Descripción de caso clínico medicin ainterna

2. Caso clínico
• Nombre: S.C.V
• Edad: 73 años
• Diagnósticos médicos: ACV arteria cerebral media izquierda lacunar motor puro de
etiología cardioembolica, Fibrilación Auricular con respuesta ventricular rápida CHADS VASC4
• Medicación actual: Enoxaparina, Omeprazol, Levotiroxina, Metoprolol, Amiodarona,
Betametildigoxina, Bromuro de Ipratropio, Beclometasona, Losartan, Atorvastatina, Warfarina
• Motivo de consulta: ingresa al servicio de urgencias en Hospital San Rafael de
Tunja por una cefalea

3. Patológicos
• gastritis crónica,
artrosis, EPOC
compensado,
Hipotiroidismo,
HTA, Trastorno
de deglución
Quirúrgicos
• Remplazo total
de cadera
derecha.
Farmacológicos
• Losartan,
Bromuro de
Ipratropio,
Carbonato de
Calcio.
• Alergia:
diclofenaco
Antecedentes

4. Valoración física
Normocefala, ojos simétricos, pupilas
isocoricas. Oídos simétricos, mucosa nasal
húmeda y permeable.
Soporte de oxigeno por cánula nasal a 2
litro/min (FiO2: 28%) , sonda nasogástrica
para paso de nutrición enteral a 85 cc/h; ;
cuello móvil y simétrico
Tórax normoexpandible, a la auscultacion se
evidencia murmullo vesicular, ruidos cardiacos
irregulares, abdomen no doloroso a la
palpación
Enrojecimiento en la región sacra, paciente
con uso de pañal, miembros inferiores
simétricos con fuerza muscular 0/5 en plejia
en el MID.
Miembros superiores simétricos; fuerza
musculara en MS 5/5 vence resistencia
máxima, con acceso venoso periférico en
miembro superior derecho
T/A: 130/76 mmHg
TAM: 94 mmHg
FC: 80 ppm
FR: 20 rpm
T°: 36.2 °C
TALLA: 1,62m
PESO: 48 Kg
IMC: 18.29 kg/m2

5. Fibrilación auricular
La Fibrilación Auricular (FA) es una alteración
del ritmo del corazón
Las cavidades superiores del corazón
(aurículas) no laten de manera coordinada
con las cavidades inferiores (ventrículos)
Accidente cerebrovascular. En la fibrilación
puede hacer que la sangre se acumule en las
cámaras superiores del corazón (aurículas) y
forme coágulos.

6. Escala CHA2DS2-VASc

7. ACV isquémico
Fisiopatología

8. Etiología
Embólica
Hemodinámica
Trombótica

9. Infartos lacunares
Vascularizan los territorios más
profundos y próximos a la línea
media de los hemisferios
cerebrales y del tronco cerebral
Se originan
directamente
en las
arterias
principales
Arteriolas
cerebrales
profundas o
perforantes
Son infartos
de
pequeños
vasos
cerebrales
Topografía
subcortical
secundarios
a una
oclusión
La hipertensión arterial y
la diabetes mellitus son los
principales factores de riesgo

10. Diagnóstico
Tomografía axial
computarizada
Resonancia
magnética
Panangiografía

11. Electroencefalograma Electrocardiograma

12. Tratamiento
Alteplasa
Alteplasa o activador tisular del
plasminógeno humano, origen
recombinante (rt-PA), es una
glucoproteína que activa el paso de
plasminógeno a plasmina, la cual
hidroliza las redes de fibrina que forma el
trombo sanguíneo.
Tratamiento trombolítico
del ICTUS isquémico agudo, que debe
iniciarse dentro de las 4,5 h después de la
presentación de los síntomas

13. Procedimientos endovasculares
Medicamentos administrados directamente en el
cerebro.
Extracción del coágulo con un recuperador de stent.

14. Plan de atención de
enfermería

15. Teoría del confort
Confort
Tipos de confort
Alivio
Tranquilidad
Trascendencia
Contexto de la
experiencia
Físico
Psicoespiritual
Ambiental
Social
Conceptos y
definiciones
Intervenciones
Variables
Conductas
Integridad
Practicas
Políticas
Katharine
Kolcaba

16. Diagnostico Planeación Intervención Evaluación
Perfusión tisular
cerebral inefectiva r/c
interrupción del flujo
arterial m/p debilidad y
parálisis del miembro
inferior derecho
Vigilar estado
neurológico del
paciente
• Vigilar nivel de conciencia,
escala de Glasgow y signos
vitales
• Comprobar el estado
respiratorio
• Mantener reposo en posición
semifowler
• Vigilar las características del
habla
• Comprobar el tamaño,
forma, simetría y capacidad
de reacción de las pupilas
Se mantiene control de
signos vitales
Glasgow de 15/15
Paciente con lenguaje
bradilalico
Diámetro pupilar 2 mm

17. Diagnostico Planeación Intervención Evaluación
Deterioro de la
función cardiovascular
r/c fibrilación auricular
m/p pulso arrítmico
Promover la adecuada
adherencia al
tratamiento para
disminuir el riesgo de
ACV
• Toma de signos vitales
• Control de laboratorios
• Administrar medicamentos
según prescripción médica
(anticoagulantes, anti
arrítmicos)
• Toma de muestras para
observar IRN, PT, PTT
• Observar los efectos
terapéuticos de los
medicamentos
• Toma de EKG
• Brindar apoyo y aumentar las
redes de apoyo
• Educar a la familia sobre el
correcto cuidado de la
paciente
Se toman muestras para
observar
IRN: 2,86
PT: 30.90 seg
PTT: 51.1 seg
como seguimiento ante la
toma de los
anticoagulantes
(Warfarina y Heparina)

18. Diagnostico Planeación Intervención Evaluación
Deterioro del
intercambio gaseoso
r/c desequilibrio de la
ventilación perfusión
m/p PCO2: 30.2mmHg
Disminuir el riesgo de
alcalosis respiratoria y
mejorar la ventilación
• Administrar oxigeno según
prescripción
• Poner al paciente en una
posición que ayude y mejore
la ventilación
• Control de laboratorios
(gases arteriales)
• Mantener vías aéreas
permeables
• Valorar los ruidos
respiratorios
Se mantiene a la paciente
con soporte de oxigeno a 2
litros por minuto
SPO2: 95 %

19. Diagnostico Planeación Intervención Evaluación
Deterioro de la
deambulación r/c
disminución del
equilibrio m/p tono
muscular hipotónico y
miembro inferior en
Plejia
Evitar el progreso del
deterioro del tono
muscular y apoyar la
deambulación de la
paciente
• Fomento el ejercicio
• Realizar terapias para la
deambulación y movilidad
de las articulaciones
• Solicitar ayuda
interdisciplinaria para
ayudar a la paciente a
recuperar adecuadamente
la movilidad
• Ayudar al paciente en su
traslado
• Mantener barandas arriba
• Enseñar actividades y
ejercicios pasivos para evitar
la intolerancia al Ejercicio
Se mantiene el apoyo a la
paciente a la hora de su
movilización cama – silla
Se realiza adecuadamente
la terapia física según
prescripción
Se educa sobre la
adaptación de ejercicios
pasivos para mantener en
movimiento y evitar la
posible atrofia de las
articulaciones

20. Diagnostico Planeación Intervención Evaluación
Deterioro de la
deglución r/c alteración
del IX par craneal
(Glosofaríngeo) m/p
incomodidad y dolor al
deglutir
Apoyar a el avance de la
correcta deglución por
parte de la paciente
• Apoyar a la paciente en las
terapias por parte de
fonoaudiología
• Valorar continuamente los
pares craneales para
observar evolución
• Incluir a la familia en el
proceso
• Poner a la paciente en una
poción cómoda mientras
recibe terapia
• Brindar apoyo y
tranquilidad a la paciente
para que continúe con el
proceso Rehabilitación
Se observa una notable
mejoría, la paciente recibe
adecuadamente la vía oral,
refiere sentir un poco de
dolor al deglutir, no hay
cambios en sus signos
vitales mientras recibe la
comida

21. Diagnostico Planeación Intervención Evaluación
Desequilibrio
nutricional por defecto
r/c ingesta inferior a las
necesidades m/p IMC:
18.29 kg/m2 (bajo
peso)
Disminuir el riesgo de
desnutrición durante la
hospitalización de la
paciente
• Educar a la familia y
paciente sobre una dieta
balanceada que contenga
todos los nutrientes
requeridos por la paciente
• Incluir a la familia en el
proceso
• Administrar la formula
según recomendaciones
• Mantener los cuidados
necesarios con la sonda
nasogástrica
• Control de peso y medidas
Antropométricas
Se le educa a la familia
acerca de tener una dieta
balanceada, además que
contenga nos nutrientes
necesarios para que la
paciente recupere su peso

22. Diagnostico Planeación Intervención Evaluación
Déficit de autocuidado
r/c limitación de la
movilidad m/p escala de
Barthel: 55 (dependencia
moderada)
Mejorar la movilidad de la
paciente, evitar el riesgo
de ulceras por presión y
apoyarla en el
autocuidado
• Apoyar a la paciente en
las actividades diarias
• Educar a la familia sobre
el correcto lavado de
manos
• Brindar apoyo y
educación sobre técnicas
que apoyen al cuidado
de la paciente
• Ayudar a la paciente a
movilizarse y evitar la
aparición de úlceras por
presión
Se educa a la familia sobre
la adopción de técnicas y
hábitos que apoyen la
salud de la paciente,
además de un adecuado
aseo personal
Se realizan cambios de
posición para evitar la
aparición de ulceras por
presión

24. Referencias
• Giraldo, E. Accidente cerebrovascular isquémico. [Internet]. [consultado 15 Mayo 2020]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/accidente-
cerebrovascular/accidente-cerebrovascular-isqu%C3%A9mico#v29661243_es
• Cárdenas, R. Anatomía y fisiopatología de la enfermedad cerebrovascular a través de imágenes. Posac, 2015. 1-16.
http://educacion.sac.org.ar/pluginfile.php/9745/mod_resource/content/3/Cardenas_Anatomia_y.pdf
• Argerish, C. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV). Roemmers, 2016. 1-17.
https://www.intramed.net/sitios/libro_virtual/pdf/53.pdf
• American Heart Association. ¿Qué es un accidente cerebrovascular?. 2019. [Internet]. [Consultado 15 Mayo 2020].
Disponible en: https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-symptoms/que-es-un-accidente-cerebrovascular
• OWH. Enfermedad cardiaca y accidente cerebrovascular. 2018. [Internet]. [Consultado 15 Mayo 2020]. Disponible
en: https://espanol.womenshealth.gov/heart-disease-and-stroke/stroke/stroke-treatment-and-recovery/how-
stroke-treated
• Mayoclinic. Accidente cerebrovascular. 2019.[Internet]. [Consultado 15 Mayo 2020]. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113
• Monge, E; Molina, F; Rivas, F. Electroencefalografía como método de evaluación tras un ictus. Una revisión
actualizada. Science direct. 2017; Vol 32: 40-49.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485314001650