patologia

1. PATOLOGÍA BILIAR Y
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
Dr. Francisco
Núñez

2. EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad litiásica vesicular es un problema de alta prevalencia en América.
Las mujeres chilenas se encuentran entre las de más alto riesgo de desarrollar
litiasis vesicular en el mundo, con una prevalencia de alrededor del 50% en el
grupo de edad media
La etnia mapuche tiene mayor incidencia que la población mestiza.
Más frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad.
Prevalencia de 13,1% en hombres y de 36,7% entre las mujeres.
Asintomático aproximadamente un 45% en estudios nacionales con seguimiento
a 10 años.
La litiasis de los hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones

3. Incidencia de
litiasis en mujeres
en edad fértil está
relacionada con el
número de
embarazos.
En nulíparas
jóvenes, la
enfermedad tiene
una prevalencia
semejante a la de
los hombres.
Este fenómeno
depende del número
de partos de la
mujer más que de
su edad

Motilidad vesicular cambia desde el primer
trimestre.

Aumenta el volumen en ayunas y volumen
residual
después de la contracción, lo que favorece el
estasis de la bilis

Aumenta la secreción hepática de colesterol,
secreción de bilis más sobresaturada con
colesterol,
especialmente durante el ayuno.

Colestasia del embarazo se asocia con mayor
frecuencia a la aparición de cálculos. 5
-
‐
6
% de las
gestaciones.
Obesos tienen riesgo mayor ,el
sobrepeso aumenta la secreción
biliar de colesterol.
Paradojicamente, la aparición
de cálculos se incrementa si el
paciente obeso baja
rápidamente de peso.

4. FACTORES DE
RIESGO
• Edad
• Sexo femenino
• Ancestro
amerindio
• Factores
genéticos.
No
modificables
• Obesidad
• Resistencia insulínica
• Diabetes mellitus
• Baja brusca de peso en obesos
mórbidos
• Vida sedentaria
• Embarazos frecuentes
• Colesterol HDL bajo
• Hipertrigliceridemia
• Drogas hipolipemiantes (clofibrato)
• Dieta
Potencialment
e
modificables

5. PATOGENIA DE
FORMACIÓN DE
CÁLCULOS
La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad
primariamente metabólica. Se desarrolla en al menos
tres etapas secuenciales
I. Defecto en la secreción de lípidos biliares, con
sobresaturación de colesterol, determinando
una solución fisicoquímicamente inestable.
II. Precipitación de cristales de
Nucleación
III. Agregación y crecimiento
colesterol:

6. COLELITIASIS
ASINTOMÁTICA
80%
Síntomas digestivos
no atribuibles
SINTOMÁTICA
No complicada Cólico biliar simple
Complicada
Colecistitis
Coledocolitiasis
Colangitis
Pancreatitis

7. CÓLICO BILIAR
Síntoma principal de la
litiasis
Cálculo obstruye alguno de los puntos
críticos del sistema biliar
• Hipertensión brusca de la vesícula o de la
vía biliar.
Simple y complicado.
Se piensa que los cólicos biliares sólo aparecen
después de comidas abundantes y ricas en
grasas
Estimulo para la liberación de colecistoquinina.

8. CÓLICO BILIAR SIMPLE
Crisis de dolor
abdominal de más de 15
minutos hasta 4 horas
de duración
Localización en
epigastrio y/o
hipocondrio derecho, que
puede irradiarse al dorso
derecho
Intensidad: al menos un ataque
debe tener el antecedente de
haber sido intenso limitando la
actividad, produciendo
dificultad respiratoria o
requeriendo drogas
analgésicas.
Generalmente, se
asocia a vómitos que
no alivian las
molestias
Temporalidad: aparece 1 a
3 horas después de una
comida o en la noche.

9. Dolor > 6 horas
Fiebre
>38°C
Ictericia
Masa palpable en hipocondrio derecho
• Signos de irritación peritoneal
• Sospecha obstrucción intestinal
• Manipulación reciente vía biliar
CÓLICO BILIAR COMPLICADO

10. CÓLICO BILIAR COMPLICADO
COLECISTITIS
AGUDA
Dolor más
prolongado
(>6 horas)
Cede parcial y
transitoriamente
con analgésicos,
y recidiva de
manera precoz.
Se acompaña de
vómitos, calofríos y
fiebre.
Dolor ocupa todo
el hemiabdomen
superior y se
irradia en faja al
dorso.

11. Colecistitis aguda alitiásica en pacientes mantenidos por
largo tiempo con alimentación parenteral, ayuno prolongado,
deshidratación.
COLECISTITIS AGUDA

12. COLECISTITIS AGUDA
EXAMEN
ABDOMINAL
Defensa
muscular
involuntar
ia
Masa dolorosa
en la región
vesicular con
tope
inspiratorio

13. COLECISTITIS AGUDA
LABORATORIO
– Hemograma
• Leucocitosis y Desviación izquierda
– Elevación moderada de amilasa sérica (< 1.000
U/L).
– Hasta un 25% de los casos de colecistitis
"aguda" presentan ictericia durante su
evolución
• Coledocolitiasis asociada
• Compresión del colédoco por un cálculo vesicular
grande enclavado en el bacinete
• Colestasia por endotoxinas bacterianas.

14. Un cuadro de colecistitis aguda no tratada
puede resolverse espontáneamente en
aproximadamente el 50% de los pacientes
en 7 a 10 días
Empiema Perforación
vesicular
Peritonitis
biliar
Plastrón -
‐
absceso
perivesicular.
Fístula
biliodigestiva
ÍLEO BILIAR
Colecistitis
crónica
CA
VESICULA
R

15. COLEDOCOLITIASIS

En aproximadamente 5 a 10% de los pacientes
con litiasis vesicular sintomática, coexisten
cálculos en la vía biliar.


Presentación clásica
Dolor Ictericia Coluria Fiebre

 La existencia de ictericia asociada a dolor
abdominal tipo cólico biliar siempre pensar en
obstrucción de la vía biliar.

16. La migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco,
y de allí al duodeno, es un fenómeno relativamente común
Se han encontrado cálculos biliares en las deposiciones de
pacientes con colelitiasis asintomática,
No es infrecuente que la exploración radiológica o
quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadro
tipico de coledocolitiasis no demuestre los cálculos,
porque éstos ya pasaron al tubo digestivo.
COLEDOCOLITIASIS

17. Origen en
vesícula biliar,
migran a través
del cístico
siguen
creciendo en el
colédoco por
aposición de
colesterol
Se originan en
la misma vía
biliar
Cálculos
coledocianos
COLEDOCOLITIASIS

18. COLEDOCOLITIASIS
LABORATORIO
Colestasiay elevación transitoria de TS
que pueden llegar a valores de 500
U/L o más.


Asu vez, todo paciente con dolor
abdominal tipo cólico biliar asociado a
elevación transitoria -TS, con o sin
hiperbilirrubinemia, primera posibilidad
diagnostica obstrucción parcial de vía
biliar.

19. COLANGITIS
Enclavamiento de un cálculo coledociano en la ampolla.
Infección que asciende por la vía biliar
Urgencia médico -
‐quirúrgica
Triada de Charcot
• Dolor en hipocondrio derecho
• Ictericia
• Fiebre
Compromiso
hemodinámico
Shock séptico Coma

20. COLANGITIS
• Pentada de Reynolds: triada de Charcot + Shock
+ alteraciones del estado mental
• Leucocitosis
• Hiperbilirrubinemia
• Aumento de FA
• Aumento de amilasa
• Hemocultivos (+)
LABORATO
RIO

21. DIAGNÓSTICO

22. ECOGRAFÍA ABDOMINAL
• Examen de elección
• No invasivo, de bajo costo
• Cálculos >5mm de diámetro
• Sensibilidad y especificidad:
>95%
PERMITE EVALUAR
• Tamaño
• Número
• Volumen
• Grosor de la pared
• Pólipos
• Distensibilidad
• Función contráctil de la pared
vesicular

23. ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Hallazgos
Cálculo
impactado
en bacinete
vesicular
Vesícula
biliar
distendida
Paredes
engrosadas
(>3mm)
Doble
halo
SIGNOS ESPECÍFICOS DE
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR:
Colédoco dilatado>6
-‐
7mcon vesícula in situ o
>8-
‐
10mm en pacientes colecistectomizados

24. COLANGIOGRAFÍA
ERCP
Técnica de
elección en
pacientes con
elevada
probabilidad de
coledocolitiasis
COLANGIORESONA
NCIA Y
ENDOSONOGRAFÍA
Técnica de elección
en pacientes con
probabilidad
intermedia de
coledocolitiasis

25. RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE
Cálculos vesiculares calcificados
Vesícula en
porcelana
Neumobilia

26. TRATAMIENTO

27. COLECISTITIS AGUDA
QUIRÚRGICO +
ANTIBIOTERAPIA
Cefalosporinas de 2º o 3º G/
fluoroquinolonas +
metronidazol
Colecistectomía laparoscópica
precoz: 48 a 96 h.

28. • Extracción de
cálculos
• Previo a la cirugía
• Durante la cirugía (colangiograoa intraoperatoria):
– Extracción diferida de los cálculos coledocianos por vía
endoscópica
• Coledocolitiasis sin vesícula biliar: ERCP
• Si no se cuenta con ERCP o presenta contraindicación de
cirugía laparoscópica: coledocostomía intraoperatoria
Coledocolitiasis Colelitiasis ERCP y
colecistecto
mía
COLEDOCOLITIASIS

29. COLANGITIS AGUDA
MEDIDAS DE
SOPORTE
GENERAL
Ampicilina + gentamicina +
metronidazol
TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
ENDOVENOSO
ERCP o cirugía
abierta
DRENAJE DE VÍA
BILIAR LAS
PRIMERAS 72
HORAS
Sonda nasobiliar o prótesis biliar
mediante ERCP para drenar la vía
biliar
SI NO ES POSIBLE
EXTRAER LOS
CÁLCULOS EN UNA
PRIMERA
OPORTUNIDAD
Cardiovascular, Hidroelectrolítico,
Ácido base

30. GRACIAS