EVOLUCION DE LA TROMBOPROFILAXIS

1. RECOMENDACIONES
DE
MANEJO
DE
TROMBOPROFILAXIS
EN
PACIENTE
NO
QUIRURGICO
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
FUNDACIÓN
SANTA
FE
DE
BOGOTÁ
ADAPTADO
DE:
-­‐ VTE,
Thrombophilia,
Antithrombotic
Therapy,
and
Pregnancy:
Antithrombotic
Therapy
and
Prevention
of
Thrombosis,
9th
ed:
American
College
of
Chest
Physicians
Evidence-­‐
Based
Clinical
Practice
Guidelines
(Chest
2012;141;
e195S-­‐e226S).
INTRODUCCIÓN:
Esta
guía
se
encuentra
dirigida
a
prevenir
el
tromboembolismo
venoso
(TEV)
en
pacientes
hospitalizados
que
no
han
sido
llevados
a
cirugía.
La
hospitalización
por
enfermedad
aguda
no
quirúrgica
se
encuentra
asociada
a
un
incremento
de
riesgo
de
TEV
de
8
veces.
Las
consecuencias
adversas
de
no
realizar
adecuadamente
la
tromboprofilaxis
incluyen:
1. TVP
(trombosis
venosa
profunda)
sintomática
2. Embolia
pulmonar
(EP)
3. EP
fatal
4. Síndrome
postrombótico
crónico
5. Aumento
del
riesgo
de
TEV
recurrente.
Esta
guía
incluye
los
siguientes
apartados:
-­‐ Estimación
del
riesgo
de
tromboembolismo
venoso
-­‐ Evaluación
del
riesgo
de
sangrado
y
contraindicaciones
para
profilaxis
farmacológica
-­‐ Dosificación
de
la
profilaxis
y
ajuste
de
dosis
-­‐ Precauciones
para
el
uso
de
medias
antiembólicas
-­‐ Recomendaciones
de
profilaxis
en
paciente
no
quirúrgico
hospitalizado
o Paciente
agudamente
enfermo
o Paciente
críticamente
enfermo
ESTIMACIÓN
DEL
RIESGO
DE
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
Para
los
pacientes
no
quirúrgicos
hospitalizados
se
utiliza
la
escala
de
Padua
para
calcular
el
riesgo
de
TEV.
De
acuerdo
al
puntaje
se
dividen
en
bajo
y
alto
riesgo
de
la
siguiente
manera:
• Menos
de
4
puntos:
Bajo
riesgo
• Mayor
o
igual
a
4
puntos:
Alto
riesgo
ESCALA
DE
PADUA
FACTOR
DE
RIESGO
PUNTUACION
Cáncer
activo
3
TEV
previo
(excluyendo
trombosis
superficial)
3
Movilidad
reducida
(más
de
3
días)
3
Conocimiento
de
una
condición
trombofílica
3
Trauma
o
cirugía
reciente
(menos
de
1
mes)
2
Ancianos
(>70
años)
1
Falla
cardiaca
o
falla
respiratoria
1
Infarto
agudo
de
miocardio
o
accidente
cerebrovascular
1
Infección
aguda
y/o
desorden
reumatológico
1
Obesidad
(IMC
>30)
1
Tratamiento
hormonal
en
curso
1

2.
*Pacientes
críticamente
enfermos:
Para
los
pacientes
no
quirúrgicos
hospitalizados
en
la
unidad
de
cuidados
intensivos
no
hay
una
escala
validada,
y
todos
se
consideran
de
alto
riesgo
y
requieren
profilaxis.
EVALUACIÓN
DEL
RIESGO
DE
SANGRADO
Y
CONTRAINDICACIONES
PARA
PROFILAXIS
FARMACOLÓGICA
Siempre
se
deben
considerar
los
factores
de
riesgo
de
sangrado
en
pacientes
hospitalizados.
Se
considera
que
un
paciente
está
en
alto
riesgo
de
sangrado
en
presencia
de
múltiples
factores
de
riesgo
o
uno
de
los
factores
de
riesgo
mayores.
Factores
de
riesgo
de
sangrado
mayores
• Úlcera
duodenal
activa
• Sangrado
3
meses
antes
de
la
admisión
• Conteo
de
plaquetas
<
de
50.000/mm3
Factores
de
riesgo
de
sangrado
menores
• Edad
mayor
de
85
años
• Falla
hepática
(INR
>
1,5)
• Falla
renal
severa
(TFG
<
30
ml/min)
• Admisión
a
UCI
• Catéter
venoso
central
• Enfermedad
reumatológica
• Cáncer
activo
Entre
las
condiciones
que
contraindican
el
uso
de
profilaxis
farmacológica,
se
encuentran:
• Alto
riesgo
de
sangrado/Hemorragia
activa
• Úlcera
péptica
activa
• Plaquetas
<
50.000
/mm3
• Sangrado
en
zona
crítica
reciente
(3
meses)
• Tensión
arterial
>230/120
mmHg.
•
Procedimiento
con
alto
riesgo
de
sangrado
programado
el
día
evaluado
•
Punción
lumbar,
anestesia
epidural
o
espinal
en
las
4
h.
previas
o
12
h.
siguientes
DOSIFICACIÓN
DE
LA
PROFILAXIS
FARMACOLÓGICA
Y
AJUSTE
DE
DOSIS
Enoxaparina
Fondaparinux
Dalteparina
Dosis
estándar
40
mg
SC
c/24
hr
2,5
mg
SC
c/24
hr
5.000
UI
SC
c/24h
Ajustes
de
dosis
TFG
<30
ml/min:
20
mg
SC
c/24
hr
No
requiere
ajuste
por
edad.
TFG
>
50
ml/min:
no
administrarse
TFG
<
30
ml/min:
monitorizar
con
niveles
de
anti-­‐Xa.

3. Tasa
de
filtración
glomerular
calculada
con
la
fórmula
de
Cockroft-­‐Gault:
TFG
=
(140
-­‐
edad
años)
x
Peso
kg
/
(Cr
sérica
x
72)
*en
mujeres
se
multiplica
por
0,85.
Siempre
que
vaya
a
formular
profilaxis
farmacológica
recuerde
asegurarse
que
no
haya
contraindicaciones
para
su
uso.
Si
es
el
caso
utilice
en
su
lugar
la
profilaxis
mecánica
de
manera
apropiada.
PRECAUCIONES
PARA
EL
USO
DE
MEDIAS
DE
COMPRESIÓN
(Adaptado
de
NICE
Clinical
Guideline
92,
January
2010)
No
utilice
medias
de
compresión
en
pacientes
con
las
siguientes
condiciones:
a. Pacientes
con
enfermedad
arterial
periférica
o
sospecha.
b. Injerto
en
bypass
arterial
periférico.
c. Neuropatía
periférica
o
alguna
otra
causa
de
alteración
sensorial
d. Condiciones
en
las
que
el
uso
de
las
media
pueda
causar
daño
como
piel
frágil,
dermatitis,
gangrena.
e. Alergia
conocida
al
material
de
las
medias
f. Falla
cardiaca
g. Edema
de
miembros
inferiores
severo
o
edema
pulmonar
por
falla
cardiaca
congestiva
h. Tamaño
o
forma
de
la
pierna
inusual
i. Deformidad
mayor
en
la
extremidad
que
no
permita
el
ajuste
adecuado
Use
con
precaución
y
adecuado
juicio
clínico
las
medias
de
compresión
sobre
heridas
o
úlceras
venosas.
RECOMENDACIONES
DE
PROFILAXIS
EN
PACIENTE
NO
QUIRÚRGICO
HOSPITALIZADO
Paciente
agudamente
enfermo
1. En
pacientes
no
quirúrgicos
agudamente
enfermos
con
alto
riesgo
de
TEV
se
recomienda
dar
profilaxis
farmacológica
con:
a. Heparina
de
bajo
peso
molecular
b. Heparina
no
fraccionada
BID
o
TID
c. Fondaparinux
2. En
pacientes
no
quirúrgicos
agudamente
enfermos
con
bajo
riesgo
de
trombosis
no
se
recomienda
profilaxis
farmacológica
ni
mecánica.
3. En
pacientes
no
quirúrgicos
agudamente
enfermos
que
estén
sangrando
o
tengan
alto
riesgo
de
sangrado
no
se
recomienda
profilaxis
farmacológica.
4. En
pacientes
no
quirúrgicos
agudamente
enfermos
con
alto
riesgo
de
trombosis
que
estén
sangrando
o
tengan
alto
riesgo
de
sangrado
se
recomienda
el
uso
óptimo
de
tromboprofilaxis
mecánica
con
medias
de
compresión
graduadas
o
compresión

4. neumática
intermitente.
Cuando
el
riesgo
de
sangrado
disminuya
y
si
el
riesgo
de
trombosis
persiste
se
debe
iniciar
la
tromboprofilaxis
farmacológica
que
debe
sustituir
la
mecánica.
5. En
pacientes
no
quirúrgicos
agudamente
enfermos
que
reciban
inicialmente
tromboprofilaxis
no
se
recomienda
ampliar
la
duración
de
la
tromboprofilaxis
más
allá
del
período
de
inmovilización
del
paciente
o
la
estancia
hospitalaria
aguda.
Paciente
críticamente
enfermo
1. En
pacientes
en
estado
crítico
no
se
recomienda
como
rutina
realizar
ecografía
para
TVP.
2. Se
sugiere
la
utilización
de
HBPM
o
HNF
para
profilaxis.
3. Para
pacientes
críticamente
enfermos
que
están
sangrando,
o
tengan
alto
riesgo
de
hemorragia
grave
se
sugiere
tromboprofilaxis
mecánica
con
medias
de
compresión
graduada
o
compresión
neumática
intermitente.
Cuando
el
riesgo
de
sangrado
disminuya
y
si
el
riesgo
de
trombosis
persiste
se
debe
iniciar
la
tromboprofilaxis
farmacológica
que
debe
sustituir
la
mecánica.
BIBLIOGRAFIA
• VTE,
Thrombophilia,
Antithrombotic
Therapy,
and
Pregnancy:
Antithrombotic
Therapy
and
Prevention
of
Thrombosis,
9th
ed:
American
College
of
Chest
Physicians
Evidence-­‐
Based
Clinical
Practice
Guidelines
(Chest
2012;141;
e195S-­‐e226S).
• National
Institute
for
Health
and
Clinical
Excellence.
Venous
Thromboembolism:
Reducing
the
Risk
of
Venous
Thromboembolism
(Deep
Vein
Thrombosis
and
Pulmonary
Embolism)
in
Patients
Admitted
To
Hospital.
NICE
Clinical
Guideline
92,
January
2010.
www.nice.org.uk/nicemedia/live/12695/47195/47195.pdf