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1. DETERMINANTES SOCIALES DE
LA SALUD EN LA REGIÓN DE
LAS AMÉRICAS
Introducción
La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud como
“las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen”,
incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las
condiciones de la vida cotidiana (1). Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y
sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas
políticos. Las condiciones anteriores pueden ser altamente inequitativas y dar lugar a
diferencias en los resultados en materia de salud. Es posible que sea inevitable que
algunas de dichas condiciones sean diferentes, en cuyo caso se consideran
desigualdades, o que, de hecho, estas diferencias puedan ser innecesarias y evitables,
en cuyo caso se consideran inequidades y, por consiguiente, metas apropiadas para
políticas destinadas a aumentar la equidad.
En la Región de las Américas se dispone de datos probatorios sobre el modo en que
los determinantes sociales de la salud influyen en una amplia gama de resultados en
materia de salud y de actividades encaminadas al logro de la salud universal, como se
reflejó en la formulación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y en las
formas en que los países se esforzaron por alcanzarlos. El análisis de estos
determinantes reviste particular importancia en esta Región dado que la inequidad y la
desigualdad en materia de salud siguen siendo los principales obstáculos para el
desarrollo sostenido. Las personas que viven en la Región suelen verse afectadas de
manera desproporcionada por las condiciones deficientes de la vida cotidiana,
causadas por los factores estructurales y sociales (macroeconomía, etnicidad, normas
culturales, ingresos, educación, ocupación). Estas condiciones y factores son la causa
de las desigualdades y las inequidades generalizadas y persistentes en materia de
salud en todo el continente.
En la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud de
la Organización Panamericana de la Salud se señala que las recientes mejoras
logradas en el ámbito de la salud en toda la Región se debieron en parte a los avances
del desarrollo económico y social de los países, la consolidación de los procesos
democráticos, el fortalecimiento de los sistemas de salud y el compromiso político de
los países para atender las necesidades de salud de sus poblaciones (2). En esa
estrategia se reconoce que las políticas e intervenciones en las que se abordan los
determinantes sociales de la salud y se fomenta el compromiso de la sociedad en su
totalidad de promover la salud y el bienestar, haciendo hincapié en grupos en

2. situaciones de pobreza y vulnerabilidad, son requisitos esenciales para avanzar hacia
el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Hay una clara necesidad
de seguir realizando esfuerzos para superar la exclusión, la inequidad y los obstáculos
para el acceso y la utilización oportuna de los servicios de salud integrales. Es necesario
adoptar mejores medidas intersectoriales para influir en las políticas, los planes, la
legislación y los reglamentos que abordan los determinantes sociales de la salud, así
como en la acción conjunta en este sentido más allá del sector de la salud.

3. Fundamento conceptual de los
determinantes sociales de la salud
El concepto de los determinantes sociales de la salud incorpora un amplio conjunto de
determinantes que no se limitan al ámbito de los que son sociales por naturaleza. Los
componentes básicos del marco conceptual de los determinantes sociales de la salud
incluyen: a) el contexto socioeconómico y político, b) los determinantes estructurales, y
c) los determinantes intermediarios (3). En la figura 1 se describen algunos de los
principales aspectos sociales, económicos, culturales y medioambientales que influyen
en los resultados en materia de salud. En combinación con el comportamiento
individual, los factores genéticos y el acceso a la atención de salud de buena calidad,
se cree que estos factores determinan todos o prácticamente todos los resultados en
materia de salud (3). Es fundamental distinguir entre los factores que mitigan el riesgo
respecto de la medida en que son modificables (en otras palabras, si las diferencias en
los resultados en materia de salud que estos factores causan representan inequidades
o desigualdades) y considerar la relación posible entre estos factores y las políticas
destinadas a influir en ellos (4). Al considerar el valor, la eficacia y la idoneidad de las
políticas a este respecto, los determinantes sociales de la salud brindan la oportunidad
de posicionar la salud como un bien público, es decir, que aporta beneficios para toda
la sociedad que no se limitan a los beneficios marginales para la salud de una persona
sino que, de hecho, pueden tener efectos positivos de manera exponencial sobre la
salud de otras personas (5).
Figura 1. El marco conceptual de los determinantes sociales de la salud

4. Fuente: Adaptado de Solar e Irwin: A conceptual framework for action on the social determinants of
health. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.
Se considera en general que el enfoque de los determinantes sociales de la salud es
una manera sumamente eficaz de abordar las inequidades en materia de salud dado
que promueve medidas con respecto a una variedad de factores que influyen en los
resultados individuales y poblacionales en materia de salud, muchos de los cuales están
fuera del alcance del sector de la salud. Este enfoque ha avanzado considerablemente
en los últimos años, de la mano de dos llamamientos a la acción centrales. En el 2005,
la Organización Mundial de la Salud creó una Comisión sobre Determinantes Sociales
de la Salud y le asignó la responsabilidad de recopilar pruebas sobre las inequidades,
como una manera de comprender los determinantes sociales de la salud y su
repercusión sobre la equidad en la salud y de formular recomendaciones para la
acción (6). En el informe final de la Comisión (2008) se formularon tres
recomendaciones para la acción: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la
distribución desigual del dinero, el poder y los recursos, y medir y comprender el
problema y evaluar los efectos de las intervenciones (6). La Declaración Política de Rio
sobre Determinantes Sociales de la Salud (2011) también tuvo implicaciones
sustanciales para esta agenda en la Región. La Declaración subraya la necesidad de
un enfoque de los determinantes sociales de la salud y sirvió de llamamiento a la acción
con respecto a los principios interrelacionados para abordar los determinantes sociales
de la salud, así como con respecto a algunos conceptos conexos más amplios, entre
ellos la equidad y el desarrollo humano.
Al abordar los determinantes sociales de salud se ha hecho claramente hincapié en la
importancia de la acción multisectorial la inaceptabilidad de las marcadas inequidades
en materia de salud y la salud como derecho humano. Para actuar con respecto a los
determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas sobre la base de la
equidad, es necesario reconocer las causas complejas y a menudo duraderas de la
mala salud y la inequidad en materia de salud mediante la investigación desde las
ciencias sociales y la epidemiología. Un cúmulo cada vez mayor de pruebas ha dado
lugar a la acción intensificada en todo el espectro mundial de salud con una
participación notable a nivel nacional en la Región de las Américas. Al abordar las
“causas de las causas” que son fundamentales para la buena y la mala salud, el
enfoque de los determinantes sociales de la salud puede eliminar algunos de los
principales obstáculos que repercuten en la salud y resolver algunos de los problemas
de salud de más difícil solución en la Región que están estrechamente vinculados con
las dimensiones de la inequidad, y apoyar así la transición progresiva hacia la salud
universal.

5. Determinación del contexto
La Región de las Américas tiene mucho que celebrar en cuanto al progreso logrado en
torno a la salud en los últimos cinco años. Al llegar al final de la era de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM), resulta útil examinar brevemente el avance durante este
período para contextualizar el panorama actual de la salud en la Región y dar respuesta
a áreas clave en las que todavía hay mucho trabajo por hacer. Se ha registrado un
progreso considerable en lo que respecta a alcanzar los ODM relacionados con la salud,
en particular en cuanto a los niveles generales de nutrición, la esperanza de vida, la
pobreza, la mortalidad de menores de 5 años, la infección por el VIH, la malaria y la
tuberculosis. El desarrollo económico ha facilitado los esfuerzos específicos a nivel
local, nacional y regional en cada una de estas áreas, lo que se tradujo, por ejemplo,
en mejores niveles de nutrición y niveles inferiores de retraso asociado del crecimiento
infantil.
Al mismo tiempo, en el examen del progreso logrado durante este período en
combinación con la evaluación del panorama actual de la salud en la Región se
destacan algunas áreas clave en las que todavía queda mucho por hacer. El esfuerzo
por alcanzar los ODM contribuyó a obtener mejores resultados en materia de salud para
la Región; sin embargo, también puso de relieve los retos con respecto a la equidad de
los resultados. Si bien se han alcanzado logros encomiables durante este período, en
su lugar han surgido otros retos. En algunas áreas, el progreso se ha estancado. Por
ejemplo, a pesar de alcanzar la meta de los ODM de reducir a la mitad la tasa de
extrema pobreza (8), la reducción de esta tasa en la Región casi se ha detenido en los
últimos años (9). Esto tiene implicaciones graves para la Región pues la pobreza
repercute directamente sobre el acceso a la vivienda digna, los servicios, la educación,
el transporte y otros factores vitales para la salud y el bienestar generales (10). De
hecho, la pobreza es posiblemente el determinante individual más importante de la
salud (11). En una publicación reciente del Grupo del Banco Mundial sobre la pobreza
crónica se calculó que una de cada cuatro personas en América Latina y el Caribe sigue
viviendo por debajo del umbral de pobreza (12). El Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo (PNUD) estima que más de 200 millones de personas en la Región
subsisten apenas por encima del umbral de pobreza de US$ 4 por día, aparte de las
clases medias que todavía no se incluyen en las clasificaciones de ingresos como
pobres, lo cual aumenta las inquietudes sobre la movilidad (13). Se considera que estas
personas corren un alto riesgo de sumirse en la pobreza si hubiera una crisis financiera
o desastre natural. Este tipo de pobreza transitoria (o sea, una experiencia de pobreza
como resultado de una reducción temporal de los ingresos o aumento de los gastos)
genera variabilidad y, por lo tanto, desigualdad en el estado de pobreza de las
personas (14).
Además, las tendencias favorables que se han reflejado en los promedios nacionales y
regionales ocultan las brechas en el progreso que siguen existiendo dentro de los
países y entre estos. Una mirada más inquisitiva de los promedios regionales y
nacionales, desglosados por ingresos y estratos sociales, muestra brechas sustanciales
en la equidad entre los países de la Región y dentro de estos (15). En el 2015
particularmente, si bien la Región de las Américas tenía uno de los promedios más altos

6. notificados de esperanza de vida (76,9) (16), un análisis más detallado de los datos
específicos por país revelaba que la diferencia en la esperanza de vida al nacer entre
los países llegaba hasta 18 años (17). El éxito aparente de la Región en lo que respecta
a erradicar la pobreza demuestra también que los ODM se centran en los promedios
nacionales más que en el progreso a nivel subnacional o entre diferentes grupos
poblacionales (18). La edición del 2014 del documento informativo Panorama Social de
América Latina, publicado por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe
(CEPAL), confirmó que no todos en la Región habían cosechado los mismos beneficios
en esta materia, pues la tendencia descendente de la pobreza durante los 15 últimos
años fue mayor entre los grupos más ricos que entre los más desfavorecidos (19).
Muchas personas clasificadas como pobres crónicos no pudieron salir de la pobreza
durante este período. Los ingresos laborales fueron un poderoso motor que impulsó la
inmensa reducción de la pobreza durante el último decenio. Los pobres crónicos
tropiezan con mayores barreras para incorporarse a la fuerza laboral, lo cual reduce
sus oportunidades de empleo y exacerba el ciclo de la pobreza crónica. La pobreza
también sigue estando concentrada dentro de ciertos grupos étnicos. En la Región de
las Américas, los pueblos indígenas continúan siendo los más pobres y, en algunas
zonas, la brecha que hay entre sus ingresos y los de otros grupos poblacionales ha
aumentado aún más (20).
Estos resultados resaltan las inquietudes de que la programación para cumplir los ODM
no fue lo suficientemente lejos para atender a las poblaciones menos favorecidas. Los
éxitos regionales se relacionan desproporcionadamente con los “resultados fáciles” de
los que ya reciben una mejor atención de los servicios públicos. Esta paradoja destaca
las verdaderas limitaciones de los logros de la era de los ODM. Si bien se ha obtenido
verdaderos éxitos en cuanto a los indicadores de salud mundiales, muchos de estos
son insuficientes cuando se los analiza desde la perspectiva de la equidad.

7. Aplicación del enfoque de los
determinantes sociales de la salud a los
principales retos regionales
Dada la estrecha relación entre la equidad en materia de salud y los determinantes
subyacentes de la salud, es esencial un enfoque integrado y sistemático que permita
abordar dichos determinantes para reducir las inequidades en torno a la salud. La idea
de que la salud se crea en el contexto de la vida diaria en vez de limitarse a los entornos
orientados a los servicios de salud se enunció en la Carta de Ottawa para la Promoción
de la Salud de 1986 (53). En la Carta de Ottawa se establecieron fuertes vínculos entre
los principios de promoción de la salud y los determinantes sociales de la salud, y en
ambos enfoques se considera que la salud es un fenómeno ecológico, creado y
modificado por el sistema más amplio de factores que influyen en el modo en que las
personas, así como los grupos poblacionales, viven la vida cotidiana y las tendencias a
largo plazo durante todo el curso de la vida. Teniendo en cuenta los determinantes
contextuales de la salud y los comportamientos relativos a la salud, una respuesta
enérgica de promoción de la salud sería otro componente esencial para encarar los
problemas de salud (54).
Recientemente, la promoción de la salud en la Región se ha centrado en la creación de
municipios, lugares de trabajo, viviendas, escuelas y universidades que sean
saludables y brinden un apoyo propicio. Como parte de esta estrategia, hubo una
reactivación de las diversas redes que fomentan la salud a nivel regional, como
Ciudades, Municipios y Comunidades Saludables; Universidades que Fomentan la
Salud, y Escuelas Promotoras de la Salud. Por ejemplo, si bien México y Cuba han
mantenido la cobertura total de Ciudades Saludables por más de 20 años, numerosas
ciudades en la Región de las Américas se han unido a este movimiento en años más
recientes. Algunas ciudades prominentes incluyen Medellín, Cali y Bogotá en Colombia;
Curitiba, Guarulhos y São Paulo en Brasil; La Granja en Chile; Cienfuegos en Cuba, y
Buenos Aires en Argentina.
Apoyándose en la Declaración de Alma-Ata, la Carta de Ottawa también destacó la
necesidad de que todos los sectores invirtieran en la salud y la necesidad de ampliar el
concepto de determinantes de la salud para “establecer una política pública favorable
a la salud”. Actualmente, se está aplicando en los países un método estratégico para
aprovechar las acciones en todos los sectores, denominado “salud en todas las
políticas”. En la Declaración de Helsinki sobre la Salud en Todas las Políticas (2013) se
definió como un enfoque de las políticas públicas en todos los sectores que
sistemáticamente tiene en cuenta las implicaciones de las decisiones para la salud y
los sistemas de salud, busca sinergias y evita efectos sanitarios perjudiciales a fin de
mejorar la salud de la población y la equidad en materia de salud (55). El enfoque de la
salud en todas las políticas surgió a partir del reconocimiento cada vez mayor de que
los resultados y la inequidad en materia de salud trascendían el sector de la salud y
abarcaban muchos sectores sociales y gubernamentales. El enfoque de la salud en
todas las políticas es conocido como el “brazo operativo” del enfoque de los

8. determinantes sociales de la salud precisamente porque muchas de las inequidades en
materia de salud que se describen tienen sus orígenes en causas sociales, económicas,
estructurales y ambientales que ciertamente entran en el ámbito de sectores distintos
al de la salud. Para lograr verdaderamente la equidad en materia de salud, debe
evitarse el enfoque de “una solución única para todos los casos”. Los diversos intereses
de política involucrados en las condiciones que producen resultados saludables (o
insalubres) requieren coordinación, rectoría en las esferas gubernamentales más altas,
una apreciación mutua de prioridades y capacidades diferenciadas de sectores
distintos, y aptitudes en comunicación y negociación que no han formado parte
tradicionalmente de la esfera de salud pública. La salud en todas las políticas establece
un enfoque estratégico que ofrece a los defensores de la causa y los encargados de
formular políticas la orientación para encarar las “causas de las causas” de la mala
salud y lograr una actuación intersectorial eficaz.
En consonancia con la Declaración de Helsinki, el enfoque de la salud en todas las
políticas promueve la colaboración sostenida entre los sectores cuyas políticas y
prácticas influyen de manera significativa en los resultados en materia de salud como
los que se han tratado (56). Asimismo, plantea las prioridades y prácticas concretas
para apoyar las acciones positivas relativas a los determinantes sociales de la
salud (57). El enfoque ha tenido una buena acogida en la Región de las Américas, la
primera región de la OMS que estableció un Plan de acción sobre la salud en todas las
políticas (2014) (58). Dicho plan regional constituye un hito importante en la aceptación
mundial de este enfoque para promover la acción colectiva y coordinada en materia de
salud. Desde entonces el progreso en la Región ha incluido una serie de documentos
orientativos y actividades que tienen por objeto apoyar a los Estados Miembros en la
aplicación de este enfoque, principalmente bajo la iniciativa de salud en todas las
políticas ya mencionada y, en particular, la Hoja de ruta para el Plan de acción sobre la
salud en todas las políticas (59), la creación de un grupo de estudio y un grupo de
trabajo sobre la salud en todas las políticas y los Objetivos de Desarrollo Sostenible,
así como la Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de Salud de la Región
de las Américas. Además, varios países como Brasil, Chile, México y Suriname (véase
el recuadro) se han embarcado recientemente en una consolidación de acciones en
esta área mediante el aumento de la capacidad y la planificación que permitirán
asegurar que la salud esté firmemente situada en el punto crucial de la formulación y
planificación de políticas a nivel nacional. La OPS está complementando tal acción con
el trabajo de la Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de Salud de la Región
de las Américas.
Dada la gran superposición de los objetivos, medios y prioridades asociados con el
enfoque de los determinantes sociales de la salud, la promoción de la salud y la salud
en todas las políticas, el progreso logrado en un frente tiene un gran potencial para
hacer avanzar simultáneamente los otros. Además, la aplicación eficaz de la salud en
todas las políticas y la promoción de la salud en toda la Región demuestra que los
factores que afectan a la salud y el bienestar pueden encararse mediante el
establecimiento de políticas públicas sostenibles, la creación de alianzas
intersectoriales, el desarrollo de entornos propicios, la participación activa de los
Gobiernos y comunidades locales, y el fortalecimiento y la sostenibilidad de redes
nuevas y existentes (60). El énfasis en un enfoque integrador y participativo y la
colaboración de todos los sectores se refleja en el compromiso reciente de la

9. comunidad mundial de aplicar la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y los
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).
Avances logrados en las áreas clave de
acción definidas en la Declaración de
Rio (2011)
En la Región de las Américas, algunos países y cuerpos regionales han logrado
avances considerables al ejecutar el programa de determinantes sociales de la salud.
Los profesionales, los encargados de formular políticas y el público han acogido bien
este enfoque orientado a la equidad, que fomenta una gama de iniciativas para dar
respuesta a algunas de las grandes desigualdades en materia de salud que existen a
nivel nacional y regional usando herramientas relacionadas con los determinantes
sociales de la salud. La Declaración Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la
Salud sigue sirviendo de principio normativo para la aplicación eficaz del enfoque de los
determinantes sociales de la salud. De acuerdo con las recomendaciones de la
Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (61), en la Declaración de Rio se
establecieron cinco áreas clave de acción relativas a los determinantes sociales de la
salud en los planos mundial, nacional y local (62). Estas áreas clave optimizan el
potencial del enfoque para reducir las inequidades y lograr las metas fijadas por la
Región, además de ayudar a generar impulso dentro de los países para crear
estrategias y planes de acción específicos a nivel nacional. En consecuencia, se
necesita un examen de los avances y progresos logrados durante los últimos cinco años
para abordar los determinantes sociales de la salud, dentro del contexto de la
Declaración de Rio.
1. Área clave: adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo
Mejorar la salud significa mejorar la gobernanza en el ámbito de la salud y el desarrollo.
Los tres argumentos principales que respaldan esta afirmación son los siguientes: 1) la
distribución de la salud es desigual, 2) muchos determinantes de la salud dependen de
la acción política, y 3) la salud es una dimensión fundamental de los derechos humanos
y la ciudadanía (63). Por consiguiente, una mejor gobernanza es esencial para fomentar
la salud y el desarrollo humanos. En este contexto, el término ‘gobernanza’ se refiere a
la interacción entre los Gobiernos (incluidos sus diferentes sectores constitutivos) y
otras organizaciones sociales, el modo en que los Gobiernos y las organizaciones se
relacionan con la sociedad civil, y el modo en que las decisiones se adoptan en un
mundo complejo y globalizado (62).
Mejorar la gobernanza para la salud y el desarrollo y abordar los determinantes sociales
requieren procesos transparentes e inclusivos de toma de decisiones en los que se dé
voz a todos los grupos y sectores interesados (64). Las acciones en esta área se
refieren a las estructuras de gobierno y la creación de políticas y programas sociales y
ambientales que tienen por objeto reducir la inequidad en materia de salud. Para
impartir orientación a los países, los cinco principios siguientes de buena gobernanza

10. de manera han sido identificados para abordar mejor los determinantes sociales de la
salud (65):
1. Legitimidad: Los procesos centrados en la aplicación de políticas que repercuten
en los determinantes sociales de la salud deben asegurar la legitimidad dando
voz a todos los interesados directos involucrados, entre ellos los afectados por
las decisiones.
2. Dirección: El trabajo relativo a los determinantes sociales de la salud requiere
una visión clara y estratégica para promover el programa de determinantes
sociales de la salud.
3. Desempeño: Los mecanismos para la toma de decisiones relativas a los
determinantes sociales de la salud deben satisfacer a todos los interesados
directos y alentar la participación.
4. Rendición de cuentas: Todos los actores deben ser considerados responsables
de las decisiones tomadas con respecto a los objetivos compartidos.
5. Justicia: La toma de decisiones debe ser justa y procurar reducir las
desigualdades en materia de salud.
Estos principios demuestran que la gobernanza eficaz requiere una gama de
condiciones, como la creación de marcos de política favorables, la rendición de cuentas
y la participación continua de la sociedad civil y los asociados no tradicionales, y el
énfasis en los valores compartidos, los intereses y los objetivos entre los asociados.
Para aplicar con eficacia un enfoque de los determinantes sociales de la salud que
permita mejorar la salud y el bienestar, es necesario establecer mecanismos de
gobernanza que delimiten las responsabilidades individuales y conjuntas de los
distintos actores y sectores en busca de la salud y el bienestar.
La falta de coordinación entre diferentes actores y los intereses contrapuestos pueden
constituir un obstáculo importante que impida el desarrollo, lo que lleva a otro concepto
importante: los determinantes comerciales de la salud, definidos como “estrategias y
enfoques usados por el sector privado para promocionar productos y opciones que son
perjudiciales para la salud”. Desde siempre, el sector de salud pública ha criticado la
influencia del sector empresarial comercial en la salud y el bienestar. Hay cuatro
canales principales mediante los cuales se ejerce la influencia empresarial: 1) las
estrategias de mercadotecnia, 2) las actividades de cabildeo, 3) las estrategias de
responsabilidad social, y 4) las grandes cadenas de suministro. El énfasis en las
elecciones del modo de vida se ha analizado ampliamente, sobre todo en lo que
respecta a la comercialización y el mercadeo del tabaco y de productos no saludables
dirigidos a los niños (66). Ahora hay un cúmulo cada vez mayor de pruebas que indican
que las industrias del tabaco, los alimentos, las bebidas y el alcohol han empleado de
vez en cuando tácticas y estrategias para socavar la salud pública, y que los
encargados de formular políticas han tenido dificultades para mitigar eficazmente la
repercusión de tales estrategias.
Un ejemplo de acción intersectorial para promover la salud en marcha es el Acuerdo
Nacional para la Salud Alimentaria de México (67). Este acuerdo es una iniciativa
intersectorial para abordar los determinantes de la obesidad reglamentando el acceso
a los alimentos y las bebidas y ofreciendo entornos propicios para los modos de vida

11. saludables. El acuerdo recibió apoyo político de los niveles más altos del Gobierno
federal y se ha ejecutado desde varias dependencias gubernamentales federales, como
las de finanzas, desarrollo social, educación, economía, agricultura y ganadería,
desarrollo rural, seguridad en el lugar de trabajo y salud. El programa se centra en la
reducción de la inequidad prestando especial atención a la prevalencia del sobrepeso
y la obesidad en los niños, las poblaciones de ingresos bajos y las comunidades
indígenas. En el marco del acuerdo, las industrias de los alimentos y las bebidas fueron
consideradas responsables de su incidencia en los resultados en materia de salud, en
particular los de los niños. El objetivo en este caso era colaborar con las industrias de
los alimentos y las bebidas para contribuir a la salud más positivamente incorporando
los principios que fomentan la salud en sus campañas y limitando al mismo tiempo el
mercadeo de alimentos y bebidas no saludables dirigido a los niños. Desde que se puso
en marcha el programa por primera vez, se han logrado muchos avances, en particular
en cuanto a la reglamentación de anuncios en los medios de comunicación y la venta y
distribución de alimentos y bebidas no saludables en las escuelas (68).
2. Área clave: fomentar la participación en la formulación y aplicación de políticas
Para tener éxito en las acciones relativas a los determinantes sociales de la salud se
necesitan la participación de las comunidades y los grupos de la sociedad civil en la
creación de políticas, así como el seguimiento y la evaluación de su ejecución. La
sociedad civil desempeña un papel fundamental al definir las áreas de acción
prioritarias, generar datos probatorios para el trabajo relativo a los determinantes
sociales de la salud, y responsabilizar a los formuladores de políticas y los ejecutores
de programas por las acciones que emprenden y los compromisos que asumen. Los
Gobiernos pueden cumplir una función activa al promover la participación ofreciendo
incentivos, subvencionando los costos y asegurando la legitimidad y transparencia. La
mejora de la transparencia en la formulación de políticas sobre los determinantes de la
salud es fundamental para la adopción y ejecución de políticas acertadas e inclusivas.
En un informe reciente del Banco Mundial y la OPS, Toward universal health coverage
and equity in Latin America and the Caribbean: evidence from selected countries, se
observó que los Gobiernos habían logrado en las actividades de apoyo y promoción de
la participación de sociedad civil en el proceso de formulación de políticas (69). Varios
países, como Bolivia, Ecuador y Venezuela, han incorporado la participación social en
sus constituciones como medio de reducción de la desigualdad social y económica (69).
Además, al 2014, nueve países y territorios informaron tener mecanismos específicos
implantados para fomentar la participación de las comunidades y la sociedad civil en el
proceso de formulación de políticas de los distintos sectores.
En toda la Región también se han realizado esfuerzos para hacer participar a las
poblaciones anteriormente excluidas. En 2014, 10 países y territorios dijeron tener
estrategias específicas implantadas para promover la participación de los grupos
marginados en los debates sobre políticas a nivel local, subnacional y nacional (2).
Además se están realizando acciones para promover la salud mental y el bienestar de
las poblaciones indígenas. Las poblaciones indígenas se ven afectadas de manera
desproporcionada por una diversidad de trastornos mentales comunes. Estos grupos
tienen diferentes maneras de conceptualizar sus problemas de salud y organizar los

12. cuidados, de acuerdo con lo determinado por los factores históricos, geográficos y
culturales. Argentina, Brasil, Canadá y Chile, entre otros, han promovido foros de
diálogo en diferentes comunidades indígenas con la participación de curanderos
indígenas y especialistas en salud clínica, salud pública, antropología y salud mental,
donde cada uno de los actores transmite sus conocimientos y mejores prácticas.
3. Área clave: seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las
inequidades sanitarias
La reducción de las inequidades y las desigualdades en materia de salud mediante la
transformación del sistema de salud es esencial para la estrategia regional de la OPS
para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, adoptada en el
2014 (2). En esa estrategia se expresa el compromiso de los Estados Miembros de la
OPS de fortalecer los sistemas de salud, ampliar el acceso a amplios servicios de salud
de calidad, ofrecer protección financiera y adoptar políticas integradas y amplias para
abordar los determinantes sociales de la salud y las inequidades en materia de salud.
Asimismo, se sostiene que el “acceso universal a la salud y la cobertura universal de
salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque
multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el
compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar” (2). En la
estrategia también se sostiene que el sexo, la etnicidad, la edad y la situación
económica y social son determinantes sociales que tienen una repercusión positiva o
negativa sobre las inequidades en materia de salud, cuya reducción es un objetivo
central de la salud universal.
En la Región, Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, Jamaica,
México, Perú y Uruguay han ejecutado una variedad de políticas para aumentar el
alcance y la equidad de los programas de salud (69). También ha habido progresos a
nivel regional en cuanto a la ampliación de los servicios de atención de salud y los
recursos para las personas con discapacidad. En octubre del 2014, varios ministros de
Salud del continente prometieron mejorar el acceso de las personas con discapacidad
a la salud y la rehabilitación, y proteger sus derechos. Para demostrar este compromiso,
se estableció el Plan de acción sobre discapacidades y rehabilitación, aprobado por los
Estados Miembros de la OPS en el 2014. En este plan se pide una respuesta más firme
e integrada del sector de la salud para apoyar a las personas con discapacidad, sus
familias y cuidadores. Chile, México y Guyana figuran entre los países que han
demostrado esfuerzos notables para que el sector de la salud dé una respuesta más
integrada en apoyo de las personas con discapacidad, sus familias y cuidadores (70).
Las estrategias adoptadas por los países para transformar los sistemas de salud a fin
de que avancen hacia la salud universal se presentan en otra parte del capítulo 1,
específicamente en los debates en torno al acceso a los servicios de salud, una mejor
gobernanza y rectoría de la salud, y el financiamiento de la salud. En este caso, sin
embargo, cabe señalar que los esfuerzos para dar respuesta a las inequidades en
materia de salud, en la medida en que se relacionan con los determinantes sociales de
la salud, deben variar según el contexto del país, las inequidades existentes en materia
de salud y la estructura de los sistemas sociales y de salud. Por ejemplo, al examinar
la situación de salud de las mujeres en La Paz (Bolivia), se encontraron variaciones

13. fundamentales en relación al cáncer (especialmente el cáncer cervicouterino), la
mortalidad materna, la salud sexual y reproductiva, el impacto de la infección por el
VIH/sida y la violencia doméstica e intrafamiliar. Las mujeres dijeron que tenían una
cobertura de atención de salud significativamente inferior y una participación mínima en
la promoción y atención de su propia salud. Los datos probatorios indican que esto se
debió a la discriminación, el maltrato y la falta de servicios disponibles que atendieran
necesidades específicas de las mujeres. La iniciativa de Servicios de Salud Estrella fue
creada por el Ministerio de Salud en La Paz del 2004 al 2006 y, posteriormente, se
centró en los servicios de salud de Pampahasi Bajo (71). Esta iniciativa tuvo por objeto
mejorar las condiciones de salud fortaleciendo la gestión de los servicios, de forma que
se garantizara la “calidad con énfasis en el género” y se crearan procesos que
empoderaran a las mujeres en su comunidad (principalmente las migrantes aimaras y
las mujeres que vivían en zonas pobres).
Durante la primera fase de la iniciativa, las consideraciones en materia de género se
integraron con éxito en el marco de atención primaria de salud. Estos ajustes incluyeron
mejoras en los carteles colocados, el uso del idioma nativo y de cortinas para la
privacidad, la programación, folletos más accesibles e informativos, organización de
equipos de servicios de salud y tratamiento de pacientes, control de satisfacción de los
usuarios y creación de un programa de educación comunitaria que fomentó una mayor
sensibilidad y aumentó el respeto de los derechos de atención de salud de la mujer. La
iniciativa sirvió para restablecer la función de los equipos de salud como un “agente del
cambio” responsable de resolver las cuestiones de género y promover la sensibilidad
frente a dichas cuestiones dentro del sistema existente de prestación de atención de
salud. Asimismo, permitió demostrar la necesidad de planificación colaborativa entre el
personal de salud y las organizaciones comunitarias para atender las necesidades
diferenciadas y responder en forma apropiada a las inequidades existentes.
4. Área clave: fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo
Para asegurar la coherencia política es necesario emprender acciones en el ámbito de
los determinantes sociales de la salud dentro de los países y a nivel internacional. Uno
de los componentes importantes para fomentar un enfoque de los determinantes
sociales de la salud es la colaboración internacional orientada hacia la adopción de
enfoques de política coherentes que se basen en el derecho al goce del grado máximo
de salud que se pueda lograr. La reforma de la gobernanza mundial en el ámbito de la
salud es un componente necesario para lograr la salud mundial con justicia, pues este
objetivo requiere responsabilidades internacionales y nacionales que se centran en los
derechos humanos (72). Por ejemplo, el Convenio Marco de la OMS para el Control del
Tabaco se creó en respuesta a la globalización de la epidemia de tabaquismo para
demostrar el compromiso de todos los países de combatir esta crisis de salud. Treinta
países de la Región de las Américas son Estados Partes en el Convenio (73). Brasil fue
uno de los primeros signatarios y creó una comisión intersectorial denominada
Comisión Nacional para la Aplicación del Convenio Marco para el Control del Tabaco y
sus Protocolos. Dieciocho sectores gubernamentales distintos, encargados de formular
y ejecutar políticas para reducir el consumo de tabaco, colaboraron para elaborar la
política nacional para el control del tabaco (74). Asimismo, aprobaron otros cambios
legislativos para reglamentar los costos de los productos de tabaco y su

14. comercialización, e incluso para prestar apoyo técnico y financiero a los tabacaleros en
pequeña escala a fin de que diversificaran su producción de cultivos.
Algunas de las principales conferencias internacionales más recientes que abordaron
la salud y el desarrollo fueron la Tercera Conferencia Internacional sobre la Financiación
para el Desarrollo, la Cumbre de las Naciones Unidas del 2015 (en la cual se adoptaron
los Objetivos de Desarrollo Sostenible), la Conferencia de las Naciones Unidas sobre
el Cambio Climático del 2015 y el Séptimo Foro Urbano Mundial, por citar solo algunas.
En estas conferencias se ha tenido en cuenta la inclusión de compromisos para
fomentar la salud mundial y sus determinantes (75). Por ejemplo, el Acuerdo de París
para la acción en torno al cambio climático, adoptado en el período de sesiones del
2015 de la Conferencia de las Partes en la Convención de las Naciones Unidas sobre
el Cambio Climático, constituye un compromiso mundial para reglamentar los niveles
de emisión y atenuar los efectos adversos del cambio climático sobre la salud.
5. Área clave: vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas
Es indispensable que la ejecución de políticas que abordan los determinantes sociales
de la salud se base en la evidencia. La disponibilidad de datos, o la falta de estos, afecta
negativamente la toma de decisiones en la formulación de políticas y las acciones de
salud pública, así como la determinación de qué tipo de investigación puede realizarse
o se realizará. La creación de la base de evidencia para la acción intersectorial que
aborda los determinantes sociales de la salud será necesaria para mejorar nuestra
comprensión de las poblaciones que experimentan los niveles más altos de la
desigualdad, así como las intervenciones que se requieren para dar respuesta a las
inequidades y disparidades. Esto reviste particular importancia en el caso de muchos
países de ingresos bajos y de ingresos medianos donde hay limitaciones considerables
para obtener datos, principalmente datos desglosados por situación socioeconómica,
etnicidad y niveles de escolaridad, así como otros determinantes de la salud
importantes (76).
Como resultado de las prioridades establecidas en el programa de los ODM, hay un
mayor predominio de los datos relacionados con la salud reproductiva, de la madre y
del niño, lo cual permite un análisis más detallado de las desigualdades
socioeconómicas en estas áreas. Sin embargo, los países ahora tienen la tarea de
cumplir el ODS 17, que requiere específicamente la “disponibilidad de datos oportunos,
fiables y de gran calidad desglosados por ingresos, sexo, edad, raza, origen étnico,
estatus migratorio, discapacidad, ubicación geográfica y otras características
pertinentes en los contextos nacionales”. La necesidad de abordar este desafío reviste
particular importancia cuando se crean mecanismos de seguimiento para el ODS 3, a
fin de garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades.
Los datos limitados con respecto a las ENT y las medidas para la cobertura universal
de salud implican que los países tendrán que aumentar la capacidad para evaluar las
desigualdades en materia de salud en su relación con los determinantes sociales de la
salud y estas áreas prioritarias de salud. El Marco de Seguimiento de las Desigualdades
en materia de Salud, creado por la Organización Mundial de la Salud junto con la Guía
de la Equidad en materia de Salud como parte del Observatorio Mundial de la Salud,
ofrece una guía y recurso a los países para aumentar la capacidad de seguimiento. Es

15. esencial asegurar la comparabilidad de los datos para compartir los éxitos y los
problemas cuando se abordan las desigualdades en materia de salud a nivel nacional.
La Región de las Américas ya ha adoptado medidas en este frente mediante la inclusión
de indicadores de medición de la desigualdad en el Plan Estratégico de la Organización
Panamericana de la Salud 2014-2019. Los países están respondiendo al reto de
generar datos desglosados estableciendo observatorios para la medición de las
desigualdades y las inequidades en materia de salud. Uruguay y Colombia ya han
establecido observatorios nacionales que usan el marco de la OMS para hacer un
seguimiento de las desigualdades y México está estableciendo su propio sistema de
seguimiento de las inequidades en materia de salud.
El seguimiento del progreso logrado durante la era de los ODM ha cumplido una función
importante en la determinación de las áreas clave para la acción futura y los problemas
de salud centrales que todavía no se han resuelto. La Región de las Américas ha
demostrado un firme compromiso para establecer estas áreas clave. En toda la Región,
los países han empezado a establecer redes nacionales o regionales de grupos de
trabajo multisectoriales e interesados directos para evaluar la repercusión de las
políticas gubernamentales sobre la salud y la equidad en materia de salud. En 2014,
seis países informaron tener estas redes implantadas. Además, en mayo del 2016, la
CEPAL presentó un documento, Horizontes 2030: la igualdad en el centro del desarrollo
sostenible, en el que se realiza un análisis exhaustivo de los retos y oportunidades clave
para aplicar este enfoque en la Región (77). Asimismo, los Estados Miembros de la
CEPAL aprobaron recientemente la resolución 700(XXXVI) por la que se crea el Foro
de los Países de América Latina y el Caribe sobre el Desarrollo Sostenible, un órgano
responsable del seguimiento y examen de los avances en la aplicación de la Agenda
2030 más amplia. La CEPAL ha articulado una serie de prioridades para apoyar este
enfoque, que fortalecen y refuerzan los vínculos entre los determinantes sociales de la
salud, la igualdad y el desarrollo sostenible, por ejemplo, fortalecer la arquitectura
institucional regional, mejorar el análisis de los medios de aplicación de la Agenda 2030
a nivel regional, apoyar la integración de los ODS en los planes y presupuestos
nacionales de desarrollo, y promover la integración de los procesos de medición que
permitan incorporar los indicadores de los ODS a las estrategias nacionales y
regionales para el desarrollo de capacidad estadística (26). Varios de estos
componentes, en particular el fortalecimiento de capacidad estadística a nivel nacional,
que facilita el examen de los grupos poblacionales que se benefician más y que se
benefician menos de ciertas políticas e intervenciones, tienen profundas implicaciones
para lograr la equidad y mejorar la salud.
Además, se ha determinado que los sistemas de seguimiento y vigilancia son
fundamentales para guiar la adopción de nuevos programas y políticas. Dados los
contextos nacionales variables dentro de la Región, se debe tener en cuenta en la
programación el panorama de los determinantes sociales dentro de cada país. Por
consiguiente, se requiere de la programación específica de cada país en vez de un
enfoque regional general. Se han diseñado varias iniciativas nuevas de vigilancia para
comprender mejor las necesidades de salud emergentes que varían dentro de los
países y de un país a otro. En el 2013, ONU HÁBITAT introdujo una medición de la
prosperidad, el índice de prosperidad urbana, con el propósito de ayudar a los
encargados de adoptar decisiones a diseñar intervenciones apropiadas de política (78).
Desde su creación, el índice de prosperidad urbana se ha aplicado en numerosas

16. ciudades de la Región, entre ellas Buenos Aires, Ciudad de Guatemala, Ciudad de
México, Ciudad de Panamá, Ciudad Obregón, Fortaleza, Guadalajara, Guayaquil, Lima,
Medellín, Montreal, Nueva York, Quito, São Paulo y Toronto. De cara al futuro, deben
establecerse claramente las relaciones entre los resultados en materia de salud y las
variables de estratificación social, y será esencial crear mecanismos de rendición de
cuentas en la formulación de políticas.
Hacia el desarrollo sostenible
En la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible se indicó que la erradicación de la
pobreza, en todas las formas y las dimensiones, era uno de los mayores retos que
enfrentaba la humanidad, así como un componente central para lograr el desarrollo
sostenible (79). La Agenda 2030 y los 17 ODS reconocen que la erradicación de la
pobreza y la desigualdad, la creación del crecimiento económico inclusivo y la
preservación del planeta están vinculadas entre sí y también con la salud y el bienestar
generales de la población. En el Objetivo 1 de los ODS, que requiere poner fin a la
pobreza para el 2030, se hace hincapié explícitamente en la pobreza (80). Alcanzar
este objetivo implica llegar a las poblaciones más vulnerables mediante estrategias de
reducción de la pobreza. Estas estrategias incluyen la creación y el uso de marcos de
desarrollo intersectoriales que den respuesta a la causa y el efecto de la pobreza en un
país (81). Sobre la base del consenso amplio entre importantes organismos de
desarrollo, las estrategias de lucha contra la pobreza deben ser integrales, específicas
por país, participativas, colaborativas y orientarse a los resultados a largo plazo para
que tengan éxito (82). En la Región, un gran número de países ha ampliado la cobertura
y las prestaciones de carácter no contributivo para determinadas poblaciones mediante
estrategias de lucha contra la pobreza en forma de planes y programas especiales. En
varios países, estos programas han contribuido a reducir la pobreza y la extrema
pobreza, en particular en las zonas rurales.
Se ha reconocido que las transferencias condicionadas de efectivo, que consisten en
programas mediante los cuales se transfiere dinero en efectivo a las familias en
situación de pobreza extrema, son mecanismos basados en la evidencia que reducen
la pobreza y mejoran la salud. Estos programas sirven también como contribuyentes
importantes al desarrollo humano y la protección social. Los programas de
transferencias condicionadas de efectivo tienen una historia de larga data en toda la
Región. Desde que aparecieron los primeros entre mediados y fines de los años
noventa desde México hasta el Distrito Federal en el Brasil, casi todos los países dentro
de la Región han recurrido a este tipo de programas. Los resultados positivos son
evidentes en las mejoras significativas, aunque moderadas, del nivel de matriculación
escolar, el rendimiento escolar y el desarrollo del niño en la primera infancia en general.
Se ha demostrado el progreso en materia de salud a través de varios indicadores, entre
ellos la mortalidad de menores de 1 año, la salud materna, la inmunización, el acceso
a alimentos nutritivos y la calidad de los servicios obtenidos. Como la pobreza se
manifiesta a menudo en forma de hambre y desnutrición, el éxito de estas
intervenciones en lo que respecta a la alimentación y la nutrición reviste particular
importancia para los grupos vulnerables y los que viven en situación de pobreza
extrema. Dicho esto, los objetivos contextuales y los puntos de referencia que

17. responden apropiadamente a las prioridades nacionales son fundamentales para este
proceso (83). Cabe señalar que los mayores adelantos en estas tendencias se han
registrado en los países con brechas de bienestar moderadas, como Argentina, Brasil,
Chile, Uruguay y, en menor grado, Panamá. Sin embargo, Ecuador, el Estado
Plurinacional de Bolivia, El Salvador y, en menor grado, México, se han librado
positivamente de esta generalización pues estos países han aprobado iniciativas
eficaces pese a su grado muy bajo de compromiso fiscal. Dado que la pobreza y la
creciente desigualdad son perjudiciales para el crecimiento económico y socavan la
cohesión social, soluciones prácticas como estas que están relacionadas con los retos
comunes del desarrollo humano serán cruciales de cara al futuro.

18. Conclusiones
A medida que la Región completa la transición de los ODM a la nueva Agenda 2030
para el Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), dar
respuesta a las inequidades en materia de salud debe considerarse una prioridad. Es
importante beneficiarse de las enseñanzas extraídas y resolver los asuntos inconclusos
mediante la nueva agenda para el desarrollo (84). Esta nueva Agenda es producto de
un proceso inclusivo y colaborativo sin precedentes y es única en el sentido de que
integra las tres dimensiones (económica, social y ambiental) del desarrollo sostenible
en torno a las personas, el planeta, la prosperidad, la paz y las alianzas. En las metas
fijadas por los ODS se procura trascender el alcance de los ODM además de afrontar
los desafíos sociales, económicos, ambientales y de gobernanza más importantes de
nuestro tiempo. En los ODS se reconoce que la erradicación de la pobreza y la
desigualdad, la promoción de un crecimiento económico inclusivo y la preservación del
planeta están vinculadas mutuamente y también con la salud y el bienestar generales
de la población mundial (85). La puesta en práctica de los ODS ofrece una oportunidad
única de encarar las “causas de las causas” e influir en los resultados en materia de
salud mediante un énfasis mayor en la distribución diferencial en el acceso a los
servicios de salud. Siguen siendo pertinentes los enfoques tradicionales de la salud
pública y la promoción de la salud que dan respuesta a los factores de riesgo centrados
en el comportamiento individual “peligroso”, pero la atención se orienta cada vez más
(a nivel regional y mundial) hacia el examen de los procesos en macroescala que
abarcan el comercio, los mercados mundiales y las relaciones geopolíticas como
determinantes de la salud (86). Los sistemas de vigilancia deberán mejorarse para el
mayor seguimiento social de los objetivos de los determinantes sociales de la salud, los
ODS y la salud en todas las políticas.
La Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud
constituye un llamamiento en favor de la acción para que el sector de la salud amplíe
progresivamente los servicios de salud integrados y de calidad y, más allá de dicho
sector, para que se ejecuten políticas, planes y programas de salud que sean
equitativos y eficientes y que respeten las necesidades diferenciadas de la población.
La salud es un componente clave del desarrollo humano sostenible, y el acceso
universal a la salud y la cobertura universal de salud son esenciales para el logro de
mejores resultados en materia de salud que permitan garantizar una vida sana y
promover el bienestar de todos.
A medida que los países continúan desarrollando sistemas de salud sólidos, resilientes
y centrados en la persona, las actividades deben seguir intensificando la acción
intersectorial centrada en las áreas no comprendidas en el sector de la salud para
mejorar la equidad, la salud y el bienestar, de conformidad con la Agenda 2030 para el
Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. La amplitud y ambición
de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y la naturaleza interrelacionada de los
17 Objetivos requieren una respuesta nacional, regional y mundial que aproveche la
cooperación entre todos los sectores. Desde la educación de las mujeres y las niñas
hasta la aplicación de impuestos a los alimentos no nutritivos, desde los espacios de
vivienda saludables hasta el financiamiento de la salud, la salud universal solo se

19. obtendrá mediante un esfuerzo concertado para abordar los determinantes sociales de
la salud, y mediante la creación de alianzas estratégicas clave que incluyan actores que
no formen parte del sector de la salud.