicano en Estomatologia 70
  71. 71.  Es recomendable efectuar el despegamiento en un "frente" extenso y seguir avanzando con tacto y energía a la vez, hasta disecar el colgajo en toda su amplitud .  Ello nos evitará desgarros y perforaciones de la fibromucosa. Centro Mexicano en Estomatologia 71
  72. 72. Centro Mexicano en Estomatologia 72
  73. 73.  Finalizado este tiempo, resulta útil, si el abordaje ha sido unilateral, dar al colgajo, un punto de sujeción en U y fijarlo alrededor del cuello del primer molar opuesto. Centro Mexicano en Estomatologia 73
  74. 74. OSTEOTOMÍA  Los objetivos de la ostectomía son exponer la corona y el cuello del diente, eliminar la resistencia a la extracción creando una vía de salida, y permitir la aplicación del elevador o de los bocados del fórceps.  Utilizaremos una pieza de mano o un contraángulo con una potencia máxima de 20.000 rpm y fresa redonda de carburo de tungsteno del n° 8. Centro Mexicano en Estomatologia 74
  75. 75.  Iremos retirando el hueso cortical correspondiente a la corona hasta descubrir la cúspide, en la posición supuesta según el estudio radiológico y, ocasionalmente, como ya hemos comentado, por el relieve de la corona o la presencia del saco pericoronario.  Durante esta maniobra quirúrgica, hay que irrigar constantemente el campo operatorio con suero fisiológico o agua destilada estéril para refrigerar la fresa y limpiar la zona, facilita así la visión del cirujano y evita posibles lesiones iatrogénicas (necrosis ósea). Centro Mexicano en Estomatologia 75
  76. 76.  Ostectomía en estampilla o sello postal Centro Mexicano en Estomatologia 76
  77. 77. LUXACION  Antes de proceder a realizar cualquier ostectomía adicional u odontosección, es recomendable siempre intentar la luxación del canino mediante el botador.  Utilizando un elevador recto en ocasiones conseguiremos movilizarlo, y finalizaremos la extracción con botadores de Pott.  En ocasiones resulta ineficaz, por lo que deberemos ampliar la ostectomía en los puntos susceptibles de crear una retención e intentar nuevamente la luxación.
  78. 78. ODONTOSECCIÓN  La efectuaremos mediante una fresa de fisura o con una fresa redonda o cilíndrica de carburo de tungsteno se lleva a cabo a nivel del cuello anatómico en sentido transversal.  No se realiza de forma completa para proceder a fracturar el diente en dicha zona  Se procede a extraer los fragmentos con los botadores, eliminando primero normalmente la corona dentaria, y desplazando mediante el juego con los elevadores la raíz hacia el espacio así creado.  Ocasionalmente deberemos hacer secciones adicionales o la resección de un fragmento dentario, especialmente en aquellos casos en que la cúspide, por su proximidad a los dientes vecinos, resulte difícil de exponer.
  79. 79. AVULSION  Si hemos conseguido luxar el diente sin hacer odontosección, colocaremos el elevador, lateralmente a la corona y, mediante rotación, apartando aquélla de su lecho y con el punto de apoyo en el hueso palatino especialmente del lado medial que es más solido, completaremos la avulsión.  Si se consigue realizar una buena presa, mediante un fórceps de bayoneta de ramas finas lograremos la avulsión.  Estos gestos más simples suelen ser posibles cuando el canino está en situación vertical o algo oblicuo.
  80. 80.  En caso de haber efectuado odontosección, extraeremos primero la corona después la raíz.  Resulta de utilidad realizar un orificio o "muesca" en la dentina de la porción radicular expuesta, de profundidad suficiente para aplicar el extremo de un elevador y extraer el resto radicular desplazándolo hacia adelante.  Si durante la extracción se fractura el ápice del canino incluido, intentaremos extraerlo y para ello puede ser de gran ayuda una lima de endodoncia anclada en el conducto radicular.  Pero si vemos que la maniobra de extracción puede traer más riesgos que beneficios dejaremos el ápice en su sitio.
  81. 81. RESTAURACIÓN Y LIMPIEZA DEL LECHO  Para finalizar la intervención quirúrgica y una vez comprobada la extracción completa del canino, efectuaremos un legrado del alvéolo mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco pericoronario o de tejido de granulación. Lavado meticuloso con suero fisiológico o agua destilada estériles y una regularización de los resaltes óseos con lima de hueso o con fresa redonda de acero son indispensables antes del cierre.
  82. 82. SUTURA Repuesto el colgajo en posición, aplicaremos presión digital sobre toda su superficie a fin de adaptarlo al paladar. Realizaremos la sutura de mucosa vestibular a mucosa palatina mediante puntos sueltos peridentarios. Iniciamos la sutura por la papila interincisiva central o por cualquier otro punto fijo de referencia y anudamos los puntos sobre la cara vestibular.
  83. 83. APÓSITOS  Compresión digital con una gasa sobre la bóveda palatina durante 5-10 minutos  Colocación de una férula o placa palatina de material acrílico transparente con ganchos retentivos previamente preparada pueden ayudar a adaptar nuevamente el colgajo a su lecho e impedir la formación de un hematoma.
  84. 84. CANINO SUPERIOR EN POSICIÓN VERTICAL  Presenta habitualmente menos complicaciones y su extracción quirúrgica resulta más sencilla y con mejor visión y acceso que en la posición palatina.  La anestesia lo regional se realizará a nivel de los nervios infraorbitario, nasopalatino y alveolar superior medio.  En ocasiones anestesia de la mucosa nasal anterior mediante la colocación en el suelo de la fosa nasal de una torunda de algodón empapada en xilocaína al 3%.  Se recomienda hacer además una infiltración en el fondo del vestíbulo bucal correspondiente a los incisivos centrales derecho e izquierdo con el fin de bloquear las conexiones entre los nervios infraorbitarios de ambos lados.
  85. 85. INCISIÓN  En este caso, existen dos incisiones distintas, ya conocidas y válidas igualmente para facilitar el abordaje vestibular: la incisión de Neumann y la semilunar de Partsch, de concavidad superior.
  86. 86. DISECCIÓN DEL COLGAJO MUCOPERIOSTICO  Con el periostótomo de Freer o de Obwegeser levantaremos un colgajo de grosor completo, procurando no lesionar la mucosa bucal, lo que viene facilitado por ser menos adherente que la fibromucosa palatina.
  87. 87.  Una vez expuesta convenientemente la superficie vestibular del maxilar superior, intentaremos identificar el relieve de la corona del canino aunque la presencia de relieves en esta región puede ser engañosa; en ocasiones puede corresponder a las raíces de los dientes adyacentes.  Si despegamos un colgajo muy amplio y con extensión hacia arriba, debe tenerse la precaución de no lesionar el tronco del nervio infraorbitario. Centro Mexicano en Estomatologia 88
  88. 88. OSTECTOMIA  Con la fresa redonda de carburo de tungsteno del n° 8, retiraremos el hueso que recubre el diente que en muchas ocasiones es una cortical vestibular muy adelgazada y de fácil eliminación.  Así pues el contacto con el canino incluido se establece rápidamente tras la perforación de la cortical ósea externa.  Si no sucede así, se realiza una ostectomía de la cortical ósea que sirva de ventana (0,5 cm de diámetro) y prudentemente iremos buscando, con la fresa a baja velocidad o con pinza gubia, el diente incluido.
  89. 89. Centro Mexicano en Estomatologia 90
  90. 90. AVULSION  Normalmente una vez expuesta la corona se extrae el canino aplicando un elevador recto entre éste y el lecho óseo mediante ligeros movimientos de rotación.  Todas estas maniobras deben ejecutarse prudentemente, evitando la presión sobre los dientes vecinos y sobre el fino hueso que los cubre.  Así se evita que estos dientes se luxen, se desplacen o se lesionen
  91. 91. RESTAURACIÓN, LAVADO Y SUTURA  Se retiran los restos del saco pericoronario aunque éste suele salir unido a la corona en el momento de la extracción, regularizaremos los bordes óseos y, tras una última inspección, procederemos a la sutura.  En el caso de haber elegido la incisión de Partsch, utilizaremos puntos simples, y en la de Neumann, puntos sueltos peridentarios o de Donati.
  92. 92. Centro Mexicano en Estomatologia 93
  93. 93. CANINO SUPERIOR EN POSICIÓN MEDIA O MIXTA  Se tratará de un canino en posición palatina según el estudio radiográfico, que presentará el ápice en posición vestibular.  Al utilizar la vía palatina, deberemos tener siempre presente tal posibilidad, pese a su rareza, ya que la técnica tiene variaciones.  La secuencia, en este caso, será la siguiente:  Abordaje palatino  Abordaje vestibular
  94. 94. Abordaje Palatino  El primer tiempo de esta fase operatoria es localizar la corona dentaria mediante la ostectomía pertinente.  Debemos descubrir la corona y el tercio cervical de la raíz y seccionar el canino lo más cerca posible del cuello dentario.  La odontosección se efectúa con el botador introducido en la ranura hecha con la fresa, lo que permite al mismo tiempo luxar la corona hacia el exterior o el interior según su posición.  Una vez retirada la corona y si tras intentar retirar la raíz, vemos que presenta resistencia y se encuentra entre el incisivo lateral y el primer bicúspide o bien entre ambos bicúspides, ampliaremos el abordaje quirúrgico con una segunda vía.
  95. 95. Abordaje Vestibular  Una vez identificado y luxado el ápice, trataremos de retirarlo por esta vía y si no lo conseguimos, procuraremos luxarlo completamente con un elevador e impulsarlo hacia la cavidad palatina correspondiente a la corona para así finalizar la avulsión por vía palatina.
  96. 96. CONSIDERACIONES ESPECIALES  Canino incluido en el seno maxilar  El abordaje sería el convencional para el seno maxilar, es decir incisión en fondo de vestíbulo a nivel de la fosa canina ya que el fondo de saco vestibular nos ofrece una mucosa laxa con un excelente y abundante poder de reparación, ostectomía de la pared anterior, exploración de la cavidad, ostectomía y avulsión del diente.
  97. 97.  Canino en el suelo de la fosa nasal  Requiere un abordaje complejo a través de una incisión amplia en el fondo del vestíbulo, disección de la mucosa nasal y ostectomía a demanda, en función de la profundidad a la que se encuentre el diente.
  98. 98.  Pacientes edéntulos  La incisión se puede hacer en la misma cresta alveolar o en su lado palatino, según la localización del diente, pero preparando preferentemente un colgajo vestibular. El resto de la intervención quirúrgica se realizará según la secuencia ya descrita.
  99. 99.  Canino superior incluido en un paciente desdentado total. (A) Rx oclusal del maxilar superior que permite observar un canino incluido con reabsorción de la corona y una imagen radiotransparente pericoronaria. (B) Incisión supracrestal con despegamiento vestibular y palatino que nos permite ver el canino incluido y el tejido quístico que rodea su corona.
  100. 100.  Caninos incluidos en posiciones atípicas  En estos casos no es posible dar una técnica operatoria definida, sino que de acuerdo con nuestros conocimientos quirúrgicos nos adaptaremos a las condiciones locales.  Estas inclusiones en localizaciones atípicas (suelo de órbita, reborde mentoniano, etc.) suelen ser asintomáticas y raramente requieren la extracción quirúrgica.  En la mayoría de los casos, la exteriorización del problema viene motivada por la presencia de un quiste folicular. La extracción del diente incluido será entonces un acto suplementario y facilitado por la exéresis del quiste.
  101. 101.  Exéresis de un quiste folicular asociado a la inclusión del 2.3.
  102. 102. CANINO INFERIOR  La inclusión del canino inferior es mucho menos frecuente, el diagnóstico radiológico de la posición es generalmente más fácil.
  103. 103. Centro Mexicano en Estomatologia 105 La radiografía oclusal, más fiable que en las inclusiones superiores, nos orientarán acerca de la posición, que habitualmente es vestibular. También es necesaria la radiografía panorámica, que nos permitirá descartar otras anomalías en los maxilares. Altura, forma, tamaño y posición del canino Orientación del eje mayor del diente (horizontal, vertical, oblicuo) Relación con las estructuras vecinas Alteraciones en la forma (dilaceración radicular) Tejido óseo que rodea el diente incluido
  104. 104.  Inclusiones en el hueso alveolar, en las que el canino incluido tiene unas relaciones muy íntimas con el resto de dientes de la arcada dentaria, lo que introduce una dificultad suplementaria a la extracción.
  105. 105.  Inclusiones en el cuerpo de la mandíbula. En este caso el canino está en una posición más o menos vertical por debajo de las raíces de los incisivos o premolares.
  106. 106. CANINO INFERIOR EN POSICIÓN VESTIBULAR  Una vez aplicada la anestesia, mediante bloqueo de los nervios lingual y dentario inferior del lado afecto, resulta útil infiltrar localmente en el fondo del vestíbulo.
  107. 107. INCISIÓN  Incisión de Neumann parcial desde el primer molar con una sola descarga en la zona mesial del incisivo lateral suele ser suficiente para nuestros propósitos.  Si el canino está en una posición muy baja y cercana al reborde mandibular, podría indicarse un abordaje endobucal mediante una incisión semilunar amplia en la mucosa libre.  Se recomienda para la extracción de caninos incluidos en posición lingual baja, zona mentoniana, el abordaba cutáneo extraoral.
  108. 108. DISECCIÓN DE COLGAJOS  Este caso deberemos reparar en la presencia del nervio mentoniano que, en caso de duda es conveniente identificar y proteger para evitar lesionarlo al traccionar el colgajo con el separador.
  109. 109. OSTECTOMÍA  Debe recordarse que la estructura ósea mandibular es muy compacta y por tanto poco elástica, lo que favorece que se fracture el diente al intentar luxarlo.  La ostectomía de la cortical externa en muchas ocasiones está facilitada por la presencia de un quiste folicular que rodea la corona del canino incluido y que ha adelgazado el grosor de la cortical.
  110. 110. AVULSIÓN, LEGRADO, REGULARIZACIÓN Y SUTURA  La extracción se realiza con elevadores y el resto de tiempos quirúrgicos serán similares a los ya comentados para el canino superior.
  111. 111. CANINO INFERIOR EN POSICIÓN LINGUAL  De preferencia, las inclusiones linguales deben intentarse extraer por vía vestibular.  En esta posición, la extracción quirúrgica por vía lingual requiere una cierta destreza, por la vecindad de estructuras anatómicas importantes como el nervio lingual, la arteria y venas sublinguales, el conducto de Wharton y la glándula sublingual.
  112. 112.  Se deben evitar colgajos linguales con descargas por su mala vascularización, nos limitaremos a practicar una incisión que recorra el borde gingival libre, suficientemente extensa para permitir un correcto abordaje mediante la elevación de un colgajo envolvente lingual.  En la situación intermedia puede ser necesario un abordaje combinado (vestibular y lingual) y se efectúa la exodoncia por separado, raíz por lingual y corona por vestibular o viceversa, tras haber realizado previamente la odontosección del canino.
  113. 113. CANINO TRANSMIGRADO  En raras ocasiones un canino inferior puede migrar de un lado de la mandíbula al otro, y se define como transmigrado si la mitad o más del mismo ha atravesado la línea media.
  114. 114. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO  La perforación de la fibromucosa palatina puede producirse si se hacen maniobras bruscas en el despegamiento de la misma.  Excepcionalmente se puede producir la perforación del seno maxilar o del suelo de la fosa nasal.  Más frecuente es la lesión de los dientes adyacentes en el acto quirúrgico. Las lesiones más comunes son la luxación accidental y la lesión de los ápices dentarios vecinos.  En el caso del canino incluido en situación mandibular, es posible lesionar el nervio mentoniano.  Fractura ósea al aplicar una fuerza excesiva o en una dirección inadecuada.
  115. 115. POSTOPERATORIO  Las complicaciones más comunes son de índole infecciosa.  La formación de un hematoma palatino puede causar dificultades en la curación de la herida y a menudo puede sobreinfectarse.  La necrosis de parte de la fibromucosa palatina por lesión de alguno de los pedículos palatinos anteriores.  La dehiscencia de la línea de sutura es una complicación que ocasiona considerables molestias al paciente.  La movilidad anormal de los dientes vecinos es casi constante en las primeras semanas del postoperatorio, por la pérdida del soporte óseo (osteotomía y diente incluido)
  116. 116. CUIDADOS POSTOPERATORIO  Si se ha llevado a cabo una vía de abordaje palatina, es aconsejable hacer una compresión digital sobre la bóveda palatina durante un mínimo de 5 a 10 minutos, mediante una gasa.  Recomendable también la utilización de una placa palatina en acrílico o resina previamente dispuesta con objeto de mantener el colgajo firmemente adherido al paladar, y disminuir la probabilidad de aparición de edema o hematomas.
  117. 117.  Antibioticoterapia, analgésicos, dieta líquida, etc.  Se cita al paciente al cabo de una semana de la intervención quirúrgica, se retiran los puntos de sutura y se comprueba la vitalidad de los dientes vecinos o que pudieron ser traumatizados durante la manipulación quirúrgica, mediante métodos térmicos o eléctricos.

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