ANEMIAS

1. HOSPITAL UNIVERSITARIOHOSPITAL UNIVERSITARIO
Departamento de Patología ClínicaDepartamento de Patología Clínica
ANEMIAS HEMOLÍTICASANEMIAS HEMOLÍTICAS
Dr. Raúl Ramos VázquezDr. Raúl Ramos Vázquez
Septiembre 2006Septiembre 2006

3. HEMOLISISHEMOLISIS
Destrucción o remoción de eritrocitos de laDestrucción o remoción de eritrocitos de la
circulación antes de completar sucirculación antes de completar su
periodo de vida. Generalmente seperiodo de vida. Generalmente se
acompaña de anemia cuando laacompaña de anemia cuando la
eritropoyesis no puede compensarlaeritropoyesis no puede compensarla

4. HISTORIAL CLINICOHISTORIAL CLINICO
Datos de síndrome anémicoDatos de síndrome anémico
Historia familiarHistoria familiar
IctericiaIctericia
HemoglobinuriaHemoglobinuria
LinfadenopatíaLinfadenopatía
EsplenomegaliaEsplenomegalia
Ulceras en extremidadesUlceras en extremidades

5. EVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISISEVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISIS
ExtravascularExtravascular IntravascularIntravascular
HEMATOLOGICOHEMATOLOGICO
Frotis de SPFrotis de SP
Cuenta de reticulocitosCuenta de reticulocitos
Exámen de médula óseaExámen de médula ósea
PolicromatofiliaPolicromatofilia
↑↑
Hiperplasia eritroideHiperplasia eritroide
PolicromatofiliaPolicromatofilia
↑↑
Hiperplasia eritroideHiperplasia eritroide
SERICOSERICO
BilirrubinaBilirrubina
HaptoglobinaHaptoglobina
Hemoglobina libre plasmaHemoglobina libre plasma
LDHLDH
↑↑ la Indirectala Indirecta
N óN ó ↓↓
N óN ó ↑↑
↑↑ (variable)(variable)
↑↑ la Indirectala Indirecta
↓↓ ó Ausenteó Ausente
↑↑ ↑↑
↑↑ ↑↑ (variable)(variable)
URINARIOURINARIO
BilirrubinaBilirrubina
HemosiderinaHemosiderina
HemoglobinaHemoglobina
00
00
00
00
++
+ (en casos severos)+ (en casos severos)

6. DREPANOCITOSIS

7. 6. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

8. Red Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic AnemiaRed Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic Anemia
MorphologyMorphology CauseCause SyndromesSyndromes
SpherocytesSpherocytes
Target cellsTarget cells
SchistocytesSchistocytes
Sickled cellsSickled cells
AcanthocytesAcanthocytes
Agglutinated cellsAgglutinated cells
Heinz bodiesHeinz bodies
Loss of membraneLoss of membrane
Increased ratio of RBCIncreased ratio of RBC
surface area to volumesurface area to volume
Traumatic disruption ofTraumatic disruption of
membranemembrane
Polymerization ofPolymerization of
hemoglobin Shemoglobin S
Abnormal membraneAbnormal membrane
lipidslipids
Presence of IgM antibodyPresence of IgM antibody
Precipitated hemoglobinPrecipitated hemoglobin
Hereditary spherocytosis,Hereditary spherocytosis,
immunohemolytic anemiaimmunohemolytic anemia
Hemoglobin disorders:Hemoglobin disorders:
thalassemias; liver diseasethalassemias; liver disease
Microangiopathy, intravascularMicroangiopathy, intravascular
prosthesesprostheses
Sickle cell syndromesSickle cell syndromes
Severe liver disease (spur cellSevere liver disease (spur cell
anemia)anemia)
Cold agglutinin diseaseCold agglutinin disease
Unstable hemoglobin, oxidantUnstable hemoglobin, oxidant
stressstress

9. ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIASANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS
 Alteración en membranaAlteración en membrana
 En enzimasEn enzimas
 En hemoglobinaEn hemoglobina
DEFECTOS DE MEMBRANADEFECTOS DE MEMBRANA
 EsferocitosisEsferocitosis
 EliptocitosisEliptocitosis
 EstomatocitosisEstomatocitosis

10. ESFEROCITOSISESFEROCITOSIS
 Reducción del área superficial contra el volumenReducción del área superficial contra el volumen
 Esférico y no deformableEsférico y no deformable
 RigidezRigidez  captación por el bazocaptación por el bazo
 Autosomico dominanteAutosomico dominante
 20% autosómico recesivo20% autosómico recesivo
 1:1000 – 1:45001:1000 – 1:4500
 50%50%  Defecto en ankirinaDefecto en ankirina

14. DIAGNOSTICO
• Esferocitos
• VCM normal o ↓ y CMHC 35 – 40%
• Prueba de la fragilidad osmótica del eritrocito
• Historia familiar
• Distinguir de hemólisis inmune con test de Coombs
directo

16. TRATAMIENTO
• Esplenectomía en pacientes sintomáticos
• Niños después de 4 años
• Evitar organismos encapsulados  Pneumococcus,
Menigococcus, Haemophilus influenzae
• Vacunación 2 semanas antes de la Qx

17. ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIASANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS
DEFECTOS ENZIMATICOSDEFECTOS ENZIMATICOS
 Deficiencia de G6PDDeficiencia de G6PD
 Deficiencia de Piruvato CinasaDeficiencia de Piruvato Cinasa
 HexoquinasaHexoquinasa

19. DEFICIENCIA DE G6PDDEFICIENCIA DE G6PD
 El glóbulo rojo normal al ser expuesto a drogas o toxinasEl glóbulo rojo normal al ser expuesto a drogas o toxinas
que liberan radicales libres aumenta la actividad de la víaque liberan radicales libres aumenta la actividad de la vía
de las pentosasde las pentosas
 Se genera glutation reducidoSe genera glutation reducido
 Protección de la membrana del GR y de los gruposProtección de la membrana del GR y de los grupos
sufhidrilo de la Hb contra la oxidaciónsufhidrilo de la Hb contra la oxidación
 Se evita la precipitación de la HbSe evita la precipitación de la Hb

20.  Más de 200 millones de casos a nivel mundialMás de 200 millones de casos a nivel mundial
 Protege parcialmente contra la malariaProtege parcialmente contra la malaria
 Hay 400 variantes de G6PDHay 400 variantes de G6PD
 Herencia ligada a XHerencia ligada a X
 Se acorta la vida del GRSe acorta la vida del GR
 Las manifestaciones clínicas aparecen anteLas manifestaciones clínicas aparecen ante
condiciones de estrés para el GRcondiciones de estrés para el GR

21. EPISODIOS HEMOLITICOS DEBIDOS A:EPISODIOS HEMOLITICOS DEBIDOS A:
 Infecciones virales o bacterianasInfecciones virales o bacterianas
 Antimaláricos (primaquina)Antimaláricos (primaquina)
 SulfonamidasSulfonamidas
 NitrofurantoínaNitrofurantoína
 Miscelaneos (azul de metileno, ácidoMiscelaneos (azul de metileno, ácido
nalidíxico, fenazopiridina)nalidíxico, fenazopiridina)
 Favismo (habas)Favismo (habas)

22. MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
 Crisis hemolítica aguda horas después de la exposiciónCrisis hemolítica aguda horas después de la exposición
(hemoglobinuria)(hemoglobinuria)
 Autoimitación de la crisisAutoimitación de la crisis  destrucción de GR viejosdestrucción de GR viejos
 En negros con varianteEn negros con variante A-A- la masa de GR se reduce 25 ala masa de GR se reduce 25 a
30%30%
 Oxidación de la HbOxidación de la Hb  cuerpos de Heinzcuerpos de Heinz
 El tipo mediterráneo es más propenso al favismoEl tipo mediterráneo es más propenso al favismo
 DX: Medición de actividad enzimática e InterrogatorioDX: Medición de actividad enzimática e Interrogatorio

24. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Autolimitación de la crisisAutolimitación de la crisis No Tx específicoNo Tx específico
 Esplenectomía no beneficia en casos gravesEsplenectomía no beneficia en casos graves
 Transfusiones raramente se indicanTransfusiones raramente se indican
 Prevenir el episodio hemolíticoPrevenir el episodio hemolítico
 Tratamiento de infección subyacenteTratamiento de infección subyacente

25. ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIASANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS
HEMOGLOBINOPATIASHEMOGLOBINOPATIAS
 Drepanocitosis o Anemia de células falciformesDrepanocitosis o Anemia de células falciformes
 Hemoglobinopatía C, E, etcHemoglobinopatía C, E, etc
DEFECTO EN LA SINTESIS DE GLOBINASDEFECTO EN LA SINTESIS DE GLOBINAS
 TalasemiasTalasemias

26. DREPANOCITOSISDREPANOCITOSIS
 Autosómico codominanteAutosómico codominante
 Heterocigotos (AS)Heterocigotos (AS)  portadoresportadores
 Homocigotos (SS)Homocigotos (SS)  enfermosenfermos
 Africa tropical prevalencia de portadores de 20 – 40%Africa tropical prevalencia de portadores de 20 – 40%
 MéxicoMéxico  prevalencia en costas del Golfoprevalencia en costas del Golfo
 Otorga resistencia anteOtorga resistencia ante plasmodium falciparumplasmodium falciparum

27. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
 Mutación puntual, sustitución de valina por ácido glutámicoMutación puntual, sustitución de valina por ácido glutámico
en la cadenaen la cadena ββ de Hbde Hb
 Cuando la HbS esta bien oxigenada es solubleCuando la HbS esta bien oxigenada es soluble
 Al disminuir la POAl disminuir la PO22 se polimeriza y forma tactoides ose polimeriza y forma tactoides o
cristalescristales
 Rigidez del GRRigidez del GR
 Impedimento a la circulaciónImpedimento a la circulación  estancamientoestancamiento
 Si dura corto tiempo es reversibleSi dura corto tiempo es reversible

29. MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
 La anemia inicia en los primeros meses de vidaLa anemia inicia en los primeros meses de vida
 HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia  infartos de bazoinfartos de bazo 
autoesplenectomíaautoesplenectomía
 Raza negra, crecimiento y maduración sexualRaza negra, crecimiento y maduración sexual
retardadosretardados
 Ictericia conjuntival, úlceras maleolaresIctericia conjuntival, úlceras maleolares
 Crisis vasculares oclusivasCrisis vasculares oclusivas  infartoinfarto

30. CRISIS VASCULARESCRISIS VASCULARES
 Inician con Fiebre y dolor intensoInician con Fiebre y dolor intenso
Antecedente de hipoxia excesiva:Antecedente de hipoxia excesiva:
 Procesos infecciososProcesos infecciosos
 DeshidrataciónDeshidratación
 Ejercicio excesivoEjercicio excesivo
 Trabajo de partoTrabajo de parto
 Grandes altitudesGrandes altitudes

31.  Niños de 9 mNiños de 9 m  dactilitis, Sx mano- piedactilitis, Sx mano- pie
 InfanciaInfancia  Infecciones frecuentes por St pneumoniaeInfecciones frecuentes por St pneumoniae
 Osteomielitis por SalmonellaOsteomielitis por Salmonella
 AdultosAdultos  Infartos pulmonaresInfartos pulmonares
 Depósito de hierro en miocardio por múltiples transfusionesDepósito de hierro en miocardio por múltiples transfusiones
 El DxEl Dx ≠≠ de la crisis vascular depende del órganode la crisis vascular depende del órgano
involucradoinvolucrado
 Crisis aplásicasCrisis aplásicas  parvovirus B19parvovirus B19

32. LABORATORIOLABORATORIO
 Anemia normocítica normocrómica inicia entre los 6 y 9Anemia normocítica normocrómica inicia entre los 6 y 9
m de edadm de edad
 Anisocitosis y drepanocitosAnisocitosis y drepanocitos
 Policromatofilia, CRN, reticulocitosisPolicromatofilia, CRN, reticulocitosis
 Hiperbilirrubinemia indirectaHiperbilirrubinemia indirecta
 LDHLDH ↑↑
1)1) Prueba de inducción de drepanocitos +Prueba de inducción de drepanocitos +
2)2) Prueba de solubilidad reducida +Prueba de solubilidad reducida +
3)3) Estudio electroforético de la HbSEstudio electroforético de la HbS

34. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Medidas profilácticasMedidas profilácticas
 Prevención de infecciones y vacunaciónPrevención de infecciones y vacunación
 Reposo, hidratación, oxigenación, analgésicoReposo, hidratación, oxigenación, analgésico
 Transfusión sanguíneaTransfusión sanguínea

35. TALASEMIASTALASEMIAS
 Grupo de anormalidades de la Hb, hereditariasGrupo de anormalidades de la Hb, hereditarias
 Producción insuficiente de cadenas de globinaProducción insuficiente de cadenas de globina
 Se clasifican con el nombre de la cadena cuya síntesisSe clasifican con el nombre de la cadena cuya síntesis
está reducidaestá reducida
 αα,, ββ,, δδ,, δδ//ββ,, γγ//δδ//ββ
 Mayor y menor indican gravedad pero no estado hetero uMayor y menor indican gravedad pero no estado hetero u
homocigotohomocigoto
 3% de la población mundial es portador (Mediterráneo)3% de la población mundial es portador (Mediterráneo)

36. TALASEMIATALASEMIA ββ
 La de más frecuenciaLa de más frecuencia
 Se ve en MéxicoSe ve en México
 Deficiencia en producción de cadenas por reducción deDeficiencia en producción de cadenas por reducción de
su síntesissu síntesis
 Elevado polimorfismo genéticoElevado polimorfismo genético  La expresión clínicaLa expresión clínica
varíavaría
 Se Dx determinando la fracción A2 y F de la HbSe Dx determinando la fracción A2 y F de la Hb
 Homocigota = Anemia de CooleyHomocigota = Anemia de Cooley

37. MANIFESTACIONES Y DxMANIFESTACIONES Y Dx
 EsplenomegaliaEsplenomegalia
 Ensanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneoEnsanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneo
en cepillo)en cepillo)
 Exceso de Hierro secundario a transfusionesExceso de Hierro secundario a transfusiones
 Anemia microcítica hipocrómicaAnemia microcítica hipocrómica
 DianocitosDianocitos
 ElectroforésisElectroforésis  Incremento de Hb FIncremento de Hb F
 PCRPCR

39. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Transfusiones de PGTransfusiones de PG
 Medicamentos quelantes de hierroMedicamentos quelantes de hierro
 Distinguir de Anemia FerropénicaDistinguir de Anemia Ferropénica
 Ferrodinamia normal en talasemiaFerrodinamia normal en talasemia
 RDW normalRDW normal

40. ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDASANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
CAUSA INMUNECAUSA INMUNE
 Reactividad A Ac calientes (IgG)Reactividad A Ac calientes (IgG)
 Reactividad a Ac fríos (IgM)Reactividad a Ac fríos (IgM)
 Reactividad a Ac fríos IgG (Hemoglobinuria paroxística a frigori)Reactividad a Ac fríos IgG (Hemoglobinuria paroxística a frigori)
 Dependiente de fármacos (hapteno, autoinmune)Dependiente de fármacos (hapteno, autoinmune)
CAUSAS MECANICASCAUSAS MECANICAS
 Hemoglobinuria de la marchaHemoglobinuria de la marcha
 PrótesisPrótesis
 Microangiopátcas (PTT, SUH, CID)Microangiopátcas (PTT, SUH, CID)
Efecto tóxico en membrana (BIOLOGICOS, QUIMICOS)Efecto tóxico en membrana (BIOLOGICOS, QUIMICOS)
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNAHEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

41. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNEANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
 Primario o secundarioPrimario o secundario
 Demostrar anticuerpos sobre la membrana del GRDemostrar anticuerpos sobre la membrana del GR
 Prueba de antiglobulina directa (Coombs), ELISA y CFPrueba de antiglobulina directa (Coombs), ELISA y CF
 90 – 95% son IgG90 – 95% son IgG
 10% IgM (aglutininas frías)10% IgM (aglutininas frías)  Acrocianosis, HburiaAcrocianosis, Hburia

42. MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
 50% relacionado a padecimientos autoinmunes50% relacionado a padecimientos autoinmunes
 Se presenta en algún momento en más de 40% deSe presenta en algún momento en más de 40% de
pacientes con LESpacientes con LES
 10 – 15% asociado a medicamentos (metildopa, l-10 – 15% asociado a medicamentos (metildopa, l-
dopa, procainamida)dopa, procainamida)
 IgM asociado aIgM asociado a Epstein Barr o MycoplasmaEpstein Barr o Mycoplasma
pneumoniaepneumoniae

43. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
 Hemólisis extravascular en IgG (SFM esplénico)Hemólisis extravascular en IgG (SFM esplénico)
 En IgM es hemólisis intravascularEn IgM es hemólisis intravascular
 Predisposición genéticaPredisposición genética
 Desequilibrio en la actividad de linfocitos T (Th1 yDesequilibrio en la actividad de linfocitos T (Th1 y
Th2)Th2)

44. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Corticosteroides (Prednisona)Corticosteroides (Prednisona)
 Reducción en producción de AcReducción en producción de Ac
 Disminución de la unión del Ac a la membranaDisminución de la unión del Ac a la membrana
 Menor captación de GR sensibilizados por el SFMMenor captación de GR sensibilizados por el SFM
 EsplenectomíaEsplenectomía
 Azatioprina, ciclofosfamidaAzatioprina, ciclofosfamida  citotóxicos (eritropoyesis)citotóxicos (eritropoyesis)
 Evitar transfusiones de PGEvitar transfusiones de PG  hemólisishemólisis

46. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICAHEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNANOCTURNA
 AH por defecto intracorpuscular pero AdquiridaAH por defecto intracorpuscular pero Adquirida
 2 casos por 100,000 habitantes (México)2 casos por 100,000 habitantes (México)
 Padecimiento clonal del tejido hematopoyéticoPadecimiento clonal del tejido hematopoyético
 Mayor sensibilidad al efecto citolítico del complementoMayor sensibilidad al efecto citolítico del complemento
 Hemólisis intravascularHemólisis intravascular
 Hematopoyesis ineficazHematopoyesis ineficaz

47. PATOGENESISPATOGENESIS
 Mutación del gen PIG-A del brazo corto del cromosoma XMutación del gen PIG-A del brazo corto del cromosoma X
 Alteración en síntesis de moléculas de GPIAlteración en síntesis de moléculas de GPI
(glucosilfosfatidilinositol)(glucosilfosfatidilinositol)
 Deficiencia de proteínas de membrana que se fijan al GPIDeficiencia de proteínas de membrana que se fijan al GPI
 Ocurre después de un daño medular o como mecanismoOcurre después de un daño medular o como mecanismo
defensivodefensivo

48.  Deficiencia de proteínas que regulan la actividad delDeficiencia de proteínas que regulan la actividad del
complemento y no pueden fijarse al GPIcomplemento y no pueden fijarse al GPI
 CD55 o DAF (acelera) y CD59 o MIRL (restrictor)CD55 o DAF (acelera) y CD59 o MIRL (restrictor)
 Mayor fijación del C al GrMayor fijación del C al Gr
 Deficiencia de CD 59 en las plaquetasDeficiencia de CD 59 en las plaquetas 
hipercoagulabilidad y trombosishipercoagulabilidad y trombosis

49. MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
 Anemia hemolítica, trombosis venosa, hematopoyesis ineficazAnemia hemolítica, trombosis venosa, hematopoyesis ineficaz
 Hemoglobinuria intermitente, Hemosiderinuria presenteHemoglobinuria intermitente, Hemosiderinuria presente
 Se manifiesta cuando hay activación del complemento (EJ:Se manifiesta cuando hay activación del complemento (EJ:
Infección)Infección)
 Leucopenia y trombocitopeniaLeucopenia y trombocitopenia
 Trombosis en 40% europeos y menos en asiáticosTrombosis en 40% europeos y menos en asiáticos
 Venas intraabdominales (Sx de Budd Chiari)Venas intraabdominales (Sx de Budd Chiari)
 Esplenomegalia congestivaEsplenomegalia congestiva
 También en senos venos cerebralesTambién en senos venos cerebrales
 Periodos de aplasia medular y asociación con Sx mielodisplásicoPeriodos de aplasia medular y asociación con Sx mielodisplásico

50. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
 Identificación de GR sensibles al C en sistemas deIdentificación de GR sensibles al C en sistemas de
hemólisis in vitrohemólisis in vitro
 Hemólisis ácida o de HamHemólisis ácida o de Ham
 Hemólisis de sucrosaHemólisis de sucrosa
 Hemosiderina en sedimento urinarioHemosiderina en sedimento urinario
 Citometría de flujoCitometría de flujo  identificación de célulasidentificación de células
carentes de CD 55 y CD 59carentes de CD 55 y CD 59

51. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Anabólicos orales (mesterolona, danazol)Anabólicos orales (mesterolona, danazol)
 PrednisonaPrednisona
 Hierro oral para deficiencia de FeHierro oral para deficiencia de Fe
 La crisis hemolítica responde adecuadamente a laLa crisis hemolítica responde adecuadamente a la
transfusión (transfusión (↓↓eritropoyesis y los nuevos GR controlan eleritropoyesis y los nuevos GR controlan el
C)C)
 Tx del fenómeno trombóticoTx del fenómeno trombótico
 Transplante de Médula ÓseaTransplante de Médula Ósea

52. MICROANGIOPATIASMICROANGIOPATIAS
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICAPURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA
 Anemia Hemolítica microangiopáticaAnemia Hemolítica microangiopática
 TrombocitopeniaTrombocitopenia
 Trastornos neurológicosTrastornos neurológicos
 FiebreFiebre
 Alteraciones renalesAlteraciones renales
 Trombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina yTrombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina y
grandes cantidades de FvW en circulacióngrandes cantidades de FvW en circulación
 Mujeres en la 3° década de la vidaMujeres en la 3° década de la vida

59. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PlasmaféresisPlasmaféresis
Desprovisto de fibrinógeno y FvWDesprovisto de fibrinógeno y FvW
Supervivencia mayor de 80%Supervivencia mayor de 80%
Esteroides, InmunosupresoresEsteroides, Inmunosupresores
EsplenectomíaEsplenectomía