1. CIRUGIA
DRA. GERALDINE MERCADO BAZAN

2. VIA BILIAR
La bilis hepática es un líquido
isotónico cuya composición electrolítica es
similar a la del plasma. Los principales
solutos que componen la bilis (% molar)
son:
- Los ácido biliares (80%)
- Lecitina fosfolípidos (16%)
- Colesterol no esterificado (4%)

3. VIA BILIAR
La secreción total diaria de bilis hepática
es de aproximadamente 500-600ml.

4. COLELITIASIS
DEFINICION
La litiasis biliar es una enfermedad
que se caracteriza por la presencia de
cálculos en el interior de la vesícula biliar y
por barro(lodo) biliar.
Es la patología mas frecuente del
aparato digestivo.

5. COLELITIASIS

6. COLELITIASIS
Epidemiologia
- Mujeres 2:1
- Edad entre 20-55
- 1ra causa de la consulta de urgencias
- Factor genético 25%

7. COLELITIASIS
Morfologia y composición
La litiasis biliar está compuesta por 3 tipos:
- Litiasis de colesterol (mas frecuentes).
- Litiasis pigmentaria negra (compuesta
por bilirrubinato cálcico o compuestos
de calcio y cobre).
- Litiasis pigmentaria marrón (sales de
calcio y bilirrubina no conjugada) se
asocia a infecciones.

8. COLELITIASIS
Factores de Riesgo
- Edad (>40años)
- Sexo (mujeres 2:1)
- Embarazo (cálculos de colesterol).
- Anticoceptivos orales y terapia hormonal
sustitutiva con estrógenos (<40 años y
dosis >50 microgramos de estrogenos)
- Farmacos fibratos y la ceftriaxona.
- Obesidad.

9. COLELITIASIS
- Perdida rápida de peso.
- Nutrición parenteral.
- DM2.
- Cirrosis Hepática
- Enfermedades del íleon.
- Enfermedad de Crohn.
- Dislipidemia
- Enfermedades hepáticas y metabólicas

10. COLELITIASIS
Patogenia
Son 3 los defectos que
principalmentes se ven afectados en la
formacion de cálculos: supersaturación de
colesterol, aceleración de la cristalización
y la hipomotilidad de la vesícula biliar

11. COLELITIASIS

12. COLELITIASIS
Cuadro Clinico
- Dolor (colico biliar) intenso opresivo en
el hipocondrio derecho o epigastrio, o
en el pecho, que irradia a la espalda y a
la región escapular derechas.
- Sudoración .
- Náuseas y vómitos
- Menos frecuentes
- Signo de Murphy positivo.

13. COLELITIASIS
Diagnostico.
- Clinico
- Ecografia 98% sensibilidad
- Gammagrafía biliar 97% sensibilidad
- Rx de abdomen (cálculos biliares de
calcio).
- TAC (es muy baja)
- Resonancia Magnética Nuclear.

14. COLELITIASIS

15. COLELITIASIS
Tratamiento
- Quirúrgico.
1.- Síntomas lo suficientemente frecuentes o
intensos como para interferir en las
actividades normales del paciente.
2.- Complicación litiásica como colecistitis
aguda, pancreatitis, etc.
3.- La existencia de 1 o mas enfermedades
que expongan al paciente a un riesgo
elevado de complicaciones de colelitiasis.

16. COLELITIASIS
 Colecistectomia abierta
 Colecistectomia laparoscópica.
- Tx No Farmacologico
Litotricia (litiasis unica, no calcificada, <20-
30mm)
- Tx. Medico 1-2 años
1.-Ácido ursodesoxicolico: indicado como
coadyuvante en la destrución de los litos.
2.- Ácido quenodeoxicolico:
3.- AINES

17. COLELITIASIS

18. inflamación de la pared de la vesícula biliar. Asociado
a un cuadro de dolor abdominal, fiebre ,leucocitosis.

19. Etiología
 Obstruccion del cistico.seria por la
impactacion del calculo en el cistico o
en la bolsa de hartman con compresion
secundaria del conducto.
 Acidos biliares.-son los iniciadores del
proceso inflamatorio
 Bacterias.-casi el 50% ocasionado por
gram -.
 Isquemia.-por la distension vesicular
que disminuye el flujo sanguineo.

20. ANATOMIA PATOLOGICA
 Macroscopicamnete la vesicula suele
estar dilatada con engrosamiento
parietal por edema y congestion.
 La supf. Mucosa aparece congestiva
ulcerante, hemorragica, necrotica de
acuerdo al estadio evolutivo
configurando varias formas patologicas:

21.  C. FLEMOSAS
 CATARRALES
 SUPURADAS
 EMPIEMATOSAS
 En ocasiones se observa necrosis y
perforacion
 Cuando se produce el desprendimiento
de la mucosa en forma de molde
necrotico: EXCOLITIASIS

22. CLINICA
 Dolor en hipocondrio derecho con
irradiacion al hombro derecho, que
constituye un dolor visceral resultante de la
distension vesicular
 Epigastralgia
 Dolor durante la palpacion subcostal que
se detiene con la inspiracion(signo de
murphy)
 Fiebre
 Vomitos
 Ictericia en 10% de los casos

23. LABORATORIOS
 Leucocitosis mas de 10.000 en un 75%
 Elevacion de las bilirrubinas
 Elevacion de las transaminasas
 Elevacion de la fosfatasa alcalina
 En ocasiones la ictericia por la
impactacion del calculo

24. Signos ecograficos
 Aumento del grosor parietal mas de
4mm
 Diametro tranverso maximo mayor de
4cm
 Presencia de coleciones liquidas
paravesiculares

25. DIAGNOSTICO DX
 Pancreatitis aguda
 Ulcera perforada
 Colico Renal
 Hepatiti alcholica

26. COMPLICACIONES
 Empiema
 Perforacion vesicular concecuencia de
isquemia y necrosis de pared
 Se lo clasifica en 3 categorias:
 tipoI.-perforacion en cavidad libre
 tipoII perforacion subaguda
 tipoIII perforacion cronica

27. ERITEMATOSA
 Causada por anaerobios como el
clostridium
 Mal nutricion, diabetes inmunodeprimidos,
 Ademas el clostridium otros germenes
producen gas son los streptococos
 Rx simple de abdomen ponen en
manifiesto la presencia de gas en la luz
vesicular
 TX.- pnc metronidazol.

28. ALITIASICA
 Inflamación aguda de la vesicula biliar en ausencia
de cálculos se denomina colecistitis necrotizante.
 PATOGENIA.-Se ha senalado como estasis biliar
como un factor desencadenante el acumulo de bilis
litogenica q causa el espesamiento biliar
 Factor predisponente es el ayuno prolongado, la
movilidad, la inestabilidad hemodinámica
 Los mediadores específicos involucrados en lña
lesión tisular son alteración en el factorxII y
liberación de prostaglandinas
 DX.- ECOGRAFIA
 TX.- colecistectomía percutánea con guía ecográfica

29. COLEDOCOLITIASIS

30. COLEDOCOLITIASIS
generalidades y epidemiología
-- Es la presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco.
-- Los cálculos pueden ser múltiples o puede ser un cálculo único.
--- La composición de éstos es idéntica o muy similar al cálculo
vesicular.
-- Relación colelitiasis- coledocolitiasis: 8-15%
-- Más común en mujeres 2:1
-- Prevalencia en aumento con la edad: hasta 10% en los adultos >60
a.

31. El origen del cálculo puede ser:
 Primario*: Cuando se origina
en la vía biliar principal (colédoco,
conductos hepáticos o el hepático
común). Asociado a los llamados
cálculos pardos.
 Secundario: Cuando se
origina de la vesícula biliar. Serán
cálculos de composición similar al
cálculo vesicular
COLEDOCOLITIASIS
fisiopatología

32. COLEDOCOLITIASIS
cuadro clínico
 Dolor intenso y
continuo en el
epigastrio o CSD
 Ictericia
Exploración
 Ictericia y hepatomegalia
blanda y dolorosa.
 En caso de abscesos
piógenos→ septicemia.
 Huellas de rascado por el
contacto de los pigmentos
biliares con la piel.
 Datos de insuficiencia hepática
o hipertensión portal si existe
cirrosis.
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular.
(483-495). México, DF: Editorial Alfil

33. COLEDOCOLITIASIS
diagnóstico
El USG reduce su especificidad
al 56%
TAC no ha mostrado ventaja
frente al USG.
Colangiorresonancia alta
sensibilidad y especificidad en
la coledocolitiasis.
CPRE diferencial en
coledocolitiasis vs neoplasia de
páncreas.
• Bilirrubinas
• Transaminasas
• Fosfatasa
alcalina
• Amilasa
• lipasa
Laboratorios:
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular.
(483-495). México, DF: Editorial Alfil

34. COLEDOCOLITIASIS
ESTUDIOS DE IMAGEN
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular.
(483-495). México, DF: Editorial Alfil

35. COLEDOCOLITIASIS
tratamiento
Por medio de la CPRE
hacer esfinterectomía y
extraer los cálculos.
Si se hace colecistectomía
abierta revisar la vía biliar.
Vía laparoscópica después
de la colecistectomía con
un coledocoscopio.
Realizar una
coledocotomía y colocar
una sonda en “T”.
La día sig de la
colecitectomía una
CPRE, extraer el cálculo
vía transduodenal.
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular.
(483-495). México, DF: Editorial Alfil

36. COLANGITIS

37. COLANGITIS
DEFINICIÓN
Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana,
asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo biliar
• Fiebre Intermitente con
escalofríos
• Dolor en Hipocondrio
derecho
• Ictericia
Pentada de
Reynolds
• Hipotensión
• Alteraciones
neurológicas
Triada de
Charcot
1877:
Charcot
Fiebre
Hepática
1959:
Reynolds
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

38. COLANGITIS
CLASIFICACIÓN
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
CLASIFICACIÓN
DELONGMIRE
Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda
Colangitis no supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda obstructiva
Colangitis supurativa aguda con absceso hepático

39. COLANGITIS
ETIOLOGIA
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Medicine 2004; 9(10): 633-637
Obstrucción
Biliar
Infección
Biliar
El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100%
Bacteriemia asociada en 20-80%
El microorganismo detectado en bilis coincide con el
hemocultivo en 33-84%

40. COLANGITIS
ANTECEDENTES:
 Historia previa patología biliar
Antecedente de colangitis
Edad media del Px. 50-60
años
 M=H
Fiebre
>90%
Ictericia
60-70%
Dolor HD
70%
Alteración
hemodinámica
Alteración
nivel de
conciencia
Triada de Charcot 50%
Pentada de Reynolds 3-
14%

41. COLANGITIS
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con
hiperbilirrubinemia de predominio directo y
elevación de fosfatasa alcalina.
En estadios precoces puede encontrarse un aumento
desproporcionado de transaminasas.
La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarán
elevados

42. COLANGITIS
DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN
ECOGRAFIA
Es la técnica de elección inicial.
Aunque su sensibilidad para el
diagnóstico de litiasis vesicular
es muy elevada.
La eficacia de la ecografía para
la detección de la presencia de
obstrucción biliar es del 96%.

43. COLANGITIS
DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
TC es muy útil cuando la causa de la
colangitis es un tumor pancreático.
Puede documentar dilatación de la VB
o complicaciones como un absceso
hepático con sensibilidad de 85-97% y
especificidad de 88-96% para detectar
cálculos en vía biliar.
Desventajas tienen coste superior, la
emisión de radiaciones.
contraindica su uso durante el
embarazo.

44. COLANGITIS
DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN
COLANGIORESONANCIA
MAGNÉTICA
La CRM es superior en la detección de litiasis
coledocal y en demostrar la causa y
localización de la obstrucción de las vías
biliares.
Con una sensibilidad cercana al 95% y una
especificidad del 94%.
Sus desventajas son el costo, no puede
aplicarse en pacientes con prótesis
metálicas o claustrofobia y no permite
realizar el drenaje de la vía biliar.

45. La CPER es el procedimiento más
sensible, tanto para el diagnóstico de la
presencia de obstrucción (97%) como de
litiasis coledocal (98%).
Dado que es un procedimiento invasivo.
Complicaciones:
el propio riesgo de colangitis hemorragia
digestiva
perforación y pancreatitis.
No muy recomendable como técnica
diagnóstica.
COLANGITIS
DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN
Colangio - Pancreatografía
Retrograda Endoscópica (CPRE):

46. COLANGITIS
TRATAMIENTO
estabilizar el paciente.
iniciar tratamiento antibiótico.
definir el momento de la
intervención para el drenaje de la
vía biliar.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: TRATAMIENTO MÉDICO
INICIAL
Rehidratación.
 corrección de alteraciones
hidroelectrolíticas.
corrección de coagulopatías.
monitorización de signos vitales y
diuresis.
inicio de tratamiento antibiótico y
reevaluación permanente.

47. COLANGITIS
TRATAMIENTO
Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)
Piperacilina/Tazobactam.
Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)
Quinolonas y Carbapenémicos.
Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar
según el resultado de cultivos.
En cuanto a la duración del tratamiento, es de mínimo
5 a 7 días yhemocultivos positivos por 10 a 14 días.
TERAPIA ANTIBIÓTICA:

48. COLANGITIS
TRATAMIENTO
DRENAJE DE VIA BILIAR
mediante 3 procedimientos:
por vía endoscópica
sistema de acceso
percutáneo transhepático.
cirugía abierta biliar.

49. DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO
CPRE:
permite tomar cultivos y muestras de
tejidos y el tratamiento definitivo.
El objetivo del procedimiento es lograr
una canulación adecuada del colédoco
que permita la descompresión, además
de establecer un método de drenaje de la
vía biliar.
Para establecer el drenaje de la VB se
dispone de dos elementos: la prótesis
biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).
COLANGITIS
TRATAMIENTO

50. COLANGITIS
TRATAMIENTO
COLOCACIÓN DE STENT SONDA NASOBILIAR

51. COLANGITIS
TRATAMIENTO
Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP)
consiste en la colocación de un
catéter, guiado por ultrasonidos, en
el interior de un conducto biliar
intrahepático y/o en el colédoco, y
situar su extremo distal en la luz
duodenal.
90% de éxito para la
desobstrucción del árbol biliar, en
especial si se encuentra dilatado.
COMPLICACIONES: hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el
neumotórax y pancreatitis.

52. COLANGITIS
TRATAMIENTO
Drenaje biliar quirúrgico:
En este tipo de cirugía se realiza
una coledocotomía y se inserta
un tubo en T para la
descompresión del árbol biliar.
Su realización de emergencia
está reservada a pacientes con
fracaso de las técnicas de
drenaje biliar previas.

53. GRACIAS……..